Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar

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Fechamento – Problema 4 Módulo - Perda de Sangue Hyana M. 
UNIME 2021.2 
 
 
tratamento: 
A peça chave para o tratamento de tromboembolismo 
pulmonar é a anticoagualção. 
É importante saber que os anticoagulantes não degradam 
os trombos já formados, mas eles atuam impedindo a 
formação de novos trombos, ou seja, os anticoagulantes 
evitam a recorrência do tromboembolismo pulmonar. 
!!!! A escolha da melhor opção terapêutica consiste na 
avaliação da apresentação hemodinâmica do paciente. 
E podemos lembrar da classificação de PESI quanto ao 
risco de mortalidade do paciente com TEP e ver onde o 
paciente deve ser tratado: 
1. Baixo risco: tratamento ambulatorial; 
2. Risco intermediário: tratamento hospitalar em 
enfermaria 
3. Risco alto; tratamento hospitalar em unidade de 
terapia intensiva. 
Pacientes de baixo risco: Pacientes de baixo risco pelo 
escore prognóstico PESI são candidatos a tratamento 
domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento 
ambulatorial. 
 Opções de anticoagulação oral: 
-- Rivaroxabana 15 mg VO de 12/12 horas por 3 
semanas, seguido de 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 
a 6 meses; 
-- Apixabana 10 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, 
seguido de 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 
3 a 6 meses. 
Pacientes de médio e alto risco: Nestes casos, o 
tratamento tem como base duas estratégias terapêuticas 
complementares: a anticoagulação e a trombólise, sendo 
esta última indicada nos casos graves com instabilidade 
hemodinâmica e/ou disfunção do VD grave. 
A preferência é pela heparina de baixo peso molecular 
(enoxaparina, dalteparina) nos casos de não alto risco, e 
pela heparina não-fracionada nos casos de alto risco 
(instabilidade hemodinâmica e candidato a trombólise - 
processo pelo qual se dissolve um trombo formado na 
corrente sanguínea). 
Medidas de Suporte: 
1. Oxigenoterapia: pacientes com saturação periférica 
de O2 (SpO2) < 90% devem receber oxigênio 
suplementar.  Saturação da paciente é de 91% 
Como o pulmão possui 3 fontes possíveis de suprimento 
de oxigênio para seus tecidos (artérias pulmonares, 
vias aéreas e artérias brônquicas), deverá sempre ser 
fornecido oxigênio suplementar para os pacientes com 
TEP. Analgesia pode ser utilizada, quando houver 
necessidade. 
Em caso de hipóxia, instabilidade hemodinâmica grave e 
rebaixamento do nível de consciência e insuficiência 
respiratória grave – tem indicação de intubação 
orotraqual e ventilação mecânica. 
2. Suporte Hemodinâmico: Pacientes que apresentam 
hipotensão devem receber fluidos com cautela, 
sendo recomendada infusão de 500 a 1000ml de 
cristaloides. 
Em caso de ausência de resposta adequada, deve ser 
instituída terapia com droga vasoativa. 
Conduta com o paciente ESTÁVEL: 
O paciente pode ser anticoagulado de imediato, mesmo 
que o diagnóstico ainda não tenham sido fechado, nestes 
casos, se tivermos evidencias, não devemos postergar e 
esperar o resultado dos exames de imagem, pois a 
mortalidade de TEP é elevada. 
 Iniciar anticoagulação independente do tempo 
para disponibilização do resultado do exame. 
 
Opções de anticoagulantes usados na fase inicial são: 
1. Heparina de Baixo peso molecular (HBPM): 
 Exemplo: Enoxaparina – administrar 1,5 mg/kg de 
peso, via subcutânea, uma vez ao dia. 
 Em relação à heparina não fracionada, a heparina de 
baixo peso molecular possui efeito rápido e menor 
risco de sangramento e plaquetopenia (nível baixo de 
plaquetas). 
 Não é necessário o acompanhamento por exames 
complementares (coagulograma) para avaliar sua 
atividade anticoagulante, o RNI. 
 Esta medicação deve ser contraindicada ou ajustada 
em pacientes com disfunção renal grave já que sua 
excreção é renal. 
 
 
2. Heparina não fracionada (HNF): 
 Via intravenoso 
 Possui efeito rápido e pode ser usado em pacientes 
com disfunção renal. 
 Um dos principais esquemas sugere administrar uma 
dose de ataque de 80UI/kg, seguido por uma dose de 
manutenção de 12-18UI/kg por hora em bomba de 
infusão, com dose máxima de 1000UI/kg. 
 Devemos realizar o controle com coagulograma pelo 
TPPa (inicialmente deve-se pedir de 6/6h), realizando 
A anticoagulação na gestação deve ser feita com 
a Enoxaparina. 
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ajustes pelo valor do TTPa, cujo valor deve ficar entre 
65 e 85.  valor de TTPA da paciente foi de 40 
segundos. Normal = inferior a 40 segundos. 
 Observações: Antídoto disponível: protamina. Não 
precisa ajustar função renal. 
 
 
 
3. Inibidor do Fator Xa: 
 Exemplo: Fondaparinux 
 Faz parte dos novos anticoagulantes orais e 
apresenta como benefício: à não interação com 
alimentos (diferente do que ocorre com os 
cumarínicos), assim não há restrição alimentar. 
 Também não é necessário realização de exames para 
acompanhar sua atividade anticoagulante, portanto, 
NÃO se faz controle do RNI. 
 Entretanto o que limita a sua utilização é o elevado 
custo, o que dificulta a difusão do seu uso no Brasil. 
 Fondaparinux – Possui efeito rápido e agudo. É muito 
utilizado em pacientes com trombocitopenia 
induzido pela heparina. Contraindicado em casos de 
disfunção renal. 
 Deve ser administrado conforme o peso, por via 
subcutânea: 
1. Peso menor que 50 kg: 5 mg. 
2. Peso 50-100 kg: 7,5 mg. 
3. Peso maior que 100 kg: 10 mg 
 Observações: Não recomendado na lactação. 
 
4. Cumarínicos: 
 Exemplo: Marevan (Varfarina sódica). 
 Marevan - Inicia-se com 5 mg por dia via oral, com 
ajustes conforme RNI. -- Ajustar a dose para manter 
RNI entre 2 e 3. Dose diária final (após ajuste): varia 
de 2 a 10mg/dia. 
 É uma das drogas mais utilizadas para anticoagulação 
dos pacientes após a alta hospitalar, no entanto, 
NÃO pode ser utilizado isoladamente no paciente 
admitido com TEP, uma vez que os inibidores da 
vitamina K (como a varfarina) apresentam 
inicialmente um efeito pró-trombótico paradoxal, 
devendo ser combinados ao uso da HNF ou 
enoxaparina até atingir os níveis de RNI adequados. 
Assim é utilizado como uma ponte terapêutica, já 
que seu efeito demora cerca de 3 a 5 dias. 
 Devem ser EVITADOS durante a gestação por 
apresentar atividade teratogênica. Porém durante a 
amamentação pode ser utilizada já que não é 
excretado pelo leite materno. 
 Evitar o consumo de alimentos ricos em vitamina K 
(exemplo: folhas verde-escuras), já que os 
cumarínicos exercem sua função anticoagulante 
inibindo os fatores de coagulação dependentes de 
vitamina K. 
 É válido salientar que estes pacientes devem fazer o 
controle regular do RNI (15 em 15 dias). 
 A meta do RNI é ficar entre o intervalo 2-3, para que 
o paciente seja considerado adequadamente 
anticoagulado. 
 Em caso de RNI < 2 devemos subir a dose da 
medicação (paciente não anticoagulado). 
 Porém, em níveis > 3 aumenta-se a chance de 
sangramento, assim devemos reduzir a dose da 
medicação e em casos de RNI muito elevado, por 
exemplo, acima de 6, o paciente deve ser internado 
para controle do RNI. 
 
 
 
 
5. Novos anticoagulantes orais (NOACs): 
 Apixabana - Administrar 10 mg VO a cada 12 h, por 7 
dias, seguidos de 5 mg VO a cada 12 h. 
 Rivaroxabana: xarelto – Administrar dose de 15 mg 
por via oral (VO) a cada 12 horas, por 21 dias, 
seguida de 20 mg VO uma vez ao dia. (inibidor do 
Fator Xa) 
 Endoxaban – Administrar 60 mg por via oral (VO) 
uma vez ao dia. 
 Dabigatran: pradaxa – Administrar 150 mg por via 
oral (VO) a cada 12 horas. (inibidor de trombina). 
Redução da dose para 110mg , 12/12h é 
recomendado em pacientes com maior risco de 
sangramento, incluindo pacientes com ≥75 anos, 
com um ou mais fatores de risco para sangramento 
Observações: Novo antídoto disponível no mercado: 
idarucizumab. 
 
 Apixabana e Rivaroxabana: possuem efeito rápido. 
 Endoxabana e Dabigatrana: não possuem efeito 
imediato. 
Vantagens: menor sangramentoem relação à varfarina, 
possuem pouca interação com alimentos e não é 
necessário o controle de RNI. 
Desvantagens: contraindicado em pacientes com 
disfunção renal, FA com uso de prótese valvar e 
pacientes com estenose mitral. Além disso, é um 
medicamento caro. 
Por quanto tempo devemos anticoagular o 
paciente com TEP? 
 Caso a TEP seja de origem não provocada ou causada 
por um fator que não pode ser corrigido (por 
exemplo, quando o paciente apresenta um câncer 
O uso de Heparina (independente do tipo) pode 
induzir a plaquetopenia, sendo esse evento mais 
comum em pacientes que fazem uso de heparina 
não fracionada. 
 Valores do RNI adequados com utilização de 
Varfarina: entre 2 e 3. 
 RNI >3: aumenta as chances de sangramento. 
 RNI < 2: não protege contra novos eventos 
trombolíticos. 
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que não pode ser tratado) ou ainda se for um quadro 
de TEP recorrente, a recomendação é anticoagulação 
por no mínimo três meses. 
 Em caso de TEP provocada por um fator como 
imobilização, cirurgias, câncer ou gravidez, a 
recomendação é suspender a anticoagulação após 3 
meses da resolução do fator desencadeante. 
Podendo ser postergada a partir da análise do 
especialista. Pacientes com câncer devem tratar 
durante todo o tratamento da neoplasia. 
Avaliar contraindicações à anticoagulação: 
Contraindicações RELATIVAS à anticoagulação: 
1. Sangramento ativo (recomenda-se aguardar 4-6 
semanas para início de anticoagulação em pacientes 
com sangramento fora do sistema nervoso central; 
em pacientes com sangramento em nível de SNC, 
recomenda-se aguardar mais de 6 semanas); 
2. AVC hemorrágico no passado; 
3. Cirurgia, trauma, procedimentos < 10 dias; 
4. Trauma recente, incluindo parada cardíaca 
traumática; 
5. Neurocirurgia < 2 meses; 
6. Defeitos conhecidos na coagulação (RNI basal > 
1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle); 
7. Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou 
disfunção plaquetária; 
8. Doença ulcerosa péptica ativa; 
9. Sangramento digestivo < 6 meses; 
10. Hipertensão grave, não-controlada (pressão 
arterial sistólica > 200mmHg ou pressão arterial 
diastólica > 110 mmHg); 
11. AVC ou AIT < 12 meses; 
12. Anemia grave ou de causa não explicada; 
13. Tumores ulverados (de qualquer tipo); 
14. Tumor, aneurisma ou mal-formação do SNC; 
15. História de quedas (3 dentro do último ano ou 
recorrente lesão por queda); 
16. Paciente com dificuldade de adesão ao 
tratamento 
(por motivos clínicos e/ou sociais); 
17. Dissecção de aorta; 
18. Idade > 75 anos; 
19. Uso atual de anticoagulante oral (ex: varfarina); 
20. Gestação (contraindicação somente ao uso de 
antagonistas da vitamina K); 
21. PCR prolongada (> 10 minutos); 
22. Cirurgia maior ou procedimento invasivo 
planejado; 
23. Endocardite bacteriana; 
24. Retinopatia proliferativa; 
25. Trombocitopenia induzida por heparina, 
especialmente se ocorrida há < 100 dias (se for 
considerado o uso de Heparina, tanto não-
fracionada quanto de baixo peso molecular); 
 
Conduta com o paciente INSTÁVEL: 
A indicação absoluta do uso de trombolíticos, no TEP, é a 
presença de instabilidade hemodinâmica. 
Mas alguns trabalhos estendem a indicação dos 
trombolíticos aos pacientes com pressão arterial normal, 
porém com disfunção de ventrículo direito pela 
ecocardiograma. 
 
Considera-se INSTÁVEL, na abordagem inicial, o paciente 
que apresenta QUALQUER uma das seguintes condições: 
 Hipotensão arterial, a qual pode ser definida por 
qualquer uma das situações abaixo: 
 Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 
mmHg e/ou 
 Pressão arterial distólica (PAD) < 60 
mmHg e/ou 
 Sinais de baixo débito cardíaco (hipotensão 
arterial, alterações do nível de consciência, 
oligúria, pulso filiforme e extremidades frias) 
 Hipoxemia significativa (PaO2 ≤ 60 mmHg com 
FiO2 > 40%). 
 
O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou 
seja, se o paciente estiver sinais de instabilidade 
hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O 
PACIENTE E REALIZAR UMA TERAPIA DE IMEDIATO. 
 Em pacientes instáveis é preconizado o uso de 
trombolíticos [Estreptoquinase, Alteplase (rtPA) ou 
Tenecteplase]. 
 Em virtude dos riscos desta terapêutica devemos ter 
o diagnóstico de TEP confirmado por exames de 
imagem. 
Os trombolíticos mais utilizados para o tratamento do 
TEP são a estreptoquinase e o rt-PA, infundidos em veia 
periférica, os esquemas posológicos podem ser: 
 Estreptoquinase – 250.000 UI endovenosa durante 
30 min (ataque), seguida de 100.000 UI/h, durante 
12-24 h. 
 Alteplase ou rtPA – 100 mg, em infusão venosa 
contínua, por 2 horas. Observações: Instituir ou 
retomar a anticoagulação parenteral com heparina 
perto do final ou imediatamente após a infusão de 
alteplase quando o tempo de tromboplastina parcial 
ou tempo de trombina retornar a duas vezes o 
normal ou menos. 
 Tenecteplase – 30 mg para ≤ 60 kg; 35 mg para 61 a 
69 kg; 40 mg para 70 a 79 kg; 45 mg para 80 a 89kg; 
50 mg para ≥ 90 kg. Via intravenosa. 
O uso concomitante da heparina é opcional com a 
alteplase e deve ser evitado quando se usa a 
estreptoquinase. 
Alguns autores recomendam o reinício da HNF após o 
uso do trombolítico, quando o TTPa estiver menor que 
80 segundos. Então Após quatro horas do término da 
Fechamento – Problema 4 Módulo - Perda de Sangue Hyana M. 
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administração do trombolítico, deve-se realizar o tempo 
de tromboplastina parcial ativada (TTPA). 
Comparados com a heparina, os trombolíticos 
proporcionam uma resolução mais rápida da obstrução 
embólica pulmonar, melhorando a perfusão pulmonar, a 
hemodinâmica e as trocas gasosas. 
Contraindicações ao uso de trombolíticos: 
 
Complicação decorrente do uso de trombolíticos: 
A principal complicação é o sangramento, mas pode 
haver febre, reações alérgicas (eritema, urticária e 
hipotensão), náusea, vômitos, mialgia e dor de cabeça. -- 
Essas reações estão mais relacionadas ao uso da 
estreptoquinase. 
Tratamento não farmacológico (embolectomia): 
A Embolectomia consiste em um procedimento utilizado 
para a retirada de êmbolos que se soltam na corrente 
sanguínea e se abrigam em vasos de menor calibre, 
sendo realizada através da inserção um Cateter Fogarty, 
que adentra a o vaso e retira o material oclusivo em sua 
totalidade. 
Um terço dos pacientes, aproximadamente, com TEP 
maciço, não pode receber tratamento farmacológico 
com trombolíticos devido a contraindicações absolutas. 
Duas alternativas de embolectomia, através de cirurgia 
ou de cateter, podem ser empregadas, sendo ambas 
indicadas no caso de TEP maciço, em pacientes 
altamente selecionados, quando há insucesso ou 
contraindicação ao uso de trombolíticos. 
A embolectomia cirúrgica é utilizada em situações de 
emergência para aliviar a obstrução pulmonar aguda. 
Filtro de veia cava inferior: 
Caso haja contraindicação ao uso de anticoagulante ou 
reincidência de quadros de tromboembolismo pulmonar 
em pacientes anticoagulados corretamente a opção é a 
utilização do filtro de veia cava inferior. 
Caso o paciente necessite de uma cirurgia e está 
anticoagulado, também está indicado a utilização do 
filtro de VCI.