Diagnóstico por imagem - RX - Padrões pulmonares

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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 5 
• 1º método: É o método de investigação inicial 
para avaliar qualquer paciente com queixa 
pulmonar (tosse, febre, dor torácica, trauma, 
caso o paciente esteja hemodinamicamente 
estável). Pode ser esclarecedor ou não! Caso não 
seja conclusivo → prosseguir com a TC (exame 
padrão-ouro para tórax), principalmente em 
doenças do parênquima pulmonar. 
• Duas incidências: Deve ser feita em PA e perfil 
por causa da sobreposição de densidades. 
Padrões pulmonares (raios x) 
• Aumento da densidade pulmonar (redução da 
transparência – fica branco); 
• Diminuição da densidade pulmonar (aumento da 
transparência – fica preto); 
• Atelectasia (aumento da densidade associada a 
redução do volume pulmonar); 
• Alterações pleurais e mediastinais (aumento da 
densidade com formato arredondado - padrão de 
massas ou nódulos). 
Importante: os temos ̈ densidade¨ e ̈ transparência 
são opostos¨. Hipodenso = hipertransparente. 
Padrão de aumento da densidade pulmonar 
• Espaços alveolares: É o mais típico. Ocorre a 
entrada e o preenchimento de líquido nos 
alvéolos. É mais comum na pneumonia 
bacteriana/típica – consolidação pulmonar. 
• Interstício pulmonar: Quando o líquido está 
entre os alvéolos. É o padrão comum nas 
pneumonias virais/atípica – padrão reticular, 
frequente na covid. 
• São três os padrões neste grupo: 
❖ Doença alveolar; 
❖ Doença intersticial: muito mais bem avaliados 
com a Tomografia Computadorizada. 
❖ Doença mista. 
Padrão alveolar 
• A consolidação pulmonar é definida como a 
substituição do ar dos alvéolos por líquido, 
células ou a combinação destes dois. 
• Nos exames radiológicos estas alterações se 
caracterizam por imagens opacas, causando 
apagamento dos vasos pulmonares, sem perda 
significativa de volume do seguimento afetado. 
• Os limites são mal definidos, exceto quando 
estas lesões alcançam a superfície pleural. 
Brônquios aerados no interior das consolidações 
são chamados “broncogramas aéreos”. 
• A ocupação dos alvéolos pode decorrer de 
sangue, pus, água, proteínas e células. 
Descrição do raio x: 
Opacidade em lado 
inferior direito (LID); 
Aumento da densidade em 
LID; Redução da 
transparência no terço 
inferior do hemitórax 
direito. 
É lobo inferior direito porque não tem apagamento 
da silhueta cardíaca (átrio direito). 
As setas apontadas na imagem acima mostram o 
broncograma aéreo. É uma imagem hiper 
transparente linear que representa o ar dentro dos 
brônquios e bronquíolos. 
Por que os brônquios do lado esquerdo não são 
visíveis? Porque do lado esquerdo, adjacente aos 
brônquios tem ar, dessa forma, não consegue ver no 
raio x. Como do lado direito os alvéolos estão cheios 
de líquido, os brônquios aparecem e se chamam de 
aero broncogramas (imagens hipodensas/ hiper 
transparentes). 
 
É o mesmo paciente com a incidência do raio x em 
perfil. Descrição do raio x: As setas demarcam a 
cisura oblíqua, que separa o lobo inferior do lobo 
Padrões Pulmonares no Raio X do tórax 
 
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médio + superior à direita e separa o lobo superior 
do inferior à esquerda. 
A seta vermelha da primeira imagem está apontando 
para bolha de ar gástrica com nível hidroaéreo, o 
que indica que o raio x foi feito em ortostase. 
 
Descrição do raio x: Opacidade ou consolidação no 
lado superior direito (LSD); redução da 
transparência em LSD. 
A estrutura apontada na seta vermelha da imagem A 
é a cisura horizontal, significa pneumonia 
comunitária, típica e bacteriana, que é muito 
delimitada pela cisura lobar. A cisura horizontal 
divide o lobo superior do médio que fica mais 
inferiormente em relação ao superior. 
Descrição do Raio x: 
Nessa imagem tem um 
padrão do aumento da 
densidade/opacidade 
ou redução da 
transparência que 
acomete uma 
topografia central, 
adjacente ao hilo - padrão Hilar e bilateral. É 
também um padrão de aumento da opacidade em 
asa de borboleta, é típico de edema pulmonar 
(líquido dentro dos alvéolos). 
Quando o padrão é intersticial, o líquido não está 
dentro do alvéolo, está no interstício entre os 
alvéolos. Esse padrão será reticular ou intersticial. 
Quando esses padrões estão relacionados a quadros 
pulmonares, são geralmente pneumonias atípicas, 
como pela infecção por coronavírus. A TC vai ter 
padrão vidro fosco, já no raio x muitas vezes não 
será visível. 
 
 
Doenças difusas pulmonares 
• Radiografias: tem limitações para 
caracterização destas lesões. 
• TC de alta resolução: 
❖ Diagnóstico diferencial; 
❖ Controle evolutivo; 
❖ Definir locais para biópsia. 
Descrição do raio x: 
Infiltrado reticular 
intersticial na base e 
periferia pulmonar. 
Na imagem há 
aumento da 
densidade linear, 
formando muitas 
vezes paralelepípedos 
que indica edema intersticial. Na TC é melhor para 
se visualizar. 
 
Descrição das imagens: 1º imagem destacada em 
retângulo vermelho mostra um padrão de 
bronquiectasia que será abordado posteriormente. 
Nódulos pulmonares 
A diferença entre 
nódulo e massa é o 
tamanho. 
• Até 3 cm de 
diâmetro → nódulo. 
• > que 3 cm → 
massa. 
Quanto maior o 
tamanho, maior probabilidade de malignidade. 
 
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Quando se vê um padrão assim pode colocar como 
opacidade nodular ou nódulo radiopaco ou massa 
radiopaca. 
 
Descrição da imagem: Opacidade nodulariforme ou 
arredondado, de contornos lobulados parcialmente 
definidos, medindo x por x situado no lobo superior 
do pulmão esquerdo. Diante de uma imagem dessas, 
suspeita-se de neoplasia. Deve-se fazer uma TC para 
ver se é único ou se tem outros menores que não 
são vistos em raio x. 
Lesões únicas pensa-se em processo neoplásico 
primário e nódulos múltiplos pensa-se na 
possibilidade de metástase. Aí teria que ser feito 
um outro estadiamento para achar o sítio primário. 
Descrição da 
imagem: Opacidade 
nodulariforme com 
bordas lisas, sem 
calcificações ou nível 
hidroaéreo, em terço 
médio/inferior do 
pulmão direito. A 
suspeita seria 
neoplasia. Ela está 
mais anterior, pois há apagamento do contorno 
cardíaco, está ocupando grande parte do lobo médio. 
Nódulos únicos suspeita-se de lesões primárias. 
Descrição da 
imagem: Múltiplas 
opacidades 
nodulares de 
tamanhos variados, 
bastante comum em 
metástase. Acomete 
a metade inferior de 
ambos os pulmões. Deve-se fazer uma TC de tórax 
para topografar melhor as lesões. 
 
Descrição da imagem acima: Múltiplas opacidades 
nodulares incontáveis, difusamente distribuídas em 
ambos os pulmões vistas em PA e perfil. Diante de 
um exame desses pensa-se em metástase. Nesse caso 
também deve-se fazer uma investigação mais ampla, 
com uma TC de tórax e abdome. 
O processo expansivo 
pode ser pulmonar, mas 
também pode ser no 
mediastino. E quando 
acontece no mediastino, 
ele nos dá a imagem de 
alargamento de 
mediastino, que é a perda 
dos contornos habituais. 
Os contornos estão desenhados na imagem em azul. 
 
Nesse exame acima deve-se focar mais nos achados 
do raio x porque TC patológica será abordada depois. 
No raio x é visto um desvio da traqueia para o lado 
direito e uma área de alargamento de mediastino, ela 
está fazendo esse formato que está em azul. O 
padrão normal esperado seria a veia cava superior 
descer reto e a esquerda seria o padrão do botão 
aórtico. O padrão normal teria a traqueia numa 
topografia mais centralizada. 
 
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Em casos de contorno de mediastino alargado deve-
se pensar nos 4 T´s: teratoma, tireoide, timo e 
terrível linfoma, e ainda tem a possibilidade de um 
aneurisma da aorta ou outras patologias da aorta. 
 
Imagem acima: terrível linfoma: Tem uma área de 
alargamento do mediastinona parte de mediastino 
superior e médio. Pelo raio x não se consegue fazer 
esse diagnóstico, pois é um método de investigação 
inicial. Portanto, nesse caso, parte para o método de 
padrão ouro que é a TC, onde será visualizada 
numerosas imagens nodulares compatíveis com 
linfonodos aumentados no mediastino, que é o que 
acontece no terrível linfoma. 
Pleuras e espaços pleurais 
Normalmente, não é possível ver os espaços pleurais 
nas radiografias do tórax. 
A pleura também pode ser afetada, podendo 
demonstrar alterações no raio x. 
Raio X normal: a pleura está 
envolvendo o pulmão: tem a 
pleura visceral (grudada no 
parênquima pulmonar), a 
pleura parietal (grudada na 
parede torácica) e entre a 
pleura visceral e parietal 
existe um espaço virtual que quando não está 
preenchido por ar, sangue ou transudato não vai 
ter nenhuma alteração. Porém, se tiver ar será um 
pneumotórax e se tiver líquido terá um derrame 
pleural. 
Lembrar: 
• Espaços pleurais têm três dimensões; 
• Envolvem os pulmões e se estendem pelas 
fissuras. 
Lesões pleurais 
• RX, US, RM → Mostram lesões pleurais. 
• Como se apresentam as lesões pleurais? 
• Pneumotórax → Acúmulo de ar 
(hipotransparência). 
• Derrames e proliferações celulares → 
densidade de partes moles (água). 
Pneumotórax 
No pneumotórax, essa parte 
onde tem as setas vermelhas 
ficam cheias de ar, o pulmão 
fica retraído e mais colabado 
com o aumento da densidade. 
Na parte que tem ar não vai 
ter vaso. Então terá que 
procurar, pois, no pulmão normal 
você vai ver os vasos passando, e no pneumotórax só 
tem densidade de ar e não tem vasos. Deve-se 
também procurar a linha do pneumotórax. 
Imagem: as setas 
vermelhas indicam a linha 
do pneumotórax, que é a 
linha que separa o pulmão 
colabado para a medial e 
o espaço pleural cheio de 
ar para a lateral. Nesse 
espaço pleural cheio de ar 
não tem sombra de vasos, e esse pulmão que está 
medial fica com a densidade um pouco mais alta 
que o normal porque ele está colabado. Repetindo: É 
importante procurar a linha do pneumotórax! 
Derrame pleural 
Imagem: aumento de 
densidade/opacidade. 
Não vai ter o aero 
broncograma, que é do 
processo alveolar (ar, 
líquido dentro dos 
alvéolos). 
No derrame pleural terá o 
sinal da parábola ou do 
menisco, que é esse formato circular nas 
extremidades. 
 
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Imagem: mostra que na base do hemitórax esquerdo 
tem uma área de redução da transparência ou uma 
área de opacidade, que aparenta ter uma certa 
parábola na extremidade. É isso que leva a se pensar 
no derrame pleural. Caso fique na dúvida, deve-se 
fazer um raio x lateral com raios horizontais, o que 
faz com que o derrame escorra OU pode fazer USG. 
Atelectasia 
• Definição: Perda de volume de segmento, lobo 
ou de todo o pulmão; 
• Causas: Obstrução brônquica, compressão, 
passiva (pneumotórax), restritiva (fibrose), por 
alteração de surfactante. 
Atelectasia também é um padrão de aumento da 
opacidade, só que ela tem perda de volume também. 
Já o padrão de consolidação aumenta de densidade, 
o líquido está dentro dos alvéolos, mas não tem 
perda de volume. 
Quando há perda de volume ocorre o repuxamento 
da traqueia para o lado da lesão, os arcos costais 
ficam mais aproximados uns dos outros, pode haver 
tração da cisura horizontal... Precisa prestar 
atenção nesses sinais de redução volumétrica para 
poder fazer o diagnóstico de atelectasia. 
Imagem: aumento 
difuso da opacidade 
em todo hemitórax 
direito. A traqueia 
está puxada para o 
lado do pulmão 
direito, sendo que era 
para estar centralizada. Observa-se também os 
arcos costais do lado esquerdo bem separados uns 
dos outros, já do lado direito eles estão bem juntos. 
Portanto, há sinais de redução volumétrica que são: 
traqueia desviada para o lado da lesão, arcos 
costais mais juntos, retração da cisura oblíqua e 
elevação do diafragma, que nesse caso não dá para 
ver porque a opacidade está pegando o lobo inferior 
e ela apaga o diafragma. Quando há colabamento do 
lobo superior, a cisura horizontal fica retraída e 
obliqualizada. 
Imagem: área de consolidação 
a esquerda, que pode ser uma 
atelectasia ou pode ser um 
processo de preenchimento 
alveolar. Nesse caso, precisaria 
fazer uma TC para ver se 
consegue diferenciar, mas, do 
lado direito do pulmão é atelectasia. 
Lesões hipertransparentes 
Até agora foram vistas lesões que aumentam a 
opacidade ou diminuem a transparência, ou seja, vai 
mais pra cor branca, que é pneumonia (típica ou 
atípica), nódulos, massas, edema pulmonar, 
atelectasia. 
Alterações que aumentam a quantidade de ar nos 
pulmões, aumenta a transparência, puxa para cor 
preta, como o enfisema, que ocorre a destruição do 
arcabouço pulmonar com aprisionamento aéreo 
(aquele ar não está mais servindo para trocas 
gasosas) e outras alterações como a doença de 
pequenas vias aéreas e a bronquite crônica, que 
ocorre um processo inflamatório nos brônquios e o 
ar não consegue ser expelido. 
 
Raio x acima: o pulmão está pouco penetrado, não 
está dando para visualizar bem a hipertransparência. 
Mas o que chama a atenção é o aumento do diâmetro 
longitudinal, porque o pulmão está hiper insuflado, a 
 
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retificação das cúpulas frênicas e o achatamento 
da imagem do coração, pois o pulmão está tão cheio 
que comprime o coração e ele fica verticalizado, 
portanto, esses são os sinais de enfisema: 
❖ Aumento do volume dos pulmões; 
❖ Retificação do diafragma; 
❖ Aumento da transparência do parênquima (fica 
mais preto); 
❖ Diminuição dos vasos pulmonares (por ter tanto 
ar, o pulmão acaba comprimindo os vasos); 
❖ Aumento dos hilos pulmonares. 
Bronquiectasias 
O último padrão que será visto nessa aula está 
relacionado a bronquiectasia ou broncograma aéreo 
que é quando os brônquios estão cheios de ar. 
Os brônquios estão presentes em todo o pulmão, ele 
vai levar ar até os alvéolos, eles são tubos por onde 
o ar percorre. Quando esses tubos dilatam isso que 
é a bronquiectasia, ela é muito melhor estudada pela 
TC. A TC é utilizada com uma técnica em alta 
resolução, no raio x ela fica muito mal vista, mas 
pode-se ver eventualmente umas imagens dilatadas 
hipotransparentes. 
Não se escreve o diagnóstico, apenas descreve e 
sugere como algo inespecífico e sugere pedir uma 
TC por ter um aspecto muito mais típico. 
• Definição: dilatação brônquica irreversível; 
• Rx: inespecífico; 
• TCAR: Diagnóstico e extensão. 
Então, desses achados todos que foram mostrados na 
aula, a bronquiectasia, o padrão de infiltrado 
reticular intersticial e o padrão de enfisema 
pulmonar são os três padrões que são infinitamente 
melhor estudados pela TC. Desses três, o mais 
possível de ser visto, quando nos casos de gravidade 
máxima, que é quando retifica a cúpula frênica é o 
enfisema. Mas pode ter um enfisema num grau mais 
leve e moderado que não dê para visualizar no raio 
x. Pode ter uma bronquiectasia num grau mais leve, 
que pode não ser visto no raio x. Por isso que o raio 
x não serve para estudos de bronquiectasia, 
enfisema e padrão intersticial, pois o paciente pode 
ter e no raio x não dê para visualizar. 
Então, é importante que a gente saiba reconhecer, 
mas também saber o fato de que se no raio x não 
der pra ver essas alterações não significa que elas 
não existam, como no caso da pneumonia por covid 
que é uma pneumonia atípica de padrão vidro fosco, 
vista apenas por TC. 
 
Pneumonia atípica por covid-19: Atenuação em 
vidro fosco visualizado em TC.