AMENORREIA e HIPERPROLACTINEMIA

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1 Ketlin T. Sauer ATM 2024.2 
AMENORREIA 
→ Pág 656 do PDF do Rotinas 
A etiologia é o que preocupa na amenorreia, e 
não a amenorreia em si. Tanto que em muitos 
casos as mulheres buscam a amenorreia com a 
utilização do anticoncepcional. 
Quando falamos sobre esse tema estamos 
falando do período fértil da mulher. 
INTRODUÇÃO 
 
Menstruação é o resultado de uma perfeita 
integração entre o eixo hipotálamo-hipófise-
ovário e o útero. 
Variações psíquicas e/ou físicos pode influenciar 
na menstruação. 
Amenorreias: 
• Caso de preocupação 
• Relacionados a infertilidade 
• Normalmente?? 
FISIOPATOLOGIA 
Para que a menstruação ocorra é necessária a 
integridade anatômica e fisiológica do sistema 
reprodutor feminino. 
1) Hipotálamo e o SNC que representam o 
controle primário do ciclo menstrual 
sofrendo influência endógena e do 
ambiente externo. 
2) Hipófise anterior que como resposta ao 
GnRH secreta os hormônios FSH e LH 
atuantes no ovário. 
3) Ovário secretando estrogênio e 
progesterona em resposta ao LH e FSH 
produzidos pelo eixo hipotálamo-hipófise. 
4) Vagina e útero, devem ser funcionais para 
exteriorizar o fluxo, sendo que o útero 
precisa ter um endométrio responsivo às 
variações hormonais cíclicas. 
CONCEITO 
• Definida pela ausência de menstruação 
no período da mecacme. 
Amenorreia primária: a garota que nunca 
menstruou até os 14 anos + falha no 
desenvolvimento sexual ou ausência de 
menstruação aos 16 anos + desenvolvimento 
sexual normal. 
Geralmente é resultado de uma anormalidade 
genética ou anatômica. Contudo, todas as 
causas de amenorreia secundária podem se 
apresentar como amenorreia primária. 
As causas mais comuns de amenorreia primária 
são: disgenesia gonadal (50%|distúrbio no 
desenvolvimento do ovário), hipogonadismo de 
causa hipotalâmica (20%), ausência de útero, 
cérvice ou vagina (15%), septo vaginal ou hímen 
imperfurado (5%) e doença hipofisária (5%). 
NUNCA esquecer de avaliar a presença ou 
ausência dos caracteres sexuais secundários, a 
presença ou ausência de útero e os níveis de FSH. 
→ Sem desenvolvimento mamário: FSH baixo 
ou normal (atraso funcional no 
desenvolvimento puberal) e FSH elevado 
(disgenesia gonadal). 
→ Há desenvolvimento mamário: sinal de 
ação estrogênica e funcionamento dos 
ovários. 
→ Desenvolvimento mamário + útero 
presente: etiologia provavelmente devem 
ser as mesmas das amenorreias 
secundárias ocorrendo antes da menarca. 
Criptomenorreia: ausência de fluxo menstrual 
devido ao bloqueio da saída da menstruação. 
Exame físico + ultrassonografia → avaliar a 
presença da anatomia esperada. 
Prova de progesterona → + significa uma etiologia 
de anovulação (anatomia íntegra e responsiva à 
estimulação hormonal ao estrogênio). 
 2 Ketlin T. Sauer ATM 2024.2 
Em pacientes com vagina ausente ou curta, ou 
com útero ausente ou rudimentar é aconselhável 
a realização de cariótipo. 
Amenorreia secundária: após a menarca. 
Ausência de menstruação por 6 meses ou por 3 
ciclos consecutivos. Primeira etiologia que se 
desconfia nesses casos é gestação, então 
primeiro é preciso descartar essa hipótese. 
• Nem sempre a amenorreia é patológica 
(atraso no desenvolvimento puberal, 
pseudo-hermafroditismo, sinequias 
uterinas). 
Alterações ovarianas 40%, disfunção hipotalâmica 
35%, alterações hipofisárias 19% e patologias 
uterinas 5%. 
A avaliação das amenorreias secundárias segue 
um roteiro didaticamente estabelecido: 
• Primeiro tempo 
É essencial descartar gravidez, pois é a causa mais 
comum de amenorreia secundária (a presença 
de um aparente sangramento não exclui essa 
hipótese). 
A história e o exame físico vão orientar possíveis 
diagnósticos: 
1. A síndrome de Asherman (sinequias 
uterinas) é a única causa uterina e deve 
ser excluída e buscar na história clínica. 
2. Estimar o IMC, pois mulheres com IMC 
<18,5kh/m² tem frequencia de amenorreia 
funcional hipotalâmica, associada a 
distúrbios dietéticos ou exercícios. 
3. Sintomas de deficiência estrogênica, 
como fogachos, secura vaginal, 
diminuição da libido e alterações no sono, 
podem estar associados a estágios iniciais 
de falência ovariana. 
4. O uso de medicamentos que podem se 
associar à amenorreia deve ser 
investigado. 
5. Sintomas de hiperandrogenismo, como 
acne e hirsutismo. 
 
• Segundo tempo 
Solicitar prolactina (para excluir 
hiperprolactinemia), FSH (para excluir falência 
ovariana) e TSH (para doenças tireoidianas). Se 
sinais de hiperandrogenismo, sulfato de de-
hidroepiandrosterona e testosterona devem ser 
solicitados. 
Realizar teste de progesterona que avalia a 
competência do trato genital e a presença de 
estrogênio suficiente circulante para produzir 
proliferação endometrial. Deixou muito de ser 
utilizado pela praticidade dos ensaios para 
estradiol sérico, que em uma coleta pode aferir os 
níveis basais de vários hormônios. 
• Terceiro tempo: 
PRL elevada: prolactina pode estar aumentada 
por estresse ou alimentação. 
TSH diminuído/aumentado: investigar doenças da 
tireoide. 
FSH aumentado: falência ovariana precoce, 
solicitar cariótipo. 
FSH diminuído ou normal: hipogonidismo 
hipogonadotrófico. Teste da progesterona é boa 
conduta. 
• Quarto tempo: 
Diante de prova de progesterona negativa pode-
se realizar o teste de estrogênio + progestágeno 
que determinará se o fluxo menstrual é ausente 
por inoperância dos órgãos-alvo ou por ausência 
de proliferação endometrial induzida pelo 
estrogênio. 
+ quando a paciente tem sangramento. 
- quando a paciente não sangra. 
Faso negativos são relativamente altos. 
Na amenorreia primária não adianta fazer o teste 
de progesterona. 
• Quinto tempo: 
Exames de neuroimagem é indicada, pois lesões 
orgânicas no crânio podem causar disfunção no 
hipotálamo ou na hipófise. 
 
Amenorreia fisiológica: fase pré-puberal, 
gestação/ puerpério/lactação e pós-menopausa. 
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ETIOLOGIA 
• Distúrbios do sistema genital ou na saída do 
fluxo menstrual 
• Distúrbios gonódicos/ovarianos 
• Distúrbios hipofisários 
• Distúrbios hipotalâmicos 
Amenorreias uterovaginais: podem decorrentes 
da falha na resposta endometrial, de 
malformações uterinas ou do trajeto de saída, por 
agenesia ou simples obstrução. 
Amenorreias hipotalâmicas: origem da maioria 
das amenorreias secundárias; representam 
juntamente com as causas hipofisárias, o 
chamado hipogonadismo hipogonadotrófico 
(gonadotrofinas estão baixas e há baixa 
produção de FSH e LH e estrogênio e 
progesterona). Pode decorrer de várias causas: 
psicogênicas, neurogênica, iatrogênicas 
(principalmente o anticoncepcional hormonal), 
tumores, atraso constitucional da puberdade. 
Amenorreias hipofisárias: causa tumoral, 
principalmente prolactinoma (aumento da 
prolactina provoca disfunção do eixo, pois inibe o 
FSH, com isso há a diminuição do estrogênio, logo 
não ocorre a ovulação). 
Amenorreias gonadais: resistência ovariana a 
ação das gonadotrofinas (ovário policístico), 
falência precoce ovariana (menopausa precoce 
→ idiopática, alteração autoimune), alterações 
do genótipo, tumores ovarianos, cirurgias, 
disgenesias gonadal. 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese dirigida, principalmente na amenorreia 
primária observa r o desenvolvimento dos 
caracteres secundários. Observar o crescimento 
estrutural. Questionar mudanças de peso, hábitos 
alimentares, doenças crônicas. 
Verificar se há dor pélvica cíclica de caráter 
progressivo associado a amenorreia primária 
(hímen imperfurado). 
Sinais de hiperandrogenismo ou de deficiência 
estrogênica. 
Galactorreia pensando em hiperprolactinemia. 
Exame genital → principalmente em amenorreia 
primária. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
• B HCG: excluir gravidez 
• FSH: aumentado é sinal de que o ovário 
não está produzindo estrogênio devido os 
feedbacks. Se está normal,fazer 
ultrassonografia para ver se a mulher tem 
útero. Se está baixo pensar em 
hipogonadismo gonadotrófico (doença 
hipotalâmica, comum em situações de 
estresse e perda de peso ou alterações 
genômicas). 
• Prolactina: verificar hipófise. Pode alterar 
com o uso de alguns medicamentos. 
• TSH e T4 livre 
• Estradiol: não é um exame obrigatório, 
ajuda a determinar o hipogonadismo 
gonadotrófico. 
EXAME DE IMAGEM 
• Ultrassonografia pélvica 
• Ressonância magnética pélvica: restrita 
para a mal formações dos órgãos genitais. 
• TC para investigar prolactinomas → 
adenomas produtores de prolactina. 
CAUSAS E MANEJO 
É dirigido para a causa e ao que a mulher quer, 
como por exemplo, engravidar ou não. 
ANOVULAÇÃO 
Na anovulação não há formação de corpo lúteo 
nem produção de progesterona, não ocorre 
transformação secretora do endométrio e então 
não há decidualização nem menstruação. A 
maioria dos casos tem alguma disfunção 
hipotalâmica, por vezes transitória, mas alterações 
ovarianas e hipofisárias também são comuns. 
A maior parte das mulheres enquadra-se na 
síndrome do ovário policístico (SOP). Em geral, os 
níveis de LH estão aumentados, bem como os 
androgênicos. Há sinais de hiperandrogenismo 
(hirsutismo, obesidade, acne), além da 
amenorreia, e muitas tem subfertilidade. Avaliar o 
nível sérico de testosterona e de S-DHEA. Há 
grande associação com hiperplasia e carcinoma 
de endométrio e síndrome metabólica. 
Manejo → orientação, tratamento conforme 
desejo reprodutivo e controle das manifestações 
clínicas. A prova de progesterona pode ser 
realizada para induzir a menstruação e tranquilizar 
a paciente. 
CAUSAS HIPOTALÂMICAS 
As mesmas lesões anatômicas no tronco cerebral 
e no hipotálamo que produzem amenorreia 
primária por interferirem na secreção de GnRH 
podem causar amenorreia secundária. Várias 
medicações podem agir no hipotálamo, 
depletando a circulação da dopamina (inibidor 
da secreção da prolactina) ou ocupando seus 
receptores, resultando em hiperprolactinemia: 
antidepressivos tricíclicos, opioides, 
benzodiazepínicos, metoclopramida. 
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Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece 
bloqueado por longo período de tempo, pode 
não haver o retorno imediato da função 
hipotalâmica quando cessado o bloqueio. 
Atividade física intensa e constante pode 
provocar oligomenorreia ou amenorreia 
secundária → aumenta as betaendorfinais e 
catecolestrogênio que interferem em substâncias 
inibidoras do hipotálamo. 
CAUSAS HIPOFISÁRIAS 
As células hipofisárias podem ser lesionadas ou 
necrosadas em virtude de anoxia, trombose, 
doença autoimune ou hemorragia → síndrome de 
Sheehan (quando ocorre após hipotensão da 
gravidez ou puerpério) e doença de Simmonds 
(quando não se relaciona com gravidez). Por 
poder ocorrer lesão de toda glândula é possível 
que se tenha a redução de hormônios como 
adrenocorticotrofina/ACTH e TSH, FSH e LH. 
Para o diagnóstico exames de imagem e 
dosagens dos demais hormônios hipofisários. O 
tratamento é medicamentoso (reposição 
hormonal) e eventualmente cirúrgico ou 
radioterápico. 
CAUSAS OVARIANAS 
Os ovários podem deixar de produzir estrogênio 
suficiente para o crescimento endometrial como 
resultado de irradiação gonadal, quimioterapia 
sistêmica, infecção, alterações no seu suprimento 
sanguíneo ou depleção de folículos... 
Quando os ovários deixam de produzir estrogênios 
antes dos 40 anos de idade, acontece uma 
falência ovariana prematura (FOP/1% das 
mulheres nessa faixa etária). Sintomas climatéricos 
comumente ocorrem (fogacho, secura vaginal, 
diminui libido), havendo maior risco de 
osteoporose no futuro. 
Há dois tipos de FOP: 
1. Ovário apresenta esclerose generalizada 
semelhante a gônada na pós-menopausa 
2. Há numerosos folículos primordiais sem 
progressão de estágio, ocorre em 30% dos 
casos → Síndrome dos ovários resistentes 
às gonadotrofinas, hipofoliculogênese 
ovariana ou síndrome de Savage; 
A FOP pode ser idiopática, associada a alterações 
cromossômicas ou gÊnicas e associada a 
distúrbios automunes. 
A biópsia de ovário mostra folículos 
aparentemente normais, mas infiltrado 
leucocitário perifolicular. Recomenda-se 
investigar fator antinuclear, anticorpo 
antitireoperoxidase, cortisolúria de 24 hs, TSH... 
CAUSAS ANATÔMICAS UTERINAS 
Aderências intrauterinas ou sinequias podem surgir 
após curetagem (síndrome de Asherman), 
infecção pélvica (endometrite pós-parto, doença 
inflamatória pélvica, tuberculose), hidteroscopia, 
miomectomia, metroplastia ou cesariana. A 
suspeita relaciona-se com o início dos sintomas 
coincidindo com um evento cirúrgico, sendo a 
curetagem a mais frequente. 
O tratamento é a ressecção das sinequias por 
curetagem ou por histeroscopia. 
HIPERPROLACTINEMIA 
Pode estar associada a tumores presentes na sela 
túrcica ou hipotálamo, com suas diferentes 
manifestações de hiper ou hipofunção hormonal. 
O aumento dos níveis de prolactina (PRL) é a 
alteração endocrinológica mais comum do eixo 
hipotálamo-hipofisário, predominando no sexo 
feminino. 
O diagnóstico é de extrema importância, uma vez 
que a conduta terapêutica é dependente da 
etiologia. 
FISIOLOGIA DA PROLACTINA 
A prolactina é sintetizada predominantemente 
nas células na porção lateral da adeno-hipófise, 
os lactotrofos, que representam 15-25% do volume 
da glândula. Na gestação e lactação ocorre a 
hipertrofia dessas células. A secreção é pulsátil e 
em ritmo circadiano. 
A dopamina é o principal regulador com 
atividade inibitória sobre a síntese e a liberação 
da PRL. A redução da inibição da dopamina, por 
medicamentos, interrupção do pedículo 
hipofisário ou por destruição hipotalâmica, leva a 
aumentos moderados na secreção de PRL. 
Outros reguladores inibitórios: histamina, 
calcitonina, TGF 1. 
Fatores estimulantes: adrenalina e noradrenalina, 
oxicotina e galanina, estrogênio, sucção 
mamária. 
QUADRO CLÍNICO 
A hiperprolactinemia promove a inibição da 
secreção de GnRH com redução da secreção 
pulsátil das gonadotrofinas (LH, FSH), ocasionando 
o hipogonadismo. 
Sinal nas mulheres em pré-menopausa: oligo ou 
amenorreia. Nas que usam ACO isso pode ficar 
mascarado. Distúrbios sexuais com redução da 
libido e dispareunia devido à deficiência de 
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estrogênio estão frequentemente associados. O 
estado de hipoestrogenismo prolongado pode 
levar a osteopenia ou mesmo osteoporose. 
Sinal nas mulheres pós-menopausa: 
desaparecimento dos fogachos. 
• Causas fisiológicas: gravidez e 
amamentação, estresse, exercício, sono... 
• Causas farmacológicas: estrogênios, 
neurolépticos, metoclopramida, sulpirida, 
reserpina, metildopa, verapamil, heroína, 
morfina, antidepressivos tricíclicos, 
paroxetina. 
• Causas patológicas: tumores e outros 
distúrbios hipotalâmicos e hipofisários. 
Prolactinomas (adenoma hipofisário. 
Mulheres entre 20-40 anos, mais comum os 
microprolactinomas <10 mm). Doenças 
sistêmicas e distúrbios endocrinológicos 
(cirrose hepática ou insuficiência renal 
crônica, hipotireoidismo). Neurogênica. 
• Macroprolactinemia: elevação da PRL 
resulta da presença no soro de um excesso 
de prolactina. 
• Idiopática 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• História clínica e exame físico: descartar 
gestação. Investigar substâncias que 
elevam os níveis de prolactina. Verificar 
sinais de alerta para tumores 
intracranianos (cefaleia, alteração visual e 
distúrbio neurológico). 
• Achados laboratoriais: teste de estímulo e 
de supressão não necessitam ser realizados 
pois não fornecem resultados adicionais à 
medida isolada da PRL. Hiperprolactinemia 
leve a moderada (até 5x o limite superior 
do valor de referência). 
• Exames de imagem: tomografia ou 
ressonância da sela túrcica permitem a 
visualização de prolactinomas e outros 
tumores dessa região. 
TRATAMENTOO objetivo é normalizar os níveis séricos de PRL, 
com o intuito de restaurar a função gonadal, 
cessar a galactorreia e no caso dos prolactinomas 
reduzir o volume tumoral, preservando a função 
hipofisária e evitando progressão da doença. 
Nos casos de PRL secundárias ao uso de 
medicamentos, este deve ser suspenso ou 
substituído sempre que possível. Caso não seja 
possível a suspensão pode-se utilizar ACO 
combinado para corrigir o hipoestrogenismo. 
Sempre que a causa for sistêmica tratar a causa 
de base. 
Nas assintomáticas a conduta pode ser 
expectante. Nessas com ciclo regular, elas não 
têm risco aumentado de osteoporose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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