Princípios de Pré-operatório

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@emanuellycardoso 
1 Clínica Cirúrgica 
 
 Pré-Operatório 
 
 
 
 
1. Avaliação – determinar condutas 
2. Planejamento do ato cirúrgico 
3. Conhecer o paciente – comorbidades 
4. Fortalecer relação médico-paciente 
5. Minimizar riscos 
6. Favorecer recuperação no perioperatório (intra-op até 
48h pós-op) e pós-operatório (até 30 dias após o 
procedimento) 
h Anamnese 
h Exame físico 
h Exames apropriados 
h Preparos e cuidados especiais 
Fatores predisponentes de risco 
h Idade > 70 anos 
h Estado clínico/ comorbidades 
h Cirurgia eletiva x emergência 
h Extensão fisiológica da cirurgia 
 
h Considerar: idade + tipo de cirurgia + alterações + 
história + exame físico 
h Não solicitar exames de “rotina” 
h Exames laboratoriais normais – últimos 6 meses 
h Considerar aspecto médico-legal 
 
 
 
Cirurgias médio e grande porte = maior risco 
h Intratorácica 
h Intra-abdominal 
h Ortopédica 
h Neurológica 
h Arterial 
h Risco hemorrágico elevado 
− Cirurgia de grande porte 
− Comorbidades: anemia + insuficiência renal 
− Uso de anticoagulantes 
− Infecção 
− Radioterapia ou QT 
− Pacientes > 50 anos 
− Sangramentos 
− Cirurgia cardiovascular + oftalmológica + 
neurológica 
− Hepatopatias + síndrome de má absorção + 
neoplasias avançadas + esplenomegalia 
− Probabilidade de sangramento importante 
− Pacientes > 70 anos 
− História familiar ou pessoal de DM 
− Uso de medicações hiperglicemiantes 
(corticoides) 
− Pancreatopatia 
− Nutrição parenteral 
− Pacientes > 70 anos 
− História pessoal ou familiar de nefropatia + HAS 
+ DM 
− Distúrbio eletrolítico – uso de diuréticos + 
corticóides + hiperaldosteronismo + insuficiência 
cardíaca e hepática com edema 
− Hepatopatia 
− Alcoólatras 
− Pacientes com cateterização vesical no 
perioperatório + pertencentes ao grupo de risco 
bacteriúria assintomática (> 65 anos + mulher 
com DM + ITU de repetição + litíase urinária + 
bexiga neurogênica + alteração anatômica das 
vias urinárias + gravidez + HIV) 
− Sem indicação no pré-operatório 
− Pacientes > 70 anos 
− Cirurgias torácicas ou abdome superior 
− Cardiopatia + pneumopatia + neoplasias + 
tabagistas 
− Homens > 40 anos + Mulheres > 50 anos 
− Doenças sistêmicas associadas a patologias 
cardíacas (DM + HAS + doença vascular periférica 
+ doença cerebrovascular + LES + dislipidemia) 
− Uso crônico de cardiotóxicos (antidepressivos 
tricíclicos + fenotiazinas) 
− Doença cardíaca 
Cirurgias de pequeno porte em pacientes jovens (masculino < 40 anos 
e feminino < 45 anos) nenhum exame pré-operatório é necessário → 
ênfase na clínica, desde que não tenham nenhuma queixa clínica + 
nenhum antecedente de risco ou qualquer alteração no exame físico 
criterioso 
 
 
 @emanuellycardoso 
2 Clínica Cirúrgica 
h Enfoque: tipo de operação + história de anestesias 
prévias + doenças pré-existentes 
h Avaliar a necessidade de avaliação médica adicional ou 
TTO antes da operação 
h Outras: grau de volume intravascular + anormalidades 
de vias aéreas + doenças (cardiovascular + pulmonar 
+ renal + hepática) + desordens nutricionais/ 
endócrinas/ metabólicas 
h Categorias baseadas na presença ou ausência de 
doenças sistêmicas leves a graves 
h Fornece risco anestésico geral (probabilidade estatística 
de óbito) 
Nenhum distúrbio orgânico / 
psiquiátrico / fisiológico / 
bioquímico 
 
Condição sistêmica leve e 
compensada + que não impões 
limitação funcional 
− HAS bem 
controlada 
− DM sem 
complicações 
− Anemia 
− Obesidade 
− Gestação 
Doença sistêmica moderada a 
grave que resulta em limitação 
funcional + sem incapacidade 
funcional 
− DM com 
complicações 
vasculares 
− Infarto do 
miocárdio prévio 
− HAS não 
controlada 
− IRC 
− Obesidade 
mórbida 
Doença sistêmica grave que 
impõe incapacidade funcional 
ou que representa ameaça 
constante à vida 
− ICC 
− Angina pectoris 
instável 
Paciente moribundo = não é 
esperado que sobreviva com 
ou sem a cirurgia proposta 
− Rotura de 
aneurisma 
− Hemorragia 
intracraniana com 
PIC elevada 
Paciente em morte cerebral = 
será operado para retirada de 
órgãos para doação 
 
Avalia a probabilidade de o paciente apresentar eventos 
cardiovasculares ao perioperatório: IAM + taquicardia 
ventricular + fibrilação ventricular + BAV + óbito 
História clínica 
− Idade > 70 anos 5 pontos 
− IAM < 6 meses 10 pontos 
Exame físico 
− 3ª bulha ou turgência jugular patológica 11 pontos 
− Sinais de estenose aórtica 3 pontos 
Eletrocardiograma 
− Ritmo não sinusal 7 pontos 
− Extrassístoles ventriculares ( > 5/min) 7 pontos 
Estado geral 
− PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg ou 
− K+ < 3 mEq/L ou 
3 pontos 
− HCO3 < 20 mEq/L ou 
− ↑ de ALT (TGO) ou hepatopatia crônica 
Cirurgia 
− Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular 3 pontos 
− Cirurgia de emergência 4 pontos 
Classificação do risco (soma de pontos) 
Classe I (0-5 pontos) RE = 
0,9% 
Classe II (6-12 pontos) RE = 
7,1% 
Classe III (13-25 pontos) RE = 16% 
Classe IV ( ≥ 26 pontos) RE = 
63,3% 
*RE = risco de eventos 
 
Classe Descrição 
I 
− Sem limitação de atividade física 
− Atividade física normal não causa sintomas como 
fadiga / palpitações / dispneia 
II 
− Pequena limitação física em repouso 
− Confortável em repouso + atividade física comum 
desencadeia sintomas 
III 
− Limitação importante da atividade física 
− Confortável em repouso + pequenas atividades 
físicas desencadeiam sintomas 
IV 
− Incapacidade de realizar qualquer atividade física 
sem desconforto 
− Os sintomas de IC ou de angina podem estar 
presentes até mesmo em repouso 
− Qualquer atividade física resulta em aumento do 
desconforto 
Conhecer TODAS as medicações em uso: manter x suspender 
Anticoagulantes 
orais - 
Cumarínicos 
− Suspender 5 dias antes 
− INR no pré-operatório 
− Se necessário: utilizar heparina + manter 
até 6h antes da cirurgia + depois 
suspender → reiniciar após 12h pós-op 
− Cirurgia de emergência + paciente em uso 
de warfarina: realizar plasma fresco 
congelado (15-20ml/Kg) → ↑ atividade 
dos fatores de coagulação + realizar 
vitamina K 
− Cirurgia de emergência + pacientes 
heparinizados: realizar sulfato de 
protamina (dose 1mg para cada 100 
unidades de heparina) 
Antiagregantes 
plaquetários - 
AAS 
Suspenso 7-10 dias antes da cirurgia 
AINES Suspensos 1-3 dias antes da cirurgia 
Antidepressivos 
- IMAO 
Suspensos 3-5 dias antes da cirurgia 
Estrógeno + 
Tamoxifeno 
− Risco de eventos tromboembólicos 
− Suspenso 4 dias antes da cirurgia 
Hipoglicemiante 
oral 
 
Considerações sobre pacientes com DM: 
− Glicemia ideal: 80-150 mg/dl 
− Cuidados com hiper e hipoglicemia no 
perioperatório 
− Cirurgias pela manhã 
− Suspenso na véspera 
− Manhã da cirurgia: adm 1/2 ou 2/3 dose 
insulina NPH 
− Monitorar glicemia capilar (dextro) 1/1h 
− POI: glicemia capilar 2/2h ou 4/4h + 
realizar insulina regular SC conforme 
dextro 
• < 200 = nada 
 
 @emanuellycardoso 
3 Clínica Cirúrgica 
• 200-235 = 04U 
• 236-250 = 06U 
• 250-300 = 08U 
• > 300 = 10U 
h Anti-hipertensivos 
h Betabloqueadores 
h Insulina 
h Broncodilatadores 
h Cardiotônicos 
h Anticonvulsivantes 
h Corticóides 
h Medicações psiquiátricas em geral 
Avaliação realizada em situações que podem comprometer 
o funcionamento pulmonar 
h Cirurgias torácicas + andar superior do abdome 
h Idade > 60 anos 
h Tabagismo 
h Doença pulmonar preexistente 
h Obesidade 
h Neoplasias 
VEF1 = melhor parâmetro 
h Alto risco pulmonar: VEF1 < 0,8L/s ou 30% do previsto 
h Suspender tabagismo (4-8 semanas antes) 
h Terapia broncodilatadora pré-operatória para pacientes 
com hiperatividade brônquica 
h ATB para infecção pulmonar 
h TTO da asma 
h Evitar IOT: anestesia peridural + raquianestesia 
h Fisioterapia respiratória 
h Analgesia: garantir boa expansibilidade torácica 
Cuidados para evitar IRA: 
h Manter volemia apropriada 
h Evitarmedicações nefrotóxicas 
h Não usar diurético tipo manitol de rotina – induz 
desequilíbrio de fluídos e hipotensão 
h Evitar hipotensão e diminuição do DC 
h Evitar uso de contrastes EV em exames de imagens ou 
invasivos → se utilizados, realizar hidratação eficiente 
e N-acetilcisteína como proteção renal 
h Pacientes dialíticos: realizar diálise 12-24h antes da 
cirurgia 
h Prevenir sobrecarga hídrica + corrigir hipercalemia 
Aumentam mortalidade: Child-Pugh C + cirurgia de 
emergência + TAP/TP alterado + falta de correção vitamina 
K + presença de infecção 
 
 
Parâmetro 
Pontos 
1 2 3 
Encefalopatia Nenhum Estádio I ou II 
Estádio III ou 
IV 
Ascite Ausente 
Leve (controlado 
com diuréticos) 
Moderada 
apesar do 
TTO diurético 
Bilirrubina 
(mg/dL) 
< 2 2-3 >3 
Albumina 
(g/litro) 
>3,5 2,8-3,5 < 2,8 
TAP (segundos 
prolongados) 
< 4 4-6 >6 
INR < 1,7 1,7-2,3 >2,3 
Classe A: 5-6 pontos | Classe B: 7-9 pontos | Classe C: 10-15 
pontos 
h TAP: melhor parâmetro pré-operatório para avaliar 
reserva funcional hepática 
h Outros exames: TGO, TGP, bilirrubina, FA, albumina, 
coagulograma, hemograma, eletrólitos 
h Vitamina K → reposição 
− Colestase diminui nível de vitamina K e dos fatores 
de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, 
IX, X) – reduz atividade protrombina (TAP alargado) 
 
h Atenção aos pacientes com: DM + tireoideopatias + 
insuficiência adrenal 
h Em cirurgia eletiva + paciente deve estar em 
eutireoidismo 
h Betabloqueador (propranolol): controle FC e PA 
h Iodo: diminui vascularização da glândula tireoide 
h Crise tireotóxica: TTO com propiltiuracil + propranolol 
+ corticóides + controle de febre e distúrbios 
hidroeletrolíticos 
 
 
 @emanuellycardoso 
4 Clínica Cirúrgica 
h Atentar para estado eutiroideo – administrar tiroxina 
previamente a cirurgia 
h Crise (come) mixedematoso (hipotireoidismo grave) 
− Aquecimento 
− Correção distúrbio hidroeletrolítico 
− Reposição hormônios tiroidianos (tiroxina) 
− Hidrocortisona 
− TTO fator precipitante (ex. infecção) 
Anemia → quando transfundir? 
1 unidade de glóbulos vermelhos eleva a Hb em 1-2 g/dL 
+ Ht em 2-4 pontos percentuais 
h Avaliar o risco de isquemia 
h Estimar ou antecipar o grau de perda sanguínea 
− < 30% de perda rápida de volume provavelmente não 
precisa de transfusão nos indivíduos previamente 
sadios 
h Medir a concentração de hemoglobina: 
− <6 g/dL, transfusão geralmente necessária 
− 6-10 g/dL, transfusão ditada por circunstâncias clínicas 
− >10 g/dL, transfusão raramente necessária. 
h Medir sinais vitais e oxigenação tecidual quando a 
hemoglobina é de 6-10 g/dL e a extensão da perda 
sanguínea é desconhecida 
h Taquicardia e hipotensão refratária ao volume sugerem a 
necessidade de transfusão 
h Razão de extração de O2 < 50% e VO2 diminuída sugerem 
que a transfusão geralmente é necessária 
Prevenção de TVP e TEP 
Fatores de risco: 
h Idade > 40 anos 
h TVP prévia 
h Imobilização prolongada 
h Cirurgia de longa duração 
h Neoplasia 
h Fibrilação atrial 
h Varizes de MMII 
h Obesidade 
h Uso de estrogênio (contraceptivo oral) 
h Gestação e puerpério 
h Cirurgia ortopédica 
h Queimadura extensa 
h História familiar de TVP/TEP 
h Infecções 
Medidas profiláticas 
h Não farmacológicas 
− Movimentação ativa de MMII 
− Movimentação/deambulação precoce 
− Meias elásticas de média compressão até as coxas 
− Compressão pneumática intermitente 
h Farmacológicas 
− Heparina não fracionada 
− Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina, 
Clexane®) 
h Peso: percentual de perda de peso → considerar 
desnutrição em pacientes com perda > 5-10% do peso 
habitual 
h IMC: Peso (kg) / Altura2 (m) → normal: 18,5-24,9 kg/m2 
h Albumina: normal 3,5-5g/dL → meia-vida de 21 dias 
h Pré-albumina 
h Transferrina 
h Evitar infecções do sítio operatório 
h Aplicação ATB: 30 minutos antes do início da cirurgia 
+ geralmente coincidindo com o momento da indução 
anestésica → garante nível sérico adequado no 
momento da agressão tissular 
h Repetir dose durante a cirurgia = de acordo com meia-
vida do fármaco e duração do procedimento 
h Período: indução anestésica ou estender até 24-48h 
 Critério 
Infecção 
(%) 
Limpa 
Ferida limpa, não traumática, sem 
inflamação e sem quebra da 
técnica asséptica 
< 5 
Potencialmente 
contaminada 
Operação nos tubos digestivo, 
respiratório ou geniturinário sem 
contaminação e mínima quebra na 
técnica asséptica 
10 
Contaminada 
Ferida traumática, contaminação 
grosseira, quebra da técnica 
asséptica, processo inflamatório 
não purulento 
18-20 
Infectada/suja 
Ferida traumática com tecidos 
desvitalizados, corpo estranho, 
contaminação fecal, vísceras 
perfuradas e inflamação com 
material purulento 
30-40 
NAS: National Academy of Sciences 
 
Fatores relacionados ao paciente 
Idade Estado nutricional 
Diabetes Tabagismo 
Obesidade Infecção coexistente 
Colonização com micro-
organismos 
Imunodeficiência 
Tempo de internação pré-operatória 
Fatores relacionados à operação 
Duração da escovação das 
mãos 
Antissepsia da pele 
Tricotomia Preparo pré-operatório da pele 
Duração da operação ATB profilático 
Ventilação da sala de 
operação 
Esterilização dos instrumentos 
Corpo estranho no local da 
operação 
Drenos 
Técnica cirúrgica: hemostasia Técnica cirúrgica: espaço morto 
Técnica cirúrgica: trauma 
tecidual 
 
 
 
 
 @emanuellycardoso 
5 Clínica Cirúrgica 
Tipo de ferida 
cirúrgica 
Indicação 
Limpa 
Uso seletivo em paciente com: 
1. Colocação de próteses 
2. Operações em que a infecção seria grave 
3. Pacientes com risco aumentado de 
infecção 
Contaminada Sim 
Potencialmente 
contaminada 
Sim 
Infectada Sim (uso terapêutico) 
ATB profilaxia em cirurgia limpa: portador de febre reumática 
+ paciente que usa próteses + operações vasculares ou 
oftalmológicas (risco de amputação ou cegueira) + 
neurocirurgia e ortopedia (infecção de TTO dificil e 
prolongado) + imunodeprimidos + uso próteses 
 
 
 
Tipo de cirurgia ATB / esquemas recomendados Tipo de cirurgia ATB / esquemas recomendados 
Cabeça e pescoço (sem 
incluir boca e laringe) 
Cefazolina Apendicectomia Cefoxitina 
Cabeça e pescoço (incluindo 
boca e laringe) 
Cefazolina + Metronidazol 
Colicistectomia* 
Não usar ATB 
Sulbactam/Ampicilina Cefazolina* 
Cardíaca 
Cefazolina 
TGI superior Cefazolina 
Cefuroxima 
Vascular 
Cefuroxima 
Fígado e vias biliares Cefazolina (+ metronidazol) 
Cefazolina 
Neurocirurgia 
Cefuroxima 
Colorretal 
Cefoxitina 
Gentamicina + metronidazol Cefazolina 
Ortopédica – prótese total de 
quadril e outras articulações 
Cefazolina 
Transplantes 
Sulbactan / Ampicilina / 
Cefotriaxone Cefuroxima 
Procedimentos urológicos 
Cefazolina 
Cirurgia bariátrica 
Sulbactan / Ampicilina / 
Cefazolina 
Ciprofloxacina 
Ampicilina 
Cesariana Cefazolina Cirurgias limpas Cefazolina 
Histerectomias vaginal ou 
abdominal 
Cefazolina 
Trauma abdominal Cefoxitina / Sulbactam / Ampicilin 
Sulbactam/ Ampicilina 
Cirurgia plástica estética Cefazolina 
(*) ATB indicado em idosos, neoplasias, imunocomprometidos, 
icterícia 
h Ideal: banho na véspera 
h Evitar banho imediatamente antes da cirurgia 
h Propagação de germes é maior entre 30-90 minutos 
após o banho 
h Jejum para alimentos líquidos sem resíduos de, pelo 
menos, 2h antes das intervenções 
h Água, chá, sucos de frutas sem polpa (coado) 
h Refeições ligeiras contendo torradas, chá ou café: até 
6h antes das intervenções 
h Alimentos sólidos (carne e substâncias gordurosas) 
exigem jejum prolongado – proscritos no dia da 
operação 
h Pequenas quantidades de água acompanhado a 
medicação pré-anestésica ou outros medicamentos 
administrados VO, não oferecem incoveniente e são 
permitidos 
h Considerar jejum maior: DRGE + obstrução instestinal + 
obesidade mórbida + mal esvaziamento gástrico + 
gravidez 
h Imediamente antes de começar a cirurgia + na sala de 
cirurgiah Aparar pelos somente na área da incisão 
h Depilar com lâmina >>> facilita ingressão de micro-
organismos >>>> maior risco de infecção da ferida 
operatória 
h Assepsia rigorosa 
h Paciente anestesiado 
h Útil em operações de grande porte + urgências 
h Não utilizar de rotina + somente sob demanda 
h Colocar com paciente sob efeito anestésicos 
h Para esvaziamento gástrico: colocado antes a IOT 
(minimizar risco de refluxo e aspiração) 
h Retirar o mais precoce possível = fim da operação + 
paciente ainda inconsciente 
h Revisão de todos os estudos pertinentes e informações 
obtidas nos exames préoperatórios 
h Documentar no prontuário 
h Consentimento informado: resultado de discussão com 
o paciente e seus familiares a respeito da indicação 
do procedimento cirurgico, assim como seus riscos e 
benefícios propostos