Saúde da Criança - Sala de Parto

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Mães adolescentes;
Diabetes;
Hipertensão;
Ausência de pré-natal (é durante o pré-natal que muitas doenças possíveis de
serem evitadas são detectadas);
Cesária de urgência;
Uso de fórcipe ou extração a vácuo;
Com as Diretrizes do Parto de 2017, muitas mudanças foram feitas, como a
preferência no uso de eritromicina no lugar de nitrato de prata, a vitamina K que além
da via parenteral pode também ser feita pela via oral.
Na assistência ao RN na sala de parto é importante avaliar as situações maternas e do
nascimento para detectar risco de necessidade de reanimação. Tanto a Sociedade
Brasileira de Pediatria quanto as Diretrizes do Parto focam em identificar fatores de
risco que trazem sinais de necessidade de reanimação precoce (avaliando
principalmente frequências cardíaca e respiratória). Se a criança tem frequência
cardíaca menor do que 100, já é indicado o uso de VPP (ventilação por pressão
positiva). Se a frequência for menor do que 60, é necessário instituir as manobras de
compressão torácica.
FATORES MATERNOS QUE AUMENTAM A CHANCE DE PARADA CARDÍACA:
Sala de parto
Anemia fetal ou aloimunização (eritroblastose fetal): quando a mãe é Rh- e o
feto, Rh+, sendo que a mãe foi sensibilizada (normalmente com transfusão
sanguínea ou gestação anterior) e começa a liberar anticorpos contra o sangue do
bebê. Dessa forma, ocorre a destruição das hemácias do bebê, que pode evoluir
para icterícia e dificuldade respiratória, por conta da falta de oxigênio suficiente 
 (grande destruição de hemácias e liberação de bilirrubina) é demandado o uso de
fototerapia ou, em casos mais extremos, de exsanguineotransfusão (trocar o
sangue do bebê);
Prematuridade;
Apresentação não cefálica, dentre outras.
Gestação a termo?
Ausência de mecônio?
Respirando ou chorando?
Tônus muscular bom?
É necessário dispor de equipe treinada e materiais de atendimento de urgência
adequados e em quantidade suficiente para reduzir esses riscos.
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE AO NASCER:
Quando todas as perguntas têm resposta positiva, o bebê terá boa adaptação na vida
extrauterina.
A Sociedade Brasileira de Pediatria 2016 não considera o líquido meconial como fator
de vitalidade. Observe a leitura:
Se, ao nascimento, o RN é a termo (idade gestacional 37 – 41 semanas), está
respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, independentemente do
aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de
sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical.
Ou seja, se há apenas presença de mecônio e nenhum outro sinal de dificuldade de
adaptação à vida extrauterina, deve-se priorizar a humanização ao invés de
intervenções.
O Manual do Parto de 2017 trabalha com o termo “presença de mecônio significativo”
(necessidade de a criança ser acompanhada e avaliada nas primeiras 12 horas de vida
de forma contínua para perceber se ocorrem alterações respiratórias na criança).
Realizar o clampeamento do cordão umbilical entre 1 a 5 minutos ou de forma 
 fisiológica quando cessar a pulsação, exceto se houver alguma contra indicação
em relação ao cordão ou necessidade de reanimação neonatal.
Se o recém-nascido necessitar de ressuscitação básica, iniciar com ar ambiente.
Minimizar a separação do recém-nascido e sua mãe, levando em consideração as 
circunstâncias clínicas.
Se houver mecônio significativo e o recém-nascido não apresentar respiração,
frequência cardíaca e tônus normais o mesmo deve ser assistido segundo
diretrizes reconhecidas de reanimação neonatal, incluindo realização precoce de
laringoscopia e sucção sob visão direta.
Se houver mecônio significativo e a criança estiver saudável, a mesma deve ser
observada em uma unidade com acesso imediato a um neonatologista. Essas
observações devem ser realizadas com 1 e 2 horas de vida e depois de 2 em 2
horas por 12 horas.
Se não houver mecônio significativo, observar o recém-nascido com 1 e 2 horas
de vida em todos os locais de parto.
Se qualquer um dos seguintes sinais forem observados, com qualquer grau de
mecônio, o recém-nascido deve ser avaliado por um neonatologista/pediatra (o
recém-nascido e a mãe devem ser transferidos se não estiverem em uma
maternidade):
SALA DE PARTO – DIRETRIZES 2017:
– frequência respiratória > 60 ipm;
– presença de gemidos;
– frequência cardíaca < 100 bpm ou > 160 bpm (menor do que 100: institui VPP; 
 menor que 60: compressão torácica);
– enchimento capilar acima de 3 segundos;
– temperatura corporal ≥ 38ºC ou 37,5ºC em 2 ocasiões com 30 minutos de
intervalo;
– saturação de oxigênio <95% (a medida da saturação de oxigênio é opcional após
mecônio não significativo);
– presença de cianose central confirmada pela Oximetria de pulso se disponível.
A avaliação da coloração da pele e das mucosas do RN não é mais utilizada para decidir
procedimentos na sala de parto. O bebê normalmente é mais rosado na parte central e 
 mais arroxeado nas extremidades. Isso dificulta o entendimento no sentido de ser um
fator negativo, é normal ocorrer uma vasoconstrição periférica (por isso não seria
necessário por conta da cor instituir medidas de reanimação). Sociedade Brasileira de
Pediatria: “Porque estudos têm mostrado que a avaliação da cor das extremidades, do 
 tronco e das mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao 
 nascimento. Além disso, RN com esforço respiratório e FC adequados podem demorar
alguns minutos para ficarem rosados. Nos RN que não precisam de procedimentos de
reanimação ao nascer, a saturação de oxigênio com um minuto de vida situa-se ao 
 redor de 60-65%, só atingindo valores de 87%-92% no 5º minuto de vida.”.
O Apgar envolve tônus, frequência cardíaca, frequência respiratória,
irritabilidade reflexa e cor. Cada item desses vale, no máximo, 2 pontos, e 0 no
mínimo (ausência). Um bebê que pontua 0 em tudo está morto. O 1 é pontuado
quando há presença, mas apresentando alguma dificuldade na mesma. O 2 é o 
 estar bem no parâmetro. Ex.: a frequência cardíaca maior que 100 é normal, 
 então pontua 2; a frequência menor que 100 pontua 1 por não estar normal.
De acordo com a SBP, o boletim de Apgar é determinado no 1º e 5º minutos 
 após a extração completa do produto conceptual do corpo da mãe, mas não deve
ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem
instituídas no decorrer do procedimento.
No entanto, sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta do RN às
manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é inferior a sete
no 5º minuto, recomenda-se sua aplicação a cada cinco minutos, até 20
minutos de vida.
DIRETRIZES DE PARTO 2017 – MS
Se houver mecônio significativo e o recém-nascido não apresentar respiração, 
 frequência cardíaca e tônus normais o mesmo deve ser assistido segundo diretrizes
reconhecidas de reanimação neonatal, incluindo realização precoce de laringoscopia e
sucção sob visão direta.
APGAR – SBP
Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da dificuldade em aplicá-lo em RN sob
ventilação, o acompanhamento dos escores de Apgar em uma instituição permite 
identificar a necessidade de implementar programas educacionais e melhoria no 
 cuidado perinatal, além de verificar o impacto das intervenções na qualidade do
serviço.
A avaliação da coloração da pele e das mucosas do RN não é mais utilizada para
decidir procedimentos na sala de parto. Essa colocação está nas diretrizes da
SBP desde 2011 e no manual no MS já está também pacificado isso.
O ponto crítico para o sucesso da reanimação é a ventilação adequada, fazendo
com que os pulmões se inflem e, com isso, haja dilatação da vasculatura
pulmonar e hematose (troca gasosa) apropriada.
Assim, após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias
aéreas do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm
indica a VPP. Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida
(“Minuto de Ouro”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e
efetivo na reanimação do RN em sala de parto.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP)
acriança a termo (idade gestacional 37 – 41 semanas);
está respirando ou chorando;
tônus muscular em flexão;
independentemente do aspecto do líquido amniótico (SBP).
Evitar a hipotermia (Temperatura da sala 23 a 26ºC, colocar o bebê 
 sobre a mãe, com cobertor aquecido)
Aspirar as vias aéreas, se necessário
Administrar a vitamina K – prevenção da hemorragia (intramuscular ou oral)
Prevenção de oftalmia neonatal (com eritromicina pomada, depois tetraciclina e
por último nitrato de prata)
Medidas antropomêtricas (após primeiras horas)
Amamentação (de preferência na primeira hora de vida)
Identificação com pulseira
Avaliação do apgar (1º e 5º minutos, se for menor que 7, prosseguir com a
avaliação a cada 5 minutos até chegar em 20 minutos)
Vacina contra Hepatite B nas primeiras 12 horas (se a mãe for hepatite B +)
ASSISTÊNCIA AO RN A TERMO COM BOA VITALIDADE AO NASCER
CUIDADOS NA SALA DE PARTO – MANUAL PARTO 2017
Cuidados especiais para mães HIV (AZT durante a gravidez, na hora do parto via
venosa e no bebê assim que nasce, o que reduz drasticamente a chance de
transmissão vertical) e hepatite B + (vacina + imunoglobulinas)
Clampeamento do cordão entre 1 a 5 minutos
A FC é avaliada com o estetoscópio no precórdio, o tônus muscular e a
respiração/choro.
Avaliar de maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a
respiração/choro do RN.
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Na assistência na sala de parto é essencial manter as vias aéreas pérvias, sem flexão 
 ou hiperextensão do pescoço, verificando se há excesso de secreções na boca e nariz 
 para verificar se precisa aspirar. A aspiração é uma conduta excepcional, somente se 
 houver necessidade. Deve ser de forma delicada, para evitar lesões na mucosa do
bebê.
AVALIAÇÃO DA FC E RESPIRAÇÃO
Na sala de parto, enquanto o RN está junto à mãe, devemos prover calor, manter
as vias aéreas pérvias e avaliar a sua vitalidade de maneira continuada.
O ideal é manter a temperatura corporal do bebê entre 36,5 – 37,5ºC
(normotermia).
Para favorecer a normotermia devemos manter a temperatura ambiente na sala de
parto entre 23-26ºC de acordo com a SBP e no manual de assistência ao RN do
MS esse valor é de 26ºC. Além da medida ambiental, é necessário secar 
 o corpo e a cabeça com compressas aquecidas e secas e deixar o RN em 
 contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido.
Temperatura sala de parto 23 a 26ºC
Secar bem o bebê com compressas secas e aquecidas
Colocar o bebê contato pele a pele com a mãe e coberto
AMAMENTAÇÃO
A amamentação precoce (1ª hora pós-parto, se não houver contraindicação) garante
que o RN receba o colostro, rico em imunoglobulinas (anticorpos que promove a
defesa). A amamentação precoce (1ª hora) aumenta a chance do aleitamento materno
exclusivo ser bem sucedido nos primeiros seis meses de vida.
PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA
MEDIDAS PARA EVITAR HIPOTERMIA:
Realizar o clampeamento do cordão umbilical entre 1 a 5 minutos ou de forma 
 fisiológica quando cessar a pulsação, exceto se houver alguma contra indicação 
 em relação ao cordão (ex.: evitar alguma transmissão vertical) ou necessidade
de reanimação neonatal.
O MS recomenda a fixação do clamp na distância de 2 a 3 cm do anel umbilical.
Coto umbilical deve ser envolto com gaze molhada com álcool etílico 70% ou
clorexidina alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo peso (< 1000gr), utiliza-se 
soro fisiológico (SF), pois pode precisar cateterizar o cordão umbilical.
Deve ser analisado se há presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois
se houver apenas 1 artéria umbilical pode representar anomalias congênitas.
LAQUEADURA DO CORDÃO UMBILICAL
 
Nas mães isoimunizadas ou HIV/HTLV positivas, o cordão deve ser clampeado 
 de forma imediata para evitar a transmissão vertical.
Clampear o cordão de 1 a 5 minutos;
Distância de 2 a 3 cm do abdome;
Observar duas artérias e uma veia;
Envolver o cordão com álcool 70% ou clorexidina 0,5%;
Se o bebê for prematuro avaliar necessidade de cateterizar o cordão e envolver
com SF 0,9%.
Coletar sangue de cordão para análise de pH em recém-nascidos com alterações
clínicas, tais como respiração irregular e tônus diminuído. Não fazer a coleta de
maneira rotineira e universal;
Não se recomenda a aspiração orofaringeana e nem nasofaringeana sistemática
do recém-nascido saudável (pode causar lesões na mucosa do RN);
Não se recomenda realizar a passagem sistemática de sonda nasogástrica e nem
retal para descartar atresias no recém-nascido saudável.
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
NÃO É RECOMENDADO DE ROTINA (DIRETRIZES DO PARTO 2017, MS):
PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL
O objetivo da profilaxia é prevenir a transmissão bacteriana de doença da mãe 
 para o bebê, sendo considerada como primeira opção a eritromicina.
Todos os recém-nascidos devem receber vitamina K para a profilaxia da 
 doença hemorrágica;
A vitamina K deve ser administrada por via intramuscular, na dose única de 1 mg,
pois este método apresenta a melhor relação de custo-efetividade.
A profilaxia da oftalmia neonatal deve ser realizada de rotina nos cuidados com 
 o recém-nascido;
O tempo de administração da profilaxia da oftalmia neonatal pode ser ampliado em
até 4 horas após o nascimento;
Recomenda-se a utilização da pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa,
tetraciclina a 1% para realização da pro laxia da oftalmia neonatal. A utilização
de nitrato de prata a 1% deve ser reservada apenas em caso de não se dispor de
eritromicina ou tetraciclina.
VITAMINA K
Antes de 2017, a vitamina K (segundo o Ministério da Saúde) somente poderia ser
administrada por meio de via subcutânea ou muscular. O novo manual do parto
apresenta a possibilidade de administração por via oral, procedimento que envolve o
recebimento de várias doses por determinado período de tempo (a depender do
fabricante responsável).
Se os pais recusarem a administração IM, deve ser oferecida a administração
VO;
VO: Seguir as recomendações do fabricante. Exige múltiplas doses;
A dose oral é de 2 mg ao nascimento ou logo após, seguida por uma dose de 2 mg
entre o quarto e o sétimo dia.
A antropometria inclui a avaliação do peso, altura e um exame físico simples com
análise dos perímetros: cefálico, torácico e abdominal;
Portaria n. 371/2014: não precisa ser imediata e pode ser postergada para
manter o bebê com boa vitalidade próximo da mãe;
Peso; altura; perímetro cefálico, torácico e abdominal.
VITAMINA K POR VIA ORAL
COMPLEMENTAÇÃO VIT K
Para recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo, em adição às recomendações
para todos os neonatos, uma dose de 2 mg via oral deve ser administrada após 4 a 7
semanas, por causa dos níveis variáveis e baixos da vitamina K no leite materno e a
inadequada produção endógena.
ANTROPOMETRIA
Registrar a circunferência cefálica, temperatura corporal e peso após a primeira
hora de vida; (Parto 2017)
Realizar exame físico inicial para detectar qualquer anormalidade física maior e
para identificar problemas que possam requerer transferência;
Assegurar que qualquer exame, intervenção ou tratamento da criança seja
realizado com o consentimento dos pais e também na sua presença ou, se isso
não for possível, com o seu conhecimento.
AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
DETECÇÃO DE INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO-FETAL
É importante detectar se há incompatibilidade entre os tipos sanguíneos da mãe e do
bebê, principalmente se a mãe é Rh negativo e o pai positivo, quando a eritroblastose
fetal pode acontecer.
IDENTIFICAÇÃO DO RN 
Essa é uma exigência do Estatuto da Criança e do Adolescente:
Art. 10. Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:
II – identificar o recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe, sem
prejuízo de outras formas normatizadas pela autoridade administrativa competente;
Aidentificação das digitais é feita no prontuário e em três vias da DNV.
As pulseiras de identificação devem ser colocadas na mãe e no bebê.
As informações que devem constar na pulseira incluem: nome da mãe, registro
hospitalar, data e hora do nascimento, sexo do RN.
Devem ser tomadas algumas precauções na sala de parto com vistas a reduzir a
transmissão vertical de doenças, as principais (e que envolvem maiores níveis de
cuidados) são a sífilis congênita, o HIV e a hepatite B. Caso a mãe tenha HIV, é
necessário fazer o uso de antirretroviral endovenoso durante o trabalho de parto (que
dá segmento ao uso oral durante a gestação). O bebê também fará o uso do
antirretroviral (após o nascimento e por via oral). Em casos de hepatite B, deve ser
realizada a imunoglobulina (disponibilização de anticorpos contra a hepatite B) e a
vacina, liberando inclusive o bebê para que possa ser amamentado. Por fim, a sífilis 
 deve ser tratada na gestante, acompanhada de ficha de notificação e investigação (que
permite o acompanhamento do caso), sendo administrada a penicilina benzatina pela
via intramuscular, tendo como alternativa a utilização da doxiciclina.
Mãe HIV +: Administra AZT na mãe e criança.
Mãe Hepatite B +: Faz imunoglobulina e vacina nas primeiras 12 h.
Sífilis: Administra antibiótico na mãe e no bebê.
Verificado no 1º e no 5º min, se anormal repete de 5 em 5 min até 20 min;
Considera-se normal o índice de Apgar no quinto minuto entre 7 e 10;
O Apgar de 4 a 6 é considerado intermediário e pode estar relacionado com a
prematuridade, alguns medicamentos usados pela mãe (depressores do sistema
nervoso), malformação congênita, o que não significa maior risco para disfunção
neurológica;
Índices de 0 a 3 no 5º minuto relacionam-se a maior risco de 
 mortalidade e leve aumento de risco para paralisia cerebral;
O MS relata que um baixo índice de Apgar, de forma isolada, não prediz
disfunção neurológica tardia.
Em nota técnica acerca da sífilis, o Ministério da Saúde considera inadequadamente
tratada a mulher que faz uso de outro medicamento que não seja a benzetacil para o
tratamento da sífilis (considerado o medicamento padrão ouro no combate à doença).