Sistematização da assistencia em enfermagem de disturbios respiratorios.

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· São extremamente comunsAssistência de enfermagem nos Distúrbios respiratórios
revisão
estruturas
Superior (condutora de ar)
· Nariz: cavidade, deslocamento de ar, estruturas ciliares que servem para filtrar, aquecer e umidificar;
· Seios paranasais: 4 cavidades preenchidas por ar com epitélio ciliado, pode ter acumulo de secreção (sinusite);
· Faringe: estrutura tubular composta por nasofaringe
· Tonsilas palatinas: detecção e combate de microrganismos;
· Adenoide 
· Laringe: formada por cartilagem, anterior ao esôfago;
· Traqueia: tubo em formato de c, epitélio ciliar;
Inferior (troca gasosa)
· Pulmão: dividido em lobos (direito: superior, médio, inferior; esquerdo), revestido pela pleura uma que reveste o pulmão (visceral) e a outra que está em contato com a caixa toráxica (parietal);
· Mediastino: abriga o coração 
· Brônquios: várias subdivisões até chegar na unidade de troca gasosa (alvéolos)
· Alvéolos: onde é realizada a troca gasosa, possui vários capilares, permite troca gasosa; sempre deve estar aberto célula tipo 1 (formadora de parede e tipo 2 (surfactante que deixa o alvéolo sempre aberto, quando o bebe nasce prematuro, é administrado corticoide para que haja estimulo de produção de surfactante)
função (troca gasosa) 
· Fornecimento de O2 para as células;
· Eliminação de CO2 das células
· Troca gasosa 
· Variações de pressão do ar
· Inspiração: pressão nos pulmões é menor do que a atmosférica, diafragma contrai 
· Expiração: pressão nos pulmões é maior do que a atmosférica, diafragma relaxa
· Fatores que influenciam na entrada de ar:
· Resistência das vias respiratórias (qualquer evento que diminuía o calibre das vias respiratórias (diminui a absorção de oxigênio e a expulsão de dióxido de carbono
· Causas: (Contração da musculatura lisa dos brônquios (asma); Espessamento da mucosa brônquica (bronquite crônica); Obstrução das vias respiratórias (muco ou corpo estranho) 
· Complacência: elasticidade, capacidade de expansão pulmonar e estruturas torácicas; possibilita que o volume pulmonar aumente quando a diferença de pressão atmosférica e a cavidade toráxica fazem com que o ar flua para dentro; aumento: os pulmões perdem o recolhimento elástico e se tornam distendidos; diminuição: quando se tornam rígidos;
Volumes e capacidades pulmonares
Músculos que produzem a expansão e a contração pulmonar 
difusão e perfusão pulmonares
· Difusão: processo de o O2 e o CO2 são trocados a partir da área alta de concentração para as baixas concentração no ar-sangue;
· Perfusão: fluxo sanguíneo na vasculatura pulmonar
· No adulto saudável os co2 e o o2 cruzam a membrana capilar;
· O desequilíbrio ocorre quando ventilação ou perfusão inadequadas causam hipóxia diminuindo a suplementação de o2
Gases respiratórios
Troca gasosa
· ar adentra a traqueia – saturado com vapor de agua (pressão de 47mmHg) – 569 mmHg (74,9%) nitrogencio, 104mmHg (13,)
Hematose
· a maior parte do O2 é transportado ligado à hemoglobina
· duas formas avaliar boa oxigenação (gasometria e oxímetro) pressão tissular de oxigênio; saturação de oxigênio)
· debito cardíaco determina a quantidade de oxigeno fornecido para o corpo e afeta a perfusão pulmonar e tissular
ventilação e controle neuroloico
· bulbo e ponte: controlam a frequência e a profundidade da respiração
· quimiorreceptores centrais o bulbo responde as alterações de co2 e do ph do liquido cérebro-espinhal
· sinais são enviados aos pulmões para alterar profundidade e frequência respiratória 
gasometria
· Padrão ouro para a troca gasosa 
· amostra de sangue arterial 
· verificação da gravidade da insuficiência;
· respiratória, medindo principalmente Paco2;
· Teste de allen
Gasometria em si
Níveis de bicarbonato (hco3) (rins) e dióxido de carbono (co2) (pulmões) são os principais reguladores
Principais disturbios 
Insuficiencia respiratoria aguda
· Perda aguda da capacidade do sistema respiratório em manter a ventilação e ou a oxigenação do organismo humano 
· O diagnóstico preciso da causa da insuficiência respiratório é de fundamental importância para o planejamento terapêutico adequado e a=o aumento da probabilidade de sua reversão;
· Classificação: 
Quadro clinico
· Desconforto respiratório (dispneia), aumento da frequência respiratória (taquipneia), desaturação da hemoglobina enquanto respira em ar ambiente (SpO2 < 90% com FiO2 de 21%), cianose e ou alteração do estado de consciência (confusão mental e ou rebaixamento do nível de consciência);
· Nesse momento, deve ser iniciado suporte com oxigenoterapia e coletada gasometria arterial para verificação dos níveis da PaCO2 e PaO2;
· PaO2 < 60mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg.
Insuficiencia respiratória ventiralória/hipercapnica
· Resultado de ventilação alveolar inadequada e caracteriza-se por acentuada elevação do dióxido de carbono com preservação relativa da oxigenação;
· (PaCO2 > 50 mmHg e pH < 7,35)
Possíveis causas:
1. Disfunções do drive neural;
2. Disfunções de vias aéreas (crise de asma grave, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, aspiração de conteúdo gástrico e/ou corpo estranho);
3. Doenças neuromusculares;
4. Caixa torácica.
Qualquer evento que dificulta
disfunção do drive respiratório
· Hipoventilação exagerada, independentemente da mecânica respiratória;
· Uso de doses excessivas de barbitúricos e opiáceos, alcalose metabólica, lesão estrutural do centro respiratório;
disfunções neuromusculares
1. Medula espinhal: mielite transversa, trauma raquimedular, compressão da medula por tumores e/ou hérnias discais.
2. Lesões do neurônio motor: poliomielite, esclerose lateral amiotrófica.
3. Lesões dos neurônios periféricos: polirradiculoneurite, polineuropatia.
4. Lesões da junção neuromuscular: miastenia grave, intoxicação por organofosforados.
5. Lesões musculares: distrofias musculares, miopatias e miosites.
disfunções da caixa toraxica e pleura
· Pneumotórax
· Derrame pleural
· Fibrotórax
· Deformidade da parede torácica
· Lesão traumática da parede torácica: tórax
· flutuante
disfunções das vias aéreas
Anafilaxia 
• Causada pela liberação de mediadores dos mastócitos pela IgE.
• Quando ocorre exposição antigênica, há produção de IgE específica.
• Com a ocorrência de uma nova exposição, haverá a ligação da IgE aos mastócitos e liberação de mediadores da inflamação à anafilaxia.
• Os sintomas apresentados pelos pacientes poderão ser:
1. Sintomas leves: fraqueza, tontura, desmaios e gosto metálico na boca.
2. Sintomas graves: prurido ocular, lacrimejamento, eritema, flushing, urticária, angioedema, estridor laríngeo, broncoespasmo, edema, confusão mental, diarreia e vômitos, síncope, taquicardia, hipotensão, arritmia, colapso
cardiovascular e óbito.
obstrução mecânica das vias aéreas
· Obstrução mecânica das vias aéreas: nos casos de disfunção de vias aéreas agudas, devem ser investigadas possível obstrução mecânica (aspiração de corpos estranhos e/ou conteúdo gástrico) e, ainda, disfunções de laringe e cordas vocais.
· Deve ser solicitada broncoscopia dinâmica com visualização da laringe, cordas vocais, traqueia e brônquios durante a inspiração e expiração para feitura do diagnóstico de possível obstrução mecânica e também para avaliação de traqueobroncomalacia;
exarcebação aguda da asma e da dpoc
Exacerbação aguda da asma e da DPOC: a asma aguda grave pode levar a um quadro de obstrução das vias aéreas importante e, consequentemente, de insuficiência respiratória
insificiencia respiratória hipoxêmica
· Resultado do transporte de oxigênio anormal
• Incapacidade de alcançar a oxigenação adequada, conforme evidenciado por uma PaO2 menos que 60 mmHg ou menos e uma PaCO2 de 40 mmHg ou menos
1. Disfunções do parênquima pulmonar;
2. Disfunções cardíacas esquerdas;
3. Disfunções da vasculatura pulmonar;
4. Diminuição da FiO2.
Disfunção do parenquima pulmonar
Os pacientes normalmente estarão dispneicos, com frequência respiratória elevada e, muitas vezes, cianóticos. As causas mais frequentemente associadas à insuficiência respiratória hipoxêmica são pneumonia, atelectasias, SDRA e pneumoniasintersticiais agudas;
• A realização do diagnóstico correto é imprescindível, nesses casos, para o estabelecimento da terapêutica correta.
• A análise adequada da radiografia de tórax, associada mais atualmente à tomografia computadorizada de tórax, tem fornecido dados importantes para a realização de um diagnóstico correto e início da terapêutica adequada;
disfunções cardiacas 
Os casos de disfunção do ventrículo esquerdo aguda (sistólicas e diastólicas) ocasionarão o aumento da pressão capilar pulmonar com consequente encharcamento dos espaços intersticiais e, nos casos mais graves, do parênquima pulmonar, levando a um quadro de insuficiência respiratória hipoxêmica.
disfunção vascular e de ventriculo direito
• Tromboembolismo pulmonar.
• Quanto mais obstruída encontrar-se a árvore vascular pulmonar e, principalmente, se o paciente já for portador de insuficiências cardíaca e/ou pulmonar prévias, ocorrerão casos graves de insuficiência respiratória hipoxêmica acompanhada ou não de choque cardiogênico decorrente da disfunção do ventrículo direito.
• O diagnóstico do tromboembolismo pulmonar é de importância fundamental para ser providenciada a desobstrução da árvore pulmonar o mais rápido possível, com auxílio de agentes trombolíticos e/ou anticoagulantes.
• Tomografia de tórax computadorizada com injeção de contraste e com cortes seriados das artérias pulmonares.
insuficiencia respiratória combinada
• O tipo combinado de insuficiência respiratória aguda desenvolve-se como consequência de uma ventilação alveolar inadequada e transporte gasoso anormal combinados.
• Essa condição é comumente observada em exacerbações asmáticas, enfisema complicado por infecção do trato respiratório inferior, pneumonia grave, edema pulmonar e embolia pulmonar
Manejo clinico
Posição prona (ler o artigo)
SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
· CASCATA DE PROCESSO INFLAMATÓRIO QUE FAZ COM QUE HAJA UMA DETERIORIZAÇÃO;
· Síndrome: conjunto de sintomas;
· Conhecida como SARA (síndrome do desconforto respiratório do adulto);
· Representa gravidade de evolução clínica, pode ter difícil reversão;
· Tipo de insuficiência respiratória secundária à um edema pulmonar; 
· Processo inflamatório aumenta a permeabilidade do capilar; 
· Tem início agudo;
· Geralmente se devolve de 24 a 48 hr do evento desencadeador; 
· Consiste em um tipo de insuficiência respiratória aguda, secundária a um edema pulmonar inflamatório, provocado por um grande aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar, o que leva ao encharcamento e diminuição do tecido aerado;
fisiopatologia (sdra OU SARA)
quadro clinico
· hipoxemia caracteristicamente refrataria à alta fração inspirada de oxigênio 
· infiltrado pulmonar bilateral no raio x de tórax 
· diminuição de complacência pulmonar 
· achados frequentemente encontrados em biópsias pulmonares e necropsies: dano alveolar difuso, expresso por membranas hialinas, edema e necrose alveolar e de células endoteliais; e, em estados avançados, fibrose organizada e proliferação importante das células de tipo II.
Classificação de sara 
Sempre se avalia a razão para ver a gravidade e o grau de hipoxia
Quando maior a PA, espera-se que esse paciente não precise de oxigênio
PARA SEE SARA O PACIENTE PRECISA TER UMA LESÃO PULMONAR PARA GERAR A CASCATA DE REAÇÕES 
Por causa dos líquidos apresenta a opacidade;
faores de risco 
· pulmonar (direto): pneumonia (de todas as causas) aspiração de conteúdo gástrico, trauma toráxico, lesão inalatória e quase afogamento; também a pressão alta, leão de alto volume produzido pela ventilação mecânica 
· extrapulmonar (ou indireto): mais frequentes são choque, sepse extrapulmonar, trauma grave
estágios 
Manejo clinico
· principalmente suporte respiratório e hemodinâmico orientado para tratar a condição predisposta que originou a síndrome e para evitar complicações 
· fornecer suporte ventilatório com PEEP (aumenta a capacidade funcional e mantem os alvéolos abertos) melhora a oxigenação
· os broncodilatadores e os mucolíticos são úteis na SARA para ajudar na manutenção de permeabilidade as vias aeres e na redução da reação inflamatória e acúmulo de secreções nas vias aéreas
· uso de bloqueadores neuromusculares
· o início precoce de suporte nutricional é essencial para os pacientes com SARA porque hoje percebemos que a nutrição desempenha um papel terapêutico ativo na recuperação da doença crítica.
Cuidados de enfermagem
· Avaliação continua dos sinais vitais;
· Mudança de decúbito, observando a melhora da ventilação e perfusão pulmonar e promover drenagem de secreção;
· Manter paciente em posição prona, na maior parte do tempo se indicado se estiver hemodinamicamente estável;
· Proporcionar ambiente confortável;
· Manter higiene oral; (clorexidina 0,12%)
· Proporcionar adequado suporte nutricional, conforme prescrição médica;
· Se o paciente apresentar instabilidade não dar o banho no leito, apenas a limpeza nas partes intimas devido os padrões hemodinâmicos;
Ventilação mecânica
· Consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada ou outro acometimento respiratório;
· O respirador mecânico é um dispositivo com pressão positiva ou negativa que é capaz de manter a ventilação e administrar oxigênio por um período prolongado;
· Aparelhos que impulsionam volumes pré-estabelecidos de ar, de forma intermitente, para dentro dos pulmões. Aumentando a pressão positiva das VAS. Nesse ar, há uma concentração de oxigênio (O2) que é ofertada ao paciente.
Classificação dos respidores
· Por pressão negativa – pulmões de aço - são as modalidades mais antigas, não abrange pessoas com problema no parênquima, raramente utilizados gera uma pressão para os pulmões movimentares;
· Por pressão positiva – quando se insufla o ar como se fosse um balão
· Insuflam os pulmões exercendo pressão positiva nas vias respiratórias, que “empurra” o ar, semelhante a um mecanismo de fole, e força os alvéolos a se expandirem durante a inspiração;
· A expiração ocorre passivamente;
· Os três tipos de respiradores por pressão positiva são classificados pelo método de finalização da fase inspiratória da respiração
Ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada através da Ventilação Não Invasiva (VNI) ou da Ventilação Mecânica Invasiva (VM).
ventilação não invasiva (NVI)
Uso de máscara com interface entre o paciente o respirador.
Objetivos da vni:
• Diminuir trabalho respiratório e repouso parcial da musculatura respiratória;
• Melhora troca gasosa;
• Reexpansão pulmonar e aumento da ventilação alveolar;
• Manutenção e melhora dos volumes e capacidades pulmonares;
• Diminuição da dispneia;
• Redução da necessidade da realização da Intubação Orotraqueal;
• Redução da Mortalidade.
VENTILAÇÃO M ECÂNICA CONVENCIONAL (nvasiva)
Uso de prótese na via aérea. 
objetivos da ventilação mecanica invasiva
• Reverter a hipoxemia;
• Reverter a acidose respiratória aguda;
• Diminuir o desconforto respiratório;
• Prevenir ou reverter a atelectasia;
• Reverter a fadiga dos músculos
respiratórios;
• Permitir a sedação e/ou o bloqueio
neuromuscular;
• Diminuir o consumo sistêmico ou
miocárdico de oxigênio;
• Diminuir a pressão intracraniana;
• Estabilizar a parede torácica.
Parâmetros para promover a ventilação mecânica 
Variáveis físicas 
· Relação I:E relação tempo inspiratório/tempo expiratório (I:E de 1:2 a 1:3);
· Sensibilidade: Valor que determina quando o aparelho detecta a respiração espontânea e inicia ou permite uma inspiração. A sensibilidade deverá ser regulada a valores mínimos possíveis. Quanto menor o valor, mais sensível estará o ventilador e menor será o esforço do paciente.
· FiO2: Fração inspirada de oxigênio pode variar de 0,21 ou 21% (ar ambiente), a 1,0 ou 100% (oxigênio puro). Ideal ajuste mínimo de FiO2 para assegurar boa oxigenação.
· PEEP: Pressão positiva ao final da expiração. É o volume de ar residual nos pulmões ao final da expiração. Valor considerado fisiológico(3 a 5cmH2O) compensa a perda da função glótica causada pela intubação.
Ciclo ventilatório em 4 fases
Disparo
• Início do ciclo (passagem da expiração para inspiração);
• Variável de disparo pré-determinada deve ser alcançada para iniciar a inspiração;
• Disparo a Tempo: Determina a FR;
• Disparo a Sensibilidade: Determinada pelo paciente "tentar" respirar por conta própria (Por V’ ou P);
Ciclagem
• Passagem da fase inspiratória para a Expiratória;
• Variável pré-estabelecida deve ser alcançada para ciclar
• Pressão (P),Tempo (Tinsp),Volume (V) ou Fluxo (V’);
tipos de ventiladores invasivos 
Ventilação com volume controlado (VCV);
· Entregam um volume predefinido de ar a cada inspiração. Quando este volume predefinido é administrado ao cliente, o respirador para de agir, e a expiração ocorre passivamente.
· Uma grande desvantagem de usar respiradores ciclados a volume é que os clientes podem sofrer barotrauma, porque as pressões necessárias para administrar as respirações podem ser excessivas
· Nesse modo, fixa-se:
1. FR;
2. Volume Corrente;
3. Fluxo. 
ventilação com pressão controlada (PCV);
Fixa-se:
1. FR;
2. Tempo inspiratório ou a relaçãoTi/Te;
3. Limite de pressão inspiratória;
4. Sensibilidade
ventilação com pressão de suporte (PSV);
• Retirar o paciente da ventilação mecânica invasiva
• Atua completando o esforço do paciente. Tende a ser muito confortável, uma vez que o paciente detém o
controle sobre o ciclo. Atua vencendo as forças resistivas e elásticas do pulmão.
· Dominados pelo paciente:
1. Fluxo
2. Volume
3. Tempo inspiratório
4. Fr
· Objetivo: Há diminuição do trabalho respiratório, consumo de O2, tempo de ventilação e necessidade de
sedação.
Modalidades da ventilação mecanica 
· Ventilação mandatória continua (VMC): VC, pressão, FR pré-definidos
· Ventilação assisto controlada: VC FR pré-definidos; respiração assistida auxilia na respiração iniciada espontaneamente 
· Ventilação mandatória intermitente: respirações assistidas + espontâneas; volume pré-selecionado, intervalos predefinidos de respirações 
· Ventilação mandatória intermitente sincronizada: VC definido + respirações espontâneas; sem respirações predefinidas
· Ventilação assistida proporcional: suporte ventilatório parcial; pressão proporcional ao esforço inspiratório do paciente 
Monitorização do paciente em ventilação mecânica 
· Gasometria arterial – permite a avaliação diagnostica do estado metabólico acidobásico e da troca gasosa pulmonar com medidas diretas de pH, PaCO2, PaO2, HCO3 e excessos de bases. Ainda permite o cálculo da relação de PaO2/FiO2 que demonstra a capacidade da oxigenação do paciente (quanto maior a ração inspiratória de O2 menor a relação, quer dizer que precisa de uma maior fração de O2 para estabilizar); 
EX: paO2: 55
FiO2: 0,21=261
Após suporte 
PaO2: 55
FiO2: 0,5= 110
(ruim 
pessoa normal
PaO2: 80
FiO2: 0,21=381
Isso significa que quando maior a FO2 e não melhora a PaO2 mesmo aumentando a porção de O2
Pode ser um dano alveolar, infecção generalizada, sepse;
É preciso observar essa relação pois se consegue manter uma relação dentro dos limites adequados, tendencia é ir diminuindo o oxigênio para ver quando a pressão de o2 se comporta;
· Normalização da gasometria arterial não deve ser prioridade e sim proteção do pulmão aceitando-se níveis mais elevados de PaCO3 para manutenção de um volume-corrente mais baixo (hipercardia passiva(mantendo o volume mais baixo para aumentar o dióxido de carbono mas precisa ser monitorado; serve para não hiper insuflar o alvéolo para não lesionar)
· Avaliação mecânica ventilatória;
respostas aos alarmes 
· Os sistemas de alarme podem ser categorizados, de acordo com o volume e a pressão, em níveis alto e baixo. (o paciente dependo do aparelho para viver)
· Os alarmes de pressão baixa avisam quanto à presença de desconexão do paciente do aparelho de ventilação ou extravasamentos no circuito; 
· Garantia de umidificação e termorregulação. (ela substitui a via aérea superior, nisso tem a anulação do sistema de umidificação e filtração da VIS, esses processos de aquecimento devem ser acionados nesse circuito tendo um umidificador e um termorregulador que regula a temperatura com a do corpo);
Potenciais complicações da vm
Pode causar mais dano 
· Broncoaspiração: (pode ocorrer antes ou depois da intubação, SARA também ajuda nesse quadro)
Manutenção da insuflação apropriada do balonete, evacuação do conteúdo gástrico e alívio da distensão gástrica por drenagem contínua, aspiração da orofaringe; Elevação da cabeceira do leito do paciente em 30° ou mais o tempo todo.
· Barotrauma e pneumotórax: dano da parede alveolar/aumento da quantidade de ar na pleura
Pressões aumentadas durante a expiração (PIP);
Diminuição MV e desvio traqueal.
· Debito cardíaco diminuído
Ausência de tônus simpático e a diminuição do retorno
venoso devido aos efeitos da pressão positiva no tórax. (eumento da pressão positiva nos alvéolos melhora o retorno venoso)
· Complicações associadas à imobilidade (quando precisa mover o paciente de posição precisa avaliar os parâmetros 
Adelgaçamento e fraqueza muscular, contraturas, perda da integridade da pele, pneumonia;
Trombose venosa profunda, que podem ocasionar embolia pulmonar, constipação intestinal e íleo paralítico.
· Problemas gastrointestinais (manutenção de nutrição enteral é importante para bactérias do intestino não vá para a corrente sanguínea
Distensão, hipomotilidade e íleo paralítico, vômitos e
decomposição da mucosa intestinal devido à falta da
ingestão nutricional normal.
· Fraqueza muscular
Um período de reabilitação, para exercitar e fortalecer os músculos respiratórios, pode ser necessário antes de suspender o suporte ventilatório.
· Pneumonia associada a ventilação mecânica 
Pneumonia associada à ventilação mecanica (pav)
· Pneumonia nosocomial (meio instrahospitalar) que acontece em pacientes intubados e ventilados mecanicamente há mais de 48 horas;
· A suspeição diagnóstica, o diagnóstico precoce e adequado e o correto tratamento farão com que a ocorrência da doença diminua, assim como o aparecimento de microrganismos multirresistentes; (quanto mais tempo o microrganismo fica no epitélio causa mais lesão);
· A duração média de um episódio de PAV é de cinco dias e sua mortalidade varia de 24% a 76%. Além disso, sua ocorrência aumenta o tempo de internação do paciente na UTI e os custos inerentes a seu tratamento.
etiologia da PAV
Entre os microrganismos causadores da PAV estão os aeróbios gram-negativos: Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli; Pseudomonas aeruginosa (gram-negativo não fermentador) e Acinetobacter,;
• Entre os organismos gram-positivos os Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae podem ocasionar PAV nos primeiros dias de intubação e ventilação mecânica, a chamada PAV precoce;
• Bactérias anaeróbias, Legionella e vírus respiratórios como influenza, parainfluenza, herpes simples, citomegalovírus, adenovírus, vírussincicial respiratório, rinovírus e metapneumovírus
DIAGNOSTICO DA pav
· Leva em consideração a história, o exame clínico, as imagens radiológicas e tomografia computadorizada de tórax e os exames laboratoriais.
• ESCORE DE INFECÇÃO PULMONAR
1. Temperatura;
2. Número de leucócitos no sangue;
3. Volume e purulência da secreção traqueal;
4. Oxigenação;
5. Achados radiológicos;
6. Gram e cultura semiquantitativa da secreção traqueal.
tratamento medicamentoso
Estudos clínicos em pacientes portadores de PAV mostram que a antibioticoterapia introduzida de maneira correta e com espectro adequado melhora a sobrevida de pacientes com PAV; assim como a mudança rápida de antibióticos, no caso de um novo episódio de PAV, em pacientes que já recebiam antibioticoterapia.(se voltar não dar o mesmo antibiótico) 
· Tratamento pode turar de 7 a 14 dias 
ventilação durante a pav
· Devem ser ventilados com estratégia ventilatória protetora (VC = ou < 6 mL/kg de peso predito), visando a manter a PaCO2 entre 35 e 45mmHg e pressão positiva no final da expiração (PEEP) suficiente para garantir uma adequadatroca gasosa, com modo ventilatório volume controlado (VCV) ou ventilação com pressão controlada (PCV).
· Assim que possível, devem passar a modos assistidos ou espontâneos visando a adiantar a retirada da ventilação mecânica.
Prevenção de pav 
· Realizar higienização rigorosa das mãos, independente do uso de luvas;
· Realizar higiene oral com Gluconato de Clorexidina 0,12%;
· Manter cabeceira elevada (30-45o), se não houver contraindicação, principalmente quando receber nutrição por sonda;
· Preferir sondagem orogástrica ao invés de nasogástrica, pelo risco de sinusite;
· Pausar a dieta nos momentos em que baixar a cabeceira da cama;
· Realizar controle efetivo da pressão do cuff do tubo endotraqueal; manter entre 20 a 30 cm H2O;
· Realizar aspiração das vias aéreas somente quando necessário, com ausculta pulmonar previa;
· Utilizar tubo de aspiração subglótica para prevenir PAV;
· Não realizar troca rotineira do circuito ventilatório - Trocar apenas em casos de falhas, sujidades ou quando o paciente receber alta;
· Manter o circuito do ventilador livre do acúmulo de água ou condensações. Quando essas estiverem presentes, devem ser descartadas.
· Evitar sedações desnecessárias;
· Prever e antecipar o desmame ventilatório e extubação;
· Realizar educação permanente/continuada da equipe sobre todos os cuidados que envolvem a prevenção da PAV e de outras infecções.
Cuidados de enfermagem ao pacente em ventilação mecanica 
· Fazer o teste do ventilador mecânico, verificar a montagem e a integridade do circuito, alarmes visuais e sonoros 
· Ajustar os parâmetros determinados pelo médico 
· Colher gasometria arterial 20 minutos após a instalação do ventilador mecânico 
· Esclarecer o paciente sobre o procedimento mesmo estando sedado;
· Manter cabeceira elevada 30º;
· Atentar para alarmes;
· Manter no painel da unidade do paciente ressuscitador manual conectado a rede de O2 e aspirador de secreção;
· Desprezar água de condensação do circuito e do copo de drenagem;
· Manter umidificação e aquecimento adequado;
· Observar simetria da caixa torácica e realizar a ausculta pulmonar;
· Monitorar saturação de oxigênio;
· Realizar mudança de decúbito e manter a pele limpa e hidratada.
· Aspirar secreção traqueal se necessário, aplicando técnica padronizada;
· Realizar higiene oral 6/6 horas ou quando necessário;
· Manter os olhos do paciente fechados caso o paciente esteja comatoso ou com sedação profunda;
· Realizar a limpeza da unidade do paciente e dos equipamentos com álcool a 70% uma vez ao dia ou quando necessário.
DESMAME DA VETILAÇÃO MECANICA
· A capacidade para atender à demanda ventilatória pode ser limitada pela insuficiência do próprio drive ventilatório ou incapacidade do sistema musculoesquelético em gerar determinado trabalho mecânico exigido pelo centro respiratório em resposta a essa situação;
· Na maior parte dos casos, o insucesso do desmame é decorrente de um problema ligado à própria contração muscular, insuficiente para atender à demanda exigida.
· Na minoria dos casos, em que o problema se localiza no centro respiratório, este pode estar deprimido por distúrbios metabólicos dano neurológico estrutural ou agentes farmacológicos.
· O desmame pode ser simples (na mprimeira tebtaiva) ou divicil quando se tenta mais 3)
· Causas que o paciente não consegue respirar sozinho: contração da musculatura para gerar complacência e se não tiver estimulo do SNC
FATORES QUE INFLUENCIAM NO DESMAME DA VENTILAÇÃO MECANICA 
· ESTABILIDADE HIDROELETROLITICA: • Evitar acidoses (estimulação excessiva do centro respiratório); Evitar alcaloses (hipoestimulação).
· ESTABILIDADE DO CENTRO RESPIRATÓRIO: Quadros neurológico e metabólicos estáveis.
parametros clincios de sucesso do desmame 
· ESTABILIDADE DA MECANICA RESPIRATÓRIA: evitar: broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasia e secreção respiratória 
· Estabilidade cardiovascular: bom debito cardíaco para um bom funcionamento do diafragma, além de satisfatória oferta de O2;
· Estabilidade de trocas gasosas: saturação acima dos 90% com FiO2 de 40% ou menos;
capacidade de rserva ventilatória do paciente 
· Pressão inspiratória máxima: menor de -25cmH20
· Ventilação voluntária máxima: Duas vezes maior que o volume mínimo basal
· Capacidade vital: Maior que 10mL/Kg
metodos utilizados no desmame
Tubo t
Inicia-se por períodos de prova de 5 a 10 minutos, aumentados progressivamente por 30 minutos, pelo menos, e não mais do que120 minutos;
• Recomenda-se que, para pacientes selecionados, realize-se período de prova emtubo T pelo menos uma vez por dia.
• Se o paciente tolerar, poderá ser extubado, se não tolerar, recomenda-se mante aadequado descanso da musculatura respiratória nas 24 horas seguintes antes defazer nova tentativa.
 Principais problemas associados:
• Colapso alveolar pela ausência de pressão expiratória residual;
• a sobrecarga de trabalho imposta pelo tubo;
• a mudança brusca do grau de assistência ventilatória (“tudo ou nada”);
• a falta de controle sobre a FiO2 ;
• a falta de monitorização adequada, uma vez que o paciente é desconectado do ventilador, portanto, os alarmes ficam inoperantes.
ventilação com pressão de suporte (PSV)
· Permite transição muito mais gradual da ventilação assistida para a espontânea;
· Inicia-se o desmame com uma pressão de suporte máxima (suficiente para gerar VT de 6 a 8 mL/kg), reduzindo-a gradualmente de acordo com a tolerância do paciente;
· Essa tolerância é normalmente avaliada pela frequência respiratória e pela palpação do músculo esternocleidomastoideo;
· Quando a PSV chega a um nível de 5 a 8 cmH2O, com boa tolerância do paciente, procede-se à extubação direta, sem períodos de prova no tubo T.
 
ventilação mecanica não invasiva (vni)
· Pode ser utilizada imediatamente após a extubação em pacientes de risco (VNI profilática) - redução do tempo de internação, do índice de traqueostomia, redução de infecção nesse grupo, diminuição de necessidade de reintubação e de mortalidade hospitalar.
· Sua instalação tardia não previne reintubação e pode até aumentar as taxas de mortalidade intra-hospitalar, não devendo ser utilizada
resolução cofen nº 639/2020
Dispõe sobre as competências do Enfermeiro no cuidado aos pacientes em ventilação mecânica no ambiente extra e intra-hospitalar.
• Art. 1o No âmbito da equipe de enfermagem, é competência do Enfermeiro a montagem, testagem e instalação de aparelhos de ventilação mecânica invasiva
e não-invasiva em pacientes adultos, pediátricos e neonatos.
• Art. 2° No contexto do processo de Enfermagem, é competência do Enfermeiro a monitorização, a checagem de alarmes, o ajuste inicial e o manejo dos parâmetros da ventilação mecânica tanto na estratégia invasiva quanto
não-invasiva.
• §1° O ajuste inicial e manejo dos parâmetros da ventilação mecânica de que trata o artigo 2o desta resolução devem ocorrer sob coordenação médica.
• §2° No âmbito da equipe de Enfermagem, constitui procedimento privativo do Enfermeiro a coleta de sangue arterial para fins de monitorização gasométrica e respiratória.
Art. 3° Na montagem, testagem e instalação de aparelhos de ventilação mecânica, é competência do Enfermeiro:
• I – a fixação e centralização do tubo traqueal, assim como a monitorização da pressão do cuff (balonete) da prótese em níveis seguros e a averiguação quanto ao seu correto posicionamento;
• II – a realização e a avaliação da necessidade de aspiração das vias aéreas nos pacientes sob ventilação mecânica;
• III – a realização e/ou prescrição dos cuidados em relação ao orifício da traqueostomia e à integridade da pele periestomal;
• IV – a realização e/ou prescrição de higiene bucal, incluindo o uso do Gluconato de clorexidina 0,12% ou outras soluções antissépticas cientificamente recomendadas, em pacientes sob ventilação mecânica;
• V – participar da decisão, da realização e/ou prescrição na Equipe de Enfermagem dos procedimentos relacionados à pronação de pacientes sob ventilação mecânica e aplicação dos cuidados relacionados a prevenção dos incidentes associados;
·São extremamente comuns
 
REVISÃO
 
ESTRUTURAS
 
Superior (condutora de ar)
 
·
 
Nariz: cavidade, 
deslocamento de ar, estruturas 
ciliares que servem para filtrar,
 
aquecer e umidificar;
 
·
 
Seios 
paranasais: 4 
cavidades preenchidas por ar com 
epitélio ciliado, pode ter acumulo de 
secreção (sinusite);
 
·
 
Faringe: estrutura tubular 
composta por nasofaringe
 
·
 
Tonsilas palatinas: 
detecção e combate de 
microrganismos;
 
·
 
Adenoide 
 
·
 
Laringe: formada por 
cartilage
m, anterior ao esôfago;
 
·
 
Traqueia: tubo em formato de c, epitélio ciliar;
 
 
Inferior (troca gasosa
)
 
·
 
Pulmão: dividido em lobos 
(direito: su
p
erior, médio, 
inferior; esquerdo), revestido 
pela pleura uma que reveste o 
pulmão 
(visceral) 
e a outra que 
está
 
em contato com a caixa 
toráxica
 
(parietal);
 
·
 
Mediastino: abriga o coração 
 
·
 
Brônquios: várias subdivisões 
até chegar na unidade de troca gasosa (a
lvéolos)
 
·
 
Alvéolos: onde é realizada a troca gasosa, possui vários 
capilares, permite troca gasosa; sempre deve estar aberto 
célula tipo 1 (formadora de parede e tipo 2 (surfactante 
que deixa o alvéolo sempre aberto, quando o bebe nasce 
prematuro, é adminis
trado corticoide para que haja 
estimulo de produção de surfactante)
 
 
FUNÇÃO
 
(TROCA GASOSA) 
 
·
 
Fornecimento de O2 para as células;
 
·
 
Eliminação de CO2 das células
 
·
 
Troca gasosa 
 
·
 
Variações de pressão do ar
 
·
 
Inspiração: pressão nos pulmões é menor do que a 
atmosfér
ica, diafragma contrai 
 
·
 
Expiração: pressão nos pulmões é maior do que a 
atmosférica, diafragma relaxa
 
·
 
Fatores que influenciam na entrada de ar:
 
o
 
Resistência das vias respiratórias (qualquer 
evento que diminuía o calibre das vias 
respiratórias 
(diminui a absorção de oxigênio e a 
expulsão de dióxido de carbono
 
o
 
Causas: (Contração da musculatura lisa dos 
brônquios (asma); Espessamento da mucosa 
brônquica (bronquite crônica); Obstrução das 
vias respiratórias (muco ou corpo estranho) 
 
o
 
Complacência: e
lasticidade, capacidade de 
expansão pulmonar e estruturas torácicas; 
possibilita que o volume pulmonar aumente 
quando a diferença de pressão atmosférica e a 
cavidade toráxica fazem com que o ar flua para 
dentro; aumento: os pulmões perdem o 
recolhimento el
ástico e se tornam 
distendidos
; 
diminuição
: quando se tornam rígidos;
 
VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES
 
 
MÚSCULOS QUE PRODUZEM A EXPANSÃO E A 
CONTRAÇÃO PULMONAR 
 
 
Assistência de enfermagem nos Distúrbios respiratórios
 
 São extremamente comuns 
REVISÃO 
ESTRUTURAS 
Superior (condutora de ar) 
 Nariz: cavidade, 
deslocamento de ar, estruturas 
ciliares que servem para filtrar, 
aquecer e umidificar; 
 Seios paranasais: 4 
cavidades preenchidas por ar com 
epitélio ciliado, pode ter acumulo de 
secreção (sinusite); 
 Faringe: estrutura tubular 
composta por nasofaringe 
 Tonsilas palatinas: 
detecção e combate de 
microrganismos; 
 Adenoide 
 Laringe: formada por 
cartilagem, anterior ao esôfago; 
 Traqueia: tubo em formato de c, epitélio ciliar; 
 
Inferior (troca gasosa) 
 Pulmão: dividido em lobos 
(direito: superior, médio, 
inferior; esquerdo), revestido 
pela pleura uma que reveste o 
pulmão (visceral) e a outra que 
está em contato com a caixa 
toráxica (parietal); 
 Mediastino: abriga o coração 
 Brônquios: várias subdivisões 
até chegar na unidade de troca gasosa (alvéolos) 
 Alvéolos: onde é realizada a troca gasosa, possui vários 
capilares, permite troca gasosa; sempre deve estar aberto 
célula tipo 1 (formadora de parede e tipo 2 (surfactante 
que deixa o alvéolo sempre aberto, quando o bebe nasce 
prematuro, é administrado corticoide para que haja 
estimulo de produção de surfactante) 
 
FUNÇÃO (TROCA GASOSA) 
 Fornecimento de O2 para as células; 
 Eliminação de CO2 das células 
 Troca gasosa 
 Variações de pressão do ar 
 Inspiração: pressão nos pulmões é menor do que a 
atmosférica, diafragma contrai 
 Expiração: pressão nos pulmões é maior do que a 
atmosférica, diafragma relaxa 
 Fatores que influenciam na entrada de ar: 
o Resistência das vias respiratórias (qualquer 
evento que diminuía o calibre das vias 
respiratórias (diminui a absorção de oxigênio e a 
expulsão de dióxido de carbono 
o Causas: (Contração da musculatura lisa dos 
brônquios (asma); Espessamento da mucosa 
brônquica (bronquite crônica); Obstrução das 
vias respiratórias (muco ou corpo estranho) 
o Complacência: elasticidade, capacidade de 
expansão pulmonar e estruturas torácicas; 
possibilita que o volume pulmonar aumente 
quando a diferença de pressão atmosférica e a 
cavidade toráxica fazem com que o ar flua para 
dentro; aumento: os pulmões perdem o 
recolhimento elástico e se tornam distendidos; 
diminuição: quando se tornam rígidos; 
VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES 
 
MÚSCULOS QUE PRODUZEM A EXPANSÃO E A 
CONTRAÇÃO PULMONAR 
 
Assistência de enfermagem nos Distúrbios respiratórios