Neuropatia diabética

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Medicina. UFPE, Campus Agreste Felipe Silvestre, 2018.2 
 
 
DEFINIÇÕES 
 
“São sintomas e/ou sinais de disfunção de nervo 
periférico em pessoas com Diabetes, após a exclusão 
de outras causas.” 
Há interferência nas atividades diárias, 
associações a desfechos cardiovasculares, dores e 
parestesias/disestesias, úlceras e amputações em 
membros inferiores e transtornos psiquiátricos, 
sobretudo depressão. 
As manifestações dependem da fibra nervosa 
comprometida e pode ser grave ou assimtomático. O 
quadro pode ser reversível ou irrecuperável. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 Presume-se que esteja presente em até 50% dos 
pacientes com DM após 20 anos de doença 
 25% das DM1 desenvolvem NPD 
 30% das DM2 desenvolvem NPD 
 É a forma de neuropatia periférica mais comum 
 Envolve-se com 50-75% das amputações não-
traumáticas 
 Subdiagnósticada 
 Polineuropatia sensoriana crônica/ Polineuropatia 
diabética, ocupa 90% dos casos 
 
FATORES DE RISCO 
 
 Hiperglicemia persistente 
 Tempo de DM 
 Dislipidemia 
 Hipertensão 
 Tabagismo 
 Etilismo 
 Idade avançada 
 Sedentarismo 
 Obesidade 
 Estresse oxidativo 
 Neurotropismo deficiente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOGENIA 
A hiperglicemia atua no desenvolvimento da 
lesão e disfunção neuroaxonal. Mínimas alterações na 
glicemia podem lesionar fibras finas e causar dor 
neuropática. 
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 
 
1. Glicose excessiva aumenta fluxo da via poliol, 
elevando enzimas que induzem estresse oxidativo, 
como aldose-redutase e sorbitol-desidrogenase. 
2. Glicólise excessiva sobrecarrega a cadeia de 
transporte mitocondrial de elétrons e gera 
espécies espécies reativas de oxigênio. 
3. Aumento da osmolaridade celular, reduzindo 
NADPH, que gera mais estresse oxidativo. 
4. Produção elevada de ROS (espécies reativas de 
oxigênio) causam dano ao DNA e estresse do 
retículo endoplasmático. 
5. Os AGE se ligam aos receptores RAGE, e iniciam 
cascata inflamatória e ativação de células imunes. 
6. AGL lesam diretamente as células de Schwann e 
induzem inflamação. 
7. Colesterol oxidado induz apoptose 
8. LDL oxidado é um AGE, sinalizando RAGE e outros 
receptores como TLR4 e LOX1. 
9. Sinalização de insulina alterada provoca RI 
neuronal e inibição da via PI3K/Akt. 
10. As células endoteliais sofrem dano pela resposta 
defeituosa aos vasodilatadores e a diminuição do 
NO (que se liga aos ROS). 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
PND típica: mais prevalente, de evolução crônica e de 
longa exposição hiperglicêmica e fatores metabólicos 
e cardiovasculares. É simétrica, distal e sensorimotora. A 
presença de retinopatia e doença renal do DM 
assegura a etiologia pela doença. Disautonomias e dor 
neuropática podem ocorrer. 
 
 
Produtos finais da glicação avançada (AGEs) 
Constituem grande variedade de substâncias 
formadas a partir de interações amino carbonilo, 
de natureza não-enzimática, entre açúcares 
redutores ou lipídeos oxidados e proteínas, 
aminofosfolipídeos ou ácidos nucléicos. Os efeitos 
patológicos dos AGEs estão relacionados à 
capacidade destes compostos de gerar estresse 
oxidativo, alterações morfofuncionais e aumento 
da expressão de mediadores inflamatórios. 
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PND atípica: surge em qualquer época do curso do DM. 
A evolução é monofásica ou flutuante, com dor 
neuropática aguda ou subaguda. Disautonomias são 
comuns e aventam-se alterações autoimunes. 
 
As neuropatias sensoriomotora crônica e 
autonômica tem característica de aumento com a 
duração da DM, em progressão gradual. 
A neuropatias focal, multifocal e sensorial aguda 
tem remissão completa após instalação. 
Lembrar que a neuropatia diabética é um 
diagnóstico de exclusão! 
 
 
 
A classificação mais usada é a de Boulton e Tomas 
é a mais usada: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NEUROPATIA SIMÉTRICA E 
GENERALIZADA 
 
NEUROPATIA SENSORIAL AGUDA 
 
DEFINIÇÕES: Rara, com início agudo ou subagudo, com 
dor intensa que se acompanha de perda ponderal 
significativa, exacerbação noturna, com caquexia 
neuropática, depressão e disfunção erétil (masculino). 
Não há alteração no exame neurológico dos pés. 
DIAGNÓSTICO: Os diagnósticos diferenciais são HIV, 
intoxicação por metais pesados e consumo excessivo 
de álcool. 
ETIOLOGIA: Está envolvida com mau controle glicêmico 
ou momento de súbita melhora da glicemia. A 
mudança do fluxo da glicose por levar a isquemia 
transitória, além de poder haver imunomeiação. 
TRATAMENTO: O tratamento é com controle glicêmico 
e tratamento da dor neuropática. Sintomas melhoram 
em até 1 ano. 
 
NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA CRÔNICA 
 
É a mais comum, de 80-90% dos casos de NPD. 
Sintomas sensitivos são mais comuns que os motores. 
Ocorre de maneira simétrica. Inicialmente distal 
evoluindo em ascendência. Faz o clássico padrão em 
bota e luva. 
OS sintomas clássicos são: queimação, parestesia, 
hiperestesia ou dor, com piora noturna. Sintomas 
negativos como insensibilidade podem ocorrer, e 
aproximadamente 50% são assintomáticos. 
O diagnóstico é feito com base em anamnese e 
exame físico detalhado. Há vários questionários que 
auxiliam no exame: 
1. Escore de sintomas neuropáticos 
2. Escore de comprometimento neuropático 
 
Possui caráter insidioso, podendo abrir o quadro de 
DM2. Tem papel em 90% das ulcerações dos pés. 
 
FIBRAS NERVOSAS E DISFUNÇÕES ENVOLVIDAS 
 
Fibras finas/fibras C (sensibilidade) 
 Dor e disautonomias 
Fibras grossas/fibras A (vibração e propriocepção) 
 Quedas, úlceras nos pés e amputações 
Fibras motoras 
 Hipotrofia dos músculos interósseoas dos pés e mãos. 
Limitação de mobilidade articular (sinal de prece). 
Fraqueza e câimbras nos tornozelos. 
 
SINTOMAS 
 
Parestesias  Sensações anormais não dolorosas 
Disestesias  Sensações desagradáveis 
Alodínia  Reação dolorosa à estímulos indolores 
Hiperalgesia  Dor intensa à simples estímulos de dor 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 
1. Escala da dor 
2. Teste de sensibilidade – Classificando como 
presente, diminuídas ou ausentes. 
a. Sensibilidade vibratória (Diapasão) 
b. Sensibilidade dolorosa (Palito) 
3. Testes de reflexos nervosos – O reflexo aquileu é 
o primeiro a ser comprometido. 
4. Teste de força muscular – Caminhar sobre 
calcanhares ou ponta dos pés 
 
SENSIBILIDADE FIBRA TESTE 
Dolorosa C-fina, amielínica Palito/Pino 
Frio A-delta-fina, leve mielinizada Diapasão 128Hz 
Quente C-fina, amielínica Diapasão 128Hz 
Vibração A-beta-grossa, mielínica Diapasão 128Hz 
 
Pressão plantar 
A-beta, A-alfa-grossa, 
mielínica 
Monofilamento 
Semmes-Weistein 
10g 
Reflexos 
aquileus 
A-alfa-grossa, mielínica Martelo 
 
TRATAMENTO 
 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
 Inibição da NE e/ou recap. da serotonina 
 Atentar para prolongamento do QT 
 Contraindicação: 
o Angina instável 
o IAM 
o IC 
o Arritmias 
 Dose inicial de 10-25mg, única noturna 
 Eleva-se dose até melhora 
 Efeito surgem rapidamente se comparado à 
depressão 
 
ANTICONVULSIVANTES 
 Agentes gabapentinoides tem maior eficácia e 
segurança 
 Gabapentina – modula sinais de dor pelo GABA 
o Dose inicial de 300mg, única noturna 
 Pregabalina – Inibe liberação de 
neurotransmissores excitatórios 
o Dose inicial de 75mg, 2x/dia 
 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE 
SEROTONINA E NOREPINEFRINA 
 Duloxetina 
 Dose inicial de 30mg/dia 
 Doses eficientes em torno de 60-120mg 
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ÁCIDO ALFALIPOICO/ ÁCIDO TIÓCTICO 
 Antioxidante potente 
 Dose de 600mg/dia, única 
 Reservada paracasos refratários 
 
CREME DE CAPSAISINA 0,075% 
 Encontrado na pimenta-vermelha 
 Inibe substância P 
 Indicada para dor localizada 
 
OPIÓIDES 
 Tramadol, oxicodona e metadona 
 Segunda linha 
 Atentar para dependência 
 
OUTROS 
 Inibidores da aldose-redutase 
 Inibidor de PKC-beta 
 Inibidor de AGE 
 Transplante pancreático 
 Benfotiamina (antioxidante) 
 
NEUROPATIA AUTONÔMICA 
 
2ª forma mais frequente de NPD e envolve SNA. 
Apresenta diversas variações dependendo do sistema 
acometido pelo dano no SNA. Frequentemente a 
doença coexiste com outra neuropatia periférica. 
Os órgãos recebem inervação dupla das vias 
simpática e parassimpática, e o nervo vago controla 
75% da atividade parassimpática, alterada mais 
precocemente. 
 
NA CARDIOVASCULAR 
 Alterações no controle e frequência cardíaca 
 Eleva em 2x o risco cardiovascular 
 Eleva em 3x eventos cardiovasculares 
 Quadro clínico: 
o Diminição da variabilidade da FC 
o Taquicardia de repouso 
o Hipotensão postural (Queda da PA) 
o Sem resposta na FC 
o Intolerância ao exercício 
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 Diagnóstico: 
o Fazer testes CV (CARTS) 
o Confirmada se 2 ou mais (+) 
 Tratamento 
o Controle glicêmico 
o Medidas comportamentais 
o Medicamentoso 
 Fludrocortisona (evitar em HAS) 
 Octereotida 
 Betabloqueadores 
 
NA GASTROINTESTINAL 
 Boca – diminuição da salivação e aumento de 
lesões odontológicas 
 Esôgfago – enteropatia esofágica, com 
diminuição da peristalse esofágica 
 Estômago – gastroparesia diabética, com 
diminuição do esvaziamento gástrico e 
consequente empachamento. Pode gerar 
descontrole da glicemia. Diagnóstico dado por 
Cintilografia de esvaziamento gástrico. Tratamento 
é com correção de fatores que exacerbam 
gastroparesia e pró-cinéticos. 
 Vesícula biliar – Atonia, com formação de cálculos 
 Intestino/cólon – Diarreia e obstipação 
 Reto – Incontinência fecal, atonia esfincteriana 
 
NA GENITOURINÁRIA 
 Bexiga neurogênica – Infecções recorrentes 
 Disfunção erétil – Atinge até 75% dos DM1 com 
mais de 60 anos. Tratada com Inibidores de 
fosfodiesterase tipo 5, próteses e mecanismos 
eretores. 
 Ejaculação retrógrada 
 Disfunção sexual feminina – Dispareunia e 
diminuição da lubrificação 
 
NA COM DISFUNÇÃO SUDOMOTORA 
 Diminuição DA sudorese nas extremidades 
 Aumento da sudorese, às vezes relacionado com 
alimentação 
 Tratamento com amolientes e hidratantes 
 
NA COM DISFUNÇÃO METABÓLICA 
 Hipoglicemia assimtomática 
 Caracterizada pela diminuição da resposta 
simpática na presença de hipoglicemia 
 
NA COM DISFUNÇÃO PUPILAR 
 Diminuição da resposta reflexa pupilar e 
adaptação ao escuro 
 
NEUROPATIA FOCAL E MULTIFOCAL 
 
Predomina em diabéticos mais idosos, resultam de 
vasculite ou infarto perineural, agudo, doloroso, de 
evolução limitada, sendo caracteristicamente 
assimétricas e reversíveis, com regressão espontânea 
entre 6 semanas e 12 meses (amiotrofia). Seu 
tratamento é sintomático. 
 
CRANIANAS 
 
Acometem pares cranianos, na ordem: 
1. NC III (Oculomotor) 
2. NC IV (Troclear) 
3. NC VI (Abducente) 
4. NC VII (Facial) 
 
Raro. Instalação aguda, dolorosa e limitada, com 
recuperação em média de 3 meses. As manifestações 
de oftalmoplegia (ptose palpebral, diplopia) e dor 
periorbital requerem afastar isquemia cerebral, 
aneurisma e tumores intracranianos por meio de 
tomografia computadorizada. 
 
MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS E 
COMPRESSIVAS 
 
O início do quadro é agudo e também resulta de 
vasculite e subsequente isquemia ou infarto perineural. 
O nervo mediano é o mais acometido 
 Membros superiores 
o Síndrome do túnel do carpo 
o Há quadro de dor intensa, em queimação e 
parestesias, 
o Hipotrofia de eminência tenar (avançado), ou 
mão caída (pelo envolvimento ulnar e radial) 
o Teste de Phalen 
o Teste de Tinel 
 Membros inferiores 
o Nervos peroneal (pé caído) 
o Diferenciar de compressão de raíz L5 
o Síndrome do túnel do tarso 
 
RADICULOPATIAS TRONCULARES 
 
Acomete mais idosos, podendo durar até 6 meses. 
A distribuição da dor é em cinta. 
 
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RADICULONEUROPATIA 
 
É rara, mais comum em idosos com DM2. Também 
chamada de amiotrofia diabética ou Neuropatia 
proximal assimétrica. Quadro agudo ou subagudo, 
evoluindo em semanas. 
O acometimento mais comum 
é o das raízes lombares L2, L3 e L4 , manifestando-se 
como dor na região dorsal da coxa. Há hipotrofia dos 
músculos dos quadris e da coxa, além de perda 
ponderal substancial. 
Doença estabiliza em 6 meses, a daí começa a 
regredir de 6-24 meses.