tcc 11.11 (GILBERTO FILHO)

Prévia do material em texto

15
UNIVERSIDADE PAULISTA
DANIELA DOS SANTOS FERREIRA
PREVENÇÃO DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADO AO USO DE BIFOSFONATOS
SÃO PAULO
2020
DANIELA DOS SANTOS FERREIRA
PREVENÇÃO DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADO AO USO DE BIFOSFONATOS
Trabalho de conclusão de curso
para obtenção do título de
graduação em Odontologia
apresentado à Universidade
Paulista – UNIP.
Orientador: Profº Drº Gilberto Araújo Noro Filho
SÃO PAULO
2020
DANIELA DOS SANTOS FERREIRA
PREVENÇÃO DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADO AO USO DE BIFOSFONATOS
Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de graduação em Odontologia apresentado à Universidade Paulista - UNIP.
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
 		/ 	/	 Prof.
Universidade Paulista – UNIP
 		/ 	/	 Prof.
Universidade Paulista – UNIP
 		/ 	/	 Prof.
Universidade Paulista – UNIP
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família e meus amigos que me deram o apoio e incentivo que necessitava em toda a minha trajetória. Em especial, dedico aos meus pais, Claudio Gentil e Rita Pereira, os quais nunca duvidaram do meu potencial e me deram a grande oportunidade de estudar em uma universidade excelente, para que eu pudesse impulsionar minha formação acadêmica e realizar mais um dos meus sonhos. 
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais, Cláudio Gentil Ferreira e Rita Pereira dos Santos, por todos os cuidados, incentivos, ensinamentos durante todos os anos da minha formação. 
Ao meu irmão Fernando, pelo apoio em todas as minhas decisões.
Á minha eterna dupla Maitê Garrido, por toda a paciência, cuidado e principalmente parceria que teve comigo durante esses 4 anos.
E aos meus amigos Gabriela Di Cicco, Douglas Stephano e Camila Pinheiro que compartilharam desse sonho comigo durante todo esse tempo, que foram meu porto seguro. E que agora levo um pouquinho de cada um dentro de mim.
Ao meu orientador Prof. Dr. Gilberto Araújo Noro Filho pelos ensinamentos, oportunidade, e prontidão para me ajudar na elaboração deste trabalho.
Meu agradecimento a todo o corpo docente da universidade por todos os ensinamentos que agora carrego comigo, de modo que faz minha formação totalmente diferenciada e de maior qualidade. 
RESUMO
Os bifosfonatos são fármacos utilizados para o tratamento de pacientes com neoplasias malignas metastáticas relacionadas ao câncer de mama, próstata, e mieloma múltiplo, incluindo outras doenças ósseas como doença de Paget e osteoporose. Apesar dos benefícios, a osteonecrose dos maxilares têm sido uma complicação grave de alguns pacientes tratados com esses fármacos. Essa patologia pode ser assintomática durante anos, porém quando sintomática podem apresentar dor, edema, eritema, mobilidade dental, e exposição óssea necrótica. Radiograficamente apresenta o espessamento da lâmina dura, e presença de osteosclerose localizada ou difusa. A limitação que essa patologia apresenta é que não há nenhum tratamento de eleição, pois não há garantia de eficácia. Portanto, o objetivo do estudo é mostrar a importância e a necessidade da prevenção da osteonecrose dos maxilares, assim como o melhor momento para a realização dos procedimentos odontológicos necessários. Conclui-se que um tratamento multidisciplinar entre médico e cirurgião-dentista, o planejamento correto, indicação qual melhor momento e tratamento para cada caso, apresentam maior chances de sucesso para a prevenção da osteonecrose dos maxilares.
Palavras-chave: Osteonecrose. Maxilares. Bifosfonatos.
ABSTRACT
Bisphosphonates are drugs used to treat patients with metastatic malignancies related to breast, prostate, and multiple myeloma, including other bone diseases such as Paget's disease and osteoporosis. Despite the benefits, osteonecrosis of the jaws has been a serious complication of some patients treated with these drugs. This pathology can be asymptomatic for years, but when symptomatic it can present pain, edema, erythema, dental mobility, and necrotic bone exposure. Radiographically, it shows thickening of the hard lamina and the presence of localized or diffuse osteosclerosis. The limitation of this pathology is that there is no treatment of choice, as there is no guarantee of effectiveness. Therefore, the objective of the study is to show the importance and the need to prevent osteonecrosis of the jaws, as well as the best time to perform the necessary dental procedures. It is concluded that a multidisciplinary treatment between doctor and dentist, the correct planning, indication of the best time and treatment for each case, have a greater chance of success for the prevention of osteonecrosis of the jaws.
Keywords: Osteonecrosis. Jaws. Biphosphonates.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................6
2. OBJETIVO.......................................................................................................7
3. REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................5
3.1 Diagnóstico................................................................................................5
3.2 Causas.......................................................................................................8
3.3 Sinais e sintomas......................................................................................10
3.4 Mecanismo de ação dos bifosfonatos.......................................................11
3.5 Prevenção..................................................................................................12
3.6 Tratamento.................................................................................................14
3.7 Condutas gerais do cirurgião-dentista........................................................16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................17
1 INTRODUÇÃO
Os bifosfosnatos são drogas utilizadas para tratamentos oncológicos e distúrbios metabólicos, envolvendo o sistema esquelético, em casos como doença de Paget, mieloma múltiplo e osteoporose. Recentemente vem sendo identificado uma forte relação entre o uso crônico desses medicamentos com o desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares.
O tecido ósseo é um tecido altamente vascularizado, que sofre aposição e reabsorção constante para sua manutenção, e as células responsáveis por esses processos são os osteoblastos e os osteoclastos. Os bifosfonatos podem ser responsáveis por regular ou até mesmo inibir a função dos osteoclastos diminuindo a reabsorção óssea e aumentando a densidade óssea.
A osteonecrose dos maxilares pode ser assintomática durante anos, por isso faz-se de extrema importância a anamnese detalhada, exame radiográfico e clinico, para saber histórico. Quando sintomática, clinicamente pode apresentar dor, edema, eritema, mobilidade dental, e exposição óssea necrótica. Radiograficamente, presença de osteosclerose localizada ou difusa e espessamento da lâmina dura. 
Por apresentar meia-vida muito longa, aproximadamente 10 anos, e a alta capacidade de serem absorvidos pelo osso, os bifosfonatos podem estar presentes mesmo depois do término do tratamento. Devido a isso, o paciente ainda corre o risco de desenvolver osteonecrose dos maxilares.
Essa patologia na maioria dos casos acontece após procedimentos dentários invasivos, como cirurgias, extrações dentarias ou próteses mal adaptadas. Sua maior incidência é na mandíbula, na região posterior. Entretanto, também pode ocorrer espontaneamente, ainda que seja raro.
Ainda não foi estabelecido nenhum tratamento de eleição para a osteonecrose dos maxilares induzida por bifosfonatos, pois não se garante a eficácia de nenhum dos tratamentos, contudo, o tratamento é individual, preconizando sempre pelo menos invasivo. Alguns tratamentos convencionais são: debridamento, antibioticoterapia e oxigenoterapia hiberpárica.
Sendo assim, o cirurgião-dentistadeve reconhecer os medicamentos e saber indicar qual o melhor momento e qual o melhor tratamento para cada caso, sabendo a necessidade de cada paciente a fim de praticar a prevenção de patologias como a osteonecrose dos maxilares.
2 OBJETIVO
Esse trabalho tem como objetivo geral estudar a importância da prevenção da osteonecrose dos maxilares induzida por bifosfonatos; assim como a abordagem desses pacientes pelo cirurgião dentista; discutir qual o melhor momento para a realização dos procedimentos odontológicos, e o melhor tratamento da patologia, preconizando o menos invasivo e de maior eficácia.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Diagnóstico 
Brozoski et al. (2012) baseia-se na história e no exame clínico do paciente, que deve ser feito com detalhes. Na maioria das vezes, os pacientes apresentam exposição óssea necrótica podendo ser assintomático por longa data. A lesão se torna sintomática quando ocorre inflamação ou infecção de tecidos adjacentes.
Franco-Pretto et al. (2014) encontraram achados histológicos como áreas com inflamação aguda ativa, sequestro necrótico acelular, e áreas não necróticas sem inflamação.
Franco-Pretto (2014) e Duarte et al. (2015) apontaram que os sintomas e achados radiográficos podem ser semelhantes a outras patologias como osteomielite e osteorradionecrose, e devido a isso a anamnese, exame clínico e radiográfico deve ser criterioso.
Zaleckas et al. (2015) realizaram um estudo, onde a maioria dos pacientes diagnosticados com osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos apresentaram um osso necrótico exposto com evidência clínica de infecção. Um paciente apresentava osteólise que estendia até a borda inferior da mandíbula, e disseminação da infecção no espaço submandibular. Outro paciente apresentou destruição do seio maxilar, do assoalho e a infecção se espalhou pro seio maxilar. Na maioria os pacientes acometidos a mandíbula por ser um osso mais esponjoso.
Khan et al. (2015) observaram o papel das radiografias no diagnóstico da osteonecrose dos maxilares, comumente não é notável no início pois a descalcificação do osso ainda é limitada, porém podem apresentar sinais como a presença de osteosclerose localizada ou difusa, e um possível espessamento da lâmina dura, essas regiões podem mostrar os locais que futuramente terão osso necrótico exposto. Já na tomografia computadorizada, pode ter presença de áreas de esclerose focal, lâmina dura espessa, e formação precoce de sequestro ósseo, esse exame é útil para verificar a extensão da doença e realizar o planejamento cirúrgico. 
Barin et. al (2016) afirmaram que clinicamente algumas características podem ser observadas para auxilio do diagnóstico, tais como a osteonecrose dos maxilares acomete mais o gênero feminino, na 7º década de vida, devido à alta prevalência do câncer de mama, a incidência é mais comum na mandíbula quando comparado com a maxila. O diagnóstico diferencial é extremamente importante e essencial, pois no estágio inicial pode aparentar diversas patologias orais tais como periodontite, mucosite, DTM. A partir disso um correto diagnóstico é essencial já que são patologias completamente diferentes e necessitam de diferentes tratamentos.
Cortés-Motta & Fernández-Grisales (2016) afirmaram que outro tipo de exame feito pra osteonecrose é a TC (tomografia computadorizada), que pode ser responsável por analisar mais claramente o estado de destruição da cortical óssea, e quando a lesão clinicamente é indetectável também pode ser importante para o diagnóstico precoce.
Franchestti et al. (2017) classificaram a osteoneocrose induzida por bifosfonatos em 5 estágios, conforme a tabela:
	ESTÁGIO
	 DESCRIÇÃO 
	De risco
	Nenhum osso aparentemente exposto/necrótico em pacientes assintomáticos tratados com bifosfonatos intravenosos, injetáveis ou orais. 
	
Estágio 0
	Nenhuma evidência clínica de osso exposto/necrótico, mas sintomas não específicos ou achados clínicos e radiográficos suspeitos de possíveis osteonecrose mandibular relacionada aos bisfosfonatos.
	
Estágio 1
	O osso necrótico exposto, que é assintomático e sem evidência de inflamação ou infecção
	
Estágio 2
	Osso necrótico, exposto, associado a dor, eritema e inflamação ou infecção com ou sem drenagem purulenta
	
Estágio 3
	Osso exposto e necrótico em pacientes com dor, inflamação ou infecção, e um ou mais dos seguintes: osso exposto e necrótico que se estende para além da região do osso alveolar, resultando em fratura patológica, fístula extra oral, comunicação oral antral/oral ou osteólise. Estendendo-se até o limite inferior do assoalho mandibular ou sinusal
Junior et al. (2017) afirmaram que pode ser observado uma perda de continuidade da mucosa bucal com exposição óssea, podendo gerar dor ou não, assim como podendo responder os tratamentos convencionais ou não que são debridamento, antibioticoterapia, oxigenoterapia hiberpárica. 
Vasconcelos, Lemos & Bandeira (2017) citaram que, de acordo com a associação americana de oral cirurgiões maxilofaciais (AAOMS), a osteonecrose dos maxilares é diagnosticada pela presença de áreas necrosadas expostas, podendo estar associadas ou não com sintomatologia, como dor, edema e eritema. A duração pode ser em até 8 semanas em pacientes em tratamento atual com bifosfonatos. 
Pexe et al. (2018) definiram a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos como uma complicação bucal importante. O diagnóstico se tornou desafiador por conta da falta de sintomas e, em muitos casos, essa forma oculta clinicamente pode influenciar no seu prognóstico. A radiografia mais utilizada é a panorâmica, e quando o paciente apresentar alterações significativas como a osteólise, o ideal é solicitar uma tomografia computadorizada de feixe cônico para avaliar com acurácia a extensão e gravidade do caso.
Chuengue & Rodrigues (2018) cita um estudo realizado, que determina que a osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos ocorre mais no gênero feminino, na 7 década de vida, e as patologias primárias as quais desencadearam o uso dos bifosfonatos foi por metástases ou problemas na fisiologia óssea normal. Foram 3 casos relatados com osteoporose. O predomínio do bifosfonato utilizado foi o ácido zoledrônico, e a via de administração endovenosa. Nesse estudo mostra o maior predomínio em relação essa doença, mas que é uma patologia secundária que depende do estilo de vida do paciente para desencadeá-la.
3.2 Causas
Silva et al. (2015) enfatizaram que a osteonecrose é causada por diversos fatores, destacando o uso de medicamento e a radioterapia. Medicamentos como os o bifosfonatos que atuam principalmente em osteoclastos, e a radioterapia que age principalmente na angiogênese e nos osteoblastos
Duarte et al. (2015) indicaram que as causas podem ser várias, como radiação, infecção, trauma cirúrgico. E nos últimos anos, estuda-se a nova causa que é causada pelo uso de bifosfonatos, medicamentos utilizados em tratamentos oncológicos e distúrbios metabólicos. 
Kim, Park e Ahn (2016) enfatizaram que a extração dentária é a principal etiologia para a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos. Por isso deve priorizar os tratamentos conservadores, como reduzir dor e desconforto, e em caso de sequestro que é separado do osso basal da mandíbula, realizar um fechamento primário pode ser a chave.
Barrantes (2016) afirmaram que os aspectos importantes relacionados a ONMIB, como o fato de uma associação mais forte com os bifosfonatos intravenosos que estão provavelmente relacionados a maior biodisponibilidade do medicamento por esta via de administração em comparação com a via oral. Algumas causas foram apontadas como peças dentárias como fontes de infecção, membranas mucosas na cavidade oral, presença mais de 800 tipos de bactérias na boca.
Barin et al. (2016) demostraram que o profissional deve ficar atento aos fatores de risco, onde inclui a idade do paciente, o tempo de uso das drogas, e existência de traumas. Também são apontados como fatores de riscos cirurgias oraiscom manipulação óssea, extrações dentárias, próteses mal adaptadas, doença periodontal prévia, e também o elevado consumo de álcool e fumo, uso de glicocorticóides.
Cortés-Motta & Fernández-Grisales (2016) afirmaram que existe uma grande diversidade de microbiota oral, sendo o ambiente ideal para rápida proliferação bacteriana.
Dal Prá et al. (2017) realizaram uma pesquisa onde o desencadeamento de osteonecrose dos maxilares foi causado 100% pelo procedimento cirúrgico de extração dentária. Além disso, todos os estudos selecionados também não tiveram correlação direta entre os níveis de CTX e o risco de desenvolver a osteonecrose. 
Além de tudo citado, Junior et al. (2017) também ressaltaram que fatores predisponentes como o tipo de medicamento usado, a via de administração, o tempo de utilização dos bisfosfonatos e a administração concomitante a outros fármacos.
Segundo Spezzia (2017), a osteonecrose ocorre por um conjunto de ações de fatores que podem ser sistêmicos ou locais, que comprometem o fluxo sanguíneo. Como por exemplo o uso de medicamentos, agressões físicas ou químicas, infecções virais, fúngicas ou bacterianas, traumas. Há algumas predisposições a sua ocorrência, que é a realização de exodontias e alterações periodontais. Porém também há relatos de casos que ocorreram espontaneamente. 
Jesus et al. (2019) observaram que podem ser listados como fatores de riscos o hipotireoidismo, hemodiálise, terapia com eritropoietina, diabetes, pacientes realizando quimioterapia, e também pode ocorrer espontaneamente, mesmo sem qualquer infecção ou tratamento dentário pré-existente, o que é de extrema importância levar em consideração antes de submeter esses pacientes aos tratamentos odontológicos.
Marques-Granate et al. (2019) observaram em várias pesquisas a relação osteonecrose dos maxilares associados aos bifosfonatos com a instalação de implantes em pacientes ainda em tratamento, onde foi citado casos que a osteonecrose ocorre imediatamente após a colocação, ou seja, e 2 a 10 meses. Ou após um ano da colocação, podendo ocorrer até 15 anos após o procedimento cirúrgico e subsequente a osseointegração bem-sucedida.
3.3 Sinais e sintomas
Duarte et al. (2015) definiram a osteonecrose dos maxilares como uma redução do fornecimento de sangue. O principal sinal é a exposição óssea necrótica com ou sem supuração ou dor. No caso clínico a paciente gênero feminino que queixava-se de dor na maxila esquerda, onde havia sido feito uma extração dentária há 3 meses. O exame clínico mostrou um tecido necrótico exposto e secreção purulenta nessa região. O paciente relatou ter sido tratada com ácido zoledrônico devido as metástases da coluna vertebral de um câncer primário de mama. 
Ferreira et al (2017) citaram na revista intercâmbio muitas pesquisas feitas sobre bifosfonatos e principalmente relacionados a osteonecrose dos maxilares, enfatiza o envelhecimento populacional no brasil e a necessidade de administração de fármacos como bifosfonatos. Também ressaltam que a osteonecrose pode ser assintomática por anos, e se manifestar de forma como dor, mobilidade dental, aumento do volume da mucosa bucal, eritema, ulcerações, febre persistente, entre outros sinais e sintomas.
Segundo Trujillo, Ditzel, e Manfron (2017), as principais alterações ósseas que podem ser observadas na radiografia periapical são imagens radiolúcidas difusas em toda a região óssea maxilo-mandibular, aumento do espaço do ligamento periodontal, principalmente na região da furca. Devido a radiografia ser uma imagem bidimensional, apresenta a desvantagem de uma imagem com menos definições das margens da lesão; e nesse mesmo artigo, também é citado que as alterações ósseas podem ser observadas entre 4 a 24 meses a partir do início do tratamento com os bifosfonatos.
Ribeiro et al. (2018) afirmaram que a colocação de implantes em pacientes que fazem o tratamento pode ser afetada por conta da osseointegração, pela terapia com agentes anti-reabsortivos. 
Pexe et al. (2018) definiram o método utilizado, que foi uma coleta dos achados radiográficos, registrada numa tabela para o exame de cada paciente. Os maxilares foram divididos em sextantes (regiões: anterior e posterior esquerda e direita da mandíbula e maxila). Foi avaliada a presença de área osteolítica, erosão no osso cortical, sequestro ósseo, esclerose óssea, reação periosteal, anormalidades na lâmina dura, presença de fratura patológica. Os achados foram coletados numa tabela previamente impressa. Onde os resultados achados foram: apenas cinco prontuários foram incluídos no estudo, e consequentemente foram analisadas 05 radiografias panorâmicas. As alterações/sextantes mais frequentes encontrados através desse exame radiográfico foram: osteólise, anormalidades na lâmina dura e esclerose óssea. E analisando os sextantes, observamos que a região posterior da mandíbula, correspondente aos sextantes 4 e 6, a mais afetada pelas alterações radiográficas
Através deste estudo, pode ser concluído que os pacientes diagnosticados com osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos apresentam alterações como osteólise, anormalidades da lâmina dura e esclerose óssea. Então faz-se necessário o tratamento odontológico e os pacientes fizeram ou fazem o uso de bifosfonatos devem ser submetidos a um exame radiográfico detalhado dos ossos maxilares.
Quintana-Gonzales et al. (2019) afirmaram que há circunstâncias com peso específico e determinante na patogênese da osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos, como a higiene bucal, presença de patologias dentogengivais e necessidade de intervenções dentárias.
3.4 Mecanismo de ação dos bifosfonatos
Duarte et. al (2015) afirmaram que provavelmente a patologia ocorreu por conta da baixa capacidade de turnover ósseo e devido a presença de bifosfonatos causando inibição da atividade osteoclástica interferindo na cicatrização dos tecidos.
Segundo Forte & Franscino (2016), os bifosfonatos agem reduzindo a capacidade reabsortiva dos osteoclastos, induzindo-os a apoptose, tendo como resultado a diminuição da taxa remodeladora e reabsortiva, além de estimularem a atividade osteoblástica. Este fármaco quando absorvidos, cerca de 50% de sua dose acumula na matriz óssea mineralizada.
Mattis, Gomes e Mayer (2016) ressaltaram em sua pesquisa que atualmente há duas teorias que tentam explicar o mecanismo dos bifosfonatos: a primeira é que causa a diminuição do aporte sanguíneo, onde o fármaco teria um efeito direto na diminuição da produção do fator de crescimento endotelial. Esse efeito é ótimo para metástases ósseas e/ou mieloma. A segunda teoria é que os mesmos causam uma interrupção da remodelação e turnover ósseo, reduzindo a perda da densidade óssea na osteoporose ou prevenindo a disseminação de tumores ósseos malignos.
Barin et al. (2016) afirmaram que a osteonecrose dos maxilares pode se desenvolver espontaneamente ou por conta de traumas, e a sua intensidade e frequência está relacionado com três fatores: o tipo de medicamento, a via de administração e a dosagem do fármaco. O medicamento tem alta afinidade com a hidroxiapatita, que é o componente principal no tecido ósseo, os fármacos alteram o turnover ósseo a nível tecidual, responsável por inibir a reabsorção óssea, a nível celular que inibem a função dos osteoclastos de recrutamento, diminuição do tempo de vida e inibição da atividade na superfície óssea e a nível molecular, que inibirá o crescimento endotelial e terá uma ligação ao receptor da célula. Em relação ao mecanismo de ação, é observado que os medicamentos endovenosos são absorvidos 50%, permanecendo ligado ao osso por até 10 anos, e nos casos e administração via oral apenas 1% é absorvido devido a barreira estomacal. 
Rosella et. al (2016) afirmaram que os bifosfonatos são agentes antirreabsortivos, inibem a função dos osteoclastos, diminui a reabsorção óssea e aumenta a densidade óssea. É usado em pacientes afetados por osteoporose ou doenças ósseas metastáticas
Junior et al. (2017) afirmaram que os bifosfonatos tem como ação de mecanismos de bifosfonatos,a atividade antiosteoclástica e antiangiogênica, que interfere no metabolismo ósseo, inibe a reabsorção óssea e diminui o turnover ósseo. Também cita que os bifosfonatos contendo nitrogênio são mais potentes que os não nitrogenados e oferecem mais riscos de desenvolvimento da osteonecrose.
Ribeiro et al. (2018) explicaram que a remodelação óssea acontece por um processo fisiológico, onde ocorre a deposição (atividade osteoblástica) e a reabsorção (atividade osteoclástica), e quando ocorre o processo patológico, nota-se um desequilíbrio. Isso se dá pelo uso de bifosfonatos, e além disso, também é comentado no artigo que esses fármacos se acumulam na matriz óssea e são liberados lentamente por períodos que podem ir até 10 anos.
3.5 Prevenção
Garcia et al. (2014) afirmaram que a prevenção se faz necessária, para que não precise posteriormente de um tratamento, ressalta que ainda sim é a melhor conduta.
Barin et al. (2016) afirmaram que como prevenção, o essencial é uma acurada anamnese, exame físico e exame radiográfico completo antes do início do uso do bifosfonato. Deve haver um controle rigoroso da condição bucal e sistêmica desse paciente. 
Rosella et al. (2016) apontaram que na prevenção está incluso a remoção de qualquer foco de infecção, patologias ou fatores de risco. A condição oral deve estar estável, evitando necessidade de procedimentos odontológicos em futuro próximo ou intermediário. Se necessário solicitar ao médico, que seja adiado a administração do medicamento até que a condição bucal esteja totalmente estável, que pode ser de 2 a 3 semanas dependendo do tratamento realizado. 
Barrantes (2016) afirmaram que a prevenção é de extrema importância, antes do início do tratamento com bifosfonatos, o paciente deve ser instruído pelo médico a realizar um check-up dentário a fim de fazer qualquer tipo de tratamento dentário com antecedência, e orientar o protocolo de higienização correta e necessária a fim de prevenir que o paciente precise realizar procedimentos, principalmente invasivos, durante o período da utilização de bifosfonatos. O médico e farmacêutico são as multidisciplinares que devem junto ao cirurgião dentista realizar uma orientação necessária sobre o medicamento ao paciente, citando todos os riscos que podem aparecer, e realizando medidas preventivas a fim de evitar problemas posteriores.
Vasconcelos, Bela e Sobral (2017) ressaltaram como a melhor opção de prevenção o teste CTx (telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I ou ICTP), é um marcador de remodelação óssea usado para medir o nível de atividade metabólica do tecido ósseo, podendo avaliar o risco de desenvolvimento da osteonecrose em pacientes com osteoporose, fazendo com que o médico possa suspender o uso dos bifosfonatos caso o paciente precise realizar algum procedimento invasivo. Este nível deve ter o valor inferior a 150pg/mL, possibilitando a suspensão do fármaco por um período de 4 a 6 meses. Assim, o cirurgião dentista pode realizar os procedimentos dentários necessários no paciente. 
Anguiano et al. (2018) observaram assim como em outras pesquisas que os fatores de riscos podem estar relacionados com o fármaco, ou seja potência, via de administração, dose e duração. Podem estar relacionados com fatores de riscos locais como cirurgias dentoalveolares ou próteses mal adaptadas, também associadas a fatores demográficos como diabetes, tabagismo, higiene oral deficiente, má nutrição. E os outros dois fatores podem ser genéticos, e falta de prevenção.
Vilela-Carvalho et al. (2018) afirmaram que a prevenção reduz em torno de 50% de desenvolver a patologia. E que todos os pacientes em que o indicado seja o uso de bifosfonatos, devem ser orientados a fazer uma consulta odontológica.
Medeiros et al. (2018) comentaram sobre as pesquisas dos níveis séricos do CTX que indicam a remodelação e reabsorção óssea em pacientes realizando tratamento com bifosfonatos orais por mais de 3 anos, e o que indica é CTX menor que 150 pg/mL são mais prováveis de desenvolver a osteonecrose dos maxilares após os procedimentos odontológicos. Porém esses níveis possuem limitações como a falta de especificidade do tecido ósseo, refletir na função dos osteoblastos e osteoclastos ao invés de refletir na atividade dos osteócitos. Entre outras, por isso é necessário desenvolver outras estratégias mais sensíveis.
Segundo Cordeiro & Gottardo (2019), a prevenção pode ser planejada da seguinte maneira: realizando cirurgias e procedimentos mais invasivos antes do início da terapêutica com os bifosfonatos. Em caso de urgências de extrações dentárias, sem possibilidade de adiamento, verificar com o médico a necessidade de interromper a terapia com o medicamento pelo período da cicatrização da cirurgia. Nos procedimentos que permitem o adiamento, realizar e explicar ao paciente o motivo. Tudo isso porque o turn-over ósseo com o medicamento é diminuído prejudicando a cicatrização. 
3.6 Tratamento
Duarte et al. (2015) apontaram que tratamento escolhido no caso citado foi a ressecção cirurgia da área necrótica combinada ao uso prolongado de clindamicina e colutório com clorexidina 0,12% mais a suspensão do medicamento durante 6 meses pelo oncologista. Durante o procedimento a ressecção da porção necrótica causou uma comunicação oronasal, que foi utilizada almofada de gordura oral para fechá-la. O procedimento teve sucesso, teve a cicatrização e pós operatório com sucesso.
Conclui-se que se bem indicado, o tratamento com a gordura vestibular pode ser importante quando a comunicação oral ocorre evitando consequências mais graves.
Barin et al. (2016) citou que o tratamento tem se tornado desafiador, por conta da sua eficácia não comprovada, o prognóstico continua sendo duvidoso. Em algumas situações se torna inevitável não realizar procedimentos invasivos, entretanto, os estudos afirmam predileção por tratamentos não invasivos, apenas para controle da sintomatologia, da infecção da progressão da lesão. 
Rosella et al. (2016) afirmaram uma terapia eficaz e apropriada ainda está para ser decidida, então acredita-se que a prevenção ainda sim é a melhor saída. Sugere-se uma abordagem de equipe multidisciplinar para decidir o melhor tratamento para o paciente. A abordagem inicial deve ser o mais conservadora possível. Os objetivos mais importantes são o controle da infecção, da progressão da necrose óssea e da dor. É crucial estimulação para pesquisas futuras nessa direção.
Barrantes (2016) apontou que em relação ao tratamento não há nenhum comprovado. Porém são utilizados antibióticos, anti-inflamatórios e antissépticos orais a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Outro tratamento recente citado é o plasma risco em plaquetas que apresentou uma melhora na regeneração óssea, porem são necessários mais estudos.
Rodriguez-Lozano & Onãte-Sanchez (2016) explicaram que o tipo de tratamento depende da fase clínica da patologia. Sempre priorizando para tratamento inicial o controle da dor e da infecção e principalmente da necrose óssea, para preservar a qualidade de vida do paciente. Nesse artigo foi utilizado a terapia laser de baixa intensidade que se demonstrou muito eficiente por apresentar efeitos analgésicos, melhora da cicatrização e facilidade de regeneração nervosa. 
Minimisako et al. (2016) definiram que a laserterapia e a terapia fotodinâmica foram utilizadas no caso relatado. São eficientes pela velocidade de cicatrização, aumento de fibroblastos e condroblastos, síntese de colágeno, estimulação de osteogênese, aumento do fluxo sanguíneo. A terapia fotodinâmica utiliza a luz indiretamente para produzir moléculas bactericidas, promovendo um efeito antimicrobiano.
Segundo Luciano & Dominguete (2018), alguns tratamentos de osteonecrose dos maxilares associada aos bifosfonatos podem ser citados como a antibioticoterapia, desbridamento, maxilectomia, terapia com oxigênio hiperbárico. Porém o tratamento é individual, deve ser considerado os achados clínicos e sintomas, garantindo a melhora da qualidade de vida do paciente, considerando qual a melhorforma de intervenção, terapêutica ou preventiva do caso. Um dos tratamentos estudados recentemente é a aplicação de fibrina rica em plaquetas, que é capaz de reparar os tecidos e evitar a osteonecrose.
Souza et al (2019) estudaram sobre a terapia fotodinâmica como uma opção adjuvante no tratamento para a osteonecrose dos maxilares. Embora que não seja totalmente certo se a osteonecrose ocorre antes ou após o processo infeccioso, é reconhecido a presença dos microorganismos do biofilme no osso necrosado. Sendo assim, várias pesquisas mostram os efeitos antimicrobianos da PDT.
Santos et al. (2020) concordam que por ser uma patologia pouco conhecida, ainda não há um tratamento fundamentado com orientações padronizadas, sendo assim, o protocolo é único para cada um dos pacientes, dependendo do grau clínico da doença.
3.7 Condutas gerais do cirurgião-dentista 	
Segundo Marliere et al. (2019) é fundamental para a formação de um cirurgião dentista o conhecimento dos medicamentos e suas possíveis consequências. A maioria dos dentistas reconhecem os medicamentos anti-reabsortivos, sistêmicos e orais. Quais os fatores de risco pra osteonecrose dos maxilares e a importância de saber se os pacientes estão sob medicação. Mas muitos dentistas se apresentam desconfortáveis ao tratar pacientes afetados pela osteonecrose dos maxilares, o comportamento da maioria dos dentistas foi o encaminhamento dos pacientes. O ideal é que na graduação e na pós-graduação os pacientes tenham mais contato para se sentirem mais confiantes para atender esses casos mais complexos.
Nicalou-Galitis et al. (2019) relataram que ainda o maior problema é a falta de orientação que o paciente tem sobre os procedimentos odontológicos do seu médico. Nesse caso, o cirurgião-dentista tem a responsabilidade de realizar a triagem antes do tratamento, o histórico médico e o risco do paciente, para posteriormente realizar os procedimentos, e ainda orientar o paciente sobre as possíveis consequências dos procedimentos odontológicos. A história médica deve estabelecer qual a dose de bifosfonatos, qual a duração do tratamento, qual o risco, e em caso de dúvida sobre o risco, deve entrar em contato com o médico. Todos esses dados devem ser documentados e assinados pelo paciente.
Sales & Conceição (2020) explicam que a melhor conduta é a prevenção e realizar os procedimentos antes da terapia com os bifosfonatos. Mas caso precise realizar, comenta especificamente sobre a conduta do cirurgião-dentista nas diversas especialidades, por exemplo tratamentos como raspagem periodontal, confecções de aparelhos protéticos, tratamento restaurador e tratamento endodôntico podem ser feitos desde que sejam da maneira menos traumática possível, e quando necessária. Já as extrações não estão totalmente contra-indicadas, mas são as que mais devem ser evitadas, somente em casos de urgência, onde deve ser feita a avaliação do risco benefício dessa prática. Os procedimentos de implantodontia são contra-indicados em pacientes que fazem tratamento com bifosfonatos via intravenosa, já os que utilizam via oral, avalia a possibilidade de interromper o medicamento e o acompanhamento deve ser criterioso para evitar peri-implantites. Os procedimentos ortodônticos não são contra-indicados, porém alguns estudos mostram que ocorre o impedimento da movimentação dentária, e o paciente deve ser informado.
4 DISCUSSÃO 
Os bifosfonatos são de uma classe de remédios que tem como função inibir a atividade os osteoclastos, o que interfere diretamente no turnover ósseo e na remodelação óssea. Esses medicamentos são prescritos quando o paciente apresenta alterações como câncer de mama e próstata, mielomas múltiplos e outras condições benignas, como no tratamendo da osteoporose e da doença de Paget. Há bastante tempo já tem estudos sobre a osteonecrose dos maxilares associada ao uso dos bifosfonatos, por conta do seu mecanismo de ação que tem atividade antigênica e antiosteoclástica, alterando o metabolismo ósseo e inibindo a reabsorção óssea. (JUNIOR et al. 2016)
São medicamentos de alta afinidade pelo tecido ósseo, e em 2003 foi conhecida a patologia osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos, que pode ser desenvolvida espontaneamente ou por conta de traumas. Além disso a frequência, via de administração, dosagem do fármaco e intensidade tem relação direta com a patologia (BARIN et al. 2016)
A prevenção é de extrema importância na redução da incidência das osteonecroses de maxilares por bifosfonatos. Os oncologistas devem encaminhar os pacientes para os cirurgiões dentistas previamente do início do tratamento com os bifosfonatos para realizar um exame clinico intra-oral bem minucioso, uma avaliação odontológica completa a fim de eliminar os focos de infecção e fatores que possam traumaticar a mucosa oral. Os pacientes que tiveram tratamento odontológico preventivo tiveram uma redução significante no desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares. (VILELA-CARVALHO et al., 2018)
Em um dos estudos foi ressaltado como a melhor opção de prevenção o teste CTx, que serve como marcador de remodelação óssea, ou seja, mede o nível de atividade metabólica do tecido ósseo. Isso implica diretamente no risco de desenvolver osteonecrose nos pacientes que apresentam osteoporose. Com isso o paciente deve suspender o uso de bifosfonato para realizar algum procedimento invasivo. Os dados funcional de tal forma que: se o valor for inferior a 150pm/mL pode realizar a suspensão do fármaco durante 4 a 6 meses, para o cirurgião dentista realizar os procedimentos necessários (VASCONCELOS, BELA e SOBRAL, 2017)
O paciente deve ser instruído pelo médico que administrou o bifosfonato a realizar todos os exames necessários antes de começar o tratamento, e todos os procedimentos necessários antecipadamente. Também há realizar a higiene correta e necessária que deve ser ainda mais criteriosa pelo uso do medicamento, a fim de evitar procedimentos invasivos posteriormente (BARRANTES, 2016)
A osteonecrose apresenta alguns fatores de risco que podem estar relacionados com o tipo de administração dos bifosfonatos, a duração da terapia, o diagnóstico da osteoporose, tipo de câncer, uso de álcool e tabaco. Segundo Duarte et al. (2015) indica que pode ser por diversas causas como trauma cirúrgico, infecção, radiação. Já Kim, Park e Ahn (2016) acreditam que o maior fator da ostenecrose é por conta das extrações dentárias. Por isso deve priorizar os tratamentos conservadores, como reduzir dor e desconforto, e em caso de sequestro que é separado do osso basal da mandíbula, realizar um fechamento primário pode ser a chave.
A patologia acomete mais a região posterior da mandíbula e da maxila, podendo adquirir em ambas as estruturas. A localização de maior prevalência foi no osso mandibular, por conta da menor irrigação sanguínea quando comparado ao osso maxilar, o que o torna mais vulnerável e propício a infecções e necroses. Essa patologia pode apresentar outros sinais como o espessamento da lâmina dura, e também acomete mais o gênero feminino. (LAMARI., 2017)
Quanto maior o tempo de uso, maior chance de desenvolver a patologia, isso ocorre porque o medicamento permanece no organismo durante anos, mesmo que o paciente tenha parado de tomar. Assim como outros fatores de risco relacionados ao fármaco como potência, a via de administração, dose e duração. (ANGUIANO et al. 2018; BARRANTES, 2016; BARIN et al. 2016)
Pode ser ressaltado também os fatores demográficos que estão associados como diabetes, tabagismo, higiene oral deficiente, má nutrição. E os outros dois fatores podem ser genéticos, e falta de prevenção. (ANGUIANO et al. 2018)
Mesmo com a doença instalada, os cuidados odontológicos devem ser realizados porém com muita cautela. Priorizar os procedimentos que não sejam invasivos, e caso seja necessário, tratá-lo de forma menos traumática possível, evitando assim as extrações e cirurgias, e fazendo o acompanhamento da lesão até a sua completa cicatrização. Procedimentos como restaurações e raspagens podem ser feitas,desde que tenha bastante cautela, e próteses móveis devem ser reembasadas caso necessário para melhorar o conforto do paciente. (VASCONCELOS, 2017)
A extração dentária é o procedimento apontado como a principal causa da osteonecrose dos maxilares associada aos bifosfonatos (KIM, 2016; DAL PRÁ et al. 2017; SPEZZIA, 2017)
Ao realizar atendimento em pacientes que já foram diagnosticados com osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos, deve ser realizada a irrigação abundante, uma sutura precisa e a enfatizar a higienização. Além de retorno imediato caso haja qualquer sinal de dor ou desconforto. (QUINTANA-GONZALES et al. 2019)
Está comprovado que não há protocolo definido, a terapia eficaz e apropriada ainda está para ser decidida, então acredita-se que é de extrema importância a prevenção. A abordagem inicial deve ser o mais conservadora impossível, com o intuito de controlar a infecção, dor e necrose óssea. Apesar de não escolhido nenhum tratamento de eleição, são bastante utilizados os antibióticos, anti-inflamatórios, e antissépticos orais, a fim de melhorar o conforto do paciente. (ROSELLA et al. 2016; BARRANTES, 2016) 
O tipo de tratamento depende da fase clínica que a patologia apresenta. A prioridade é o controle da dor e infecção da necrose óssea. Os tratamentos utilizados mais comuns são a antibioticoterapia, uso de anti-inflamatórios, analgésicos e antissépticos bucais. (RODRIGUEZ-LOZANO e ONÃTE-SANCHEZ, 2016; MINIMISAKO et al (2016). Porém todos concordam que por ser uma patologia pouco conhecida, o protocolo é único para cada um dos pacientes, podendo usar diversas manobras e opções de melhorar a qualidade do paciente (SANTOS et al. 2020)
Novas terapias vêm surgindo com o passar do tempo, como a oxigenação hiperbárica, antibioticoterapia, desbridamento, maxilectomia (LUCIANO e DOMINGUETE, 2018) e a utilização de plasma rico em plaquetas que apresentou uma melhora significante na regeneração óssea. (BARRANTES, 2016) e a terapia fotodinâmica, que embora não seja certo se a osteonecrose ocorre após ou antes o processo infeccioso, continua sendo reconhecido a presença dos microrganismos do biofilme no osso necrosado. (SOUZA et al. 2019)
A laserterapia e a terapia fotodinâmica foram utilizadas em alguns casos relatados, e são eficientes e muito indicados para a cicatrização com maior rapidez. Ambos estimulam a osteogênese, aumentam o fluxo sanguíneo, a quantidade de fibroblastos e condroblastos, e síntese de colágeno. E em relação a terapia fotodinâmina, consegue produzir um efeito antimicrobiano por conta das moléculas bactericidas produzidas pela luz.
Outras doenças podem ser citadas como as alveolites, sinusites, patologias das articulações temporomandibulares (ATM) são as que fazem diagnóstico diferencial com a osteonecrose dos maxilares associadas por bifosfonatos, por isso devem ser estudadas e reconhecidas pelo cirurgião-dentista, a fim de realizar um diagnóstico correto e consequentemente um tratamento correto. (BROZOSKI et al, 2012)
Portanto, é de extrema importância o cirurgião-dentista reconhecer os medicamentos e suas possíveis consequências. Sabendo realizar procedimentos de modo correto, mesmo quando o paciente está sob medicação. (MARLIERE et al., 2019). O cirurgião-dentista tem o dever de conhecer o mecanismo de ação e também de instruir o paciente a realizar todos os exames necessários, a anamnese completa e explicar as possíveis consequências do medicamento, quais são os procedimentos que podem ser feitos tranquilamente e os procedimentos invasivos que colocam o paciente em risco de desenvolver patologias. (NICOLAU-GALITIS et al., 2019)
5 CONCLUSÃO
O bifosfonato está diretamente relacionado à osteonecrose da maxila e mandíbula. Quando somado com procedimentos invasivos aumentam ainda mais a chance de desenvolver a patologia.
O profissional deve saber identificar o paciente de risco abordando logo na anamnese, e delineando um tratamento individual e criterioso a fim de preservar ao máximo, evitando o aparecimento de necrose dos ossos maxilar e mandibular, priorizando a prevenção da patologia. As manobras de prevenção são feitas pelo cirurgião-dentista, principalmente, anteriormente ao paciente iniciar o tratamento com os bifosfonatos.
Sabe-se que ainda não existe um protocolo de tratamento adequado. Por isso, o cirurgião-dentista avalia cada caso e o tratamento individualmente.
Em casos onde o paciente está em tratamento e necessita de procedimentos odontológicos, deve ser feito os procedimentos clínicos com bastante cautela e é indispensável o contato com o médico responsável, a fim de proporcionar a melhor forma de tratamento.
REFERÊNCIAS
ANGUIANO, JLC et al. Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos (OMB): revisión de la literatura y análisis de ocho casos. Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial. v. 14, n. 2, p. 89-98, 2018 
BARIN, LM. et al. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos: uma revisão de literatura. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo. v.28, n.3, p.34-126, 2016
BARRANTES, JB. Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos. Odontología Vital. v.2, n.25, p.5-8, 2016
BROZOSKI, MA et al. Osteonecrose da mandíbula relacionada ao bifosfonato. Rev. Bras. Reumatolog. v. 52, n.2, 2012
CHUENGUE, EKU & RODRIGUES, G. Osteonecrose dos maxilares em pacientes tratados com bifosfonatos: uma patologia secundária. Revista Saberes da Faculdade São Paulo. v. 8, n. 2, 2018
CORDEIRO, FLL e GOTTARDO, VD. Bifosfonatos na odontologia. BJSCR. v. 25, n. 1, p. 44-48, 2019
CORTÉS-MOTTA & FERNÁNDEZ-GRISALES. Osteonecrose dos maxilares: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Rev. CES Odont, v.29, n.2, p.65-77, 2016
DAL PRÁ, KJ et al. Efficacy of the C-terminal telopeptide test in predicting the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. n. 46, p. 151-156, 2017
DUARTE, LF et al. Surgical Treatment of BisphosphonateRelated Osteonecrosis of the Jaws with the Use of Buccal Fat Pad: Case Report. Brazilian Dental Journal v.26, n.3, p.317-320, 2015
FERREIRA, GE et al. Uso dos bifosfonatos em idosos: complicações e condutas em odontologia. Revista intercâmbio. p. 137-153, 2017
FORTE, AACB e FRASCINO, AVM. Interação dos bifosfonatos na cirurgia odontológica. Atas de ciências da saúde. v.4, n. 1, p. 12-22, 2016
FRANCHESTTI, FL et al. Therapy for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a systematic review. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. v. 58, n. 3, p. 133-138, 2017
FRANCO-PRETTO, Elias et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: clinical, imaging, and histopathology findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. v.118, n.4, p.408-417, 2014
GARCIA, BG et al. Osteonecrosis de los maxilares asociada a denosumab en una paciente con osteoporosis: um caso clinico. Rev. Esp. Cir. Oral. Maxilofacial. v.37, n.3, p.148-152, 2014
JESUS, AP et al. Tratamento cirúrgico para osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos: relatos de casos. RFO UPF. v. 24, n. 1, p. 22-30, 2019
JUNIOR, AACP et al. Osteonecrose dos Maxilares Associada ao uso de Bisfosfonatos. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v.17, n.1, p. 40-45, 2017
KHAN, AA et al. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and International Consensus. Journal of Bone and Mineral Research. v. 30, n. 1, p. 3-23, 2015
KIM, HJ; PARK, TJ e AHN, KM. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in metastatic breast cancer patients: a review of 25 cases. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. v. 38, n. 1, p. 6, 2016
LUCIANO, DMA e DOMINGUETE, MHL. Osteonecrose dos ossos maxilares por usso dos bifosfonatos. Revista universidade vale do rio verde. v. 16, n. 1, p. 1-12, 2018
MARLIERE, D et al. Knowledge and clinical behavior on antiresorptive medications and osteonecrosis of the jaws: a cross-sectional study. Rev Gaúch Odontol. 2019
MARQUES-GRANATE et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw associated withimplant and regenerative treatments: Systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. v. 24, n. 2, p. 195-203, 2019 
MATTIS, F., GOMES, FV e MAYER, L. Perda tardia de implante dentário devido a osteonecrose associada ao uso de bifosfonatos: relato de caso clínico. Implant News.
MEDEIROS, CKS et al. Importance of correct management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: case report and literature review. J. Oral Diag. 2018
MINAMISAKO, Mariana Comparotto et al. Medication-related osteonecrosis of jaws: a low-level laser therapy and antimicrobial photodynamic therapy case approach. Case reports in dentistry, v. 2016, 2016.
NICALOU-GALITIS, O et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. v. 127, n. 2, p. 117‐135, 2019
PEXE, Mariane et al. Estudo retrospectivo da osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos sem exposição óssea clínica. SALUSVITA, Bauru. v.37, n.4, p.67-878, 2018
QUINTANA-GONZALEZ, M et al. Estado cualitativo y cuantitativo generalizado en la osteonecrosis de maxilares. Efecto de los bifosfonatos. Rev Osteoporos Metab Miner. v.11, n.2, p.55-63, 2019
RIBEIRO, GH et al. Osteonecrosis of the jaws: a review and update in etiology and treatment. Braz. j. otorhinolaryngol. v.84 n.1 p.8-102, 2018
Rodriguez-Lozano FJ, Oñate-Sánchez RE. Treatment of osteonecrosis of the jaw related to bisphosphonates and other antiresorptive agents. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. v.21, n.5, p.595-600, 2016
ROSELLA, Daniele et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Clinical and practical guidelines. J. Int. Soc. Prev. Community Dent., v. 6, n.2, p.97-104, 2016
SALES, KO e CONCEIÇÃO, LS. A atuação do cirurgião-dentista frente à osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos: uma revisão de literatura. J Business Techn. v. 14, n. 2, p. 99-110, 2020
SANTOS, WA et al. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso crônico de bifosfonatos: relato de caso. Revista Eletrônica Acervo Saúde. v. 12, n. 2, 2020
SILVA, ECA et al. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso dos bifosfonatos: recidiva após radioterapia de cabeça e pescoço. Rev Odontol Bras Central. v. 24, n. 68, 2015
SOUZA, SLX et al. Terapia fotodinâmia como coadjuvante no tratamento da osteonecrose dos maxilares associada ao uso de medicamentos (OMAM). Salusvita. v. 38, n. 4, p. 1093-1105, 2019.
SPEZZIA, S. Manifestações ósseas bucais da osteoporose. Rev. Cienc. Med. v. 26, n. 2, p. 67-76, 2017
TRIJULLO, A., DETZEL, A. e MANFRON APT. Características radiográficas de pacientes com osteonecrose por bifosfonato: revisão de literatura. Revista Gestão & Saúde. v. 17, n. 2, p. 23-29, 2017
VASCONCELOS, MMS., BELA, MCV e SOBRAL, APV. Osteonecrose por uso de bifosfonatos: revisão sistemática da literatura. Ciencias Biológicas e de saúde unit v. 3, n. 2, p. 77-88, 2017
VASCONCELOS, SP; LEMOS, ALP; BANDEIRA, F. Subclinical Oral Bisphosphonate-related Osteonecrosis of the Jaw: Systematic Review of the Literature and an Additional Case. JAMMR, v. 22, n. 9, p. 1-19, 2017
VILELA-CARVALHO, LD et al. Osteonecrosis de los maxilares relacionados con el uso de medicamentos: Diagnóstico, tratamento y prevención. CES Odontologia. v.31, n.2, p.48-63, 2018
ZALECKAS, L et al. Medication – related osteonecrosis of the jaws. The first reported cases in the Baltic States and a literature review. Baltic Dental and Maxilofacial Journal. v. 17, n. 3, 2015