Derrame Pleural

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Leticia Frei 
 
1. Definição do derrame pleural. 
 
Acumulo anormal de liquido no espaço pleural. Podendo ser classificado em transudato e exsudado. 
Transudato se caracterizam por derrames em que não há agressão pleural. 
Exsudato se caracteriza pela presença de processo inflamatório, com aumento da permeabilidade capilar e 
liberação de mediadores, assim como recrutamento celular. 
 
2. Noções básicas de anatomia e fisiologia pleural. 
 
O espaço pleural em condições normais tem aproximadamente 10um. É formado por duas membranas serosas 
que recobrem os pulmões (pleura visceral) e a face interna da parece torácica (pleura parietal), formando 
assim uma cavidade praticamente virtual. Uma pequena quantidade de liquido (0,1 a 0,2 Ml/kg) lubrifica esta 
cavidade, diminuindo a aderência entre os folhetos. 
 
A pleura visceral é irritada pelas artérias brônquicas e pelo sistema da artéria pulmonar, e a drenagem é feita 
por meio do sistema venoso pulmonar. Já a irrigação da pleura parietal é feita exclusivamente pelas artérias 
sistêmicas, e a drenagem realizada por meio da veia cava ou pelas veias peribronquicas. 
 
A drenagem linfática da pleura visceral utiliza o sistema linfático pulmonar. Já a pleural parietal é drenada 
pelos diversos sistemas linfáticos sistêmicos e conta com a presença de estomas que ligam a cavidade pleural 
diretamente a rede linfática submesotelial. 
 
O fluido pleural normal tem origem predominantemente nos capilares da pleura parietal, porque não há 
gradiente de pressão de pressão na pleural visceral. É reabsorvido pelo sistema linfático, em que os estomas 
absorvem, além do liquido, proteínas, células e material particulado. 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
3. Diagnostico clinico: sintomas e exame físico. 
 
A historia do paciente pode sugerir a presença de derrame, no entanto, ele pode formar-se lentamente e 
tornar-se assintomático. 
Os sintomas iniciais são causados pela presença de liquido ou pela doença de base. Quando relacionados pela 
presença de líquidos, resultam de inflamação da pleura ou limitação da expansibilidade pulmonar. 
-Dor torácica 
-Dispneia 
-Tosse seca 
 
Exame físico: é geralmente normal quando há menos de 300 ml de liquido. Em quantidade maiores, observa-se 
macicez, redução do murmúrio vesicular, redução do frêmito toracovocal e da expansibilidade torácica. O 
atrito pleural traduz inflamação na pleura, associada a pequeno derrame ou ate a ausência deste. 
 
4. Diagnostico radiológico: Incidencia de Laurell. 
 
Com uma simples radiografia de tórax, pode-se confirmar e localizar o derrame pleural. Por meio de diversas 
posições, determinam-se o lado, sua extensão e se ele é livre ou septado. As incidências posteroanterior, 
lateral, e por vezes, o decúbito do lado da suspeita clinica devem ser solicitados. 
 
Volumes de ate 75mL, opacificam o recesso costofrênico posterior, cerca de 175 a 200 mL, são necessários 
para opacionar o recesso costofrênico lateral. Normalmente, por causa da gravidade, o maior volume e, por 
consequência, a mais opacificação localizam-se nas bases pulmonares. 
 
Nas incidências em decúbitos laterais, aumentos na imagem lateral do tórax de mais de 1 cm são considerados 
significativos. Os principais parâmetros radiológicos dos derrames pleurais são: 
 
1. Opacificação do recesso costofrênico 
2. Má ou nenhuma visualização da cúpula diafragmática 
3. Opacificação homogênea com presença de linha concava voltada para o mediastino 
 
O liquido pode acumular-se entre a base do pulmão e a margem superior do diafragma (derrame subpulmonar) 
ou formar septações em evoluções mais prolongadas. 
Os dados radiológicos sugestivos dessas localizações são: 
 
1. Aparente elevação de uma ou de ambas as cúpulas diafragmáticas 
2. Deslocamento lateral do ápice da cúpula diafragmática 
3. Aumento (>2cm) do espaço entre a bolha gástrica e a margem superior do diafragma. 
4. Opacificação em topografia pleural com espessamentos laterais. 
 
Nos casos em que o estudo radiológico simples deixa duvidas quanto a presença e/ou localização do derrame 
pleural, a ultrassonografia é excelente método de elucidação diagnostica, usado para identificar o melhor local 
para punção, biopsia ou drenagem torácica, identificar loculações e distinguir derrame de espessamento 
pleural. 
 
A TC de tórax é útil na quantificação do espessamento pleural e de placas pleurais calcificadas e na distinção 
entre abscesso pulmonar periférico e derrame loculado. Nos derrames pleurais associados a neoplasias 
pulmonares e mediastinais também é útil para localização e estadiamento da doença-base. 
 
Leticia Frei 
5. Derrame pleural transudativo e exsudativo: mecanismos fisiopatológicos, causas, 
critérios de Light. 
 
 
Doenças que envolvem direta ou indiretamente a pleura podem resultar em acumulo de liquido pleural. 
 
Derrame transudativo: Desenvolve-se por alterações do equilíbrio entre as pressões oncótica e hidrostática, 
com o microvasos da pleura normais. 
 
Derrame pleural exsudativo: Desenvolve-se secundariamente a anormalidade do endotélio capilar pleural ou 
a queda da habilidade dos linfáticos parietais em remover proteínas e líquidos. 
 
Os mecanismos envolvidos no aparecimento do liquido são: 
 
1. Aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos e/ou linfáticos 
2. Diminuição da pressão oncótica das proteínas do plasma 
3. Aumento da permeabilidade capilar 
4. Aumento da pressão negativa no espaço pleural. 
 
As membranas pleurais consistem de parede simples de células mesoteliais. Sob circunstancias normais, não 
há contato entre a pleura parietal e a pleura visceral, por existir quantidade mínima de liquido no espaço pleural 
(0,1 a 0,2 mL/kg). Esse liquido tem equilíbrio dinâmico, com influxo igual ao efluxo e com produção aproximada 
de 1 L/dia. 
Cerca de 90% dos derrames pleurais são causados por IC, cirrose com ascite, infecções pleuropulmonares, 
neoplasias e embolia pulmonar. 
 
 
Leticia Frei 
 
 
Diferencia o derrame pleural em transudatos e exsudatos através da avaliação bioquímica que mede 
proteína sérica, do líquido pleural e desidrogenase lática. Exsudatos preenchem pelo menos 1 dos critérios a 
seguir, enquanto transudatos não se encaixam em nenhum. 
1. Relação entre proteínas no líquido pleural/soro > 0,5 
2. Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6 
3. LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite superior normal do soro 
Se houver um ou mais dos critérios do derrame exsudativo presente e sinais clínicos de algum distúrbio que 
possa causar derrame transudativo => determinar diferença entre proteínas no soro e líquido pleural. 
Diferença > 31 g/L => derrame transudativo. 
 
 
 
 
6. Derrame pleural parapneumonico: definição, diagnostico, critérios para derrame 
complicado/empiema, conduta. 
 
Definição: 
É o acumulo de fluido pleural exsudativo, associado a pneumonia e ocorre quando a produção do liquido pleural 
excede a capacidade de drenagem linfática da pleura parietal. Esse aumento da produção se deve ao dano 
endotelial dos vasos do parênquima e da pleura. 
 
 
 
 
Leticia Frei 
Diagnostico: 
Deve ser realizado por meio da toracocentese diagnostica, sendo recomendado o USG para guiar a punção pela 
possibilidade de existência de loculações ou debris. 
Uma vez realizada a punção e o liquido analisado quanto a bioquímica, devem-se observar os critérios 
estabelecidos para definir o tratamento adequado, seja observação, punção de repetição ou denagrem torácica, 
que deve ser realizada com dreno calibroso. O uso de fibrinolíticos, apesar de controverso, pode ocorrer em 
casos selecionados. 
 
 
 
 
 
 
Leticia Frei 
 
 
Conduta: 
O tratamento com antibióticos é obrigatório, sendo, sempre que possível guiado pelas culturas. Em caso de 
cultura negativa, deve-se empregar agentes que cubram patógenos comunitários e Gram-negativos. Se a 
infecção fornosocomial, estão indicados os agentes de amplo espectro. A abordagem cirúrgica está indicada 
na eventual falha de tratamento após a drenagem pleural. Na dependência da clinica, o estado geral e/ou 
radiológico do paciente pode ser realizado ou uma videotoracoscopia ou toracotomia com decorticação 
pulmonar 
7. Tuberculose pleural: analise do liquido pleural. Diagnostico microbiológico. 
 
A toracocentese diagnóstica deve ser realizada sempre que existe líquido na cavidade pleural para possibilitar 
seu estudo e determinar sua etiologia. As dosagens pareadas no soro e líquido pleural de proteínas totais e 
desidrogenase lática (DHL), por meio dos critérios descritos por Light em 1972, permitem a diferenciação entre 
transudato e exsudato e direciona de uma maneira geral a conduta diante de um derrame pleural. 
A toracocentese evacuadora tem como objetivo retirar o líquido pleural para promover uma melhora na função 
respiratória e trazer alívio na dispneia do paciente, eliminando-se o quadro restritivo imposto pela presença do 
líquido nessa cavidade. Diante desse panorama é recomendável que o médico assistencialista tenha domínio da 
técnica de toracocentese para diagnóstico e tratamento adequados do derrame pleural. 
 
 
Leticia Frei 
 
 
 
 
Em exsudatos linfocitários, ADA ≥ 40 U/L é altamente sugestiva de tuberculose pleural. A enzima possui duas 
frações, ADA1 e ADA2, sendo a segunda relacionada aos linfócitos T4 e a mais elevada na tuberculose. Outros 
exames atualmente realizados são dosagem de gama-interféron, lisozima e PCR (reação de cadeia de 
polimerase) do líquido pleural. Contudo, são testes de elevado custo, pouco utilizados na prática diária. 
 
A biópsia de pleura com agulha de Cope, cuja positividade pode chegar a 90%, evidencia a lesão granulomatosa 
com necrose caseosa. Alguns autores preconizam o uso de corticosteroide com o objetivo de prevenir a 
paquipleuris, mas não há consenso na literatura. O tratamento é realizado com esquema RIPE para tuberculose 
por 6 meses. 
 
 
Leticia Frei