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ESCALAS BECK Indicações As escalas Beck, conforme os manuais são indicados para sujeitos entre 17 e 80 anos de idade. Os quatro instrumentos são particularmente adequados para o uso com pacientes psiquiátricos. O BDI , porém, tem sido universalmente empregado na clinica e em pesquisa com pacientes não psiquiátricos e na população em geral. Em relação ao BAI, á referencias, na literatura, de pesquisas com sujeitos da população em geral, porém, Beck e Steer (1193ª) sugere que faltam subsídios mais sólidos sobre a interpretação clinica correspondente aos diferentes níveis de intensidade da ansiedade. Qualificação do Usuário No Brasil, pela natureza do material, tais instrumentos devem ser usados por profissionais, cuja qualificação lhes forneça adequada fundamentação em psicopatologia, além de terem experiência clinica e treinamento, ou por alguns alunos de graduação em psicologia ou medicina, sob supervisão. Uso Clínico As escalas podem ser administradas separadamente ou não. Uma vez que a depressão é ansiedade muitas vezes coincidem, que idéias suicidas tem muito a ver com uma desesperança que, por sua vez, se vincula a depressão, ou uso associado de mais de uma escala enriquece o atendimento clinico e oferece melhores subsídios para opção de uma intervenção terapêutica apropriada. BHS (Escala de Desesperança Beck) A BHS foi originalmente desenvolvida no CCT,sendo apresentada como medida da medida da dimensão do pessismo(Beck,Weissman,Lester&Trexler,1974)ou “da extensão das atitudes negativas frente ao futuro”(Beck&Steer)1993c,p.1). Desesperança passou a ser considerada como um nexo causal entre depressão e suicídio(minkoff,Bergman,Beck&Beck,1973),compondo a tríade teórica de Beck sobre depressão(Beck,Rush et al.,1979\1982) Acreditando ser possível construir um instrumento para medir pessimismo, a equipe partiu segundo relato de Beck e Steer, de um pequeno teste de Heimberg,de 1961,sobre atitudes frente ao futuro,reunindo a seguir,descrições de cognições sobre desesperança de pacientes psiquiátricos,isto é,afirmacões que subentendiam atitudes negativas frente ao futuro. A primeira versão da escala foi testada em uma amostra que incluía pacientes com ou sem depressão,sendo depois avaliada sua validade de face,submetida a um estudo piloto,sendo usada durante vários anos em pacientes com ideação suicida ou história de tentativa de suicídio,antes de chegar à versão divulgada em 1974. A BHS é uma escala dicotômica,que engloba 20 itens,consistindo em afirmações que envolvem cognições sobre desesperança.Ao concordar(CERTO)ou discordar(ERRADO)com cada uma delas, o sujeito descreve sua atitude,permitindo que seja possível “avaliar extensão das expectativas negativas a respeito do futuro imediato e remoto” (Beck & Steer, 1993c,p.2).Dentre o total de itens,9 deles, quando assinalados ERRADO,e 11.como CERTO,caracterizam a direção crítica. BSI (Escala de Ideação Suicida Beck ) É uma versão de auto-relato de outro instrumento clínico,também desenvolvido no CCT da Universidade de Pennsylvania e utilizado,desde 1970, para investigar a ideação suicida em pacientes psiquiátricos.Trata-se da Scale for SuicideIdeation,SSI,apresenta por Beck,Kovacs e Weissman(1979).A SSI consistia num instrumento sistemático,que fornecia indicadores de risco de suicídio,num tipo de entrevista semi-estruturada.Tal instrumento precisou ser criado em razão de um extensivo estudo longitudinal de pacientes com ideação suicida ou história de tentativa de suicídio para investigar preditores de suicídio(Beck,Steer,Kovacs et al.,1985).O conteúdo da SSI derivou não de observações e histórias clínicas de pacientes,como também de subsídios,collhidos de obras de autores reconhecidos no campo da suicideologia,como Farberow e Schneidman (1969), Resnik(1968) e Schneidman(1967). BDI ( Inventário de Depressão Beck) O BDI é usado para medida da intensidade da depressão, um dos primeiros recursos deste tipo , foi originalmente criado por Beck , Ward, Mendelson, Mock,e Erbaugh(1961) e revisado por Beck, Rush, Shaw e Emery (1979- 1982). É uma escala de auto-relato, de 21 itens, cada um com 4 alternativas, subentendendo grais crescentes de gravidade da depressão(Willians, Barlow & Agras, 1972), com esses escores de 0 a 3. Os itens foram selecionados com base em observações e relatos de sintomas e atitudes mais freqüentes em pacientes psiquiátricos, com transtornos depressivos, e “não foram escolhidos para refletir qualquer teoria da depressão, em particular”( Beck & Stter, 1993 b,p.1) Os itens do BDI se referem a: 1. tristeza 2.pessimismo, 3.sentimento de fracasso 4. insatisfação 5. culpa, 6.punição, 7.auto-aversão 8.auto-acusações 9. idéia suicidas 10.choro, 11.irritabilidade 12.retraimento social 13.indecisão 14.mudança na auto-imagem 15.dificuldade de trabalhar, 16.insônia 17.fatigabilidade 18.perda de apetite 19.perde de peso. 20 preocupações somáticas 21.perda da libido. O escore total é o resultado das somas dos escores individuais dos itens. O escore total permite a classificação dos níveis de intensidade da depressão. BAI (Inventário da Ansiedade Beck) O BAI , foi criado por Beck, Epstei, Brown e Stter, no CCT, em 1988. É uma escala de auto-relato que mede a intensidade dos sintomas da ansiedade. Na realidade, a mensuração da ansiedade reconhecida como uma das emoções humanas básica é de extrema importância, já que sintomas da ansiedade, bem como transtorno de ansiedade, podem ser considerados como constituindo uma das dificuldades principais enfrentadas pelos seres humanos. O BAI foi construído para medir sintoma de ansiedade, que são compartilhados de forma mínima com os da depressão. Os dados sobre fidedignidade e validade, baseados em dados das amostras originais e apresentados no manual (Beck & Steer,1993 a), são amplamente satisfatórios. O inventário é constituído por 21 itens, que são “afirmações descritivas da ansiedade”, e que devem ser avaliados pelos sujeito com referencia a si mesmo numa escala de 4 pontos, que, conforme o manual, refletem níveis de gravidade crescente de cada sintoma: 1 absolutamente não, 2 levemente não me incomodou muito, 3 moderadamente foi muito desagradável mais pude suportar, 4 gravemente dificilmente pude suportar. Os itens incluídos por Beck & Steer(1993ª), são os seguintes: 1 Dormência e formigamento 2 sensação de calor 3 tremores nas pernas 4 incapaz de relaxar 5 medo que aconteça o pior 6 atordoado ou tonto 7 palpitação ou aceleração do coração 8 sem equilíbrio 9 aterrorizado 10 nervoso 11 sensação de sufocação 12 tremores nas mãos 13 tremulo 14 medo de perder o controle 15 dificuldade em respirar 16 medo de morrer 17 assustado 18 indigestão ou desconforto no abdômen 19 sensação de desmaio 20 rosto afogueado 21 suor (não devido ao calor). O escore total é resultado da soma dos escores dos itens individuais. O escore total permite a classificação em níveis de intensidade da ansiedade. ADMINISTRAÇÃO , ESCORE E INTERPRETAÇÃO DO BDI Condições para a administração Em relação aos efeitos do sexo do examinador, há dados conflitantes na literatura, com autores dizendo que se o examinador e examinado são do mesmo sexo, há probabilidade de o escore total ser um ponto mais alto, enquanto outros não constataram tão diferença. Também o escore total não apresenta diferença quer a administração seja individual ou em grupo. Tempo de administração Segundo Beck e Steer(1993b), a estimativa do tempo é de 10 a 15 minutos para forma auto-administrada e cerca de 15 minutos para a administração oral embora pacientes muito obsessivos possam levar até 30 minutos . Instruções para administração Na versão que teve tradução em português, solicita-se ao examinando que escolha a alternativa que descreve melhor a maneira com que (...) tem se sentido na ultima semana inclusive hoje. A intenção é de que o instrumento constitua uma medida de traço mais persistente e não apenas do estado de humor no dia em que o BDI foi administrado(Beck& Steer, 1993b). Auto- administração O protocolo do BDI é entregue ao examinando e, além de solicitar-lhe que preencha as informações requeridos, deve se ler em voz alta as instruções que estão impressas na parte superior. Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo. Faça um circulo em torno do número(0,1,2 ou 3) próximo a afirmação que descreve melhor a maneira de que você tem se sentido na ultima semana incluindo hoje. Se informações parecerem se aplicar igualmente bem, faça um circulo em torno de cada uma. Tome cuidado de ler todas as afirmações em cada grupo, antes de fazer a sua escolha. Administração oral Para a administração oral são sugeridas as instruções seguintes : Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cada grupo de afirmações quero que você escolha aquela afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se sentido durante a ultima semana incluindo hoje. Depois de apresentar tais instruções, entregue o protocolo BDI ao examinando e diga: aqui está uma copia que você possa me acompanhar enquanto eu leio. Se o examinando indicar sua escolha com um número releia a afirmação correspondente a este número, para se assegurar de qual foi a afirmação selecionada.Uma vez que fique claro que o examinando entende o sistema de categorização, permita-lhe dar respostas numéricas, para indicar sua opção. Se o examinando demonstra que há duas ou mais afirmação de que são apropriadas a maneira como se sente, então , registre a mais alto delas. Alguns vezes, o examinado vai fazendo a leitura silenciosa, começando a dar respostas antes de o examinador ter lido as afirmações em voz alta. Se o examinando demonstra estar atendo e ser inteligente permita-lhe prosseguir desta maneira. Se parecer necessário, incentive o examinado a refletir suficientemente antes de fazer a sua escolha. Recomendações finais na administração Quando o examinando considerar finalizada a testagem, o examinador deve revisar cuidadosamente todo o protocolo, para verificar se algum item foi saltado ou omitido. Se o examinando escolher alternativas idênticas em todos os itens, será conveniente comentar-lhe que raramente as pessoas se sentem de maneira idêntica em relação a todos os sintomas e que, talvez, fosse melhor reconsiderar suas escolhas. Informações para escores do BDI Obtém-se o escore total do BDI, somando os escores de cada item correspondente as alternativas assinaladas pelos examinandos nos 21 itens. Cada grupo apresenta quatro alternativas, que podem ter escore 0 , 1, 2 ou 3. O maior escore possível é 63, porque, no caso de o examinando ter marcado mais de uma opção, se usa a afirmação com a avaliação mais alta para calcular o escore total. Por outro lado, se o examinando indicou que deliberadamente esta tentando perder peso, então, o escore desse item não é somado no escore total. Escore da BDI – Depressão 0-13 Mínimo 14 – 19 Leve 20 - 28 Moderado 29 - 63 Grave Interpretação do BDI O BDI é uma medida da intensidade da depressão. O BDI apresenta itens cognitivo- afetivos e outros que subentende queixas somáticas e de desempenho, que constituem sub escalas. Essa distinção de padrões sintomáticos se torna útil, por exemplo, ao se avaliar depressão em pacientes da clinica medica, que podem manifestar sintomas que costumam ser compartilhados com pacientes depressivos. Por outro lado, pacientes com idéias de suicídio poderão esconde-la, mas manifestar sintomas depressivos de outra ordem. No protocolo, deve-se dar atenção especial á avaliação feita no item 2, o item pessimismo, e no item 9, de Idéias suicidas, dada a sua relevância para estimar a existência de potencial suicida, especialmente, em pacientes depressivos. ADMINISTRAÇÃO,ESCORE E INTERPRETAÇÃO DO BAI Condições para a administração As condições para administração são descritas no item sobre instruções gerais. Na realidade, a administração não oferece dificuldades importantes. Tempo de administração Beck e Steer (1993 a) prevêem 5 a 10 minutos para a forma auto-administrada e 10 minutos, em média para a oral. Instruções para administrações Auto-administração O examinando deverá preencher os dados demográficos e assinalar a alternativa que considera adequada em cada um dos 21 itens, conforme as instruções constantes no protocolo Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o quanto você tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “x”no espaço correspondente, na mesma linha de cada sintoma. Administração oral Na administração oral são, são usadas as seguintes instruções: Este questionário contém 21 sintomas. Eu vou ler cada sintoma em voz alta, um por um. Depois de cada sintoma que eu ler, quero que você me diga se não se incomodou absolutamente, se incomodou levemente, moderadamente ou gravemente por causa deste sintoma, durante a ultima semana, incluindo hoje.Isso inclui agora. ”Levemente” significa que o sintoma não o incomodou muito; “moderadamente” significa que você ficou muito incomodado por causa do sintoma; e “gravemente” significa que você dificilmente podia suportar. Um protocolo do BAI é entregue ao examinando logo após as instruções, com as seguintes palavras Aqui está uma cópia para que você possa me acompanhar, enquanto eu leio. Por vezes, tomando a iniciativa o examinando vai lendo qual é o sintoma (antes do examinador)e descreve quanto esse o incomodou.Não há problema que prossiga desse modo,apenas se o examinador achar necessário ,deve,com tato,recomendar- lhe que procure refletir bem,antes de fazer uma escolha. Recomendações finais para a administração Quando o examinando considerar finalizada a testagem, o examinador deve revisar cuidadosamente todo o protocolo, para verificar se alguma resposta foi omitida. Se for o caso,deve solicitar ao examinando que faça sua escolha.Se tiver em dúvida,deve recomendar-lhe que responda de acordo com sua primeira impressão. Outra situação que pode ocorrer é de o examinando perseverar, avaliando de forma idêntica cada sintoma e, portanto, dando a mesma resposta nos 21 itens.Esclarecendo que raramente uma pessoa se sentiria da mesma maneira,em relação a todos os sintomas,é importante sugerir-lhe a reconsideração de suas respostas. Informações para os escores do BAI Ainda que as alternativas de resposta oferecidas ao examinando sejam de caráter qualitativo,na realidade constituem uma série escalar,de 0 a 3 pontos.Assim para cada item atribui-se um escore individual.A soma dos escores individuais representa o escore total,que pode variar entre 0 e 63. Escore da BAI – Ansiedade 0 -10 Mínimo 11 – 19 Leve 20 – 30 Moderado 31 – 63 Grave Por certo, como salientam os autores, os pontos de corte devem ser considerados conforme a amostra e os objetivos de seu uso. Para a triagem de casos com possíveis sintomas de ansiedade os limites superiores dos níveis devem ser diminuídos, e,com isso,diminuiria o número de falsos negativos. Para obter uma amostra mais pura,em caso de pesquisa,o procedimento contrário deveria ser adotado,reduzindo o número de falsos positivos. Interpretação do BAI Ao se examinar a intensidade da ansiedade em pacientes, é sempre conveniente considerar que, em pacientes com ansiedade, é extremamente freqüente a superposição de sintomas (Cunha, Streb & Serralta, 1997). Depressão é sempre uma possibilidade, e, daí, Beck & Steer (1993ª) lembram a conveniência de utilizar o BDI e a BHS para investigar a possibilidade de existir algum potencial suicida. Estudos da equipe Beck, apontam para o fato de que uma inspeção dos sintomas descritos pelo paciente fornece um padrão das queixas auto-relatadas, quer predominem queixas somáticas (que podem ser consideradas de um ponto de vista médico), quer queixas associadas a aspectos de ansiedade subjetiva ou associada aopânico. Portanto, examinar grupos específicos de sintomas, conforme s autores, pode favorecer a realização de um diagnóstico diferencial.
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