Dengue- Aspectos clínicos, diagnóstico e classificação

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A dengue é uma doença causada por qualquer 
um dos sorotipos dos vírus da dengue, que 
pertencem à família Flaviridae, e são 
transmitidos ao homem pela picada de fêmeas 
de mosquitos do gênero Aedes. A dengue é 
considerada a mais importante virose 
transmitida por artrópodes, que acomete o 
homem em termos de morbidade e mortalidade. 
A Organização Mundial da Saúde relata que, 
anualmente, mais de 100 milhões de 
indivíduos, habitantes dos países localizados 
nas regiões tropicais e subtropicais de todo o 
mundo, sejam infectados com os vírus da 
dengue. Entretanto, uma reavaliação desse 
número por Bhatt e colaboradores estima que 
haja aproximadamente 390 milhões de casos 
de dengue anualmente, e que somente 1/4 
desses casos se manifestam clinicamente. As 
epidemias de dengue vem ocorrendo em quase 
todo o Brasil desde 1986 e, anualmente, 
durante o primeiro semestre, há aumento 
considerável na incidência da doença, incluindo 
os casos hemorrágicos ou com acometimento 
de órgãos-alvo, por exemplo, o coração e o 
sistema nervoso central. Em razão do 
acometimento de vários órgãos pela dengue, 
resultando em um grande espectro de 
manifestações clinicas, a Organização Mundial 
da Saúde sugeriu que fosse usada uma nova 
classificação para a dengue, em que outras 
manifestações clínicas, que não a dengue 
hemorrágica, mas com considerável morbidade 
e mortalidade, fossem contempladas. A origem 
do nome dengue seria do árabe arcaico, 
significando fraqueza (astenia). Nas línguas 
portuguesa e espanhola, que possuem 
influencia moura, existe a palavra dengue 
significando afetação. Com ambos os sentidos, 
a palavra descreve sintomas da doença ou 
comportamento praticado, em virtude dela. 
 
 
Etiologia 
 
Os quatro sorotipos de vírus da dengue, 
denominados dengue-1,2,3 e 4 pertencem à 
família Flaviviridae, gênero Flavivírus, que inclui 
pelo menos 70 membros e possui, como 
protótipo, o vírus da febre amarela. Os quatro 
sorotipos dos vírus da dengue pertencem a um 
grupo denominado Grupo Dengue, no gênero 
Flavivírus. 
 
O vírus da dengue, bem como todos os 
flavivírus, são icosaédricos, com aparecência 
externa de serem esféricos por causa do 
envelope viral, com projeções na superfície e 
medem, aproximadamente, 50 a 60 nm de 
diâmetro. A composição química dos flavivírus, 
obtida com vírus Saint Louis Encephalitis, é de 
6% de RNA, 66% de proteínas, 17% de lipídios 
e 9% de carboidratos. Esses vírus possuem 
uma fita única de RNA, com peso molecular 
(PM) de 4 x 10^6, contendo, aproximadamente 
11 mil nucleotídeos e, por ser de polaridade 
positiva, comporta-se como o RNA mensageiro. 
 
Os vírus da dengue se replicam no citoplasma 
celular, após um período de latência de 12 a 
16h (células de vertebrados) e esse processo 
relaciona-se à proliferação de organelas como 
retículo endoplasmático. 
 
A proteína E localiza-se nas espículas do 
envelope, e é fundamental para a ligação viral 
ao receptor de membrana e possui os mais 
importantes domínios antigênicos dos vírus da 
dengue, os quais podem ser detectáveis por 
anticorpos monoclonais. 
 
 
 
Patogenia e resposta imune 
 
Após a inoculação dos vírus da dengue, por 
meio da picada do mosquito, eles são 
fagocitados pelas células dendríticas (células 
de Langherhans) residentes no local, 
transportados aos linfonodos regionais, onde 
Dengue 
realizam a sua primeira replicação. Essa 
multiplicação inicial resulta em uma viremia que 
dissemina esse patógeno por todo o organismo, 
livre no plasma ou no interior de monócitos. Os 
vírus da dengue têm tropismo por células 
fagocitárias, as quais são reconhecidas como 
importantes sítios para sua replicação. 
 
Acredita-se que a resposta imune do 
hospedeiro à infecção pelos vírus da dengue 
possa atuar de duas maneiras diferentes. 
 
A primeira previne a infecção, propicia a 
recuperação nas infecções, envolvendo 
inicialmente a resposta imune inata e 
sequencialmente, a resposta imune celular e 
humoral. 
 
A segunda relaciona-se à imunopatologia da 
manifestação hemorrágica da dengue. 
 
A infecção primária (primoinfecção) pelos vírus 
da dengue é controlada inicialmente pela 
resposta imune inata e celular. Esses vírus 
estimulam a produção de anticorpos IgM que se 
tornam detectáveis, em média, a partir do 
quarto dia após o início dos sintomas, atingindo 
os níveis mais elevados por volta do 7° ou 8° 
dia e declinando lentamente, a ponto de não 
serem mais detectáveis após alguns meses. Os 
anticorpos da classe IgG, que são observados 
em níveis baixos a partir da primeira semana do 
início dos sintomas elevam-se gradualmente 
atingindo altos valores em duas a três semanas 
e mantêm-se detectáveis por vários anos, 
conferindo imunidade contra o sorotipo 
infectante, provavelmente por toda a vida. 
As infecções por dengue, em indivíduos que já 
tiveram contato com outros sorotipos dos vírus, 
ou mesmo outros flavivírus (como os vacinados 
contra a febre amarela), podem alterar o perfil 
da resposta imune, que passa a ser do tipo 
anamnéstico ou de infecção secundária 
(reinfecção), com baixa produção de IgM, e 
resposta precoce intensa de IgG. 
 
A resposta imune humoral é fundamental para 
a prevenção e cura das infecções pelos vírus da 
dengue. A proteína E, parte do envelope viral, é 
o alvo dominante dos anticorpos protetores 
contra a dengue. Esses anticorpos podem 
promover a lise de células infectadas ou inibir a 
ligação dos vírus aos receptores celulares com 
consequente neutralização viral. Embora não 
seja constituinte da partícula viral, a proteína 
NS1 também é um importante alvo de 
anticorpos antidengue. Essa proteína é 
expressa na superfície das células infectadas e 
também é secretada na circulação. Anticorpos 
contra a NS1 promovem a lise das células 
infectadas fixando o complemento e, além 
disso, atuam como mediadores de fenômenos 
de citotoxidade celular mediada por linfócitos 
CD8+. 
 
A resposta imune celular contra o vírus é 
direcionada para múltiplas proteínas virais, 
entre elas, CprM, E, NS1, NS3, NS4B e NS5, 
porém a proteína NS3 parece ser a mais 
imunogênica, em relação à imunidade celular, 
com uma maior preponderância de epítopos de 
células T identificados. 
 
As células TCD4+ e CD8+ reativas ao vírus da 
dengue produzem predominantemente altos 
níveis de IFN-y, TNF-a, TNF-b e quimiocinas, 
incluindo MIP-1B, após interação com células 
apresentadoras de antígenos infectadas com o 
vírus, e também são eficientes na lise das 
células infectadas in vitro. Portanto, as células 
T participam ativamente na resposta imune 
reduzindo o número de células infectadas com 
o vírus. (Isso significa que, embora linfócitos 
TCD4+ participem da resposta imunológica, os 
linfócitos TCD8+ são mais importantes na 
defesa contra o vírus da dengue). 
 
Nos quadros de dengue, os sintomas gerais 
de febre e mal-estar relacionam-se à 
presença, em níveis elevados, de citocinas 
séricas, como TNF-a, IL-6, IFN-y etc. As 
mialgias relacionam-se, em parte, à 
multiplicação viral no próprio tecido 
muscular, inclusive o tecido oculomotor é 
acometido, produzindo cefaleia retrorbitária. 
 
 
Fisiopatologia da dengue 
hemorrágica (DHF/DSS) 
 
A causa responsável pelo desenvolvimento das 
formas graves da doença tem sido alvo de 
diversos trabalhos nos últimos anos. A forma 
hemorrágica da doença, cuja definição pela 
Organização Mundial da Saúde inclui quadros 
com hemorragias de pequena monta, como nos 
casos mais leves da doença, é a forma da 
doença mais estudada por ser a mais 
frequente, ou por não se fazer o diagnóstico das 
outras formas clínicas da dengue. Desse modo, 
discutiremos aqui apenas os conceitos 
desenvolvidos para a forma hemorrágica da 
dengue. 
 
A patogênese da DHF tem sido explicada por 
teorias centradas nos efeitos dos fatores virais 
e dos hospedeiros, a virulência da cepa viral e 
a imunopatogênese da doença. 
 
As diferenças na virulência entre as cepas 
circulantes de dengue parecem apresentar 
importância no desenvolvimento da DHF/DSS,por causa das diferenças nas manifestações 
clínicas observadas em diferentes surtos da 
doença. Estudos em praticamente todos os 
países, onde a dengue é endêmica 
demonstraram a associação de DHF/DSS e a 
dengue clássica, com diferentes genótipos de 
dengue. Estudos de epidemiologia molecular 
realizados com as cepas circulantes no Brasil 
mostram que os mesmos sorotipos e genótipos 
são capazes de produzir todas as formas da 
doença. Contudo, os mecanismos e as regiões 
do genoma desses vírus, responsáveis pela 
diferença na virulência, ainda não foram 
completamente determinados. 
 
Com relação ao mecanismo fisiopatológico 
envolvido na gênese da DHF/DSS deve-se ter 
em mente que as células mononucleares 
representam um papel central na fisiopatologia 
da DHF/DSS. Estudos sobre a resposta imune 
na infecção sequencial por dengue mostram 
que anticorpos preexistentes podem não 
neutralizar um segundo vírus infectante de 
sorotipo diferente e, em muitos casos, 
paradoxalmente, amplificam a infecção, 
facilitando a esse novo tipo infectante, a 
penetração em macrófagos, utilizando para isso 
os receptores de membrana Fcg. 
(Receptores para Fc de IgG (FcgR) são moléculas 
que atuam na interface da resposta imune 
celular/humoral e contribuem na ativação e/ou 
modulação da resposta imune.) (O fragmento 
cristalizável, região do fragmento cristalizável ou 
região Fc é a região dum anticorpo que forma a sua 
cauda, que interage com receptores da superfície das 
células chamados receptores Fc e com algumas 
proteínas do sistema complemento.) Esse 
fenômeno seria explicado pela ligação dos 
anticorpos dirigidos contra o sorotipo 
responsável pela primeira infecção ao sorotipo 
infectante atual, porém sem a capacidade de 
neutralizá-lo. Esse vírus teria agora, a 
oportunidade de penetrar nas células por meio 
do seu receptor natural e pelos receptores Fcg 
das imunoglobulinas. O estímulo causado pela 
liberação de IFN-y por células CD4+ ativadas 
agrava esse quadro, causando um aumento da 
expressão dos receptores Fcg na membrana 
dos macrófagos e, assim, tornando-os mais 
permissíveis ao vírus. Acredita-se que 
indivíduos com DHF/DSS possuam populações 
de macrófagos maciçamente infectadas e 
produzam viremias elevadas. Uma presença 
aumentada de moléculas HLA (sistema de 
antígenos leucocitários humanos) classes I e II nos 
macrófagos estimulados pelo IFN-y também 
facilitaria o reconhecimento de maior número 
de epítopos virais pelos linfócitos CD4+ e 
CD8+, com consequente aumento na produção 
de citocinas e citólise por linfócitos T ativados, 
agravando o quadro clínico. 
 
A presença de antígenos de dengue, expressos 
na membrana macrofágica, induz fenômenos 
de eliminação imune por linfócitos T CD4+ e 
CD8+ citotóxicos. Os macrófagos, ativados 
pelos linfócitos e agredidos ou lisados pelas 
células citotóxicas, liberam tromboplastina, que 
inicia os fenômenos da coagulação, 
causadoras da lise celular e do choque. O fator 
de necrose tumoral alfa, de origem macrofágica 
e linfocitária, foi observado em níveis elevados, 
em casos graves de DHF/DSS. O TNF-a afeta 
células inflamatórias e endoteliais, podendo 
contribuir para a trombocitopenia (baixo número 
de plaquetas) e induz a IL-8, estimulando a 
liberação de histamina pelos basófilos e 
aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 
foi observada em níveis elevados, em alguns 
casos graves de DHF/DSS, e foi relacionada 
com a hipertermia apresentada pelos 
pacientes. Anafilotoxinas como C3a e C5a, 
leucotrienos, histamina e o fator inibidor do 
ativador do plasminogênio (que impede a 
fibrinólise e leva à deposição de fibrina 
intravascular) encontram-se presentes por 
curto tempo na DHF/DSS. 
 
Um segundo grupo de pacientes em risco para 
DHF/DSS são os lactentes que receberam, 
intraútero, anticorpos IgG maternos contra a 
dengue. Com o passar de meses, esses 
anticorpos, que apresentam decaimento 
paulatino, atingem níveis subneutralizantes. No 
caso de infecção desses lactentes por outro 
sorotipo de dengue daquele que causou a 
infecção materna e na presença dos anticorpos 
subneutralizantes, ocorreria um desequilíbrio 
estequiométrico entre as concentrações de 
anticorpos neutralizantes e vírus em 
macrófagos, e todos os eventos discutidos 
anteriormente, e assim, esses pacientes 
desenvolveriam DHF/DSS. 
 
Portanto, a DHF/DSS tem como base 
fisiopatológica um aumento da carga viral 
resultante de uma cepa virulenta ou a 
facilitação da infecção mediada por anticorpos, 
levando a uma resposta imune exacerbada, 
envolvendo células do sistema imune, citocinas 
e imunocomplexos, causando aumento da 
permeabilidade por má função vascular 
endotelial, sem destruição do endotélio, 
causando queda da pressão arterial e 
manifestações hemorrágicas, associadas a 
trombocitopenia. 
 
 
Os níveis elevados de marcadores de ativação 
imune, incluindo receptores de TNF-a, de IL-2 e 
CD*+ solúvel, correlacionam-se com a 
gravidade da doença. Além disso, os 
macrófagos, ativados pelos linfócitos ou lisados 
pelas células citotóxicas, liberam 
tromboplastina, que inicia os fenômenos da 
coagulação e, também, liberam proteases 
ativadoras do complemento, causadoras de lise 
celular e choque. O TNF-a, de origem 
macrofágica e linfocitária, apresenta níveis 
elevados, em casos graves de DHF/DSS. O 
TNF-a afeta células inflamatórias e endoteliais, 
podendo contribuir para a plaquetopenia e 
indução da IL-8, estimulando liberação de 
histamina pelos basófilos, aumentando a 
permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada 
em níveis elevados, em alguns casos graves de 
DHF/DSS, e foi relacionada com a hipertermia 
apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas 
como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o 
fator inibidor do ativador do plasminogênio (que 
impede a fibrinólise e leva à deposição de 
fibrina intravascular) encontram-se presentes 
por curto tempo no DHF/DSS. 
 
 
Em resumo, especula-se que os mecanismos 
patogênicos da DHF englobem uma teoria 
conciliatória de múltipla causalidade, na qual se 
incluem os vários fatores de risco relacionados 
com a epidemiologia (dentre esses, imunidade 
de grupo, intervalo de tempo entre as infecções 
por diferentes sorotipos), ao indivíduo (idade, 
sexo, raça, mecanismos genéticos, presença 
de anticorpos resultantes de infecções prévias 
e intensidade da resposta) e, por fim, ao vírus 
(virulência, sorotipos e genótipos envolvidos em 
cada epidemia e mutações genômicas). Todos 
esses fatores contribuiriam, então, em maior ou 
menor grau, para o agravamento da doença. A 
base fisiopatológica da DHF seria, então, uma 
resposta imune anômala, causando aumento 
da permeabilidade por má função vascular 
endotelial, sem destruição do endotélio, 
causando queda da pressão arterial e 
manifestações hemorrágicas, associadas à 
trombocitopenia. 
 
 
Patologia 
 
As alterações patológicas observadas na 
dengue referem-se principalmente, a casos de 
DHF/DSS. Em necropsias de pacientes 
falecidos com esta doença, observam-se 
hemorragias cutâneas, em trato 
gastrointestinal, no septo interventricular 
cardíaco, no pericárdio, em espaços 
subaracnóideos e superfícies viscerais. A 
hepatomegalia e derrames cavitários também 
são achados frequentes. Os derrames em 
cavidade abdominal e espaço pleural possuem 
alto teor proteico, com predomínio de albumina, 
contendo pouco material hemorrágico. 
 
À microscopia observa-se edema perivascular 
com grande extravasamento de hemácias e 
infiltrado rico em monócitos e linfócitos. 
Entretanto, não parece haver dano de paredes 
vasculares. Em alguns pacientes adultos, com 
hemorragias, observam-se abundantes 
megacariócitos em capilares pulmonares, 
glomérulos renais, sinusoides hepáticos e 
esplênicos. São evidências de coagulação 
intravascular. Em linfonodos e baço há 
proliferação linfoplasmocitária, com grande 
atividade celular e necrose de centros 
germinativos. Reduz-se a polpa branca 
esplênica e ali se observa linfocitólise 
abundante, com fagocitose dessas células.Na 
medula óssea ocorre bloqueio da maturação 
megacariocítica e de outras linhagens 
celulares. No fígado observam-se hiperplasia, 
necrose hialina de célula de Kuppfer e a 
presença, em sinusoides, de células 
mononucleares, com citoplasma acidófilo e 
vacuolizado, semelhantes a corpúsculos de 
Councilman, lembrando o aspecto encontrado 
na febre amarela. Os hepatócitos apresentam 
graus variáveis de esteaose e necrose 
mediozonal. Os rins apresentam achados 
anaomopatológicos compatíveis com 
glomerulonefrite, relacionada, provavelmente, 
com a deposição de imunocomplexos em 
membrana basal glomerular. 
 
Chama atenção o fato de que as lesões 
patológicas observadas, excetuando-se as 
relacionadas com as hemorragias profusas, 
não justificam a extrema gravidade e o óbito 
nesses casos de DHF/DSS. 
 
 
Quadro clínico 
 
As manifestações clínicas observadas durante 
a infecção pelos vírus da dengue ocorrem após 
um período de incubação de 2 a 8 dias e são 
muito variáveis, podendo ser didaticamente 
classificadas em 4 grupos: 
1) as infecções assintomáticas; 
2) a febre da dengue, subdividida em quadros 
de febre indiferenciada (síndrome viral) e as 
manifestações clássicas da dengue (dengue 
clássica); 
3)a febre hemorrágica da dengue e síndrome 
de choque da dengue (DHF/DSS); 
4)e aqueles quadros menos frequentes, e 
manifestações clínicas menos usuais, como a 
hepatite e acometimento cardíaco, e do sistema 
nervoso central. 
 
 
Dengue clássica 
 
 
A doença causada pelos vírus da dengue, na 
maioria dos casos, costuma ser benigna, 
manifestando-se de forma variável quanto ao 
tipo e à intensidade dos sintomas, segundo 
características do vírus e da população 
acometida. A dengue clássica apresenta-se 
com início abrupto. Em temperaturas de 39 a 
40°C, acompanham-se de cefaleia intensa, dor 
retrorbital, mialgias, artralgias e manifestações 
gastrointestinais, como vômitos e anorexia. Um 
exantema pode surgir no terceiro ou quarto dia 
de doença e é caracterizado por um exantema 
intenso em que se salientam pequenas áreas 
de pele sã, sendo que alguns autores o 
caracterizam por “ilhas brancas em um mar 
vermelho”. O prurido geralmente acompanha o 
aparecimento do exantema, sendo muitas 
vezes de difícil controle. Além disso, em alguns 
casos, fenômenos hemorrágicos discretos 
(epistaxe,(sangramento nasal) petéquias, 
gengivorragias) podem ocorrer e não 
caracterizam um caso de dengue hemorrágica. 
A febre costuma ceder em até 6 dias, iniciando-
se a convalescença, que pode durar semanas, 
com astenia e depressão. Apesar desses 
sintomas aparecerem na maioria dos pacientes, 
eles podem variar de pessoa a pessoa. 
 
Dengue hemorrágica (DHF/DSS) 
 
É comum em países do Sudoeste Asiático e 
Oceano Pacífico ocidental, onde a dengue 
ocorre endemicamente, com circulação 
simultânea de mais um tipo viral. Nesses locas, 
a DHF/DSS é mais comumente observada em 
crianças. Em surtos de dengue hemorrágica 
ocorridos nas Américas e, em especial, no 
Brasil, os doentes eram, predominantemente, 
indivíduos adultos de ambos os sexos, apesar 
de que nos anos recentes a média de idade 
desses casos tem diminuído, como evidenciado 
no Rio de Janeiro, em 2008. 
 
O quadro costuma iniciar-se de forma abrupta, 
similar à forma clássica da dengue, com febre 
alta, náuseas e vômitos, mialgias e artralgias. 
Os fenômenos hemorrágicos surgem no 
segundo ou terceiro dia de doença, com 
petéquias na face, véu palatino, axilas e 
extremidades. Pode-se realizar o teste do 
torniquete ou prova do laço, que consiste na 
insuflação de um esfigmomanômetro até a 
média aritmética entre as pressões arterial 
sistólica e diastólica, mantendo-se essa 
pressão por 5 minutos e buscando-se a 
presença de petéquias, sob o torniquete ou 
abaixo – o teste é considerado positivo quando 
se encontram 20 petéquias ou mais, em área de 
uma polegada quadrada, isto é, em um 
quadrado cujos lados tenham 
aproximadamente 2,5 cm. Quando positivo 
pode preceder o surgimento espontâneo das 
sufusões hemorrágicas, mas deve-se ter em 
mente que esse teste pode ser positivo em 
outras doenças, cursando fragilidade capilar ou 
trombocitopenia. Podem ocorrer púrpuras e 
grandes equimoses na pele, epistaxes, 
gengivorragias, metrorragias e hemorragias 
digestivas moderadas. Ao exame físico 
observa-se fígado palpável e doloroso, 2 a 4 cm 
abaixo do rebordo costal. Esplenomegalia é 
observada em alguns casos. A presença de 
hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal 
indica mau prognóstico, com provável evolução 
para o choque. 
 
A síndrome de choque da dengue costuma 
surgir entre o terceiro e sétimo dias de doença, 
mantendo-se esse estado crítico por 12 a 24h. 
Os pacientes mostram-se agitados e em alguns 
casos referem dor abdominal. Posteriormente, 
tornam-se letárgicos, afebris e com sinais de 
insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, 
cianose perioral, pulso rápida e sudorese fria. A 
pressão arterial mostra-se convergente, baixa 
ou imensurável. Instala-se acidose metabólica 
e coagulação intravascular disseminada 
(CIVID). Com a ausência de tratamento, o óbito 
costuma ocorrer em 4 a 6 horas. Entretanto, 
após a recuperação, o doente geralmente não 
apresenta sequelas. 
 
Portanto, o diagnóstico de DHF/DSS deve ser 
lembrado sempre que houver um paciente que 
apresentou um quadro clínico compatível com 
dengue clássica e que apresente, após 3 a 5 
dias do início do quadro, prova do laço positiva, 
equimoses, petéquias ou púrpuras, 
sangramento de mucosas, hematêmese ou 
melena, plaquetopenia (plaquetas 
<100.000/mm^3), alteração do hematócrito > 
20% ou sinais de perda plasmática, tais como 
derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. 
Outro achado de importância na avaliação 
laboratorial desses pacientes é o edema da 
parede da vesícula biliar ao exame 
ultrassonográfico. 
 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) 
classifica a DHF/DSS em quatro graus de 
gravidade, localizando nos dois primeiros, as 
formas mais benignas, apenas com febre 
hemorrágica; e nos dois últimos os quadros 
graves, com falência circulatória, a síndrome do 
choque da dengue. É importante ressaltar que 
a hemoconcentração está presente em todos 
os níveis e que todos os sintomas presentes na 
doença menos grave estarão presentes nos 
quadros mais graves. 
 
 
 
 
 
A classificação preconizada pela OMS é a 
seguinte: 
■■ Grau I: febre e sintomas inespecíficos tendo 
como principais achados a plaquetopenia, 
manifestações hemorrágicas de pequena 
monta e a prova do laco positiva. 
■■ Grau II: sintomas contidos no Grau I e 
presença de fenômenos hemorrágicos 
espontâneos. 
■■ Grau III: características do Grau II 
associado a insuficiência circulatória 
caracterizada por pulso fraco e rápido, redução 
da pressão de pulso a 20 mmHg, hipotensão, 
pele pegajosa e fria, agitação. 
■■ Grau IV: choque profundo caracterizado por 
ausência de pulso e pressão arterial após o 
aparecimento dos sintomas dos graus 
anteriores. 
 
Os graus III e IV são classificados como 
síndrome do choque da dengue, ao passo que 
todos os quatro graus são classificados como 
febre hemorrágica da dengue. 
 
 Espectro clínico 
 
A infecção pelo vírus dengue pode ser 
assintomática ou sintomática. 
Quando sintomática, causa uma doença 
sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, 
variando desde formas oligossintomáticas até 
quadros graves, podendo evoluir para o óbito. 
 
Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica 
e de recuperação. 
 
 Fase febril 
 
A primeira manifestação é a febre que tem 
duração de dois a sete dias, geralmente alta 
(39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à 
cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias 
e a dor retroorbitária. O exantema está presente 
em 50% dos casos, é predominantemente do 
tipo maculopapular, atingindo face, tronco e 
membros de forma aditiva, não poupando 
plantas de pés e palmas de mãos, podendo 
apresentar-se sob outras formas com ou sem 
prurido, frequentemente no desaparecimento 
da febre. Anorexia, náusease vômitos podem 
estar presentes. A diarreia está presente em 
percentual significativo dos casos, 
habitualmente não é volumosa, cursando 
apenas com fezes pastosas numa frequência 
de três a quatro evacuações por dia, o que 
facilita o diagnóstico diferencial com 
gastroenterites de outras causas. 
Após a fase febril, grande parte dos pacientes 
recupera-se gradativamente com melhora do 
estado geral e retorno do apetite. 
 
 
 Fase crítica 
 
Esta fase pode estar presente em alguns 
pacientes, podendo evoluir para as formas 
graves e, por esta razão, medidas diferenciadas 
de manejo clínico e observação devem ser 
adotadas imediatamente. 
Tem início com a defervescência da febre, entre 
o terceiro e o sétimo dia do início da doença, 
acompanhada do surgimento dos sinais de 
alarme. 
 
Dengue com sinais de alarme 
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente 
pesquisados e valorizados, bem como os 
pacientes devem ser orientados a procurar a 
assistência médica na ocorrência deles. 
A maioria dos sinais de alarme é resultante do 
aumento da permeabilidade vascular, a qual 
marca o início do deterioramento clínico do 
paciente e sua possível evolução para o choque 
por extravasamento de plasma. 
O quadro a seguir apresenta os Sinais de 
Alarme. 
 
 
 Dengue grave 
 
As formas graves da doença podem manifestar-
se com extravasamento de plasma, levando ao 
choque ou acúmulo de líquidos com 
desconforto respiratório, sangramento grave ou 
sinais de disfunção orgânica como o coração, 
os pulmões, os rins, o fígado e o sistema 
nervoso central (SNC). O quadro clínico é 
semelhante ao observado no comprometimento 
desses órgãos por outras causas. 
Derrame pleural e ascite podem ser 
clinicamente detectáveis, em função da 
intensidade do extravasamento e da 
quantidade excessiva de fluidos infundidos. 
O extravasamento plasmático 
também pode ser percebido pelo 
aumento do hematócrito, quanto 
maior sua elevação maior será a 
gravidade, pela redução dos níveis de 
albumina e por exames de imagem. 
 
 Choque 
O choque ocorre quando um volume crítico de 
plasma é perdido através do extravasamento, o 
que geralmente ocorre entre os dias quatro ou 
cinco (com intervalo entre três a sete dias) de 
doença, geralmente precedido por sinais de 
alarme. O período de extravasamento 
plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, 
devendo a equipe assistencial estar atenta à 
rápida mudança das alterações 
hemodinâmicas, conforme Tabela 1. 
 
O choque na dengue é de rápida instalação e 
tem curta duração. Podendo levar o paciente ao 
óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua 
recuperação rápida, após terapia antichoque 
apropriada. 
O choque prolongado e a consequente 
hipoperfusão de órgãos resultam no 
comprometimento progressivo destes, bem 
como em acidose metabólica e coagulação 
intravascular disseminada. Isso, por sua vez, 
pode levar a hemorragias 
graves, causando diminuição de hematócrito 
agravando ainda mais o choque. 
Podem ocorrer alterações cardíacas graves 
(insuficiência cardíaca e miocardite), 
manifestando-se com redução de fração de 
ejeção e choque cardiogênico. 
Síndrome da angústia respiratória, 
pneumonites e sobrecargas de volume podem 
ser a causa do desconforto respiratório. 
 
 Fase de recuperação 
Nos pacientes que passaram pela fase crítica 
haverá reabsorção gradual do conteúdo 
extravasado com progressiva melhora clínica. É 
importante estar atento às possíveis 
complicações relacionadas à hiper-hidratação. 
Nesta fase o débito urinário se normaliza ou 
aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e 
mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash 
cutâneo acompanhado ou não de prurido 
generalizado. 
Infecções bacterianas poderão ser percebidas 
nesta fase ou ainda no final do curso clínico. 
Tais infecções em determinados pacientes 
podem ter um caráter grave, contribuindo para 
o óbito. 
 
 Aspectos clínicos na criança 
 
A dengue na criança pode ser assintomática ou 
apresentar-se como uma síndrome febril 
clássica viral, ou com sinais e sintomas 
inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da 
alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou 
fezes amolecidas. Nesses casos os critérios 
epidemiológicos ajudam o diagnóstico clínico. 
Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os 
sintomas de dor podem manifestar-se por choro 
persistente, adinamia e irritabilidade, podendo 
ser confundidos com outros quadros 
infecciosos febris, próprios da faixa etária. 
O início da doença pode passar despercebido e 
o quadro grave ser identificado como a primeira 
manifestação clínica. O agravamento, em geral, 
é mais súbito do que ocorre no adulto, em que 
os sinais de alarme são mais facilmente 
detectados. 
 
 
 
Diagnóstico diferencial 
Devido às características da dengue, pode-se 
destacar seu diagnóstico diferencial em 
síndromes clínicas: 
 
 
a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e 
outras viroses respiratórias, hepatites virais, 
malária, febre tifoide, chikungunya e outras 
arboviroses (oropouche, zika). 
b) Síndrome exantemática febril: rubéola, 
sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, 
exantema súbito, enteroviroses, mononucleose 
infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, 
outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, 
doença de Kawasaki, doença de Henoch-
Schonlein, chikungunya, zika etc. 
c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, 
febre amarela, leptospirose, malária grave, 
riquetsioses e púrpuras. 
d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, 
obstrução intestinal, abscesso hepático, 
abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, 
colecistite aguda etc. 
e) Síndrome do choque: meningococcemia, 
septicemia, meningite por influenza tipo B, febre 
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico 
e choque cardiogênico (miocardites). 
f) Síndrome meníngea: meningites virais, 
meningite bacteriana e encefalite. 
 
 
 
 
 
Durante os primeiros dias de enfermidade, 
quando é quase impossível 
diferenciar dengue de outras viroses, 
recomenda-se a adoção de medidas para 
manejo clínico de dengue contido neste 
protocolo, uma vez que esse agravo 
apresenta elevado potencial de complicações e 
morte quando comparado à 
zika e chikungunya. 
 
Atendimento ao paciente com 
suspeita de 
dengue 
Anamnese 
Pesquisar a presença de febre, referida ou 
medida, incluindo o dia anterior à consulta; 
pesquisar ainda: 
• Data de início da febre e de outros sintomas. 
• Presença de sinais de alarme 
• Alterações gastrointestinais (náuseas, 
vômitos, diarreia, gastrite). 
• Alterações do estado da consciência: 
irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias, 
tontura, convulsão e vertigem. 
• Diurese: frequência nas últimas 24 horas, 
volume e hora da última micção. 
• Se existem familiares com dengue ou dengue 
na comunidade, ou história de viagem recente 
para áreas endêmicas de dengue (14 dias 
antes do início dos sintomas). 
• Condições preexistentes, tais como lactentes 
menores (29 dias a 6 meses de vida), adultos 
maiores de 65 anos, gestante, obesidade, 
asma, diabetes mellitus, hipertensão etc. 
 
Exame físico geral 
 
Valorizar e registrar os sinais vitais: 
temperatura, qualidade de pulso, frequência 
cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e 
frequência respiratória PAM; avaliar: 
• O estado de consciência com a escala de 
Glasgow. 
• O estado de hidratação. 
• O estado hemodinâmico: pulso e pressão 
arterial, determinar a pressão 
arterial média e a pressão de pulso ou pressão 
diferencial, enchimento capilar. 
• Verificar a presença de derrames pleurais, 
taquipneia, respiração de Kussmaul. 
• Pesquisar a presença de dor abdominal, 
ascite, hepatomegalia. 
• Investigar a presença de exantema, petéquias 
ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas 
brancas". 
• Buscar manifestações hemorrágicas 
espontâneas ou provocadas (prova do laço, 
que frequentemente é negativa em pessoas 
obesas e durante o choque). 
 
• A partir da anamnese, do exame físico e dos 
resultados laboratoriais (hemograma 
completo), os médicos devem ser capazes deresponder as seguintes perguntas: 
 
• É dengue? 
• Em que fase (febril/crítica/recuperação) o 
paciente se encontra? 
• Tem sinais de alarme? 
• Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? 
Está em choque? 
• Tem condições preexistentes? 
• O paciente requer hospitalização? 
• Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, 
C ou D) o paciente se encontra? 
 
Classificação de risco 
A classificação de risco do paciente com 
dengue visa reduzir o tempo de espera no 
serviço de saúde. Para essa classificação, 
foram utilizados os critérios da Política Nacional 
de Humanização do Ministério da Saúde e o 
estadiamento da doença. Os dados de 
anamnese e exame físico serão usados para 
fazer esse estadiamento e para orientar as 
medidas terapêuticas cabíveis. 
 
 
 
O manejo adequado dos pacientes depende do 
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, 
do contínuo acompanhamento, do 
reestadiamento dos casos (dinâmico e 
contínuo) e da pronta reposição volêmica. Com 
isso, torna-se necessária a revisão da história 
clínica, acompanhada de exame físico 
completo a cada reavaliação do paciente. 
 As alterações mais comuns encontradas no 
hemograma são: leucopenia com neutropenia, 
presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia e 
hemoconcentração, mas podem ser 
encontrados exames normais ou leve 
leucocitose. 
 
Geralmente, não há alterações importantes no 
hemograma antes das primeiras 48 horas de 
doença, portanto, quando solicitado 
precocemente, tal exame deve ser considerado 
a linha de base para o acompanhamento do 
paciente. Assim, exames normais não 
descartam a possibilidade de ser dengue, pois 
podem não ter sofrido modificações ainda por 
estarem no início da doença, ou simplesmente 
não terem alterações e se tratar de dengue sem 
expressão no hemograma. Observa-se, com 
muita frequência, aumento de transaminases, 
alteração de provas de 
coagulação, aumento de ureia e creatinina (Cr) 
e diminuição de complemento (C3). Pode haver 
necessidade de exame de líquido cerebrospinal 
(LCS), na suspeita de comprometimento do 
sistema nervoso central (SNC), sempre 
precedido da contagem de plaquetas, na 
prevenção de acidentes de punção.