Articulações

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ARTICULAÇÕES
ESTUDAR A HISTOLOGIA E A ANATOMIA DAS ARTICULAÇÕES + ENTENDER OS TIPOS DE ARTICULAÇÕES SUAS FUNÇÕES E OS MOVIMENTOS QUE ELAS PERMITEM
Articulações: uniões entre 2 ou mais ossos ou partes rígidas do esqueleto.
· Algumas não têm movimento, como as lâminas epifisiais entre a epífise e a diáfise de um osso longo em crescimento; outras permitem pequeno movimento, como os dentes em seus alvéolos; e outras tem mobilidades livre, como a articulação do ombro.
CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
Três classes de articulações são descritas de acordo com a forma ou tipo de material pelo qual os ossos são unidos. 
· ARTICULAÇÃO FIBROSA ou sinartrose: os ossos são unidos por tecido fibroso e o grau de movimento depende do comprimento das fibras que unem os ossos > as suturas do crânio são exemplos.
· Os ossos ficam bem próximos, encaixando-se ao longo de uma linha ondulada ou superpostos.
· Sindesmose (anfiartrose): tipo de articulação fibrosa, une os ossos com uma lâmina de tecido fibroso, que pode ser um ligamento ou uma membrana fibrosa > possui mobilidade parcial.
· Gonfose: sindesmose dentoalveolar, que se faz entre os dentes e os alvéolos dentários da maxila e da mandíbula.
· Suturas: têm menos tecido conjuntivo do que as sindesmoses e são encontradas principalmente entre os ossos no crânio.
· Sutura plana: união líneas retilínea (ex. entre os ossos nasais);
· Sutura escamosa: união em bisel (entre os ossos parietal e temporal);
· Sutura serrátil: união em linha denteada (entre os ossos parietais);
· Esquindilese: se verifica entre uma superfície em forma de crista de um osso, a qual se aloja em uma superfície em forma de uma fenda de outro osso.
· ARTICULAÇÃO CARTILAGÍNEA ou anfiartrose: as estruturas são unidas por cartilagem hialina ou fibrocartilagem. Há pequeno grau de movimento.
· Sincondrose (articulação cartilagínea primária): ossos unidos por cartilagem hialina permite leve curvatura no início da vida.
· Geralmente são uniões temporárias, como as existentes durante o desenvolvimento de um osso longo, nas quais a epífise e a diáfise são unidas por uma lâmina epifisial.
· Permitem o crescimento do osso no crescimento.
· Sínfises (articulações cartilagíneas secundárias: articulações fortes, ligeiramente móveis unidas por fibrocartilagem.
· Os discos intervertebrais fibrocartilagíneos existentes entre as vértebras são formados por tecido conjuntivo que une as vértebras > proporcionam resistência e absorção de choque, além de considerável flexibilidade.
· Articulação sinovial ou diartrose: os ossos são unidos por uma cápsula sinovial/articular (formada por uma camada fibrosa externa revestida por uma membrana sinovial serosa) que transpõe e reveste a cavidade articular.
· Cápsula articular: membrana conjuntiva que apresenta 2 camadas, a membrana fibrosa (externa), mais resistente e pode ser reforçada, e membrana sinovial (interna), abundantemente vascularizada e inervada, sendo encarregada da produção do líquido sinovial.
· A cavidade articular de uma articulação sinovial, como o joelho, é um espaço potencial que contém um pequeno volume de líquido sinovial lubrificante, secretado pela membrana sinovial.
· No interior da cápsula, a cartilagem articular cobre as faces articulares dos ossos e todas as outras fases internas são revestidas por membrana sinovial > a cartilagem articular é avascular e também não possui inervação; sua nutrição é precária, o que torna sua regeneração mais difícil e lenta.
· DISCOS E MENISCOS: formações fibrocartilaginosas encontradas interpostas às superfícies articulares e ainda de função discutida > serviriam à melhor adaptação das superfícies que se articulam, tornando-as congruentes, ou seriam estruturas destinadas a receber violentas pressões, agindo como amortecedores. (meniscos são encontrados na articulação do joelho e são frequentemente lesados, particularmente em atletas, e sua retirada cirúrgica é bastante comum. Algumas vezes, após retirada, forma-se um novo menisco, réplica do primeiro, porém não é mais constituído de fibrocartilagem, mas sim de conjuntivo fibroso denso, menos resistente).
· São o tipo mais comum de articulação, permitem livre movimento entre os ossos que unem > articulações de locomoção.
· Geralmente são reforçadas por ligamentos acessórios separados (extrínsecos) ou são um espessamento de parte da cápsula articular (intrínsecos)
· Os seis principais tipos de articulações sinoviais são classificados de acordo com o formato das faces articulares e/ou o tipo de movimento que permitem:
1. Articulações planas: permitem movimentos de deslizamento no plano das faces articulares.
a. As superfícies opostas dos ossos são planas ou quase planas, com movimento limitado por suas cápsulas articulares firmes.
b. São muitas e quase sempre pequenas.
c. Exemplo: articulação acromioclavicular entre o acrômio da escápula e a clavícula.
2. Gínglimos: permitem flexão e extensão, que ocorrem em um plano (sagital) ao redor de um único eixo transversal; assim, os gínglimos são articulações uniaxiais/monoaxiais.
a. A cápsula é fina e frouxa nas partes anterior e posterior onde há movimento, entretanto, os ossos são unidos lateralmente por ligamentos colaterais fortes.
b. Exemplo: articulação do cotovelo.
3. Articulações selares: permitem abdução e adução, além de flexão e extensão, movimento que ocorrem em dois eixos perpendiculares; sendo assim, são articulações biaxiais que permitem movimento em dois planos, sagitais e frontal.
a. É possível fazer esses movimentos em sequência circular (circundação).
b. As faces articulares opostas têm o formato semelhante a uma sela.
c. Exemplo: articulação carpometacarpal na base do polegar. 
4. Articulações elipsoideas: permitem flexão e extensão, além de abdução e adução, então, também são biaxiais. No entanto, o movimento em plano sagital é geralmente maior do que no outro.
a. Também é possível realizar circundação, mais restrita do que nas articulações selares.
b. Exemplos: articulações metacarpofalângicas.
5. Articulações esferoideas: permitem movimentos em vários eixos e planos: flexão e extensão, abdução e adução, rotação medial e lateral e circundação; sendo assim, são articulações multiaxiais.
a. A superfície esferoide de um osso move-se na cavidade de outro.
b. Exemplo: articulação do quadril (cabeça do fêmur-acetábulo do quadril).
6. Articulações trocoideas: permitem rotação em torno de um eixo central; são, portanto, uniaxiais.
7. Um processo arredondado gira em torno de uma bainha ou anel. 
8. Exemplo: articulação atlantoaxial mediana (atlas gira ao redor de um processo digitiforme durante a rotação da cabeça). 
VASCULATURA E INERVAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
· As articulações são irrigadas por artérias articulares originadas nos vasos ao redor da articulação.
· Com frequência, há anastomose (comunicação) das artérias para formar redes (anastomoses arteriais periarticulares) e assegurar a irrigação sanguínea.
· As veias articulares são veias comunicantes que acompanham as artérias e, assim como as artérias, estão localizadas na cápsula articular, principalmente na membrana sinovial.
· As articulações têm rica inervação propiciada por nervos articulares com terminações nervosas sensitivas na cápsula articular.
· Lei de Hilton: afirma que os nervos que suprem uma articulação também suprem os músculos que movem a articulação e a pele que cobre suas inserções distais.
· Os nervos articulares transmitem impulsos sensitivos da articulação que contribuem para a propriocepção, responsável pela percepção do movimento e da posição das partes do corpo.
· Há muitas fibras de dor na camada fibrosa da cápsula articular e nos ligamentos acessórios, o que causa dor intensa em caso de lesão articular. As terminações nervosas sensitivas respondem à rotação e ao estiramento que ocorre durante a prática de atividades esportivas.
HISTOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES
ARTICULAÇÕES SINOVIAIS:
· Cavidade articular: contém um líquido incolor, transparente e viscoso, o líquido sinovial, que é um dialisado do plasma sanguíneo contendo elevado teor deácido hialurônico, sintetizado pelas células da camada sinovial. O deslizamento das superfícies articulares que são revestidas por cartilagem hialina, sem pericôndrio, é facilitado pelo efeito lubrificante do ácido hialurônico.
· O líquido sinovial é uma via transportadora de substâncias entre a cartilagem articular e o sangue dos capilares da membrana sinovial > nutrientes e O2 passam do sangue para a cartilagem articular e CO2 difunde-se em sentido contrário.
· A resiliência da cartilagem é um eficiente amortecedor das pressões mecânicas intermitentes que são exercidas sobre a cartilagem articular. Moléculas de proteoglicanos isoladas ou que formam agregados constituem um feltro contendo grande número de moléculas de água. Esses componentes da matriz, ricos em glicosaminoglicanos muito ramificados e hidratados, funcionam como uma mola biomecânica. A aplicação de pressão força a saída de água da cartilagem para o líquido sinovial. A expulsão da água condiciona o aparecimento de outro mecanismo que contribui para a resiliência da cartilagem. Esse mecanismo é a repulsão eletrostática recíproca entre os grupamentos carboxila e sulfato dos glicosaminoglicanos, ambos com carga elétrica negativa. Essas cargas negativas também são responsáveis pela separação das ramificações dos glicosaminoglicanos, criando espaços que serão ocupados pelas moléculas de água. Quando desaparecem as pressões, a água é atraída de volta para os interstícios entre as ramificações dos glicosaminoglicanos. O movimento de água, com nutrientes e gases dissolvidos, é desencadeado pelo uso da articulação. Esse movimento de líquido é essencial para a nutrição da cartilagem e para as trocas de 0 2 e C02 entre a cartilagem e o líquido sinovial.
· Tecido cartilaginoso: forma especializada de tecido conjuntivo de consistência rígida.
· Funções: suporte de tecidos moles, reveste superfícies articulares (absorve choques e facilita o deslizamento dos ossos nas articulações).
· Contém condrócitos e abundante material extracelular (matriz). As funções do tecido cartilaginoso dependem principalmente da estrutura da matriz, que é constituída por colágeno ou colágeno + elastina, em associação com macromoléculas de proteoglicanos, ácido hialurônico e glicoproteínas.
· Não contém vasos sanguíneos, sendo nutrido pelos capilares do conjuntivo envolvente (pericôndrio).
· As cartilagens que revestem a superfície dos ossos nas articulações móveis não têm pericôndrio e recebem nutrientes do líquido sinovial das cavidades articulares. Também é desprovido de vasos linfáticos e nervos.
· As cartilagens se diferenciam em 3 tipos: hialina (mais comum, matriz contém delicadas fibrilas constituídas principalmente de colágeno tipo II), elástica (poucas fibrilas de colágeno tipo II e abundantes fibras elásticas) e fibrosa (com matriz formada preponderantemente por fibras de colágeno tipo I).
· Pericôndrio: bainha conjuntiva que reveste cartilagens e que contém nervos, vasos sanguíneos e linfáticos.
· As cápsulas das diartroses têm estruturas diferentes, conforme a articulação considerada, sendo, em geral, constituídas por duas camadas, urna externa, a camada fibrosa, e uma interna, a camada ou membrana sinovial
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ELUCIDAR A FISIOPATOLOGIA DA OSTEOARTROSE
· Distúrbio musculoesquelético e das articulações sinoviais, caracterizada, clinicamente, por dor e limitações funcionais, histologicamente, por alterações da cartilagem e do osso subcondral e, radiologicamente, pela presença de osteófitos e estreitamento dos espaços articulares.
· De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia, a osteoartrite é a doença do grupo dos reumatismos mais frequente, representando cerca de 30 a 40% das consultas.
· Pode ocorrer por influência genética, distúrbios metabólicos (obesidade – excesso de peso e osteoartrose do joelho), hormonais, idade avançada e pela participação de citocinas inflamatórias.
· Pode ser classificada em primária e secundária:
· Primária (ou idiopática): possui etiologia desconhecia ou é decorrente de mecanismos genéticos identificados.
· Secundária: designa situações em que um fator inicial pode ser identificado, por exemplo, secundária a uma doença inflamatória como a artrite reumatoide, malformação anatômica, doença congênita ou distúrbio metabólico,
FATORES DE RISCO
· Intrínsecos: fatores próprios do paciente, podendo ser adquiridos ou não.
· Idade: considerado o fator de risco mais importante > o mecanismo por trás não é bem conhecido, mas o mais bem aceito é a diminuição da atividade metabólica da cartilagem articular com o passar dos anos.
· Gênero: é mais predominante no sexo feminino, possivelmente por conta das alterações de hormônios sexuais após a menopausa.
· Anatômicos: deformação e desalinhamento de articulações (ex. rotura de menisco) pode interferir na disposição vetorial das forças intra-articulares.
· Extrínsecos: fatores externos ao organismo que o acompanham ao longo de sua rotina.
· Esportes e/ou trabalhos extenuantes: atividades físicas exaustivas e empregos braçais que demandem muito da proteção mecânica exercida pelas articulações, principalmente nos joelhos, por conta de movimentos repetitivos e excessivos de flexão.
Fisiopatologia
· As reais causas do desenvolvimento da osteoartrite ainda não são conhecidas.
· São 3 os principais tecidos atingidos pela osteoartrite: o tecido ósseo, o cartilaginoso e o sinovial.
· O marco da doença é a degradação progressiva da matriz extracelular da cartilagem articular que ocorre, apesar das atividades aumentadas dos condrócitos, sugerindo desequilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo da matriz extracelular
· Alterações ósseas: ocorrem principalmente no osso subcondral.
· Esclerose óssea: aumento da densidade da matriz óssea pela ação de osteoblastos resultante da micro lesão óssea.
· Osteófitos: são formados pelo processo excessivo de regeneração nas áreas de maior pressão no espaço articular (nas extremidades), formando projeções ósseas em formato de “bico de papagaio”.
· Alterações cartilaginosas: por conta da ação degenerativa, encontra-se uma irregularidade da superfície cartilaginosa, em razão de uma redução de sua espessura chamada de fibrilações, que podem evoluir para fendas e erosões.
· A cartilagem regenerada possui matriz mais água e menos proteoglicanos, com ausência de condrócitos nas periferias e presença de condrócitos regenerados na zona central.
· Alterações sinoviais: processo inflamatório crônico desencadeado pelos fragmentos de cartilagem e osso degradados no líquido sinovial, podendo, a longo prazo, formar cristais de fosfato e pirofosfato de cálcio. Dessa forma, há formação de enzimas e citocinas que iniciam essa inflamação, além do espessamento da cápsula.
QUADRO CLÍNICO
· É importante lembrar que as manifestações clínicas da AO são predominantemente locais, envolvendo mais a articulação lesada do que ocasionando uma reação sistêmica.
· Os locais mais incidentes são as articulações do hálux (primeiro metatarsofalangeana), interapofisárias (na coluna vertebral), interfalangianas distais e proximais, carpometacarpianas do primeiro quirodáctilo (polegar), os joelhos e quadril.
· A sintomatologia engloba dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda de função.
· Os mecanismos envolvimentos com a dor são multifatoriais, esta pode ser induzidas por produtos da degradação da cartilagem, pelo processo inflamatório ou pela distensão da cápsula articular, ou até mesmo pelo desgaste do osso subcondral, devido a sua inervação.
· Autores ainda sugerem consequências geradas pela dor crônica da osteoartrose: depressão, diminuição da socialização, alterações no padrão do sono, dificuldade de deambulação e aumento da procura pelo sistema de saúde.
· Rigidez articular: ocorre quando o paciente se encontra em repouso, após longos períodos de imobilidade.
· Instabilidade articular: sensação de apreensão e falta de confiança/segurança em suportar o peso sustentado pela articulação. Ocasionalmente, essa instabilidade pode levar a quedas. 
· Limitação do movimento: reduçãoda amplitude dos movimentos, por conta da presença de osteófitos e do espessamento da cápsula articular. 
· Principais sinais durante o exame físico: aumento da articulação (em áreas onde há inchaço ósseo ou cartilaginoso, com pontos dolorosos); crepitações audíveis ou palpáveis (produzidas pelo movimento de estruturas articulares danificadas); sinais de sinovite (edema, aumento de temperatura e discreto derrame articular – acúmulo de líquido em uma articulação do corpo, provocado por pancadas, quedas, infecções ou doenças articulares crônicas); nódulos de Heberden e de Bouchard (expansões firmes de tecido ósseo e cartilaginoso nas proeminências articulares, respectivamente, interfalangeanas distais e proximais, que consistem em osteófitos palpáveis, sendo um sinal patognomônico da OA).
DIAGNÓSTICO
· Exames de imagem: avalia-se se há ou não alguma deformidade na cartilagem. Pacientes com achados radiológicos de OA podem se apresentar assintomáticos por esse tecido não ser inervado.
· Padrão ouro: radiografia.
· Osteófitos: protuberância óssea radiopaca na borda da articulação;
· Redução do espaço articular: menor área radiotransparente no espaço articular;
· Esclerose óssea: aumento radiopaco na região acometida.
· Cistos subcondrais: formações arredondadas radiotransparentes na região subcondral afetada.
· Artrocentese: pode-se pesquisar se há ou não presença de leucocitose no líquido sinovial > o derrame articular na OA é de caráter não inflamatório, então, presença de leucócitos pode indicar artrite reumatoide.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
Junqueira e Carneiro. HISTOLOGIA BÁSICA. 12ª edição. Editora Guanabara Koogan.
Dangelo e Fattini. ANATOMIA HUMANA – Sistêmica e Segmentar. 3ª edição. Editora Atheneu.
Moore. ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLÍNICA. 7ª edição. Editora Guanabara Koogan.
Vanderlane de Souza Duarte. EXERCÍCIOS FÍSICOS E OSTEOARTROSE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. Fisioterapia em Movimento, Curitiba. 2013