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Unidade II
Unidade II
5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES, DO HIV E DE OUTRAS 
DOENÇAS EMERGENTES
5.1 Hepatites virais
As hepatites virais são transmitidas por cinco diferentes vírus, A, B, C, D e E. São estruturalmente 
diferentes, possuem genoma diferente, além de serem transmitidas e evoluírem clinicamente de 
formas diferentes. Porém, como todos esses vírus possuem tropismo pelo tecido hepático, as manifestações 
clínicas são semelhantes, pois são consequência da lesão que ocorrerá no fígado. Como manifestação clínica das 
hepatites, em geral, é observada perda de apetite, dor de cabeça, mal-estar, vômitos e diarreias, 
que são sintomas pouco específicos, e alguns mais específicos, como icterícia, fezes claras e urina 
escura, com a cor da Coca-Cola, consequências da destruição do tecido infectado.
Por isso, é necessário realizar exames laboratoriais para que seja possível determinar qual é o tipo do 
vírus que está causando a patologia. Alguns testes sempre vão alterar, independentemente do agente 
etiológico. São os testes bioquímicos, que servem para marcar lesão tecidual. Uma vez que o tecido 
hepático está sendo destruído, serão liberadas na corrente sanguínea as enzimas hepáticas, como AST, 
ALT, Gama GT e fosfatase alcalina. Quanto maior o grau de lesão hepática, maiores serão os níveis 
dessas enzimas no sangue do paciente. Além das enzimas hepáticas, os níveis de bilirrubinas também se 
elevarão, em consequência da elevação da bilirrubina direta.
Além dos marcadores bioquímicos, são utilizados testes moleculares e imunológicos. Eles auxiliam 
no diagnóstico diferencial porque permitem detectar antígenos ou anticorpos específicos e, assim, 
determinar qual o vírus que está causando a manifestação clínica. No quadro seguinte, estão os 
marcadores imunológicos utilizados no diagnóstico diferencial das hepatites virais:
Quadro 5 – Marcadores imunológicos das hepatites virais
Tipo Marcadores
Vírus da hepatite A (VHA)
— Anti-VHA (IgG) – anticorpos contra o VHA da subclasse IgG
— Anti-VHA (IgM) – anticorpos contra o VHA da subclasse IgM
Vírus da hepatite B (VHB)
— AgHBs – antígeno de superfície do VHB
— AgHBe – antígeno “e” do VHB
— Anti-HBc (IgG)– anticorpos contra o antígeno core do VHB da subclasse IgG
— Anti-HBc (IgM)– anticorpos contra o antígeno core do VHB da subclasse IgM
— Anti-HBs – anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
Tipo Marcadores
Vírus da hepatite C (VHC)
— Anti-VHC (IgG) – anticorpos contra o VHC da subclasse IgG
— Anti-VHC (IgM) – anticorpos contra o VHC da subclasse IgM
Vírus da hepatite D (VHD)
— Ag-VHD – antígeno do VHD
— Anti-VHD – anticorpos contra o VHD
Vírus da hepatite E (VHE)
— Anti-VHE (IgG) – anticorpos contra o VHE da subclasse IgG
— Anti-VHE (IgM) – anticorpos contra o VHE da subclasse IgM
Para detectar esses marcadores, é possível utilizar diversos testes, como RIA, ELISA, CLIA, pelas 
metodologias de “sanduíche”, indireta e captura, porém, para a caracterização do agente etiológico, 
diferentes estratégias deverão ser traçadas, uma vez que alguns marcadores vão aparecer em fase 
aguda, e outros, em fase crônica, cura ou prognóstico ruim da evolução da doença.
Já os ensaios de biologia molecular serão utilizados para a detecção do material genético do vírus na 
amostra biológica. Algumas metodologias podem ser usadas, como a reação em cadeia da polimerase, 
a genotipagem e a hibridização.
5.1.1 Hepatite A
A hepatite A é causada por um vírus da família Picornaviridae, do gênero Hepatovirus. É uma 
partícula pequena, com uma molécula de RNA no seu interior. Possui um revestimento de capsídeo, 
que forma uma estrutura icosaédrica e que é eliminado nas fezes durante a fase aguda da doença. Pela 
sua característica estrutural e a forma em que é eliminado, é um patógeno de transmissão fecal-oral, 
ou seja, o contágio ocorre entre as pessoas em contato próximo, assim como pela ingestão de água 
contaminada. A presença de viremia nos pacientes infectados não é frequente. Por isso, não é comum a 
transmissão em transfusão ou parenteral. É uma infecção causada pelo vírus da hepatite A (VHA), também 
é conhecida como “hepatite infecciosa”. Na maioria dos casos, a hepatite A é uma doença com um curso 
de caráter benigno, porém a presença de sinais e sintomas e a letalidade aumentam com a idade.
Em países classificados como em desenvolvimento, de renda média, com a economia em transição 
e condições sanitárias variáveis, como, por exemplo, o Brasil, vem sendo observada uma redução no 
número de pessoas que entram em contato com o vírus da hepatite A na infância. Por essa razão, há um 
aumento no número de pessoas que poderão ter a infecção na fase adulta, o que leva a um aumento da 
possibilidade de surtos na comunidade.
Segundo o Ministério da Saúde, no levantamento epidemiológico de 2018, o maior número de 
casos de hepatite A, no Brasil, ocorre nas regiões Norte e Nordeste, que, juntas, reúnem 55,7% de todos 
os casos confirmados no período de 1999 a 2018. Nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, os casos 
representam 17,7%, 15,4% e 11,2% dos casos do país, respectivamente (BRASIL, [s.d.]a).
Como dito anteriormente, a transmissão da hepatite A é de forma fecal-oral, contato de fezes com 
a boca. Por esse motivo, o contato com o vírus tem relação com alimentos ou água contaminados, baixos 
níveis de saneamento básico e de higiene pessoal. Outras formas de transmissão são os contatos pessoais 
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próximos, os contatos intradomiciliares, entre pessoas em situação de rua ou entre crianças em creches. 
Além disso, há relatos de transmissão por contatos sexuais, especialmente, na prática de sexo anal.
Por ser um vírus de capsídeo, apresenta uma grande estabilidade no meio ambiente. A grande 
quantidade de vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados contribui para a manutenção da 
transmissão da doença. Uma criança infectada pode manter a eliminação viral nas fezes, contaminando 
o ambiente por até 5 meses após a resolução clínica da doença.
Os sintomas, quando presentes, são inespecíficos, podendo ser inicialmente fadiga, mal-estar, febre 
e dores musculares. Esses sintomas iniciais poderão ser seguidos por sintomas gastrointestinais, como 
enjoo, vômitos, dor abdominal, constipação ou diarreia. A presença de urina escura será observada antes 
da fase de icterícia, em que a pessoa pode ficar com a pele e os olhos amarelados. As manifestações 
clínicas costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção e vão durar menos de 2 meses.
O vírus pode ser detectado nas fezes em aproximadamente 3 semanas antes do início dos sinais e 
dos sintomas da hepatite e pode continuar sendo excretado até 2 semanas após o início dos sintomas. 
O período de incubação viral é de em média 4 semanas, desde a ingesta até a manifestação clínica. 
Os sintomas se iniciam de forma abrupta, porém as formas fulminantes são raras – menos de 0,2% 
dos casos. O vírus da hepatite A não tem a capacidade de evoluir para a cronicidade, sendo sempre a 
resolução da infecção a cura ou o óbito. Já existe a vacina para hepatite A, porém ela só é ministrada na 
primeira infância, pois nos países endêmicos, as crianças mais velhas e os adultos entram em contato de 
forma natural, não sendo necessária a vacinação.
Os testes sorológicos utilizados para a detecção da hepatite A são principalmente os métodos 
imunoenzimáticos, para a detecção de anticorpos das classes IgG e IgM, além da detecção do material 
genético viral nas fezes ou no sangue pelos métodos de biologia molecular.
Após a ingestão do vírus, já será possível detectar sua presença nas fezes no paciente, porém 
nesse período ainda não há a manifestação clínica. No início da fase sintomática, que será a fase 
ictérica, a enzima hepática AST começa a ser detectada na corrente sanguínea. Nessa fase, que 
ocorre em média 2 semanas após o contágio, será possível detectar o primeiro marcador sorológico, 
o anticorpo da classe IgM. Alguns dias após o surgimentoda IgM, o anticorpo da classe IgG também 
será secretado e passível de detecção. Esse período é a fase inicial ou aguda da patologia. Após 
alguns dias, na evolução clínica benigna, o indivíduo entrará na fase de convalescência para a 
posterior cura. O anticorpo IgM deixará de ser secretado e apenas o anticorpo IgG será encontrado 
na corrente sanguínea (figura seguinte).
Como a hepatite A é uma doença para a qual há vacina, os indivíduos vacinados, mesmo sem nunca 
terem entrado em contato com o vírus de forma natural, vão apresentar os anticorpos da classe IgG 
presentes na corrente sanguínea. Por isso, a detecção apenas da classe IgG, sem a IgM, não poderá ser 
utilizada para o diagnóstico diferencial entre as diferentes hepatites virais.
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
Incubação 
28-45 dias
Contágio
Vírus A nas 
fezes
Anti-VHA IgM
Anti-VHA IgG
Icterícia
Doença 40-90 dias Tempo
Figura 49 – Marcadores do diagnóstico da hepatite A. Após aproximadamente 2 semanas do contágio, os marcadores 
bioquímicos e sorológicos já podem ser detectados na corrente sanguínea. Na fase ictérica, será possível quantificar 
os anticorpos da classe IgM. Com o tempo, estes vão diminuir sua concentração na corrente sanguínea. Na 
fase de convalescência e posterior cura, os anticorpos da classe IgG se desenvolverão. Vão ser detectados após 
aproximadamente 3 semanas e ficarão detectáveis por um longo período. É a memória imunológica
Fonte: Mendes (2006, p. 12).
5.1.2 Hepatite B
A hepatite B é causada por um vírus que possui o genoma de DNA. Esse vírus é da família 
Hepadnaviridae e é revestido por um envelope, sendo uma estrutura esférica. Em razão do revestimento 
de envelope, ele sobrevive em secreções, ficando presente no sangue dos indivíduos infectados desde o 
início do contágio, assim como na fase crônica e no período de recuperação da doença.
A epidemiologia da hepatite B não é homogênea no cenário nacional. Essa infecção apresenta uma 
prevalência do número de casos na região amazônica e em alguns pontos da região Sul do país. Além 
disso, alguns grupos são considerados mais vulneráveis à infecção, pois são mais expostos ao vírus. São 
os trabalhadores do sexo, as pessoas que usam drogas, as pessoas privadas de liberdade e as pessoas em 
situação de rua.
Segundo dados do Ministério da Saúde, entre os anos de 1999 e 2018, foram notificados 233.027 casos 
confirmados de hepatite B no Brasil, o que representa 6,7 casos para cada 100 mil habitantes no país 
em 2018, com pouca variação nos outros anos analisados. As regiões Sul e Norte têm mostrado uma 
taxa de detecção do vírus superior à taxa nacional (BRASIL, [s.d.]b).
A transmissão da hepatite B é principalmente por via sanguínea e por relações sexuais, sendo possível 
a transmissão vertical, de mãe para filho, durante a gestação. A maior parte dos infectados cursa de 
forma assintomática e 93% têm recuperação sorológica, bioquímica e clínica, adquirindo imunidade. 
Contudo, de 5 a 7% evoluem para as formas crônicas, não havendo a recuperação da doença. E, em 
apenas 1% dos indivíduos infectados, há o desenvolvimento de hepatite fulminante (BRASIL, [s.d.]b).
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A sintomatologia na maioria dos casos é branda, porém, nos casos de cronificação da doença, a 
evolução clínica pode ser ruim, com a destruição hepática, a cirrose hepática e o óbito do paciente. 
Existe vacina para hepatite B. É uma vacina de subunidade, do antígeno de superfície, AgHBs, produzido 
por recombinação genética e posteriormente purificado. Esse antígeno é uma proteína presente 
na superfície do vírus, no envelope. São produzidos anticorpos anti-HBs, que são suficientes para a 
geração de memória imunológica e para o impedimento da infecção. São necessárias 3 doses da vacina. 
Atualmente, ela faz parte do calendário vacinal, sendo administrada ainda na primeira infância.
O diagnóstico diferencial da hepatite B é feito por testes sorológicos e moleculares. Nos testes 
sorológicos, podem ser quantificados antígenos de superfície (AgHBs) e anticorpos contra o antígeno 
HBs (anti-HBs), anticorpos específicos contra o core (anti-HBc), que pode ser IgG e IgM, e o antígeno “e” 
(AgHBe) e seu anticorpo específico (anti-HBe). Já nos métodos moleculares, é possível detectar o vírus 
pelas técnicas de hibridização, utilizadas principalmente para avaliar a resposta à terapêutica quando 
há a cronificação e a reação em cadeia da polimerase.
Por que são necessários tantos marcadores diferentes para o diagnóstico da hepatite B? Porque, 
diferentemente da hepatite A, na hepatite B, pode ocorrer a cronificação, ou seja, o paciente não vai 
evoluir nem para o óbito, nem para a cura; o vírus ficará latente nos hepatócitos e poderá reativar 
sua replicação durante a vida do paciente. Por esse motivo, cada marcador, sozinho ou combinado, 
servirá para, além de realizar o diagnóstico diferencial da patologia, acompanhar o curso da doença 
no indivíduo.
Após o contágio com o vírus, será possível detectar a viremia antes dos anticorpos, que precisam de 
um tempo maior para serem produzidos pela resposta imunológica, a soroconversão. Então, os 
antígenos serão os primeiros marcadores sorológicos passíveis de serem quantificados. O antígeno HBs 
será o primeiro, sendo o marcador da presença do vírus na corrente sanguínea. O antígeno HBe 
também vai aparecer rapidamente, mas está diretamente associado com a replicação viral. Com 
isso, altas concentrações desse antígeno estão associadas a um prognóstico ruim, pois indicam 
uma alta replicação viral, que, consequentemente, ocasionará lesão hepática intensa, que poderá 
ser fulminante.
Os marcadores que virão na sequência são os anticorpos. A partir do momento em que são detectáveis, 
significa que houve o início da resposta imune adquirida. Como descrito, a classe de anticorpos IgM 
é a primeira a ser secretada, sendo o anticorpo contra o core, anti-HBc IgM, um dos marcadores da 
fase aguda da doença. Nessa fase, que coincide com a manifestação de sinais e sintomas, junto com 
o anti-HBc IgM, é possível quantificar os anti-HBs e anti-HBe ainda na fase inicial da hepatite 
B. Poucos dias depois do aparecimento dos marcadores descritos, já será possível detectar também o 
anti-HBc IgG. A diferença com o anticorpo da classe IgM é que esse anticorpo, IgG, será secretado por 
um longo período e é o marcador sorológico da doença pregressa, além de ser o marcador de memória 
imunológica por contaminação de forma natural (figura seguinte).
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
AgHBe
Sintomas
Anti-HBe
AgHBs
Anti-HBsAnti-HBc IgM
Semanas após exposição
Anti-HBc
Título
0 8 16 24 324 12 20 28 36 52 100
Figura 50 – Marcadores sorológicos e moleculares da hepatite B. Vários marcadores serão quantificáveis em um 
paciente infectado com o vírus da hepatite B. Os de fase inicial ou aguda são os antígenos e o anti-HBc IgM. Já os 
marcadores de doença pregressa serão os anticorpos anti-HBs e anti-HBc
Fonte: Machado (2005, p. 45).
Assim, o paciente que teve um curso benigno da hepatite B e se curou vai apresentar dois 
anticorpos como memória imunológica, o anti-HBc IgG e o anti-HBs, porém o indivíduo vacinado, 
que não entrou em contato com o vírus de forma natural e que só recebeu na formulação da vacina 
o antígeno HBs, somente possuirá como marcador de memória imunológica o anti-HBs. Contudo 
algumas infecções permanecem de forma crônica, mantendo a presença do marcador AgHBs no 
sangue. O risco de uma infeção pelo vírus da hepatite B se tornar crônica vai depender da idade do 
indivíduo. Por exemplo, as crianças possuem uma maior chance de desenvolvê-la de forma crônica. 
Naquelas com idade inferior a 1 ano, esse risco chega a 90%. Na faixa etária de 1 a 5 anos, o risco vai 
variar entre 20% e 50%. Por essa razão, é extremamente importante fazer a testagem da presença do 
vírus em gestantes durante o pré-natal e, caso necessário, realizar a profilaxia para a prevenção da 
transmissão vertical. Nos adultos, com a doença na forma crônica, de 20% a 30% dosinfectados vão 
desenvolver cirrose e/ou câncer de fígado.
O perfil sorológico do paciente com caso de cronificação mostrará que não houve a eliminação 
do vírus e que há a latência da infecção. Essa condição é visualizada pela presença constante do 
antígeno HBs – porque não vai ocorrer a soroconversão, com a produção do anti-HBs –, mostrando 
que o vírus persiste e que o indivíduo não conseguiu produzir anticorpos suficientes para neutralizar 
e eliminar o agente infeccioso. A ausência do anti-HBs e a persistência do AgHBs serão determinantes 
para o diagnóstico de cronificação, pois os demais marcadores vão cursar e aparecer da mesma maneira 
que aparecem para o paciente que se curou, ou seja, anti-HBe e anti-HBc IgM no início da manifestação 
e depois o surgimento de anti-HBc IgG, que vai permanecer positivo.
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Unidade II
Os níveis de AgHBe e anti-HBe poderão ou não estar presentes no curso da doença, o que vai 
depender de o vírus estar ou não se replicando no momento da coleta da amostra biológica, lembrando 
que altas concentrações de AgHBe será o marcador de prognóstico ruim, assim como a ausência do 
anticorpo contra esse antígeno, que mostra que o organismo não está conseguindo interromper a 
replicação viral (figura seguinte).
AgHBe Anti-HBe
5236322824201612840
Semanas Anos
Tempo após exposição
Anti-HBc IgM
Anti-HBc
AgHBs
Aguda (6 meses) Crônica
Tí
tu
lo
Figura 51 – Na hepatite B crônica, o marcador da cronificação será 
a persistência do antígeno HBs e a ausência do anticorpo anti-HBs
Fonte: São Paulo (2008, p. 17).
Além dos marcadores sorológicos, a quantificação das enzimas hepáticas AST e ALT ajuda a 
determinar a gravidade da lesão hepática que o vírus está causando. Quanto maiores as concentrações 
dessas enzimas na corrente sanguínea, maior é o dano hepático, e a elevação da ALT é mais específica 
para as hepatites virais. Por último, o uso de técnicas de biologia molecular será essencial para o 
acompanhamento do paciente crônico, pois é a forma mais precisa de determinar a carga viral 
do indivíduo.
Além dos testes sorológicos convencionais, como os ELISA, há hoje no mercado testes rápidos que 
são utilizados na triagem dos pacientes com suspeita de hepatite B. Para esse método, a amostra pode 
ser coletada por punção digital ou venosa, sendo possível também a utilização de soro ou plasma. É essencial 
que o teste rápido seja válido – assim, o controle positivo será visualizado após um resultado positivo 
em um teste rápido –, além de ser necessária a realização de um fluxograma para confirmar os casos 
positivos. O primeiro teste a ser feito após um teste rápido positivo é a detecção do antígeno HBs.
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
5.1.3 Hepatite C
O vírus da hepatite C é do gênero Hepacivirus, da família Flaviviridae. É um vírus de RNA de 
polaridade positiva e de fita simples. Atualmente, são conhecidos seis genótipos do vírus C da hepatite. 
O mais prevalente no mundo é o genótipo 1, responsável por 46% de todas as infecções pelo vírus C da 
hepatite, seguido pelo genótipo 3, com 30% dos casos. No Brasil, esse perfil viral também é observado 
com pequenas variações na proporção de prevalência desses genótipos (BRASIL, [s.d.]c).
Após a infecção pelo vírus, vai ocorrer um processo infeccioso, que poderá se manifestar na forma 
aguda ou crônica, sendo mais comum a ocorrência dessa última. A cronificação da hepatite C é frequente, 
pois de 60% a 85% dos casos vão se tornar crônicos, que é quando o processo inflamatório persiste 
no fígado e evolui de forma silenciosa. Com isso, aproximadamente 20% dos pacientes infectados vão 
evoluir para cirrose com o passar do tempo. Dessa forma, o diagnóstico é crucial. Caso seja caracterizada 
a doença na forma crônica, o acompanhamento da carga viral deve ser feito frequentemente, pois há 
um risco alto de surgimento de carcinoma hepatocelular, com uma taxa de 1% a 5%. E ainda há um 
risco de descompensação hepática de 3% a 6%, o que eleva o risco de óbito (de 15% a 20% ao ano) 
após esse quadro (BRASIL, [s.d.]c).
Segundo o Ministério da Saúde, a hepatite C é uma epidemia mundial. No Brasil, foi desenvolvido um 
modelo matemático, em 2016, que estimou que cerca de 657 mil pessoas possuíam infecção ativa 
pelo vírus – daí a indicação para o tratamento. Entre os anos de 1999 e 2018, foram notificados 
359.673 casos de hepatite C no Brasil e esse número pode ser muito maior, pois muitos dos 
infectados não sabem da presença da infecção (BRASIL, [s.d.]c).
A infecção possui maior prevalência entre pessoas que têm idade superior a 40 anos, sendo 
frequentemente encontrada nas regiões Sul e Sudeste do país. Além disso, pessoas submetidas a 
hemodiálise, privadas de liberdade, usuários de drogas e pessoas vivendo com HIV são mais vulneráveis 
à infecção pelo vírus devido à forma de transmissão.
São formas de transmissão da hepatite C:
• contato com sangue contaminado, por compartilhamento de agulhas, seringas e material 
de tatuagem;
• esterilização ineficiente em equipamentos de manicure, médicos ou odontológicos;
• procedimentos invasivos, como transfusão, hemodiálise e cirurgias, que não seguem as normas 
de biossegurança;
• relações sexuais não seguras (pouco comum);
• transmissão vertical durante a gestação ou parto.
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Unidade II
Não é comum que haja sintomas em pessoas com hepatite C e cerca de 80% dos infectados não 
apresentarão qualquer manifestação. Por esse motivo, os testes de diagnóstico são muito importantes, 
permitindo detectar os indivíduos infectados e prevenindo os agravos causados pelo vírus no combate 
à patologia.
Por esse mesmo motivo, a detecção da infecção ocorre normalmente na fase crônica, muitas vezes, 
de forma “acidental”, em exames pré-natais ou na triagem de banco de sangue. Testes rápidos ou os 
métodos imunoenzimáticos são utilizados para o diagnóstico. Eles vão detectar na amostra a presença 
de anticorpo contra o vírus, o anti-VHC. Sempre que o anti-VHC for positivo, será necessário realizar 
um exame de carga viral, ou seja, detectar a presença do RNA viral na amostra de sangue do paciente 
para confirmar a infecção ativa pelo vírus. O anticorpo vai ser detectável por toda a vida do indivíduo 
infectado. A detecção da carga viral vai permitir determinar o prognóstico do paciente, assim como a 
quantificação da enzima hepática ALT. Toda vez que sua concentração se elevar na corrente sanguínea, 
isso decorrerá de um aumento da lesão hepática (figura seguinte).
10 3 5 1 32 4 6 2 4
Meses
Tí
tu
lo
Anos
ALT
Normal
Anti-VHC
VHC-RNA
Sintomas
Tempo após exposição
Figura 52 – Marcadores diagnósticos da hepatite C. Os anticorpos serão positivos após o contágio 
e serão detectados por toda a vida do indivíduo infectado. A carga viral vai oscilar, 
sendo quantificada por técnicas de biologia molecular
Fonte: São Paulo (2008, p. 19).
Como dito anteriormente, toda vez que forem detectados anticorpos contra a hepatite C, deverá 
ser realizado o teste molecular para o RNA viral. Observe na figura seguinte o fluxograma de testagem 
sugerido pelo Ministério da Saúde: mesmo quando o teste molecular for negativo, após o sorológico 
ser positivo, a cronificação da doença não poderá ser descartada, sendo necessária a repetição do teste 
molecular. Após 6 meses, se continuar sendo negativo, é possível descartar a doença crônica e considerar 
esse indivíduo como um paciente curado.
99
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Amostra 
(sangue, 
soro ou 
plasma)
Realizar teste 
anti-VHC
Realizar teste 
molecular
Amostra não reagente 
para anti-VHC
Amostra reagente 
para VHC
Resultado 
reagente?
VHC-RNA 
detectável?
Repetir o teste molecular 
de 3 a 6 meses depois para 
confirmação do diagnóstico
Não Não
SimSim
Legenda:
Processo predefinido
Processos
Exige uma tomada de decisão
 Finalizador
Figura 53 – Fluxograma do diagnóstico da hepatite C. Toda vez que forem detectados 
anticorpos anti-VHC, será necessária a realização de testes moleculares para 
descartar ou comprovar a doença nasua forma crônica
Adaptada de: Brasil (2018b, p. 84).
O tratamento para a hepatite C é feito com os chamados antivirais de ação direta, que apresentam 
altas taxas de cura, mais de 95%. Deve ser realizado, geralmente, por 8 ou 12 semanas.
Esses antivirais de ação direta revolucionaram o tratamento da hepatite C, possibilitando a eliminação 
da infecção. No Brasil, o tratamento é garantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), independentemente 
de ser um paciente da rede privada ou pública. Como ainda não existe vacina contra a hepatite C, a 
prevenção é precaver novos casos.
5.1.4 Hepatite D
O vírus da hepatite D é um RNA vírus, um subvírus pequeno, esférico e incompleto, que para se 
replicar precisa do antígeno de superfície AgHBs do vírus da hepatite B, o agente etiológico da hepatite D 
ou delta. Acredita-se que há de 15 a 20 milhões de infectados em todo o mundo. No Brasil, a prevalência 
é maior na Bacia Amazônica, com cerca de 40% de todos os casos ocorrendo nessa região. Entre 
1999 e 2018, foram notificados 3.984 casos de hepatite D no Brasil, com 74,9% dos casos notificados 
na região Norte. Já as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Centro-Oeste são responsáveis por 10,3%, 
5,9%, 5,5% e 3,4% dos casos, respectivamente, segundo dados publicados pelo Ministério da Saúde 
(BRASIL, [s.d.]d).
Por ter essa dependência do antígeno HBs do vírus da hepatite B, é um caso de coinfecção, pois 
sozinho o vírus D não é capaz de causar a infecção e a inflamação das células do fígado.
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Unidade II
A infecção pelo vírus da hepatite D pode ser uma coinfecção simultânea com a hepatite B e uma 
superinfecção em um indivíduo com hepatite B, na forma de infecção crônica. Apesar de o vírus 
não ser infectante sozinho, a hepatite D crônica é considerada a forma mais grave de hepatite viral 
crônica, pois tem uma rápida progressão para cirrose e um risco alto para descompensação, carcinoma 
hepatocelular e óbito.
As formas de transmissões são as mesmas da hepatite B, ou seja, por relações sexuais não protegidas, 
transmissão vertical na gestação, uso de perfurocortantes contaminados, compartilhamento de material 
de higiene, material de tatuagem e piercings, transfusões sanguíneas, entre outras.
Da mesma forma que nas demais hepatites virais, a hepatite D pode ser assintomática ou apresentar 
sinais brandos, como cansaço, tontura, enjoo, vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, 
urina escura e fezes claras.
Para realizar diagnóstico sorológico da hepatite D, deverão ser detectados os anticorpos anti-VHD. 
Um resultado de anti-VHD reagente sozinho não confirma a hepatite delta, o que deverá ser realizado 
por meio do conjunto das informações clínicas, epidemiológicas e demográficas. Já a quantificação 
do VHD-RNA é confirmatória, mas, atualmente, é realizada apenas em caráter de pesquisa clínica. Em 
alguns casos, raramente, a confirmação diagnóstica da hepatite D poderá ser feita por meio do exame 
de histopatologia.
A vacina preventiva para hepatite B também previne a contaminação pelo vírus do tipo D, uma 
vez que a composição da vacina é o antígeno HBs, ou seja, pacientes imunizados possuem o anticorpo 
contra o antígeno de superfície, o que impede o vírus da hepatite D de infectar as células hepáticas.
5.1.5 Hepatite E
O vírus da hepatite E é pertencente ao gênero Hepevirus, da família Hepeviridae. É um vírus pequeno, 
que não possui envelope, constituído por uma fita simples de RNA positivo. É o agente etiológico da 
hepatite que se manifesta de forma aguda, de curta duração e autolimitada, de caráter benigno na 
maioria dos casos. Sua gravidade está associada a gestantes e raramente ocorre a forma crônica, que 
pode acontecer com indivíduos com algum tipo de imunodeficiência.
Anualmente são relatados cerca de 20 milhões de casos de hepatite E em todo o mundo, sendo 
que apenas 3,3 milhões de casos se manifestam de forma sintomática. Não há dados de prevalência 
no Brasil. A infecção pela hepatite E é mais comum na Ásia e na África, de acordo com publicação do 
Ministério da Saúde (BRASIL, [s.d.]e).
A transmissão do vírus é de forma fecal-oral, o que permite uma maior disseminação da infecção 
nos países em desenvolvimento, nos quais a contaminação dos reservatórios de água mantém a cadeia 
de transmissão da doença. Outras formas de transmissão menos comuns podem incluir a ingestão de 
carne mal cozida ou de produtos derivados de animais infectados, a transfusão de produtos sanguíneos 
infectados e a transmissão vertical de uma mulher grávida para seu bebê.
101
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Existem dois genótipos, o 1 e o 2, do vírus que só podem acometer humanos; já os genótipos 3 e 4 
causam zoonose, tendo como hospedeiro primário o porco. Esses genótipos estão predominantemente 
em países desenvolvidos e em alguns países em desenvolvimento, como os da América do Sul.
Em adultos jovens, quando a manifestação clínica será de hepatite aguda de curta duração e 
autolimitada, entre 2 e 6 semanas, clinicamente, os sinais são iguais aos de outras causas de hepatite 
viral aguda. Embora a infecção ocorra também em crianças, elas geralmente serão assintomáticas ou 
terão manifestações brandas. As formas fulminantes ocorrem com mais frequência durante a gravidez, 
em particular, no segundo ou terceiro trimestre de gestação – há um maior risco de insuficiência hepática 
aguda, perda fetal e mortalidade de 20% a 25%, se a infecção ocorrer nesse momento da gestação.
O teste para a pesquisa de anticorpos da classe IgM anti-VHE pode ser usado para o diagnóstico 
da infecção. Os anticorpos IgG anti-VHE são detectáveis desde o início da infecção, com pico entre 
30 e 40 dias após a fase aguda da doença, podendo ficar presentes por até 14 anos. A detecção da 
viremia em amostras de fezes, por RT-PCR, auxilia no diagnóstico dos casos agudos.
Para finalizar o estudo das hepatites virais, na tabela seguinte, estão descritas características de 
cada uma delas.
Tabela 3 – Incubação, prevalência, manifestação 
e janela diagnóstica de cada tipo de hepatite viral*
VHA VHB VHC VHD VHE
Incubação (dias) 15 a 45 30 a 180 15 a 150 15 a 56 15 a 60
Janela imunológica 
(detecção de 
anticorpos, em dias)
5 a 10 30 a 60 33 a 129 84 14
Fase sintomática 
(ictérica)
5% a 10% em menores 
de 6 anos
70% a 80% em adultos
30% 20% Variável Variável
Cronificação Não há 5% a 10% 70% a 85% Variável Em imunossuprimidos
Vacina Sim Sim Não Sim Não
* VHA, VHB, VHC, VHD e VHE são respectivamente vírus da hepatite A, B, C, D e E.
5.2 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
HIV é a abreviação usada para nomear o vírus da imunodeficiência humana, que é o agente 
etiológico da AIDS, a síndrome da imunodeficiência adquirida, que leva à diminuição da resposta do 
sistema imunológico, deixando os indivíduos infectados suscetíveis a doenças ditas oportunistas, que 
normalmente não se manifestam ou se manifestam com sintomas brandos em pessoas imunocompetentes. 
A diminuição da imunidade se dá pelo fato de o vírus replicar nos linfócitos TCD4+ levando à diminuição 
global dessas células, que são responsáveis por “orquestrar” toda a resposta imunológica através da 
produção e secreção de citocinas.
102
Unidade II
Ao infectar os linfócitos TCD4+, o vírus vai alterar o DNA dessa célula utilizando o maquinário de 
síntese do hospedeiro para fazer cópias de si mesmo. Depois de multiplicar-se, vai romper os linfócitos, 
no ciclo lítico, e, na corrente sanguínea, vai continuar a infecção em novos linfócitos TCD4+. Após vários 
ciclos de replicação, a população celular vai diminuir a ponto de se iniciarem os sinais e sintomas da 
AIDS, lembrando que esse processo leva anos.
 Observação
A AIDS é a manifestação clínica da patologia causada pelo HIV, sendo 
que, se o indivíduo não tiver no curso da doença imunodeficiência, ele será 
considerado apenas portador do vírus.
Por isso, ser portador do HIV, o que é considerado como soropositivo, não é o mesmo que ter 
AIDS. Atualmente, com os avanços diagnósticos e de tratamento,muitos soropositivos vivem anos sem 
apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Contudo é essencial o diagnóstico e as medidas 
de prevenção da transmissão, pois, mesmo assintomáticos, esses indivíduos podem transmitir o vírus 
a outras pessoas através de relações sexuais desprotegidas, ou pelo uso compartilhado de seringas 
contaminadas, ou pela transmissão vertical, de mãe para filho, na gestação e na amamentação.
O HIV é um retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae. Existem dois tipos de HIV, o HIV-1 
e o HIV-2, que possuem estruturas e genoma com propriedades diferentes. São vírus com envelope, 
ou seja, possuem uma membrana externa que é uma bicamada lipídica e, no seu interior, um capsídeo 
e o núcleo capsídeo, estrutura proteica em formato de cone. Cada núcleo capsídeo contém duas 
moléculas de RNA genômico de cadeia simples, proteínas de membrana e enzimas virais, entre elas, 
a transcriptase reversa. O envelope possui aproximadamente 72 espículas, que são glicoproteínas do 
envelope que interagem com subunidades transmembranas por ligações não covalentes. Para o HIV-1, 
as glicoproteínas são gp120 e gp41; já para o HIV-2, gp130 e gp41 (figura seguinte).
Proteína do 
envelope gp120
Proteína do 
envelope gp41
RNA
Transcriptase reversa
Integrase
Capsídeo p24
Protease
Membrana lipídica
Proteína matriz p17
Figura 54 – Estrutura do HIV. O vírus é envelopado com várias glicoproteínas em sua superfície. 
No seu interior, há o capsídeo, que é uma cápsula proteica, duas moléculas de RNA, 
além de proteases próprias do vírus
Fonte: Telelab (2014, p. 6).
103
IMUNOLOGIA CLÍNICA
O vírus pode fazer latência nas células, o ciclo lisogênico de replicação, o que faz com que o 
período de incubação seja prolongado por até 10 anos ou mais, antes do surgimento dos sintomas 
da doença. Para se replicar nas células do hospedeiro, a molécula de RNA viral de cadeia simples é 
transcrita em cDNA, DNA complementar, pela enzima transcriptase reversa, que é exclusivamente 
viral. Essa molécula de cDNA será então direcionada ao núcleo do linfócito e passará a integrar 
a célula hospedeira, que será nomeada de provírus. A partir dessa etapa de replicação, o RNA 
viral será produzido pela RNA polimerase II celular, e os polipeptídeos virais serão codificados em 
regiões muito específicas.
Os genes gag presentes no genoma do HIV são os precursores das proteínas de capsídeo, as 
proteínas de matriz (p17), proteínas de capsídeo (p24) e proteínas do nucleocapsídeo (p6 e p7). 
O gene pol será precursor das enzimas proteases, entre elas, a transcriptase reversa (p51 e p66), 
RNase H e integrase (p32). E o gene env é precursor das glicoproteínas do envelope (gp120, gp41). 
Todas essas proteínas são essenciais para a montagem de novos vírus. Por exemplo, as p17, p24, 
p6 e p7 são subunidades proteicas do revestimento; a RNase H é que degrada o RNA viral de fita 
simples nos híbridos DNA-RNA e libera o DNA template; a integrase faz a fusão do DNA viral ao 
DNA hospedeiro; e a glicoproteína gp120 interage com o receptor da célula hospedeira, gp41, 
permitindo a fusão célula-vírus ou célula-célula.
O gene env é altamente variante e é responsável pelo escape do HIV ao nosso sistema imune, que 
terá dificuldade de montar uma resposta eficiente para a neutralização e eliminação viral por síntese 
de anticorpos, pois a cada ciclo de replicação, novos antígenos serão apresentados para o sistema 
imunológico (figura seguinte).
gag vif
vpr vpu
nef
env
pol
LTR
U3 U5 tat
rev
R
p17 p7
p24
p11 
protease
p32 
integrase
p66 
transcriptase reversa
gp120 gp41
Figura 55 – Genoma do HIV. As regiões dos genes gag, pol e env são responsáveis pela 
informação genética da síntese de proteínas que serão essenciais para a 
replicação viral e o escape imunológico do vírus
Adaptada de: Occhiovivo (2006, p. 5).
104
Unidade II
Existe uma grande variabilidade genômica para o HIV, que ocorre devido ao grande número de 
erros de transcrição pela transcriptase reversa. Em análise filogenética dos genes env e gag, foram 
determinados dez subtipos genéticos, que são designados de A a J, sendo o grupo principal o M. 
No Brasil, o subtipo predominante é o B, porém outros subtipos já foram identificados.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2020, no mundo, havia mais de 37 milhões 
de infectados, com uma taxa de contaminação anual de 1,8 milhão de novos casos e aproximadamente 
1 milhão de óbitos anuais decorrentes da doença. O continente africano é o que possui maior taxa de 
transmissão e consequentemente novos casos e óbitos pelo HIV. No Brasil, de 2007 até 2020, foram 
diagnosticados e notificados 342.459 novos casos de HIV, sendo que, destes, 69,4% são homens e 
30,6% são mulheres. Em gestantes, especificamente, de 2000 a 2020, foram notificados 134.328 casos 
de infecção por HIV (BRASIL, 2020).
 Observação
Apesar de ser uma doença de notificação compulsória, no Sistema de 
Informação de Agravos de Notificação, o Sinan, o número de infectados é 
subestimado, pois muitos indivíduos não sabem serem portadores do vírus, 
pois são assintomáticos por anos.
A forma de evitar o surgimento de novos casos é a prevenção, pois ainda não existe vacina para 
o HIV, ou seja, é necessário evitar o contato com secreções, principalmente, sangue de indivíduos 
soropositivos, lembrando que a forma mais comum de transmissão é a prática de sexo desprotegido. 
Quando há a infecção pelo HIV, imediatamente o sistema imunológico começa a ser danificado. A doença vai 
se manifestar em duas diferentes fases. Uma primeira, inicial, que é a fase aguda da doença, período 
no qual ocorre a incubação do vírus, que é o tempo que vai transcorrer da contaminação até a 
manifestação dos primeiros sintomas. Esse período poderá variar de 3 a 6 semanas. O organismo vai 
demorar de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos contra o vírus, o anti-HIV.
Na fase aguda, que pode ser assintomática ou subclínica, os primeiros sintomas são semelhantes 
aos da gripe, como febre e mal-estar. Por essa razão, na maioria dos casos, passam despercebidos. 
Alguns indivíduos podem apresentar sintomas semelhantes aos da influenza ou mononucleose, com 
manifestação de febre, calafrios, artralgias, mialgias, mal-estar, letargia, anorexia, náusea, diarreia, faringite e 
eritema, em alguns casos, sintomas neurológicos, como dores de cabeça, dores retro-orbitais, neurites, 
mielopatias, fotofobia, irritabilidade, depressão e encefalopatias, que podem durar de 2 a 3 semanas. 
Caso haja a suspeita de infecção por HIV nessa primeira fase, já é possível realizar o diagnóstico. 
As alterações laboratoriais encontradas serão:
• leucopenia, linfopenia, monocitose relativa;
• trombocitopenia;
• elevação de VHS (velocidade de hemossedimentação);
105
IMUNOLOGIA CLÍNICA
• inversão da taxa CD4/CD8, diminuição de CD4 em relação ao CD8;
• presença de linfócitos atípicos;
• presença do antígeno p24 circulante no plasma;
• resultado positivo de IgM contra HIV de 2 a 8 dias após a infecção, chegando a nível máximo entre 
7 e 41 dias e não sendo detectável entre 54 e 108 dias;
• resultado positivo de PCR;
• resultado positivo de IgG apenas após 2 semanas até 2 meses.
Na próxima fase, vai ocorrer uma forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas 
mutações do vírus, o que não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças ainda, 
pois haverá o equilíbrio entre os vírus que amadurecem e morrem. Esse é o período assintomático, que 
pode durar muitos anos.
Contudo, com o frequente ataque viral, as células TCD4+ vão funcionar cada vez mais com menor 
eficiência, até serem destruídas. Assim, o organismo ficará cada vez mais fraco e vulnerável à ocorrência 
das infecções comuns, que são as infecções oportunistas. Haverá uma alta redução dos linfócitos TCD4+, 
podendo ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue – o valor de referência para um adulto 
saudável varia entre 800 e 1.200 unidades.Nesse período, tem início a fase sintomática, com sintomas 
como febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
Quando a baixa imunidade permitir o aparecimento de doenças oportunistas, será o estágio mais 
avançado da doença, a AIDS. Os pacientes que chegam à manifestação clínica da AIDS são comumente 
acometidos por hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer, pois o 
HIV é um vírus oncogênico. No laboratório clínico, a síndrome pode ser diagnosticada através de várias 
alterações que determinam a progressão da doença:
• diminuição dos linfócitos TCD4+;
• diminuição dos linfócitos proliferativos a antígenos;
• diminuição da atividade de NK;
• detecção de níveis circulantes de interferon;
• detecção de β2-microglobulina;
• aumento de nível de RNA viral, detectado por PCR.
106
Unidade II
Após o contágio, o vírus vai replicar intensamente nos linfócitos TCD4+, o que vai levar à 
redução global dessas células, porém vai haver uma resposta imune celular e humoral, com ação 
de linfócitos TCD8+ citotóxicos, que vai contribuir com a diminuição dos linfócitos TCD4+ e com 
a diminuição da carga viral. Haverá também produção de anticorpos pelos linfócitos B, resposta 
imune humoral que terá pouca efetividade de neutralização e eliminação do vírus, uma vez que ele 
estará “escondido” no intracelular, e anticorpos não conseguem eliminar patógenos intracelulares. 
Porém os anticorpos produzidos serão utilizados para o diagnóstico sorológico, estando presentes 
na corrente sanguínea por toda a vida.
 Lembrete
O HIV não é eliminado nem curado. Mesmo assim, haverá secreção de 
IgM na fase aguda e, posteriormente, a troca para IgG, que, após o contágio, 
sempre será detectável.
Ainda na fase inicial da infecção, será possível detectar a presença de antígeno p24, proteína 
do envoltório viral, diminuição dos linfócitos TCD4+, anti-HIV IgM e, posteriormente, anti-HIV IgG. 
A resposta imune não será eficaz para a eliminação do vírus, porém será o suficiente para que ocorra 
um equilíbrio entre a replicação e a defesa. Os vírus ficarão em latência; nos linfócitos, vão replicar 
lentamente. As células infectadas que forem descobertas pelos linfócitos TCD8+ serão destruídas, e os 
anticorpos vão conseguir neutralizar os vírus que forem liberados ao final do ciclo lítico da replicação. 
Nessa fase da doença, que é assintomática e pode durar anos, a carga viral ficará praticamente estável, 
assim como a quantidade de linfócitos TCD4+. Os anticorpos anti-HIV IgG continuarão detectáveis 
e poderá haver liberação de pequenas concentrações de IgM quando o vírus aumentar a sua taxa 
de replicação.
Entretanto, após muitos anos de equilíbrio, com o sistema imune já enfraquecido, ele vai “perder a 
batalha”. O vírus começará a replicar rapidamente, aumentando a carga viral de maneira significativa, e 
o número de linfócitos TCD4+ vai diminuir. É o início da AIDS, fase sintomatológica da doença, com a 
presença das doenças oportunistas (figura seguinte).
 Observação
A detecção de carga viral é realizada por técnica de biologia 
molecular, a PCR; já a quantificação dos linfócitos TCD4+ é realizada por 
citometria de fluxo.
107
IMUNOLOGIA CLÍNICA
1200 107
105
106
104
103
102
1000
800
600
400
200
1100
900
Co
nt
ag
em
 d
e 
lin
fó
ci
to
s T
CD
4+
Cópias de RN
A de HIV por m
L de plasm
a
700
500
300
100
0
0 6 123 9 1 3 5 7 92 4 6 8 10 11
AnosSemanas
Aguda AIDSAssintomática
Infecção 
primária Morte
Doenças 
oportunistas
Início dos 
sintomas
Síndrome aguda do HIV, 
com a disseminação do 
HIV pelos órgãos linfoides
Latência clínica
Figura 56 – Progressão natural do HIV em relação aos linfócitos TCD4+. Na fase aguda, haverá aumento da carga viral (em vermelho), 
com redução da população de linfócito TCD4+ (em azul). Na fase assintomática, haverá o equilíbrio entre replicação viral e resistência 
imunológica, porém com o passar dos anos, pelo enfraquecimento gradual do sistema imune, o vírus irá replicar fortemente e as 
células irão morrer, caracterizando a AIDS
Adaptada de: Mbogo (2013, p. 32).
Para o diagnóstico, são realizados os métodos sorológicos, porém a quantificação de carga viral 
e de linfócitos TCD4+ é utilizada para acompanhar a evolução clínica do indivíduo infectado, que já 
tem o diagnóstico de soropositivo. Para a detecção de antígenos (p24) ou anticorpos (IgM ou IgG), são 
utilizados diversos métodos, desde testes rápidos até Western Blottings, porém as metodologias 
mais utilizadas são as imunoenzimáticas.
Como o HIV gera uma larga janela imunológica, isso faz com que no início da doença, logo após 
o contágio, os anticorpos não sejam detectáveis. Os métodos de escolha atualmente são os ELISA ou 
ELFA de 3ª ou 4ª geração já descritos. Nos métodos de 4ª geração, é possível detectar os anticorpos 
da classe IgM e também de IgG ou ainda p24, pois essa técnica possui na fase sólida do ensaio uma 
combinação de antígeno recombinante e de anticorpos monoclonais. Essa metodologia mais moderna e 
mais abrangente é hoje o que há de melhor para o diagnóstico, pois possui uma altíssima sensibilidade, 
evitando o resultado falso negativo, mesmo na primeira fase da doença, e, ainda, por utilizar antígenos 
recombinantes e anticorpos monoclonais, possui alta especificidade, com baixa probabilidade de 
resultados falsos positivos (figura seguinte).
108
Unidade II
A) B) 
Incubação
Incubação
Lavagem
Lavagem
Reação colorida 
indica a presença 
do antígeno ou do 
anticorpo
Fase sólida 
Poço de uma placa de 96 poços
Legenda
Substrato (S) 
Cromógeno + H2O2
Anticorpo IgG anti-HIV (Ac) 
Presente na amostra do indivíduo
Proteína p24 do HIV 
Presente na amostra do indivíduo
Conjugado (Conj) 
Antígeno + enzima
Anticorpo anti-p24 
Ligado à fase sólida - poço da placa
Antígeno de HIV (Ag) 
Ligado à fase sólida - poço da placa
Anticorpo IgM anti-HIV (Ac) 
Presente na amostra do indivíduo
Conjugado (Conj) 
Anticorpo anti-p24 ligado à enzima
Figura 57 – Imunoensaios de 3ª e 4ª geração para diagnóstico do HIV. O uso do ELISA de 3ª (A) ou 
4ª (B) geração diminuiu resultados falsos negativos. São os métodos de 
escolha atualmente para o uso diagnóstico
Fonte: Telelab ([s.d.]a, p. 4).
Entretanto, os testes imunoenzimáticos para a pesquisa de anticorpos circulantes (anti-HIV), ELISA 
ou ELFA, são preferencialmente utilizados para triagem. Se o resultado for positivo em uma primeira 
amostra, deverá ser repetido com a mesma amostra por metodologia de diferente procedência, ou seja, 
de outro fabricante, outro tipo de antígeno ou diferente princípio metodológico, sendo um bom método 
confirmatório o Western Blotting. Em caso de resultados discordantes, um positivo e um negativo, deve 
ser realizada uma segunda coleta, e o fluxograma de testagem refeito desde o início. Nos casos de dois 
testes positivos, com metodologias diferentes, é recomendada a realização dos testes moleculares para 
a quantificação da carga viral. A amostra pode ser sangue total, soro ou plasma.
Além dos testes descritos, os testes rápidos vêm sendo amplamente utilizados no diagnóstico do 
HIV, porém serão necessários dois resultados positivos para confirmar a infecção. Dois testes rápidos 
positivos e válidos confirmam a infecção. Já para um teste rápido positivo e válido e um segundo com 
resultado discordante ou inválido, será necessária a coleta da amostra por punção venosa e a realização 
dos testes sorológicos descritos anteriormente (figura seguinte).
109
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Resultado 
reagente?
Resultado 
reagente?Válido?
Válido?
Primeira 
discordância?
Válido?
Válido?
Realizar teste 
rápido 1 (TR1)
Amostra
(sangue)
Realizar teste 
rápido 1 (TR1)
Realizar teste 
rápido 2 (TR2)
Realizar teste 
rápido 2 (TR2)
Coletar uma amostra por punção venosa e 
encaminhá-la para ser testada com um dos 
fluxogramas definidos para laboratório
Amostra não 
reagente para HIV
Amostra 
reagente para 
HIV
Sim
Sim Sim Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
NãoNão Não
NãoNão
Figura 58 – Fluxograma de dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostra de sangue
Fonte: Brasil (2018a, p. 67).
Apesar de o HIV ser incurável, o tratamento é bem estabelecido e eficaz no controle de carga viral. 
São utilizados vários medicamentos combinados que têm função antiviral. Esses medicamentos podem ser 
inibidores da fusão com a célula, inibidores de transcriptase reversa, inibidores da integrase e inibidores de 
protease viral, nos nomeados coquetéis.
Os primeiros medicamentos antirretrovirais (ARV) surgiram na década de 1980. Eles inibem a 
multiplicação do HIV no organismo e, consequentemente, impedem o enfraquecimento do sistema 
imunológico. O desenvolvimento e a evolução dos ARV fizeram com que o HIV se tornasse uma doença 
pouco letal, podendo ser considerada crônica, que vai exigir o uso regular dos ARV para garantir o 
controle da doença e prevenir a evolução para a AIDS.
O Brasil distribui gratuitamente pelo SUS todos os medicamentos ARV desde 1996 e, desde 2013, 
o SUS garante tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da carga viral. 
Atualmente, existem 21 diferentes medicamentos em 37 apresentações farmacêuticas. Os tratamentos 
conseguem manter a carga viral em níveis tão baixos que muitas vezes o indivíduo infectado deixa de 
transmitir, o que ajuda a diminuir o número de contágio e controlar melhor a doença.
Além do tratamento para os pacientes já infectados, há também as medicações pré-exposição (PrEP) 
e pós-exposição (PEP). A PrEP é a profilaxia pré-exposição ao HIV, um método de prevenção à infecção 
110
Unidade II
pelo HIV. Consiste na ingestão diária de um comprimido, que é a combinação de dois medicamentos, 
o tenofovir e o emtricitabina, que impede que o vírus causador da AIDS infecte o organismo, evitando 
a entrada do vírus na célula. Deve ser feita a profilaxia anteriormente ao ato sexual de risco. A PrEP é 
indicada para pessoas que possuem maior chance de entrar em contato com o vírus, principalmente os 
homossexuais do sexo masculino, pessoas trans e trabalhadores do sexo.
Já para as pessoas que passaram por uma situação de risco, desde sexo desprotegido, violência 
sexual, até acidentes de trabalho, com material perfurocortante, com risco de contaminação, é feito o 
uso da profilaxia pós-exposição, a PEP. É considerada uma medida de prevenção de urgência à infecção 
pelo HIV, hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST). É uma medicação inserida 
no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, do SUS. Como profilaxia para o risco de infecção 
para o HIV, a PEP consiste no uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco de infecção em 
situações de exposição ao vírus. Por se tratar de uma urgência médica, a medicação deve ser administrada 
preferencialmente nas primeiras 2 horas após a exposição e no máximo em até 72 horas. O tratamento 
profilático é de 28 dias, e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde.
 Saiba mais
Para mais informações sobre hepatites e HIV, assim como para atualizar-se 
anualmente sobre os dados epidemiológicos, acesse:
Disponível em: http://www.aids.gov.br/. Acesso em: 22 jun. 2021.
5.3 Arboviroses
As arboviroses são doenças transmitidas por um artrópode e causadas por vírus, nomeados de 
arbovírus. Normalmente, essas doenças são mantidas em ambiente silvestre, mas podem apresentar 
transmissão urbana. Existem mais de 210 espécies de arbovírus e, destas, 36 já foram relacionadas a 
doenças em seres humanos.
No Brasil, as arboviroses são comuns e todas elas são transmitidas por um artrópode hematófago, 
o Aedes aegypti, que é o vetor, um mosquito urbano e amplamente distribuído em todo o território 
nacional. Uma vez que ele se reproduz em água limpa acumulada e depende de temperaturas mais 
altas, o Brasil dá condições para que tenha seu habitat natural. Além do Brasil, os outros países tropicais 
localizados abaixo da linha do Equador possuem condições que favorecem a proliferação dos mosquitos, 
o que ocorre no período chuvoso e quente, principalmente no verão.
Os quatros vírus que circulam nos países e fazem parte das arboviroses abordadas são os agentes 
etiológicos da dengue, Zika, febre amarela e chikungunya. São todas viroses transmitidas pela picada 
do mosquito Aedes aegypti durante o repasto sanguíneo, e tanto podem ser assintomáticas quanto 
produzir complicações severas e óbito.
111
IMUNOLOGIA CLÍNICA
A espécie Aedes aegypti tem distribuição mundial, sendo encontrada, em geral, entre as latitudes 
35o Norte e 35o Sul, que correspondem à isoterma de inverno de 10 oC. A distribuição desse mosquito 
também é restrita à altitude. É um mosquito adaptado ao ambiente urbano e utiliza os recipientes 
mais frequentes no domicílio ou peridomicílio, como tanques de armazenamento de água e vasilhames 
temporários, dentro e fora das casas, como potes, barris, pneumáticos usados, latas, garrafas e vasos 
de plantas para o desenvolvimento de sua fase larvária. Em 1881, o Aedes aegypti foi considerado 
responsável pela transmissão da febre amarela, por Carlos J. Finlay. Já em 1906, Brancoft relatou as 
primeiras evidências de que o mosquito era também o vetor da dengue, o que, posteriormente, foi 
confirmado por Agramonte e por Simmons.
A dengue, no Brasil, incide tipicamente nos meses mais quentes do ano, sem diferenças qualitativas 
para as regiões brasileiras, porém, com diferenças quantitativas importantes, dividindo o país em dois 
grupos distintos quanto ao número de notificações de casos. O primeiro grupo compreende as regiões 
Nordeste e Sudeste, que detêm cerca de 86% das notificações, enquanto o segundo grupo é composto 
das regiões Sul, Centro-Oeste e Norte, responsáveis por um número significativamente menor de 
notificações. A doença caracteriza-se por ser febril aguda, cujo agente etiológico é constituído por 
quatro sorotipos, nomeados de DEN-1, 2, 3 e 4. É considerada um problema de saúde pública mundial 
(SOUZA, 2016).
Já em 2004, ocorreu uma disseminação, de forma sistemática e contínua, do vírus chikungunya 
por vários continentes e, muito provavelmente, o transporte aéreo de passageiros contribuiu de forma 
significativa para a dispersão viral, em situação semelhante à que ocorreu com a dengue.
Os pacientes infectados pelo vírus chikungunya apresentam, além das artralgias, febre elevada, 
tontura, fotofobia, mialgias, náuseas e/ou vômitos por até 1 semana. Muitos pacientes também 
desenvolvem formas subagudas da doença, com prolongamento da sintomatologia por várias semanas; 
e outros, a forma crônica, com artrites e artropatia severas, que se instalam e causam dor e limitações 
nos pacientes por muitos anos.
O Zika vírus, transmitido também pelo Aedes aegypti, em 2015, foi identificado como o agente 
etiológico de doença exantemática aguda no Brasil e, a partir de outubro do mesmo ano, neuropediatras 
de Recife, Pernambuco, deram o sinal de alerta sobre uma epidemia de microcefalia com alterações 
radiológicas peculiares, sugestivas de infecção congênita, com a presença de calcificações, 
ventriculomegalia e desordem do desenvolvimento cortical, tendo sido afastadas as principais causas 
de infecção congênita que cursam com calcificações cerebrais, citomegalovírus e toxoplasmose, assim 
como outras causas genéticas ou ambientais.
A febre amarela, que compartilha do mesmo vetor, não tem registros de casos urbanos no Brasil 
desde 1942, entretanto, no ano de 2017, foi registrado um surto de febre amarela silvestre, que fez com 
que fosse urgente a vacinação em massa da população, evitando a entrada do vírus no ambiente urbano.
Além de possuírem um vetor em comum, essas doenças, quando se manifestam de forma branda, 
apresentam sinais e sintomas muito semelhantes. Por isso, o uso dos ensaios sorológicos será de extrema 
importância para a realização do diagnóstico diferencial.
112
Unidade II
5.3.1 Febre amarela
A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, cujo agenteetiológico é um arbovírus do 
gênero Flavivirus, da família Flaviviridae, constituído por genoma de RNA. A maioria das infecções 
apresenta um curso benigno e assintomático, contudo os casos graves podem levar o paciente a óbito. 
É uma doença que pode ser prevenida pela vacina, que é composta de vírus atenuado, eficaz na geração 
de memória imunológica. Além disso, os indivíduos que entram em contato de forma natural com o 
vírus e se curam vão apresentar IgG protetora por longo período.
Desde o momento da picada até a manifestação dos sintomas, a doença tem um período de 
incubação de 3 a 6 dias, e os sintomas duram cerca de 12 dias, apresentando gravidade variável. 
É transmitida por um vetor artrópode carregando o agente etiológico em suas glândulas salivares. Sua 
transmissão pode ocorrer de duas maneiras distintas: silvestre e urbana. No ciclo silvestre, os primatas 
são os principais hospedeiros, e o humano é um hospedeiro acidental. Nesse ciclo, os mosquitos vetores 
podem ser dos gêneros Haemagogus e Sabethes, que possuem hábitos estritamente silvestres. Já no 
ciclo urbano, os humanos são os hospedeiros e o mosquito de hábitos urbanos, o Aedes aegypti, é o 
vetor. Contudo, independentemente de o ciclo ser silvestre ou urbano, a transmissão vai ocorrer quando 
esses mosquitos, as fêmeas infectadas com o vírus da febre amarela, realizarem o repasto sanguíneo, 
ou seja, picarem os hospedeiros. A ingesta de sangue ocorre exclusivamente pelas fêmeas e é necessária 
para que o inseto realize a ovoposição.
Entre as manifestações clínicas, temos, principalmente, a febre e a insuficiência hepática. Daí vem 
o nome amarela, pois vai haver o acúmulo de bilirrubina, pigmentando a pele e a mucosa dos doentes, 
e também a insuficiência renal. Outros sintomas vão variar de acordo com as fases e o período de 
infecção, que prevalece por cerca de 3 dias com febre, calafrio, cefaleia, mialgias, prostração, náuseas e 
vômito. Em seguida, vem o período de remissão, com a melhora dos sintomas anteriores, com duração 
de no máximo 2 dias. Por fim, o período toxêmico, no qual alguns sintomas reaparecem (a situação de 
insuficiência renal e hepática) e eventos hemorrágicos se instalam com gravidade, podendo ocasionar 
o coma e o óbito. Um dos sinais clínicos que poderá ser percebido nos indivíduos é o de Faget, que é o 
pulso lento com temperatura corporal elevada.
O tratamento não é específico, sendo apenas paliativo aos sintomas. Em casos de alta gravidade, o 
paciente deve ser encaminhado a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para diminuir o risco de 
óbito. Todo caso suspeito de febre amarela é de notificação compulsória e deve-se preencher a ficha 
de investigação de febre amarela fornecida pelo Sinan devido ao seu grande risco de dispersão.
Atualmente, as áreas endêmicas do ciclo silvestre são África e Américas, contendo surtos com 
intervalos de 3 a 7 anos. Desde 1942, o Brasil não notifica casos de febre amarela urbana, porém foram 
registrados 213 casos de febre amarela silvestre, com um total de 81 óbitos, no período entre 1º de julho 
de 2017 a 30 de janeiro de 2018. No mesmo período do ano anterior, foram confirmados 468 casos e 
147 óbitos (FIOCRUZ BRASÍLIA, 2018).
113
IMUNOLOGIA CLÍNICA
A febre amarela é difícil de ser diagnosticada. O diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. 
Muitas vezes, é baseado nas características clínicas do paciente, se houve viagens e em quais locais e 
datas elas foram realizadas. Muitas vezes é feito baseado nas atividades e na história epidemiológica do 
local onde a infecção ocorreu. Principalmente nos casos brandos, a sintomatologia é pouco diferenciada, 
podendo ser semelhante à de diversas outras viroses.
O diagnóstico laboratorial é feito a partir do isolamento do vírus de amostras de sangue ou de 
tecido hepático, ou pela detecção de antígeno em tecido, pelos métodos de imunofluorescência e 
imunoperoxidase, ou por sorologia. Esses últimos são métodos complementares aos primeiros e as 
técnicas utilizadas são captura de IgM (MAC-ELISA), inibição de hemaglutinação, fixação do complemento 
e neutralização. Com exceção do MAC-ELISA, todos os demais testes vão precisar de duas amostras 
pareadas de sangue, com intervalo entre as coletas de 14 a 21 dias. Serão considerados positivos os 
resultados que apresentarem aumento dos títulos de anticorpos de pelo menos 4 vezes entre a amostra 
colhida no início da fase aguda e a amostra da convalescença da enfermidade. Pois, por esses métodos 
não quantificarem especificamente a IgM, será necessário que haja o aumento de anticorpos da classe 
IgG, no período entre as amostras, para caracterizar que a doença está em curso. Caso os anticorpos 
não se elevem, o que foi detectado são os anticorpos de memória imunológica, presentes devido a 
uma doença pregressa ou até mesmo à vacinação. Já o MAC-ELISA, na maioria dos casos, permite o 
diagnóstico presuntivo em uma única amostra de soro, pois é sensível para detecção de anticorpos 
da classe IgM.
Técnicas de biologia molecular para detecção de antígenos virais e/ou ácido nucleico viral, como a 
reação em cadeia da polimerase (PCR), são de grande utilidade, pois permitem a detecção de viremia em 
amostras de soro nos primeiros 10 dias, em que ainda não é possível detectar anticorpos. As técnicas de 
imunofluorescência, imuno-histoquímica e hibridização in situ vão ser o “método padrão-ouro” para a 
comprovação da presença do vírus nos casos fatais. Após o óbito, são realizadas em tecidos frescos de 
fígado, não sendo recomendada a coleta in vivo dos pacientes graves, pois pode levar ao agravamento 
do quadro (figura seguinte).
1514131211109876543210
Fase virêmica Fase pós-virêmica
Diagnóstico 
sorológico (IgM)
Diagnóstico molecular
Figura 59 – Métodos de escolha de acordo com o tempo na febre amarela. Nos primeiros dias, 
os métodos moleculares serão melhores para o diagnóstico da patologia; em seguida, 
os métodos sorológicos, de captura de IgM, serão os melhores
Fonte: OMS (2018, p. 2).
Outras alterações também poderão ser detectadas. Estas vão auxiliar principalmente para 
determinar a gravidade de quadro e para o acompanhamento da evolução clínica do indivíduo 
infectado pelo vírus. As aminotransferases podem atingir níveis acima de 2.000 unidades/mm3, sendo 
114
Unidade II
a AST mais elevada que a ALT. As bilirrubinas também se elevam nos casos graves, especialmente a 
fração direta, atingindo níveis acima de 10 mg/mm3. Esses marcadores bioquímicos vão determinar 
a intensidade da lesão hepática. Também será comum a presença de plaquetopenia no hemograma e, 
em casos de lesão renal, alterações nas concentrações de creatinina. Na forma maligna, além de todas 
as alterações relatadas anteriormente, os marcadores de coagulação também vão alterar, indicando o 
início dos distúrbios hemodinâmicos e a coagulação intravascular disseminada (CID).
5.3.2 Dengue
A dengue nos países em desenvolvimento é uma pandemia cujas influências são os fatores 
demográficos, bem como a forma de urbanização, as estruturas sanitárias e os cuidados com o meio 
ambiente. Porém os países desenvolvidos não estão totalmente livres da ocorrência de uma epidemia 
causada pelo vírus, uma vez que têm uma maior população de idosos, que são mais suscetíveis a contrair 
a doença. Outro fator marcante é a imigração, que cria uma corrente constante de viajantes de outros 
países que podem transportar não só os agentes infecciosos como também seus vetores. É a arbovirose 
mais importante do mundo, com cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivendo em risco de contaminação, de 
acordo com Souza (2016).
Além disso, o vírus da dengue causa uma das doenças mais significativas que existe atualmente, 
sendo o principal transmissor o Aedes aegypti, e o homem é a principal fonte de transmissão, ou 
seja, o reservatório do vírus, para o mosquito não contaminado. Apesar disso, na África e na Ásia, já 
há a descrição de um ciclo selvagem; além do vetor principal, o Aedes albopictus é consideradoum 
vetor secundário na Ásia. Após realizar o repasto sanguíneo em um reservatório, o mosquito poderá 
transmitir o vírus após um período de 8 a 12 dias de incubação, mas, caso durante o ato do repasto 
em um hospedeiro infectado o mosquito interromper o processo e for se alimentar em um hospedeiro 
suscetível, ele será capaz de transmitir o vírus de forma mecânica.
A patologia tem como característica ser febril aguda. Pode cursar de forma benigna ou grave, 
contudo, na maioria das vezes, ela é leve e autolimitada. O agente etiológico é o arbovírus, do 
gênero Flavivirus. Seu genoma é constituído de RNA, podendo ser distinguido em quatro sorotipos, 
nomeados de DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Esses quatro sorotipos compartilham de 65% a 75% 
do seu genoma total.
No Brasil, a dengue surgiu em 1982 como uma epidemia na região de Boa Vista no estado de 
Roraima, que faz fronteira com a Venezuela, onde possivelmente o vírus estava previamente. 
Pouco tempo depois, surgiram casos no Rio de Janeiro e ocorreu o surgimento de uma epidemia, 
que, em seguida, se dispersou por todo o país. Os primeiros sorotipos a serem isolados em uma 
epidemia no Brasil foram os DEN-1 e DEN-4, tendo a posterior introdução do sorotipo DEN-2 
em 1990 e o DEN-3 em 2001. Na América do Sul, no período de 2001 a 2007, houve mais de 
2 milhões de casos, sendo 98,5% no Brasil. Os subgrupos mais comuns circulando eram DEN-1, 
DEN-2 e DEN-3 (BRASIL, 2016).
115
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Não há a imunidade cruzada entre os diferentes sorotipos. Por isso, é possível se infectar pelos 
quatro diferentes sorotipos. Uma imunidade cruzada temporária e de curta duração é descrita, mas a 
imunidade duradoura, ou permanente, existe apenas para o sorotipo pelo qual o indivíduo foi infectado.
A dengue é uma doença de amplo espectro clínico, podendo ser de assintomática até grave, com 
manifestações hemorrágicas, podendo ainda, em um pequeno número de casos, ocasionar o óbito. 
A classificação dos quadros de dengue foi revista em 2014 pela OMS (apud BRASIL, 2016), atualizando a 
anterior, que datava de 1997. Nessa nova classificação, os pacientes são enquadrados de acordo com 
a sua condição clínica. A pessoa que for infectada através da picada pelo mosquito contaminado 
terá primeiramente um período de incubação do vírus, que varia de 3 a 15 dias. Após esse período, 
a doença poderá evoluir em:
• assintomática;
• dengue sem sinais de alarme;
• dengue com sinais de alarme;
• dengue grave.
Na dengue assintomática, não haverá nenhuma manifestação de sinais e sintomas, porém será 
observada a conversão sorológica no indivíduo. Já nas demais apresentações, os sinais e sintomas e 
critérios de inclusão estão descritos no quadro seguinte.
Quadro 6 – Sinais, sintomas e critérios de classificação da dengue sintomática
Dengue com/sem sinais de alarme
Dengue grave
Dengue provável Dengue com sinais de alarme
Morar ou viajar para uma região 
endêmica
Febre com mais dois dos critérios:
– Náuseas/vômitos
– Exantema
– Artralgia
– Mialgia
– Leucopenia
– Prova do laço +
– Exame específico +
Dor abdominal
Vômitos persistentes
Evidência clínica de derrames 
cavitários
Sangramento de mucosas
Letargia/irritabilidade
Aumento do fígado > 2 cm
Exame específico + e aumento de 
hematócrito com queda de plaquetas
Extravasamento plasmático grave, 
evoluindo para choque e acúmulo de 
fluidos com desconforto respiratório
Hemorragias graves
Envolvimento grave de órgãos:
– Fígado: AST/ALT > 1.000
– SNC: alteração do nível de consciência
– Coração: miocardite
– Outros
SNC = sistema nervoso central 
+ = positivo
Adaptado de: Souza (2016).
116
Unidade II
Os sintomas mais comuns são cefaleia, dor lombar, mal-estar generalizado, febre, rosto, pescoço e 
tórax vermelhos, dor durante a movimentação dos olhos, coceira e petéquias. O vírus, ao ser inoculado, 
vai espalhar-se pelos linfonodos do local e para as células das musculaturas, exceto a cardíaca, e invadir 
os fibroblastos, causando a viremia. Em seguida, o vírus se dispersa pelo corpo, no plasma ou interior das 
células e dos macrófagos, uma vez que possui tropismo para células fagocíticas, onde faz sua replicação. 
No sangue, seu tropismo celular predomina sobre o macrófago/monócito e, em segundo lugar, sobre as 
células musculares esqueléticas, o que justifica a intensa mialgia. 
A superinfecção de macrófagos ativados leva à exacerbação da produção de citocinas, entre elas a 
IL-6, a IL-8 e o TNF-α, que serão responsáveis pela vasculite sistêmica e o dano tecidual, juntamente 
com os mecanismos de resposta inflamatória humoral, fatores de coagulação e fator de ativação 
plaquetária (PAF). Assim, vai ocorrer um dano difuso de endotélio, com extravasamento de plasma, e 
choque hemorrágico hipovolêmico.
O que vai ditar a gravidade da doença são aspectos do hospedeiro e do vírus, que envolvem a 
resistência imunológica e os fatores de virulência. Existem diferentes hipóteses para tentar explicar o 
porquê de os pacientes apresentarem manifestações tão diversas. São elas:
• tempestade de citocinas;
• teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos;
• teoria do pecado antigênico original.
Como os sorotipos apresentam um genoma bastante conservado entre eles e também geram 
resposta duradoura após a infecção, a teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos e a 
teoria do pecado antigênico original afirmam que as células T ativadas em uma infecção secundária por 
um sorotipo diferente de vírus da dengue são responsáveis por uma maior probabilidade de quadros 
de dengue grave, pois haveria uma produção exagerada de quimiocinas, citocinas e outros mediadores 
inflamatórios, contribuindo para um aumento da permeabilidade endotelial.
Ainda na teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos, é possível conferir que as 
proteínas que são os principais alvos dos anticorpos são as proteínas E, NS1 e preM/M. Entre diferentes 
sorotipos, foi comprovado que um anticorpo direcionado para a proteína de outro sorotipo pode ter uma 
pequena capacidade de neutralização, mas uma alta chance de produzir reação cruzada, participando do 
agravamento da doença. Os anticorpos produzidos contra NS1, o anti-NS1, apresentam alta reatividade 
cruzada, participando da ativação endotelial na fisiopatologia da dengue grave.
Além disso, há um mimetismo molecular que faz com que haja a produção de autoanticorpos contra 
plaquetas, células endoteliais e moléculas envolvidas na coagulação. Essas proteínas do hospedeiro 
apresentam mimetismo com NS-1, prM e E do vírus. Por isso, a produção de anticorpos contra essas 
proteínas em concentrações mais elevadas é encontrada nos pacientes graves.
117
IMUNOLOGIA CLÍNICA
 Observação
Mimetismo molecular é quando moléculas possuem estruturas, caráter 
antigênico ou funcional semelhantes.
O anticorpo da classe IgM em soro de pacientes com dengue grave apresenta maior reatividade com 
células endoteliais e plaquetas em comparação com o da classe IgG. Essa quantidade de possibilidade 
de reações cruzadas faz com que haja autoanticorpos associados diretamente à trombocitopenia, 
ocasionando o extravasamento do plasma.
Já a tempestade de citocinas, que é associada também a outras doenças infecciosas e não 
infecciosas, ocorre quando há uma produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias. É relacionada 
com o aumento de permeabilidade vascular. Citocinas como MIF, MCP-1, IL-8 e HMGB-1 são, entre as 
pró-inflamatórias, as que foram descritas como possíveis participantes do aumento da permeabilidade 
vascular através do rompimento das junções oclusivas e da degradação de glicocálix. Além disso, os 
pacientes apresentam altas concentrações de TNF-α na fase aguda, o que está envolvido na ativação 
de células de microvasculatura, com apoptose (figura seguinte).
Célula 
endotelial
Ativação da 
cascata do 
complemento Aumento na 
permeabilidade 
capilar
* Em casos graves pode 
haver consumo de 
fatores de coagulação
(hemoconcentração, 
hipoproteinemia,hipovolemia e 
choque)
Fragilidade capilar Hemorragias*
Plaquetopenia
Anti-NS1 
(reação cruzada)
Complexo 
Ag-Ac (NS1)
Vírus (infecção direta)
FvW
, PAF, TXA
IL-6 e IL-8
TNF-α
Figura 60 – Fisiopatologia da dengue grave. Uma combinação de autoanticorpos, anticorpos de reação cruzada 
e citocinas inflamatórias é responsável pelo aumento da permeabilidade e pela fragilidade vascular, que vai 
manifestar-se com o extravasamento do plasma dos vasos para o interstício e nas hemorragias
As alterações hemorrágicas podem aparecer em qualquer quadro da dengue. As manifestações 
podem ser percebidas por prova do laço positiva, sangramentos no local da punção venosa, equimose, 
epistaxes, gengivorragias, hemorragia subconjuntival, hematúria microscópica e macroscópica, metrorragia 
e hemoptise.
118
Unidade II
Em gestantes, a dengue é semelhante à dos adultos em geral, porém a transmissão vertical faz com 
que haja risco de aborto no primeiro trimestre ou de trabalho de parto prematuro. Quando a infecção 
ocorre no terceiro trimestre, esses riscos são associados a maiores chances de sangramentos de origem 
obstétrica devido à presença do vírus.
O diagnóstico clínico da dengue não é específico e tem de ser considerado todo o quadro de 
sintomas do paciente, uma vez que a doença possui um amplo espectro clínico. De acordo com a 
vigilância epidemiológica, deve ser considerado como caso suspeito de dengue clássica todo paciente 
que apresente febre por até 7 dias juntamente com os seguintes sintomas: dor de cabeça, dor 
retro-orbitária, artralgia, mialgia, prostração e erupção cutânea. Outro aspecto também considerado 
é onde o paciente esteve nos últimos 15 dias, se foi, por exemplo, a alguma região endêmica.
Diversos exames laboratoriais podem ser utilizados para a confirmação do diagnóstico. O primeiro 
deles é a prova do laço, que consiste em colocar o densímetro no braço do paciente e insuflar o 
manguito, mantendo-o na tensão arterial média (sistólica e diastólica) durante três minutos, e depois 
verificar se houve o aparecimento de petéquias na região logo abaixo ao manguito. A prova será 
considerada positiva se aparecerem 20 ou mais petéquias no braço em área correspondente a uma polpa 
digital, aproximadamente 2,5 cm3 (figura seguinte).
Figura 61 – Prova do laço. A prova do laço será positiva quando se formarem mais de 20 petéquias 
na região logo abaixo ao manguito, que deverá ficar pressionado por 3 minutos na tensão arterial média
Fonte: Campos ([s.d.], p. 6).
O hemograma também é útil, sendo recomendado para todo paciente com suspeita de dengue. São 
comuns alterações de leucopenia e plaquetopenia. Quando houver alteração no endotélio vascular, 
com consequente extravasamento de líquido, será observada hemoconcentração pelo aumento do 
hematócrito. Além disso, poderão ser observadas alterações no coagulograma, alargando os tempos 
necessários para a coagulação, hipoalbuminemia e hipoproteinemia, elevação do perfil hepático, com 
o ultrassom abdominal mostrando derrames cavitários, e, em alguns casos, elevação do perfil renal por 
lesão causada por depósito de imunocomplexos.
119
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Para confirmar o diagnóstico, podem ser realizados testes sorológicos, que são os mais utilizados, 
ou a detecção viral. Nos testes sorológicos, é detectada a presença de anticorpos contra o vírus da 
dengue. Eles só serão detectados a partir do 6º dia com a doença, pois é o período necessário para a 
soroconversão. As técnicas que existem para quantificar os anticorpos são a inibição da hemaglutinação, 
a fixação do complemento, os testes de neutralização e os ensaios imunoenzimáticos.
O exame mais utilizado é o MAC-ELISA, cuja função é detectar anticorpos IgM específicos contra a 
dengue. Pode ser realizado a partir do 6º dia e permanece positivo durante um período de 30 a 90 dias. 
Além desses métodos, atualmente, é feito o teste rápido que detecta os antígenos NS1, que possui alta 
sensibilidade e especificidade para constatar a infecção na fase aguda da doença.
Já para a detecção viral, o vírus deverá ser isolado. Em seguida, é feita a imuno-histoquímica 
em células cultivadas com a amostra-teste. Contudo é mais comum utilizar a metodologia da reação em 
cadeia da polimerase (PCR). Com o vírus isolado, é possível obter a confirmação definitiva de infecção e 
identificar o seu sorotipo.
Na RT-PCR, é possível detectar o vírus dentro de um período muito curto, de 1 a 2 dias após a 
infecção. Sua sensibilidade é comparável à do método de isolamento viral, porém com o benefício 
de o resultado não sofrer influência de manuseio e armazenamentos inapropriados ou pela presença de 
anticorpos.
A estratégia diagnóstica deverá considerar que existe mais de um sorotipo de vírus e que há a 
possibilidade de infecções secundárias, e, ainda, que os testes sorológicos não conseguem discriminar se 
os anticorpos, IgG, são resultado da infecção secundária ou de uma primoinfecção.
Por isso, caso o paciente esteja manifestando sinais e sintomas da doença, que são bastante 
semelhantes aos de outras patologias, como as demais arboviroses e até mesmo malária, somente 
a quantificação de anticorpos da classe IgG não será o suficiente para a conclusão do diagnóstico 
diferencial. Observe na figura seguinte que, nos casos de infecção secundária, as concentrações de 
anticorpos da classe IgM serão baixas, muitas vezes, não detectáveis. Para conseguir então resolver o 
diagnóstico, deverá ser solicitada a detecção de NS1, ou PCR, e caso a escolha seja pelos anticorpos 
de classe IgG, será necessário avaliar duas amostras coletadas em dias diferentes. O aumento do 
título de anticorpos entre elas vai confirmar o diagnóstico da dengue. Uma amostra isolada positiva 
para os anticorpos de classe IgG não é conclusiva; pode ser apenas o anticorpo de memória da infecção 
primária. Quando a dengue é primoinfecção, o MAC-ELISA já será o suficiente para o diagnóstico, sendo 
que os níveis de IgM serão facilmente detectáveis nesse caso.
 Observação
A IgM não se elevará consideravelmente na infecção secundária, pois as 
IgG de primoinfecção fazem uma neutralização, insuficiente, mas que inibe 
a produção de IgM.
120
Unidade II
Infecção primária
Febre Febre
0 4 8 16 0 4 8 1690-180 90-180
Dias após o início dos sintomas Dias após o início dos sintomas
Tí
tu
lo
 d
e 
an
tic
or
po
s
IgG
IgG
IgM
IgM
Infecção secundária
Vírus 
RNA
Vírus 
RNA
NS1 Ag NS1 Ag
Figura 62 – Perfil de anticorpos e da presença do vírus no diagnóstico diferencial da dengue primária e secundária. 
Dependendo da suspeita e do histórico do paciente, será necessário diferente estratégia para o diagnóstico diferencial 
da doença. Na primoinfecção, os melhores métodos são MAC-ELISA e teste rápido ou PCR, já na infecção secundária, 
será necessário detectar o vírus, ou acompanhar a elevação de IgG
Fonte: OHST (2018, p. 29).
Por ser uma emergência de saúde pública, principalmente em países tropicais e subtropicais, e por 
não possuir um fármaco específico para o seu tratamento, sendo os tratamentos paliativos aos sinais, 
pesquisas de vacinas contra dengue são realizadas desde 1940, sendo que desde 2001 já há testes 
clínicos sendo feitos para o desenvolvimento da vacina. Existem algumas vacinas que já estão em fase 
adiantada de desenvolvimento. São elas:
• Vacina T DENV-PIV: da parceria entre os laboratórios GlaxoSmithKline, Fiocruz e Wrair, é de vírus 
inativado e purificado.
• Vacina TDV: do laboratório Takeda, é de vírus atenuado.
• Vacina V180: do laboratório Merck, é uma vacina tetravalente, recombinante.
• Vacina TV003: da parceria entre o National Institute of Allergy and Infectious Diseases e o 
Instituto Butantan, é composta de vírus atenuado, tetravalente, recombinante.
121
IMUNOLOGIA CLÍNICA
• Vacina CYD-TDV: do laboratório Sanofi Pasteur, composta de vírus atenuado, tetravalente, 
quimérica com o vírus de febre amarela. É a única que já possui dados suficientes para a utilização, 
sendo segura