medicamentos antireabsortivos

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ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES QUE FAZEM USO DE MEDICAMENTOS ANTIANGIOGÊNICOS E/OU ANTIRREABSORTIVOS.
Imagem: representação radiográfica da osteonecrose maxilar
TORQUATO, Gabrielle. Osteonecrose: causas, prevenção e tratamento. 2019. Disponível em: <http://www.fo.usp.br/?p=48309>. Acesso em: 5 out. 2020.
A população brasileira vivencia um progressivo envelhecimento, com consequente alteração do perfil clínico dos pacientes, sendo crescente ouvir falar das osteonecroses. À vista disso, é de ampla importância que o cirurgião-dentista (CD), independente da sua área de atuação, saiba identificar, tratar ou encaminhar os pacientes portadores dessas patologias. 
A osteonecrose é decorrente de um grupo de doenças bastante variado podendo englobar desde as infecções até as sequelas de tratamento para o câncer. Devido à ocorrência de novos casos de osteonecrose após o uso de medicações antiangiogênicas e antirreabsortivas, a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) sugeriu a mudança de nomenclatura BRONJ (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw), pois eram atribuídas somente ao uso de bifosfonatos (BFs) , para MRONJ (Medication-related osteonecrosis of the jaw). O tipo de medicação e a indicação da mesma (câncer, mieloma múltiplo, osteoporose/osteopenia) devem ser levados em consideração no manejo dos pacientes (JAYME, 2017).
A AAOMS definiu MRONJ como “osso exposto” (ou que possa ser sondado através de uma fístula intraoral ou extraoral) na região maxilo-facial que persiste por mais de 8 semanas, em paciente sob tratamento atual ou anterior com agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos e sem histórico de radioterapia ou doença metastática evidente nos maxilares.
A necrose dos maxilares possui a capacidade de gerar um bloco ósseo necrótico nos maxilares, conhecido como sequestro ósseo. Este osso desvitalizado leva a uma resposta inflamatória do organismo, e uma vez exposta ao meio oral, torna-se contaminada. Esta infecção gera um quadro de dor e desconforto que propicia a expansão da zona necrótica, resultando em um defeito ósseo que muitas vezes pode levar a uma deformidade estético-funcional de difícil resolução, além de afetar severamente o convívio social e a saúde mental do paciente (COSTA, 2020). 
O uso clínico dos BFs teve início em 1994. Ainda que essa classe de medicação estivesse no mercado desde 1977, em 2004 foi publicada a primeira série de relatos que alertavam sobre seu efeito adverso mais devastador, a osteonecrose dos maxilares (ONJ, de osteonecrosis of the jaw), principalmente quando administrados pela via intravenosa (ANDRADE, 2014).
A descrição da ONJ, relatada por Marx de 36 casos de exposições ósseas dolorosas, em mandíbula e/ou maxila, que não respondiam ao tratamento médico ou cirúrgico, em pacientes que faziam uso de pamidronato e ácido zolendrônico, também já apontava, nesse mesmo trabalho, diferenças entre os bifosfonatos. Sendo assim, distinções de BFs que contém nitrogênio (pamidronato e ácido zolendrônico, alendronato, risedronato, ibandronato) e os que não contêm (etidronato, tiludronato, clodronato), associando ao primeiro tipo um risco maior, por possuírem uma metabolização difícil, resultando em uma ação prolongada, o que levaria ao acúmulo nos osso. Além disso, foi relatado por Ebetino e colaboradores em 2011 que a localização específica do nitrogênio na composição dos bifosfonatos nitrogenados é capaz de influenciar a potência que o fármaco tem em inibir a reabsorção óssea (VILELA-CARVALHO, TUANY-DUARTE, ANDRADE-FIGUEIREDO, LÓPEZ-ORTEGA, 2018).
Há quatro hipóteses acerca das causas da osteonecrose induzida pelos BFs: antiangiogênese, toxicidade à mucosa local, fatores genéticos e supressão da remodelação óssea mediada pelos osteoclastos, esta última a mais aceita por ser baseada em evidências científicas. A etiopatogenia da ONJ ainda não se encontra bem esclarecida, mas parece ser o resultado de uma complexa interação entre o metabolismo e a remodelação óssea, o trauma local, a má vascularização sanguínea, a infecção e o uso dos BFs. A potência do bisfosfonato e a duração do tratamento parecem guardar uma relação direta com o quadro de osteonecrose dos maxilares. Pacientes submetidos a cirurgias bucais apresentam risco sete vezes maior para adquirir o problema, sendo que a mandíbula é mais afetada do que a maxila (ANDRADE, 2014).
QUAIS SÃO ESSES MEDICAMENTOS?
A MRONJ é consequência da ação de duas classes de medicamentos: 
1. Medicações antirreabsortivas, didaticamente podem ser divididas em:
Bifosfonatos Endovenosos - BE (zolendronato, ibandronato)
Bifosfonatos Orais -BO (alendronato)
Inibidores da enzima Rank-L – IRL (denosumab)
2. Medicações antiangiogênicas:
Bevacizumab, Sunitinib, Lenalidomida
PRA QUE SERVEM ESSES MEDICAMENTOS?
São drogas indicadas para o tratamento de pacientes com osteoporose e tumores malignos. Inicialmente acreditava-se estar associada apenas ao uso de bisfosfonato, atualmente sabe-se que também está vinculada ao uso de outro antirreabsortivo (denosumabe) e antiangiogênico (bevacizumabe) (VILELA-CARVALHO, TUANY-DUARTE, ANDRADE-FIGUEIREDO, LÓPEZ-ORTEGA, 2018).
Os Bifosfonatos Endovenosos são amplamente utilizados para o controle de condições adversas associadas ao câncer, como a hipercalcemia da malignidade, as metástases ósseas, as lesões líticas (que promovem osteólise), e propiciam uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes devido a redução do risco de fraturas patológicas. Eles também são utilizados para o tratamento da osteoporose, em sua maioria o zolendronato e o ibandronato. Os Bifosfonatos Orais são utilizados como recurso terapêutico da osteoporose e da osteopenia, além do controle da doença de Paget e da osteogênese imperfeita. A osteoporose é muito comum na população, principalmente em mulheres a partir da quinta década de vida. Nos últimos vinte anos o uso do alendronato foi abrangentemente utilizado como método profilático para a osteoporose em idosas.  E, sendo uma doença mais rara, a osteogênese imperfeita é associada a um defeito estrutural na matriz óssea produzindo ossos extremamente frágeis, como observado no filme Vidro pelo personagem de Samuel L. Jackson. Por meio da inibição da função e diferenciação dos osteoclastos, e aumento da apoptose, esses medicamentos apresentam capacidade redutora da perda de estrutura mineral. Fato que leva a uma diminuição tanto da reabsorção óssea quanto da diferenciação dos osteoclastos. Ademais, o tratamento propicia a formação de zonas hipermineralizadas na matriz óssea, com prejuízo do sistema de Havers, levando a um quadro e marfinização ou mumificação óssea. De modo que o osso não detém a capacidade de regeneração após qualquer tipo de trauma, podendo levar a uma resposta inflamatória destrutiva na região. Os Inibidores da enzima Rank-L, representadas pelo denosumab, inibem a ação osteoclástica, e consequentemente a reabsorção óssea. Reduz o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e em quadril de pacientes com osteoporose, quando administrado por via subcutânea por 6 meses. Por ser uma droga que não se liga ao osso, os efeitos do medicamento cessam após seis meses, tornando-a uma droga relativamente segura (COSTA, 2020). 
Já as drogas antiangiogênicas interferem na formação de novos vasos sanguíneos, possuem um mecanismo de ação diferente das drogas antirreabsortivas, ao se ligarem a várias moléculas que desencadeiam a cascata de sinalização para a angiogênese. Essas medicações são eficazes no tratamento de tumores gastrointestinais, renais e neuroendócrinos, por reduzirem o aporte sanguíneo para a lesão. Por outro lado, nos ossos mais corticalizados, onde o aporte sanguíneo é um pouco mais restrito, podem levar a redução da vascularização no trauma ósseo, prejudicando a nutrição do tecido, tendo como consequência a necrose da região avascular. 
A tabela, a seguir, traz as drogas associadas a osteonecrose dos maxilares atualmente comercializadas, com suas indicações, potência relativae vias de administração.
Tabela: Características clínicas e comerciais das drogas associadas a osteonecrose dos maxilares
	
Classe farmacoló-gica
	Ano de aprovação pela
FDA (2; 35)
	Comercializadosno Brasil
	Potência antirreab-sortiva (Hamadeh et al, 2015)
	
Nomes comerciais (laboratório)
	
Via de administração
	
Indicações
	Bisfosfonatos que não contém nitrogênio
	Etidronato
	1977
	Não
	1
	Didronel
(Procter & Gamble)
	Oral
	Osteoporose
Doença de Paget
	
Clodronato
	Não aprovada pela FDA Canadá(1992),
Europa (1985)
	
Sim
	
10
	
Bonefós (Bayer) Ostac (Asta)
	
Intravenoso
	
Hipercalcemia vinculada a malignidade
Mieloma múltiplo
	Tiludronato
	1997
	Não
	10
	Skelid (Aventis)
	Oral
	Doença de Paget
	Alquilamino bisfosfonatos
	Pamidronato
	1991
	Sim
	100
	Aredia (Novartis),
	Intravenoso
	Hipercalcemia vinculada a malignidade Prevenção de metástases ósseas a partir da mama, próstata e câncer do pulmão Controle de mieloma múltiplo
Doença de Paget
	Alendronato
	1995
	Sim
	100–1000
	Fosamax (Msd), Alendronato de sódio (Legrand, Biosintética, Sandoz, Germed, Nova Química, Brainfarma, Biolan Sanus), Bonalen (União Química), Minusorb (UCI Farma), Cleveron (Trb Pharma), Ostenan (Marjan), Bonagran (Legrand), Ostra T (Teuto), Ossomax (Globo), Alenost (Wyeth), Endrostan (Delta), Ostelox (Melcon), Boneprev (Sandoz), Osteoral (Aché), Osteoform (EMS), Alendil (Farmoquímica), Alendrus (Brainfarma), Alendósseo (EMS), Endronax (Solvay Farm), Terost (Bio Ativus)
	Oral
	Osteoporose, Doença de Paget, Osteogenese imperfeita da infância
	Classe
farmacoló-gica
	Ano de aprovação pela FDA (2; 35)
	Comercializado
no Brasil
	Potência antirreabsortiva (Hamadeh et al, 2015)
	
Nomes comerciais (laboratório)
	
Via de administração
	
Indicações
	Ibandronato
	2005
	Sim
	1000–10000
	Boniva/Bonviva (Roche), Ibandronato de sódio (Aché)
	Oral
	Osteoporose
	Bifosfonatos que contem nitrogênio
	Risendronato
	1998
	Sim
	1000–10000
	Actonel (Aventis), Osteotrat (Aché), Risedronato sódico (Prati,Donaduzzi, Biossintética, EMS, Sigma Pharma, Germed
Legrand)
	Via oral
	Osteoporose, 
Doença de Paget
	Zoledronato
	2001
	Sim
	>10000
	Zometa (Novartis), Ácido Zoledrônico (Eurofarma, TKS), Zolibbs (Libbs), Zobone (TKS), Blaztere (Dr. Reddy’s),
Aclasta (Novartis), Reclast (Novartis)
	Intravenoso
	Hipercalcemia vinculada a malignidade 
Prevenção de metástases ósseas a partir da mama, próstata e câncer do pulmão, Controle de mieloma múltiplo, Osteoporose, Doença de Paget
	Outros antirreabsortivos
	Denosumab
	2010
	Sim
	Similar ao zolendronato
	Prolia (GlaxoSmithKline), Xgeva (Amgen)
	Subcutâneo
	Osteoporose, Para aumentar a massa óssea nos tratamentos de câncer de próstata ou de mama, Prevenção de metástase óssea de tumores sólidos, tumor ósseo de células gigantes.
	Antiangiogênicos
	Bevacizumab
	2004
	Sim
	
	Avastin (Roche)
	Intravenoso
	Câncer colo-retal, pulmão, mama e rins metastático;
Câncer epitelial de ovário, tuba uterina e peritoneal.
	Sunitinib
	2006
	Sim
	
	Sutent (Pfiser)
	Oral
	Carcinoma de células renais avançado, Tumores estromais gastrointestinais, Tumores neuroendócrinos do pâncreas avançado.
	Lenalidomida
	2005
	Sim
	
	Revlimid (Celgene)
	Oral
	Mieloma múltiplo, Síndrome mielodisplásica, Tratamento da reação hansênica do tipo eritematosa nodoso
ou tipo II, Úlcera aftosa – associada a imunodeficiência, Doença do enxerto contra hospedeiro
FONTE: Vilela-Carvalho LN, Tuany-Duarte N, Andrade-Figueiredo M, López-Ortega k. Osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de medicações: Diagnóstico, tratamento e prevenção. Rev. CES Odont 2018; pág 52-54.
MECANISMO DE AÇÃO DE MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICOS E/OU ANTIRREABSORTIVOS
Os BPs são análogos sintéticos do pirofosfato,um inibidor natural da reabsorção óssea. Por sofrer rápida hidrólise enzimática, o pirofosfato,que possui um átomo central de oxigênio (P-O-P),não constitui um anti-reabsortivo eficaz para o tratamento de doenças ósseas. Nos BPs, o átomo central de oxigênio é substituído por um átomo de carbono (P-C-P), o que determina que esses anti-reabsortivos sejam mais resistentes à degradação enzimática, aumentando sua meia vida e tornando-os capazes de influenciar efetivamente o metabolismo ósseo. Desse modo, a longa disponibilidade metabólica dos BPs deve-se ao fato de não haver uma enzima capaz de romper a ligação P-C-P (FERNANDES; LEITE; LANÇAS, 2005). Os BPs também influenciam osteoblastos e osteócitos . Sob ação dos BPs, os osteoblastos inibem de forma parácrina a atividade e/ou o recrutamento dos osteoclastos (GOYTIA et al., 2009). Quando atuam nos osteócitos, os BPs previnem sua morte, inibindo a reabsorção do tecido ósseo por osteoclastos que seriam recrutados para a fagocitose dos osteócitos mortos (ROELOFS et al., 2010). Os BPs também possuem efeitos anti-angiogênicos associados a menores taxas de reabsorção.
Figura 1 - Mecanismo de ação dos bifosfonatos (BPs) nitrogenados: A) Os aminobifosfonatos ligamse ao tecido ósseo e durante a reabsorção são incorporados por osteoclastos e inibem a prenilação de proteínas, desencadeando a ruptura da borda em escova e a apoptose de osteoclastos; B) Sob ação dos BPs, os osteoblastos inibem de forma parácrina a atividade e/ou o recrutamento dos osteoclastos; C)atuando nos osteócitos, os BPs diminuem a sua morte, inibindo a reabsorção óssea por osteroclastos que atuariam na fagocitose dos osteócitos apoptóticos.
Fonte: Revista Brasileira Multidiciplinar – ReBraM
Já nos medicamentos anti-angiogênicos o mecanismo de ação baseia-se na sua ligação ao fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor, um dos principais agentes que estimulam a formação de novos vasos), inibindo desta forma a ligação do VEGF aos seus receptores na superfície das células endoteliais. A neutralização da atividade biológica do VEGF diminui a vascularização, o que, no caso de tumores, causa a diminuição ou supressão do crescimento.
CUIDADOS A PACIENTES QUE JÁ FAZEM O USO DE ANTIANGIOGÊNICOS E/OU ANTIRREABSORTIVOS:
Osteonecrose dos maxilares:
A osteonecrose é uma é uma lesão que compromete o osso, podendo ser dolorosa ou assintomática. Pode estar presente na mandíbula ou na maxila e seu diagnóstico é feito pela exposição de osso no local.
A lesão merece, então, tal atenção por ser uma das reações adversas graves associadas a classe de medicamentos dos anti-reabsorvitivos e em alguns anti-angiogênicos. Isto é, a potência do medicamento e a duração do tratamento é a preocupação para o desenvolvimento dessa osteonecrose.
Mudanças gerais na rotina odontológica:
Inicialmente, a anamnese continua sendo um dos fatores mais importantes como em todo procedimento. Nesse caso, é recomendado o preenchimento de um formulário especifico a todos os pacientes que estão em tratamento odontológico, com a intenção de evitar omissões de informações importantes para tal diagnóstico. Esse formulário deve ser anexado a ficha clínica do paciente, sendo usado, também, como um documento de consentimento por parte do paciente. Portanto, trata-se de um registro de informação relevante para a segurança dos pacientes e do profissional.
A seguir, um exemplo de formulário:
"Prezado (a) paciente, considerando a possibilidade de efeitos colaterais sobre os ossos maxilares, torna-se extremamente importante saber se você faz ou fez uso de um dos medicamentos abaixo relacionados, a base de bisfosfonatos e/ou anti-angiogênicos:
(Devendo em seguida, inserir os tipos de medicamentos disponíveis sob forma de coluna para facilitar a leitura)
Ao final da lista, incluir as seguintes frases para a finalização do documento:
( ) esclareço que utilizo ou utilizei o(s) medicamento(s) acima 
( ) declaro para todos os fins que não utilizo nem utilizei nenhum dos medicamentos listados acima
Por fim, coloca-se a data no formulário e a assinatura do paciente. ”
	De forma geral, além do uso, a dosagem, frequência e duração do tratamento também devem ser avaliados, pois todos esses fatores representam um risco para o desenvolvimento da osteonecrose. Além disso,o reconhecimento e diagnóstico de quadros de osteonecrose já instalados torna-se de extrema importância para o profissional, já que a região buco-maxilo-facial é a região mais comumente acometida, devido a maior exposição a infecção, traumas por aparelhos protéticos e microtraumas de movimentos mastigatórios.
	Os procedimentos odontológicos de rotina como, profilaxia, procedimentos periodontais não cirúrgicos, restaurações e confecção de aparelhos nesses casos podem ser realizados em pacientes que fazem uso de antirreabsortivos e antiangiogênicos, sendo contraindicado para esses pacientes cirurgias eletivas, cirurgias periodontais e tratamento ortodôntico, devendo-se considerar significativos os riscos devido a maior invasão sofrida.
A fim de desenvolver uma margem de risco para os tratamentos odontológicos nesses casos, utiliza-se a dosagem de marcadores biológicos, O CTX-plasmatico, que são liberados durante a remodelação e renovação óssea, evidenciando tal problema. Portanto, os pacientes que fazem ou fizeram uso desse fármaco devem ser avaliados previamente através de exames laboratoriais.
Dessa forma, o dado obtido poderia contribuir para que médicos e dentistas decidam quanto ao melhor momento para intervir cirurgicamente junto ao tecido ósseo. Em contra partida, alguns dados devem ser levados em consideração, tais como: 
· A taxa CTX estará aumentada em pacientes pediátricos, portadores da doença de Paget, na osteoporose, osteomalácia, osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo e hipertireoidismo e, ainda, no uso de glicocorticoides.
· O uso dos medicamentos diminui as taxas de CTX após 03 meses de tratamento, o que pode fornecer um indicador de risco para intervenções cirúrgicas.
 Portanto apesar de ser um exame de alta sensibilidade, é de baixa especificidade devendo estar sempre atento a esses pontos. Os níveis, então, para a realização ou não dos procedimentos de acordo com o risco para desenvolvimento da osteonecrose estão descritos na tabela a baixo:
Nível plasmático de CTX e grau de risco para a ARONJ após cirurgias bucais
 Fonte: ANDRADE, terapêutica medicamentosa em odontologia, 2016, pag 236
Levando em consideração os valores laboratoriais normais de CTX como 300-600 pg/ml, a intervenção cirúrgica, então, só deve ser indicada aos pacientes com valores séricos maiores que 150 pg/ml, já que Valores baixos de CTX sinalizam a necessidade de descontinuidade do uso dos antiangiogênicos e antirreabsorvitivos por pelo menos três meses antes para que os níveis séricos consigam se estabilizar. Portanto, Os pacientes devem ser instruídos a evitar qualquer procedimento odontológico invasivo diante de um quadro com valores a baixo de 100 pg/ml.
Ainda assim, em casos de urgência odontológica, em pacientes que utilizam desses medicamentos, as exodontias não devem ser adiadas, devendo-se considerar a interrupção da administração do bifosfonato durante o período de cicatrização. Nesses casos, os procedimentos cirúrgicos conservadores devem ser adotados, como ambiente estéril adequado, uso adequado de desinfetantes orais e antibióticos eficazes, e em casos de problemas é sugerido remover ou curetar os locais que apresentam alto risco de infecção, além de avaliar o momento mais seguro para a intervenção.
Por outro lado, nos casos que não configuram situação de urgência, a interrupção da terapêutica deve ser considerada por alguns meses e também no período de cicatrização.
Além dessas condutas odontológicas pré intervenções, ainda deve-se levar em conta o paciente que chega ao consultório com queixas. Nesse caso, deve-se utilizar exames, como radiografias panorâmicas das arcadas dentárias (ortopantomográficas) ou tomografias computadorizadas da face (TC), que são importantes por possibilitar uma visão multiplanar dos ossos da face, o que torna possível uma identificação topográfica e precisão diagnóstica, além da visibilização das eventuais alterações ósseas consequentes do uso dos medicamentos.
Resumindo, tornam-se necessários uma boa anamnese e uma boa discussão do paciente com o médico, visando a viabilidade de uma intervenção cirúrgica nesses pacientes. É importante considerar a possibilidade de substituição do medicamento, porém o estado geral do paciente, seu bem-estar e a relação risco-benefício devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar.
Finalmente, deve-se ter em mente o possível diagnóstico também da lesão perante pessoas que fazem o uso dos medicamentos e os exames possíveis de realizar para tal afirmação. 
Recomendações de tratamento para condições específicas:
· Tratamento endodôntico:
Em pacientes que fazem o uso do medicamento e tem maior chance de desenvolver a osteonecrose e se o dente puder ser salvo, o tratamento endodôntico é melhor à exodontia. Os métodos de conduta devem ser iguais aos demais tipos de cirurgia locais.
· Restaurações e colocação de próteses:
Nesses casos, o cirurgião dentista pode proceder rotineiramente, devendo apenas minimizar o impacto sobre o osso, prevenindo uma possível infecção e exposição óssea.
· Tratamento ortodôntico:
Cuidado especial, por ser a única especialidade da odontologia que está diretamente diante da função dos osteoclastos e osteoblastos. Além disso, na maioria dos casos o tratamento ortodôntico tem uma duração longa. Nesse caso, o cirurgião dentista deve informar o paciente sobre essa possível complicação associada aos usos dos medicamentos em questão. 
· Cirurgia bucal e maxilofacial:
Cabe ao profissional informar seu paciente que faz uso de medicamentos anti-reabsorvitivos e anti-angiogênicos e irão se submeter a procedimentos cirúrgicos, do risco de desenvolvimento da osteonecrose. Portanto, a discussão por métodos alternativos é bem-vindo bem como as técnicas conservadoras com fechamento da ferida como primeira intensão. O paciente deve ser orientado a fazer bochechos suaves com solução de digluconato de clorexidina 0,12% até o reparo da intervenção.
· Colocação e manutenção de implantes dentários:
Nesses casos, o dentista pode informar ao paciente o risco, apesar de mínimo, e considerar as taxas de sucesso semelhantes a de uma pessoa que não faça o uso desses medicamentos. Em contrapartida, pode-se aplicar um termo de consentimento livre e esclarecido, no qual o paciente deve autorizar o tratamento e estar ciente dos benefícios e riscos do tratamento.
CUIDADOS A PACIENTES QUE INICIARÃO TRATAMENTO COM ANTIANGIOGÊNICOS E/OU ANTIRREABSORTIVOS
É de extrema importância que os pacientes que iniciarão tratamento com agentes antiangiogênicos e/ou antirreabsortivos realizem avaliação odontológica criteriosa previamente à terapia visando à adequação da cavidade oral, prevenindo infecções e a necessidade de procedimentos invasivos, e evitando, assim, a osteonecrose dos maxilares (CAMINHA, 2019).
Um exame clínico rigoroso e medidas preventivas podem minimizar a necessidade de procedimentos odontológicos invasivos. Entretanto, todo indivíduo está sujeito a desenvolver patologias orais, ou mesmo sofrer algum traumatismo dentoalveolar, ou ainda, estar exposto a traumas crônicos ocasionados por próteses dentárias, que podem servir como um estímulo para o desenvolvimento da necrose (IZQUIERDO, 2011). 
Deve-se explicar ao paciente os riscos de desenvolver osteonecrose, qual o significado clínico da doença, suas consequências e formas de tratamento. Também se deve propor tratamentos alternativos que não envolvam procedimentos cirúrgicos com traumatismo do tecido ósseo.
RELATO DE CASO
Osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos orais: relato de caso 
Renato da Costa RIBEIRO , Nauber de Souza VITORINO , Paulo Henrique Luiz de FREITAS , Rodrigo Calado Nunes e SOUZA
 Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, 13036-902 Campinas - SP, Brasil
Paciente do gênero feminino, 78 anos, leucoderma, apresentou-se ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, com quadro de lesão em boca com cinco meses de evolução e que causavador, em especial durante uso de próteses total superior e parcial inferior. Durante a coleta de dados de seu histórico médico, a paciente relatou uso de psicotrópicos (citalopram e clonazepam), anti-hipertensivos (atenolol, idampamida e losartana), medicamentos para dislipidemias (ezetimiba e rosuvastatina), antiagregante plaquetário (AAS) e bisfosfonato por via oral (alendronato) por um período aproximado de dez anos para o tratamento de osteoporose. A mesma negava qualquer tratamento quimio ou radioterápico prévios ou uso de corticoides. Ao exame físico, constatou-se exposição óssea em região anterior de palato duro e em rebordo alveolar mandibular à direita, com formação de sequestros na maxila sem sinais de edema, inflamação ou infecção nos tecidos moles adjacentes ao sequestro (Figuras 2a-b). A paciente relatava ter suspendido por 14 dias o uso dos dispositivos protéticos sob orientação de seu cirurgião-dentista, sem resolução ou melhora das lesões. A radiografia panorâmica demonstrava área osteolítica localizada em corpo mandibular direito com limites precisos. A terapia realizada consistiu na exérese dos sequestros ósseos palatinos e seu envio para análise histopatológica, bem como tratamento conservador da lesão mandibular. Como medidas de suporte, prescreveram-se bochechos com clorexidina 0,12% realizados 4 vezes ao dia, suspensão da terapia com alendronato e uso de resina “soft” nas próteses dentárias, com o intuito de minimizar o trauma local. O controle clínico pós-operatório de seis meses evidenciou reparação total da lesão em maxila, com melhora considerável da lesão mandibular e reepitelização significativa. Aos seis meses de controle, a paciente negou dor ou qualquer outro sintoma nas regiões afetadas.
A conduta adotada no manejo deste caso foi mista, com aspectos conservadores e também cirúrgicos: cirúrgica, ao realizar-se a remoção do sequestro da lesão em maxila, e conservadora, uma vez que não foi realizada curetagem adicional de osso perilesional, foi suspenso o uso das próteses removíveis, instituídos bochechos com clorexidina 0,12% e sugerida a troca do medicamento para osteoporose. O sucesso do tratamento é creditado à ponderação entre essas duas vertentes terapêuticas.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Eduardo Dias de. Terapêutica medicamentosa em odontologia: procedimentos clínicos e uso de medicamentos nas principais situações da prática odontológica. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2006.
CAMINHA, Raquel D’Aquino Garcia et al. Risk profile for antiangiogenicagent-relatedosteonecrosisofthejaws. Einstein (São Paulo), São Paulo, v. 17, n. 3, eRW4628, 2019. Availablefrom<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-45082019000300400&lng=en&nrm=iso>. accesson 21 Sept.  2020.  Epub July 18, 2019.
CARVALHO, Lidia Nunes Vilela. DUARTE, Nathália Tuany. FIGUEIREDO, Marília Andrade. ORTEGA, Karem López. Osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de medicações: Diagnóstico, tratamento e prevenção. Revistas Científicas Universidad CES. Disponível em:<https://revistas.ces.edu.co/index.php/odontologia/article/view/4552/2978>. Acesso em: 20 set 2020.
COSTA, Ian. Relação da Osteonecrose associada a medicamentos – quais condutas o Dentista deve tomar? Sanar Saúde. Disponível em: <https://www.sanarsaude.com/portal/carreiras/artigos-noticias/colunista-odontologia-relacao-da-osteonecrose-associada-a-medicamentos->. Acesso em: 24 set 2020.
JAYME, Sérgio Jorge. Medicação Antirreabsortiva e Antiangiogênica Na Odontologia: Fatores De Risco, Tratamento Da Mronj E Informações Recentes. Disponível em: <http://implacil.com.br/medicacao-antirreabsortiva-e-antiangiogenica-na-odontologia-fatores-de-risco-tratamento-da-mronj-e-informacoes-recentes/>. Acesso em 19 set 2020.
MARLIERE, Daniel Amaral Alves et al. Knowledgeandclinicalbehavioronantiresorptivemedicationsandosteonecrosisofthejaws: a cross-sectionalstudy. RGO, Rev. Gaúch. Odontol., Campinas, v. 67, e20190058, 2019.   Availablefrom<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-86372019000100332&lng=en&nrm=iso>. accesson 21 Sept.  2020.  Epub Dec 20, 2019.
Ribeiro RC, Vitorino NS, Freitas PHL, Souza RCN. Oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a case report.
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