Neuropatias diabética e alcóolica

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NEUROPATIAS DIABÉTICA E 
ALCÓOLICA 
CARACTERIZAR A FISIOPATOLOGIA DAS NEUROPATIAS 
DIABÉTICA (VIA DO SORBITOL E DO ÓXIDO NÍTRICO) E DO 
ÁLCOOL (TOXICIDADE DIRETA DO ACETALDEÍDO E PELA 
DEFICIÊNCIA DAS VITAMINAS B1 E B12): 
NEUROPATIA DIABÉTICA: 
O tecido nervoso é altamente vulnerável a doenças que acometem a 
capacidade do organismo em transformar nutrientes em energia ou 
excreção de substâncias tóxicas. 
A diabetes mellitus é caracterizada por níveis crônicos elevados de glicose 
no sangue, sendo uma das causas de neuropatia periférica, no qual cerca 
de 60-70% dos pacientes diabéticos apresentam formas leves a moderadas 
de neuropatia. 
O termo neuropatia diabética inclui um grupo diverso de síndromes com 
alta prevalência em pacientes diabéticos. A condição é um importante 
problema de saúde pública, pois é a complicação microvascular mais 
frequente do diabetes mellitus. 
O marco estrutural da neuropatia diabética pode ser considerado como 
sendo a atrofia e a perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas, 
acompanhadas de degeneração walleriana, desmielinização paranodal e 
segmentar, associada a uma fraca resposta regenerativa. 
 
A diminuição do potencial de equilíbrio da membrana axonal é causada 
pelo mau funcionamento da bomba de sódio/potássio, que leva ao 
acúmulo de sódio no axônio. 
A diminuição da permeabilidade da membrana ao sódio tem como base 
morfológica uma anormalidade no complexo juncional axonoglial 
paranodal. Acredita-se que a junção axonoglial impeça a migração lateral 
dos canais de sódio nodais para dentro do internodo, no qual perderiam 
sua função sobre a permeabilidade da membrana. 
O padrão de acometimento neural mais comum é, por isso, compatível 
com uma degeneração axonal distal retrógrada que afeta 
preferencialmente as fibras mais lonas. 
Os mecanismos que levam a essas lesões não são totalmente 
compreendidos, mas há evidências da participação de duas vias principais, 
a metabólica e a isquêmica, com mútua inter-relação entre elas. 
VIA METABÓLICA – HIPÓTESE POLIOL: 
É o mecanismo metabólico mais largamente citado envolvido na 
neuropatia diabética. A glicose penetra em níveis anormalmente altos 
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dentro dos nervos periféricos e é convertida em sorbitol pela enzima aldose 
redutase presente, normalmente, no axonoplasma. 
O acúmulo de sorbitol intracelular provoca diminuição do transporte ativo 
de vários metabólitos, entre eles, o mio-inositol, que, diminuído, altera os 
mecanismos de regulação intracelular. Dessa forma, reduzindo a atividade 
da enzima sódio-potássio-ATPase, que, por sua vez, reduz a atividade da 
bomba Na/K, com o consequente acúmulo de sódio intracelular e 
alterações do potencial de repouso da membrana. 
Essas anormalidades diminuem a velocidade de condução neural e 
produzem as primeiras e reversíveis alterações estruturais nos nodos de 
Ranvier. 
A via pólio provê ainda um mecanismo adicional de glicotoxicidade 
microvascular no nervo periférico: o acúmulo de sorbitol no endotélio 
endoneural e o subsequente edema podem, diretamente, alterar a 
produção de prostaciclina e comprometer a difusão do 02. Além disso, a 
aldose redutase compete com a enzima óxido nítrico sintetase pelo NADPH, 
diminuindo, assim, a produção desse potente vasodilatador. 
VIA ISQUÊMICA: 
A hipóxia generalizada do nervo tem sido proposta como mecanismo, 
baseado na demonstração de redução do fluxo sanguíneo, aumento da 
resistência vascular e diminuição da tensão de O2 de nervos anestesiados 
de ratos diabéticos crônicos. Poucas dúvidas existem de que a isquemia 
contribui para o surgimento da síndrome neuropática focal aguda. 
Numerosas anormalidades microvasculares endoneurais têm sido 
observadas, incluindo espessamento e duplicação da membrana basal, 
inchaço e proliferação da célula endotelial, proliferação da célula 
muscular lista intimal e trombo plaquetário oclusivo. 
NEUROPATIA ALCÓOLICA: 
Há controvérsias quanto à etiologia de tal condição, quer seja por efeito 
direto do álcool ou secundário às deficiências nutricionais. 
O processo patogênico principal é a degeneração axonal, podendo haver 
também desmielinização secundária à degeneração axonal ou às 
deficiências nutricionais concomitantes. 
Há 4 fatores relacionados com PN etílico-carencial: 
1. Redução da ingestão de vitaminas: desinteresse do alcoólatra de 
alimentar-se corretamente. 
2. Má absorção devido à ação lesional do álcool sobre o pâncreas. 
3. Aumento da necessidade de tiamina. 
4. Interferência do álcool no intestino ou no sangue no processo de 
absorção da tiamina. 
A neuropatia alcoólica manifesta-se como polineuropatia sensitivo-motora, 
distal e simétrica, de início gradual. 
EXPLICAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUE PODEM OCORRER 
NAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS. 
O quadro clínico das neuropatias periféricas possui algumas manifestações 
clínicas que variam muito. Algumas manifestações clínicas podem ter 
diversas combinações quanto à presença e à intensidade dos sintomas e 
sinais sensitivos, autonômicos e motores, seguindo a fibra que é acometida. 
Alguns parâmetros devem ser considerados na avaliação e na classificação 
das NP, dentre eles, destacam-se: 
1. a velocidade de instalação que pode ser classificada como aguda, 
subaguda e crônica; 
2. o tipo de fibra nervosa envolvida: motora, sensitiva, autonômica ou 
mista. 
o Isso vai revelar quais são as possíveis complicações: caso um 
indivíduo tenha a fibra nervosa motora prejudicada, o paciente 
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poderá apresentar dores musculares, alterações dos reflexos 
osteotendíneos, dentre outros. Além disso, o paciente pode ter 
mais de uma fibra acometida, no caso das fibras mistas. 
3. O tamanho da fibra nervosa envolvida: grossa, fina ou mista. 
o Os sinais e sintomas poderão revelar qual tipo de fibra foi 
acometido: as fibras grossas irão causar problemas na 
sensibilidade vibratória, no tato de pressão (protopático) e até 
mesmo na propriocepção. Já as fibras finas, terão 
comprometimento, principalmente, da dor e da temperatura. 
4. Ademais, outro parâmetro a ser considerado é a distribuição, sendo 
proximal, distal e difusa – tal fato irá determinar o local onde a fibra 
será comprometida. 
5. Outro parâmetro é o padrão de acometimento nervoso, podendo 
ser mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, polineuropatia. 
o A síndrome mais comum é a 
polineuropatia simétrica distal, que é uma 
neuropatia sensorial e motora da 
distribuição “luva e meia” com 
manifestações sensoriais como dormência e 
disestesia, mas também com manifestações 
dolorosas ou “positivas” à acomete 
principalmente os nervos mais longos, 
localizados nas pernas e nos pês, causando 
dores, formigamentos ou queimação nas 
pernas. Tende a ser pior a noite. 
o O último fator é a patologia, que pode 
ser classificada quanto a degeneração axonal, 
desmielinização segmentar ou mista. Na degeneração axonal 
não há modificações que indiquem degeneração dos axônios, 
tais como restos de mielina em células de Schwann ou 
macrófagos. Na desmielinização segmentar há acometimento 
interno isolado ou múltiplo da bainha de mielina. 
o Ao se avaliar o panorama clínico, nos pacientes em que a 
história e o exame neurológico sugerem o diagnóstico de NP, a 
confirmação pode ser realizada pelo exame de ENMG. Pode-
se, então, classificar a distribuição do acometimento periférico, 
podendo ser mononeuropatia, mononeuropatia múltipla ou 
polineuropatia, tal como o tipo de acometimento 
fisiopatológico, seja ele axonal ou desmielinizante. 
A diabetes mellitus é uma das causas de neuropatia periférica. A 
associação americana de Diabetes propõe a seguinte classificação: 
Neuropatia subclínica: 
o Há alterações na velocidade da condução ou nervosa ou na 
amplitude do impulso, detectados por testes eletrodiagnosticos 
anormais, testes sensoriais quantitativos anormais de vibração, 
sensibilidade tátil, frio e calor, e por alterações autonômicas como 
diminuiçãoda variabilidade da frequência cardíaca com 
inspiração profunda, manobra de Valsalva e testes posturais 
acompanhandos de função sudorotora diminuída e aumento da 
latência da pupila 
Neuropatias focais: 
o Mononeurite: início rápido, associado a dor e autolimitada, com 
resolução em semanas. É devido à obstrução vascular que causa 
infarto de fascículos neuronais. Desenvolve-se quando o suprimento 
de sangue é interrompido devido ao entupimento do vaso que supre 
aquele nervo. 
o Sindrome de aprisionamento: tem um início lento, progridem e 
persistem sem intervenção. Alguns exemplos envolvem os nervos 
cranianos medianos, ulnares, radiais, femorais, laterais da coxa e os 
nervos plantares laterais e mediais peroneais. 
o Outra associação comum é a sindrome do túnel do carpo e 
diabetes mellitus. 
Neuropatia clínica difusa 
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Neuropatia motora proximal (amiotrofia diabética): transtorno que 
afeta principalmente idosos, tem início gradual ou abrupto, começa 
com dor nas coxas, quadris ou nadegas, seguido de fraqueza nos 
músculos proximais dos membros inferiores, com incapacidade de subir 
da posição sentada inicialmente unilateral e se espalhando 
bilateralmente. Uma característica comum que pode ser apreciada é o 
aparecimento de fasciculações espontâneas ou percussivas. É 
importante verificar p tipo de fibra nervosa envolvida (as neuropatias 
periféricas podem ser sensitivas, motoras ou autonômicas) 
Neuropatia aguda por fibras pequenas: 
A dor subida é uma manifestação proeminente em alguns pacientes 
que também relatam parestesias. As vezes esses sintomas são descritos 
após o início do tratamento com insulina (neurite da insulina) 
Neuropatias por fibras pequenas crônicas 
Aparece após vários anos de evolução da diabetes mellitus, com dor 
que persiste por mais de seus meses, tornando-se debilitante. Nenhuma 
modalidade de tratamento geralmente é eficaz para controlá-la e a 
hiperglicemia contribui para a patogênese da dor. 
O mecanismo proposto é reduzir o limiar para o início da dor: 
exacerbam os sintomas após o inicio do tratamento e a administração 
intravenosa de insulina é uma medida eficaz para controlar a dor, 
Como o aparecimento dos sintomas resulta da disfunção nervosa, o 
desaparecimento da dor pode ser uma indicação e morte das fibras 
nervosas, em vez de recuperação funcional 
Neuropatia de fibras longas: 
Afeta igualmente as fibras motoras e sensoriais. As fibras longas 
desempenham papel motor, permitindo vibração (parestesia), 
sensação de posição (propriocepção) e termoalgesia 
Os pacientes podem descrever a sensação de andar no algodão”” 
sentir o chão estranho” ou incapacidade de executar movimentos finos 
ou discriminar características dos objetos (como distinguir moedas) 
Apresenta a distribuição em “luva e meia” com diferentes graus de 
simultaneidade e alteração de variedades sensoriais como apalestesia 
(perda do sentido das vibrações), anomalias de propriocepção, dor 
localizada “profundamente”, semelhante a beliscar ou como uma 
câimbra. 
Outras manifestações objetivas são reflexos tendinosos deprimidos, 
ataxia sensorial (marcha de pato), hipotrofia dos músculos dos pés e 
mãos com fraqueza distal das extremidades, bem como encurtamento 
do tendão de Aquiles causando pé equino, 
Neuropatias autonômicas 
As principais manifestações clínicas da disautonomia relacionadas ao 
diabetes mellitus são cardíacas, gastrointestinais e geniturinárias e 
podem aparecer logo após o diagnostico. A circulação direcionada a 
pele e anexos é funcionalmente anormal, resultando em formação de 
pele fria, anidrose e fissura. 
Esses pacientes, geralmente, aparentam ter mais idade do que a idade 
cronológica. 
O desenvolvimento de disautonomia é importante como fator 
prognostico devido o risco de insuficiência respiratória, infarto do 
miocárdio silencioso e morte subida. 
Os diabéticos, devido à secura, perda de turgor e de elasticidade da 
pele, apresentam pequenas fissuras cutâneas que a tornam vulnerável 
a microrganismos e invasão dos planos subjacentes. A isso se acrescenta 
a neuropatia periférica que, devido a distúrbios sensoriais, favorece o 
microtrauma. 
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Pé diabético: distúrbio induzido por hiperglicemia sustentada, com ou 
sem coexistência de isquemia e, com ou sem evento traumático prévio, 
lesão e/ou ulceração do pé 
Macroangiopatia diabética: lesão ateromatosa 
Acometimento difuso: alterações na inervação autônoma cardíaca, 
devido alteração da microcirculação tenho como consequências a 
diminuição ou ausência de dor no IAM, hipotensão ortostática e 
variações na frequência cardíaca 
Retinopatia diabética: causa frequente de cegueira adquirida. A 
hiperglicemia crônica leva a alterações circulatórias como a perda do 
tônus vascular, alteração do fluxo sanguíneo, aumento da 
permeabilidade vascular e consequente extravasamento e edemas, e 
por fim, obstrução vascular que leva à neovascularização com vasos 
frágeis que se rompem, levando a hemorragias e descolamento da 
retina. 
TRATAMENTO DAS DORES NEUROPÁTICAS: 
ANTICONVULSIVANTES (FENITOÍNA, FENIBARBITAL, 
CARBAMAZEPINA, GABAPENTINA, PREGABALINA), 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS E ISRS/DUAIS, E OPIOIDES 
FORTES. 
O tratamento da dor deve ser multimodal, incluindo técnicas farmacologias 
e não farmacológicas. 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO: 
• Diagnóstico acurado de dor neuropática, com a utilização de 
instrumentos; 
• Identificação e tratamento de outras doenças associadas que podem 
contribuir para a apresentação das manifestações clínicas da dor 
neuropática 
• Reconhecimento de outras morbidades que, com frequência, 
complicam a evolução clínica da dor neuropática, como depressão, 
ansiedade e distúrbios do sono 
• Melhora da relação médico-paciente, esclarecendo sobre doença, 
expectativas de resultado e efeitos colaterais 
• Orientação sobre as técnicas não farmacológicas, incluindo redução 
do estresse, melhora do sono e terapia física 
• Compreensão de diferenças nos efeitos farmacodinâmicos dos agentes 
 
• Avaliação da influência da cultura (hábito de exercício, dieta). Do uso 
de álcool ou fumo e da doença associada (obesidade, doença 
metabólica, insuficiência renal ou hepática) nos resultados do 
tratamento. 
• O tratamento da dor neuropática requer o emprego de fármacos que 
reduzam a hiperexcitabilidade neuronal através das seguintes ações: 
o - Bloqueio de canais de sódio e de cálcio; 
o - Aumento da transmissão gabaérgica; 
o - Inibição da liberação do glutamato; 
o - Inibição da formação do oxido nítrico; 
o - Aumento da ação serotoninérgica. 
A base do tratamento da dor neuropática envolve o uso de medicamentos 
antidepressivos tricíclicos e antiepilépticos na maioria dos casos, sendo 
opioides reservados somente a pacientes com dor refratários a eles. 
1- Antidepressivos l ou antiepilépticos* 
2- Antidepressivos l + Antiepilépticos* 
3- Antidepressivos l + Antiepilépticos* + opioide forte 
*Fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, gabapentina e pregabalina. I 
Triciclicos ou Dual/ISRS. 
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FÁRMACOS DE PRIMEIRA LINHA 
Os antidepressivos tricíclicos são eficazes para vários tipos diferentes de dor 
neuropáticas. São indicados, assim como os inibidores seletivos de 
recaptação da serotonina e de noradrenalina (IRSN). Como fármacos de 
primeira linha, com recomendação A. 
Particularmente, a amitriptilina é eficaz para neuropatia diabética e 
neuralgia pos-herpetica e pode ser benéfica para outras síndromes 
dolorosas neuropáticas. 
As aminas secundarias (nortriptilina ou desipramina) causam menos efeitos 
adversos. Incluem boca seca, hipotensão ortostática, sonolência, 
taquicardia, constipação e retenção urinaria. 
A duloxetina e a venlafaxina são inibidores seletivos da recaptacao de 
serotonina e noradrenalina (ISRSN). Há menor efeito anticolinérgico e risco 
cardiovascular. A venlafaxina é eficaz na neuropatia periférica diabética 
dolorosa e nas polineuropatiasdolorosas de diferentes origens, mas não na 
neuralgia por-herpetica. 
A duloxetina é eficaz para neuropatia periférica diabética; náusea é o 
efeito colateral comum. Causa sonolência, tontura, fadiga, insônia, dor de 
cabeça, disfunção sexual e hipertensão arterial. 
Ligantes alfa2-delta do canal de cálcio (gabapentina e pregabalina). 
A gabapentina e a pregabalina tem sido bem utilizada na neuralgia pos-
herpetica e na neuropatia diabética, aliviando a dor e são consideradas 
agentes de primeira linha no tratamento da dor neuropática. 
Agem em canais de cálcio dependentes de voltagem na subunidade 
alfa2-delta e inibem a liberação de neurotransmissores. 
A eficácia e a tolerabilidade da pregabalina parecem semelhantes às da 
gabapentina. 
 
O tempo necessário para se titular até uma dose total é menor que para 
gabapentina. Pode haver sonolência, tontura e sedação. 
ANTICONVULSIVANTES 
A carbamazepina está indicada, principalmente, no caso de dores 
localizadas na cabeça e no pescoço. É o fármaco de primeira linha para 
neuralgia do trigêmeo. 
 
Alguns autores, em estudos controlados, obtiveram analgesia com 
lamotrigna no tratamento da neuralgia pós-herpética e com 
oxicarbazepina em diversos tipos de dor neuropática. 
Outros anticonvulsivantes, como, por exemplo, ácido valproico e 
hidantoína, são pouco utilizados na prática clínica. 
O maior problema do emprego dos anticonvulsivantes é a tolerabilidade. 
Esses fármacos provocam sonolência, tontura, ataxia, distúrbios 
gastrintestinais, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, alterações cutâneas, 
disfunção cognitiva, hepática, cardíaca, renal e hematologia. 
MEDICAÇÃO OPIOIDE CRÔNICA 
O uso de opioides a longo prazo é aceito para os pacientes com dor 
causada por câncer. Embora o uso de opioide para dor crônica de origem 
não maligna seja controverso, está claro que, para muitos pacientes, os 
opioides são a única opção capaz de produzir alívio significante na dor. Isto 
é compreensível considerando que os opioides são mais potentes e 
apresentam eficácia mais abrangente do que todos os demais analgésicos. 
Embora a dependência seja rara nos pacientes que utilizam opioides pela 
primeira vez para alívio de dor, é provável que ocorra algum grau de 
tolerância e dependência física com o uso prolongado. Além disso, estudos 
em animais sugerem que a terapia em longo prazo com opioide agrave a 
dor em alguns indivíduos. Por conseguinte, antes de recorrer ao tratamento 
com opioides, outras opções devem ser exploradas, e suas limitações, bem 
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como os riscos relacionados com seu uso, devem ser explicadas ao 
paciente. Também é importante assinalar que alguns analgésicos opioides 
apresentam propriedades agonistas-antagonistas mistas (p. ex., butorfanol 
e buprenorfina). Na prática, isso significa que podem agravar a dor ao 
induzir síndrome de abstinência em pacientes com dependência física a 
outros analgésicos opioides. 
Para o uso ambulatorial prolongado de opioides administrados por via oral, 
é desejável prescrever compostos de ação prolongada, como o levorfanol, 
a metadona, a morfina de liberação sustentada ou fentanil transdérmico. 
Os perfis farmacocinéticos dessas apresentações permitem a manutenção 
de níveis sanguíneos analgésicos sustentados, potencialmente minimizando 
efeitos colaterais, como a sedação, que estão associados a níveis 
plasmáticos elevados, e reduzindo a probabilidade de dor como efeito 
rebote associado à queda rápida na concentração plasmática do opioide. 
Não obstante os opioides de ação prolongada proporcionarem alívio 
superior da dor em pacientes com perfil de dor contínua, outros sofrem com 
dor episódica intensa e intermitente e evoluem com melhor controle da dor 
e menos efeitos colaterais com o uso periódico de analgésicos opioides de 
ação breve. A constipação intestinal é um efeito colateral praticamente 
universal dos opioides e deve ser tratado com conduta expectante. Como 
observado anteriormente na discussão sobre o tratamento da dor aguda, 
uma evolução recente favorável aos pacientes foi o desenvolvimento de 
antagonistas opioides de ação periférica capazes de reverter a 
constipação associada ao uso de opioide sem interferir com a analgesia. 
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS 
Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), particularmente amitriptilina, 
imipramina, nortriptilina e desipramina, são úteis no tratamento dos 
pacientes com dor crônica. Embora desenvolvidos para o tratamento da 
depressão, os ADTs possuem um espectro de atividades biológicas 
relacionadas com a dose que inclui a analgesia em uma variedade de 
distúrbios clínicos crônicos. Embora seu mecanismo seja desconhecido, o 
efeito analgésico dos ADTs tem início mais rápido e ocorre com doses mais 
baixas que as necessárias para o tratamento da depressão. Além disso, os 
pacientes com dor crônica que não estejam deprimidos obtêm alívio com 
antidepressivos. Há evidências de que os antidepressivos tricíclicos 
potencializam a analgesia dos opioides, por isso podem ser úteis como 
adjuvantes no tratamento da dor intensa e persistente, como a que ocorre 
na presença de tumores malignos. Os ADTs são particularmente úteis no 
tratamento das dores neuropáticas, como na neuropatia diabética e na 
neuralgia pós-herpética, para as quais existem poucas opções 
terapêuticas. 
Os ADTs que demonstraram efeito de alívio de dor apresentam efeitos 
colaterais significativos. Alguns desses efeitos, como hipotensão ortostática, 
sonolência, retardo da condução cardíaca, perda de memória, 
constipação intestinal e retenção urinária, são particularmente 
problemáticos em pacientes idosos, e vários são aditivos aos efeitos 
colaterais dos analgésicos opioides. Os inibidores seletivos da recaptação 
de serotonina, como a fluoxetina, apresentam efeitos colaterais menos 
numerosos e menos graves que os ADTs; todavia, são muito menos eficazes 
no alívio da dor. É interessante assinalar que a venlafaxina e a duloxetina, 
antidepressivos não tricíclicos que bloqueiam a recaptação de serotonina 
e norepinefrina, parecem manter a maior parte do efeito analgésico dos 
ADTs, com um perfil de efeitos colaterais mais parecido com o dos inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina. Esses fármacos podem ser 
particularmente úteis para pacientes que não tolerem os efeitos colaterais 
dos ADTs. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. Medicina Interna de Harrison 2o volume. 
2. Bases patológicas das doenças de Robbins e Cotran 9ª edição. 
3. https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daaa73e4340d20011fb2817/5daaa6e1132ed4001119e97d/docu
mento/5ec56cd8319ff0001cb17013