FISIOTERAPIA RESP

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ESPIROMETRIA
Conhecida também por Prova de Função Pulmonar, é um exame não invasivo e indolor.
A espirometria vem do latim (spirare) = respirar + (metrum) = medida
É a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas.
É um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios.
É um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente pode expirar após uma expiração máxima.
Exame que detecta:
• Mede a obstrução das VA auxiliando no diagnóstico do DPOC
• Avalia a gravidade da obstrução na DPOC
• Avaliação pré- operatória
• Avalia doenças restritivas
• Avalia doenças ocupacionais
• Avalia aptidão para mergulhos
Padrões de Índices espirométricos
VEF1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo (do sopro)
CVF: Capacidade vital forçada. Volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração.
Relação VEF1/ CVF : Fração de ar expirado no 1o segundo, relativo ao volume total expirado.
Padrões do espirograma
Normal
Obstrutivo
Restritivo
Misto obstrutivo e restritivo
Critérios para espirometria normal pós-broncodilatador
VEF1: % previsto > 80%
CVF: % previsto > 80%
VEF1/CVF: > 0,7
Traçado normal mostrando VEF1 e CVF
Espirometria: doença obstrutiva
Doenças associadas com obstrução do fluxo aéreo
• DPOC
• Asma
• Bronquiectasia
• Fibrose cística
• Pós-tuberculose
• Câncer de pulmão (maior risco em DPOC)
• Bronquiolite obliterante
Diagnóstico espirométrico da DPOC
DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 (Salbutamol) Aerolin
Ajuda a diferenciar DPOC de asma, deve ser interpretado com história clínica - nem asma nem DPOC são diagnosticadas pela espirometria isoladamente.
Doença restritiva
VEF1: % previsto < 80%
CVF: % previsto < 80%
VEF1/CVF: > 0,7
Espirometria: doença restritiva
Doenças com Alteração Restritiva
Pulmonar
Doença pulmonar fibrosante
Pneumoconioses
Edema pulmonar
Tumores pulmonares parenquimatosos
Lobectomia ou pneumonectomia
Extrapulmonar
Deformidade da caixa torácica
Obesidade
Gravidez
Doenças neuromusculares
Fibrotórax
Curva Fluxo Volume
Padrões de Curvas Fluxo Volume Obstrutivas e Restritiva
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR
Espirometria: Forma de execução do exame.
Tripé da espirometria:
- CVF
- VEF1
- VEF1/CVF - Índice de Tiffeneau
CVF = curva mais importante do exame
VEF1 = No 1 º segundo há retirada de 70% de ar dos pulmões, sendo a medida mais útil do exame.
CPT = pulmão D = 55%
CPT = pulmão E = 45%
 		FLUXO
 VOLUME
CVF – 100/ 80%
VEF1 – 100/ 80% NORMAL
VEF1/CVF – 100/80%
Técnica do Exame:
Paciente sentado ou em pé
Obrigatório uso do CLIP NASAL ou prender com o dedo
Não fletir o tronco na hora de expirar – Gera compensação
Bucal – deixar entre os dentes com lábios serrados para evitar vazamentos
Realizar em crianças a partir de 06 anos
Salbutamol – 10 min – aguardar
Não interferir no exame = Apenas estimular com comando de voz.
Manter próteses dentárias
TQT = ocluída para realizar o exame.
Complicações do exame:
Tontura
Tosse por irritação da mucosa da traquéia
BE
Dor torácica
PNTX
Aumento da PIC
	 
	
VEF1/CVF
	
CVF
	
VEF1
	Obstrutiva
	
	
NORMAL
	
	Restritiva
	
NORMAL
	
	
	Mixta
	
	
	
VEF1 = 80 / 100 – Normal
79/60 = Leve
41/59 = Moderado
Menor ou igual 40 = Grave
Menor ou igual 29 = SEVERO
Exercícios de Prova de Função Pulmonar
1) CVF: 65
VEF1: 70
VEF1/CVF: 55
Resposta: Mista Leve
2) CVF: 84
VEF1: 89
VEF1/CVF: 95
Resposta: Normal
3) CVF: 72
VEF1:71
VEF1/CVF: 92
Resposta: Restritiva Leve
4) CVF: 94
VEF1:70
VEF1/CVF: 76
Resposta: Obstrutiva Leve
5) CVF: 64
VEF1: 47
VEF1/CVF: 72
Resposta: Mista Moderado
6) CVF: 57
VEF1: 29
VEF1/CVF: 49
Resposta: Mista Severo
7) CVF:43
VEF1:38
VEF1/CVF:88 
Resposta: Restritiva Grave
8) CVF: 56
VEF1: 77
CVF/VEF1: 78
Resposta: Mista Leve
9) CVF: 69
VEF1: 61
CVF/VEF1: 66
Resposta: Mista Leve
10) CVF: 82
VEF1: 84
CVF/VEF1: 86
Resposta: Normal
11) CVF: 43
VEF1: 38
CVF/VEF1: 40
Resposta: Mista Grave
12) CVF: 54
VEF1: 71
CVF/VEF1: 62
Resposta: Mista Leve
13) CVF: 71
VEF1: 65
CVF/VEF1: 68
Resposta: Mista Leve
14) CVF: 55
VEF1: 48
CVF/VF1: 56
Resposta: Mista Moderado
Vacuometria
MANOVACUÔMETRO:
Tem a finalidade de medir pressões positivas (MANÔMETRO) e negativas (VACUÔMETRO).
É uma avaliação simples, de baixo custo e não-invasiva, que é utilizada para quantificar a força muscular respiratória em indivíduos saudáveis de várias idades e em pacientes com diferentes alterações respiratórias.
Em 1969, Black e Hyatt, introduziram uma simples forma de mensuração de pressões respiratórias máximas através de um manovacuômetro em escala de cmH2O.
Desta forma, avalia-se a força muscular dos grupos musculares inspiratórios e expiratórios, mas não mensura cada músculo de maneira isolada.
A Pressão inspiratória – PImax é o índice de força muscular inspiratória, e a pressão expiratória máxima
 – Pemax, é o índice de força dos músculos expiratórios.
São as maiores pressões que podem ser geradas durante uma inspiração e expiração contra uma via aérea ocluída.
Pode ser: analógico ou digital.
Na PEMAX Faz 3 vezes e pega o valor maior e anota o valor maior
Na PIMAX também faz a mesma coisa e anota com o sinal negativo na frente
Dali 15 dias você repete a vacuometria
Procedimento:
O paciente permanece sentado em uma posição confortável, com os pés apoiados ao chão, e utiliza-se um clip nasal.
O aparelho possui um adaptador de bucal, e um orifício de aproximadamente 02 mm de diâmetro para evitar a elevação da pressão intra-oral, através do escape de ar.
Manovacuometria
Realização técnica
1- paciente em posição ortostática sentada ou semi curvada
2- os lábios são pressionados sobre um largo bocal rígido, conectado a uma válvula tridirecional
3- clipes nasais fixados nas narinas
4- mensuração da Pimáx: expiração completa até o VR ou nível da CRF, em seguida inspiração profunda e sustentada por mais de 1s.
5- mensuração da pemáx: inspiração até a CPT, em seguida expiração máxima sustentada
Realiza-se pelo menos 03 medidas de cada pressão, e considera-se o melhor valor obtido.
Vantagens:
Permite diagnóstico de IRpA;
Diagnostica fraqueza muscular;
Avalia a mecânica rspiratória;
Indicação de IOT;
Desmame;
Extubação;
Permite realizar treinamento muscular respiratório.
Em indivíduos normais:
PImax tem seu valor médio de - 90 a -120 cmH2O.
PEmax, está na faixa de +100 a + 150 cmH2O.
Alterações:
FRAQUEZA – PImax = - 70 a - 45 cmH2O (dça neuromuscular)
FADIGA MUSCULAR - PImax = - 44 a -25 cmH2O (IRpA)
FALÊNCIA - PImax menor que - 20 cmH2O.
PEAK FLOW
O Peak Flow é um aparelho utilizado para medir o pico do fluxo expiratório (PFE), que é a velocidade máxima alcançada pelo ar na expiração forçada, curta e rápida, após máxima inspiração. (Debitômetro).
Os valores são expressos em L/min.
Ele possui escala mecânica, com faixa de valores situados entre 60-880 L/min para os medidores de adulto e faixa de registro entre 60 a 400 L/min para os pediátricos.
Seu funcionamento é muito simples: o fluxo de ar expirado move uma mola calibrada, que arrasta um medidor; este pára ao alcançar o pico de fluxo máximo, ponto em que se fará a leitura do resultado do teste na escala.
Posteriormente a mola é reconduzida à posição normal, e o aparelho ser usado para novas mensurações após a troca do bocal descartável.
A melhor forma de avaliar é sempre comparar o paciente com sua melhor medida prévia.
A variabilidade do PFE pode ser mais importante que seu valor absoluto.
A variabilidade diurna normal do PFE em pacientes não-asmáticos é de 10% ou menos, com aumento significativo em pacientes com hiper-responsividade brônquica ou Asma grave.
Para esse cálculo o paciente deve medir o PFE imediatamente ao acordar, antes de usar qualquer broncodilatador, e à noite após o uso do broncodilatador.
Uma variabilidade superior à 20% em adultos e 30% em crianças – indicativade ASMA
Infecção respiratória nas últimas três semanas, como gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, podem alterar a função pulmonar ou levar à hipe-responsividade brônquica;
Broncodilatadores de ação curta devem ser suspensos por 4 horas e os de ação prolongada por 12 horas antes dos testes, se o objetivo for a verificação da presença de obstrução reversível.
Se a finalidade do exame for encontrar a máxima função pulmonar, ou se a suspensão do broncodilatador resultar em dispnéia acentuada, broncodilatadores podem ser mantidos;
Jejum não é necessário;
Orientações ao paciente
Café e chá não devem ser ingeridos nas últimas 6 horas, por efeito broncodilatador;
Cigarro aumenta a resistência ao fluxo aéreo e deve ser proibido por pelo menos 2 horas antes do exame;
Álcool não deve ser ingerido nas últimas 4 horas;
Refeições volumosas devem ser evitadas 1 hora antes dos testes;
O paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste;
Não tossir durante o exame pois pode acarretar valores falsamente elevados.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO E VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
O edema agudo de pulmão resulta do fluxo aumentado de líquidos, provenientes de capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos, que se acumulam nessas regiões ao ultrapassarem a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, dificultando a Difusão. 
Esse aumento de fluídos pelos capilares se dá pela elevação da pressão hidrostática, ou pelo aumento da permeabilidade. 
O edema agudo de pulmão cardiogênico (EAPC) é uma forma grave de descompensações Cardíacas, sendo considerado uma emergência clínica, manifestando-se com quadro de IRpA de rápido início e evolução. (Nardelli, 2010)
Esses pacientes geralmente são portadores de: • Doença aterosclerótica coronariana (DAC); • HAS; • DM; • Valvopatias
Fisiopatologia: 
O interstício dos septos interalveolares tem pressão hidrostática negativa, porém, menos negativa que a dos espaços peribrônquicos, decorrente de uma drenagem linfática ativa. 
As forças de tração que resultam na expansão pulmonar e ventilação, são aplicadas diretamente nos espaços peribrônquicos e distribuídas para os pulmões. 
O sistema linfático tem um sistema valvar que permite um fluxo unidirecional, e as paredes dos capilares são fixadas por fibras colágenas nos septos interalveolares, e durante a inspiração as paredes dos capilares são tracionadas de forma centrífuga, gerando uma pressão negativa no seu interior, e na expiração, há um relaxamento dessas paredes gerando uma pressão Positiva.
Dessa forma, quanto maior a FR, maior será a drenagem linfática. 
No interstício pulmonar há terminações nervosas com sensibilidade química (quimiorreceptores) e mecânica (mecanorreceptores). 
Os mecanorreceptores, entres eles os receptores J ou justa alveolares, captam o aumento da pressão hidrostática ou do fluxo de líquidos, e esse estímulo é conduzido ao SNC (centro resp), resultando do aumento da FR. (20 a 200 ml/h) 
O EAP por IC- leva um aumento da pressão das veias pulmonares, e o líquido é empurrado para o interior dos alvéolos.
Estágios do EAP 
I – Distensão e recrutamento de pequenos vasos: • Aumento das trocas gasosas • Dispnéia aos esforços • AP: discretos EC • RX: Redistribuição vascular
 II – Edema Intersticial: • Compressão de VA menores • BE • Alteração da relação V/Q – hipoxemia • Taquipnéia • RX: Borramento na região peri hilar
III – Inundação alveolar: • Hipóxia severa; • Hipercapnia; • Secreção rósea e espumosa; • AP: EC; • RX: edema alveolar difuso em “asa de borboleta”
* Dispnéia paroxística noturna: dificuldade em respirar após deitar-se para dormir
Classificação do EAP – 
Aumento da pressão capilar pulmonar: Sem falência do VE: Estenose Mitral; Com falência do VE: IAM. 
Diminuição da pressão capilar : Hipoalbuminemia, Insuficiência hepática e Síndrome Nefrótica. 
Alterações na membrana alvéolo-capilar : Infecções pulmonares; Pn aspirativa; Inalar produtos tóxicos; Sepse. 
Mecanismos desconhecidos: EAP devido à grandes altitudes; EAP após cardioversão.
O edema agudo pode ser: Cardiogênico Não-Cardiogênico. 
Cardiogênico : Decorre do aumento da pressão hidrostática capilar, resultante de um aumento da pressão atrial esquerda, secundária a uma alteração cardíaca. 
Não Cardiogênico : Há: Aumento da permeabilidade capilar, gerando aumento do fluxo de proteínas e de fluidos dos capilares para o espaço intersticial. Ex: Sepse. Insuficiência da drenagem linfática pós transplante pulmonar. Asma; Embolia Pulmonar; Doença Pulmonar crônica.
A inundação alveolar reduz à complacência pulmonar, e o edema das paredes dos Brônquios causado pelo aumento da pressão hidrostática vascular, reduz sua luz, gerando aumento da resistência ao fluxo de ar. 
A hipoxemia é causada pelo SHUNT pulmonar – líquido acumulado no interstício com aumento da barreira alvéolo- capilar – dificultando a difusão. 
A pressão parcial de O2 arterial é baixa, sendo capaz de estimular quimiorreceptores localizados na aorta e carótidas, aumentando a dispneia.
Quadro clínico : Paciente ansioso; agitado; sentado com os membros inferiores pendurados; Dispnéia; (início súbito e rápida instalação) Dor precordial – casos de insuficiência coronariana; Expectoração de secreção rósea e espumosa; Sudorese fria; Palidez cutânea; Cianose de extremidades; Uso de musculatura acessória; Respiração superficial; AP: EC e ESC disseminados; A PA pode estar elevada – HAS ou baixa nos casos de Choque.
Exames Complementares : 
ECG – Síndromes isquêmicas e arritmias cardíacas; 
GASOMETRIA ARTERIAL – Há inicialmente hipoxemia e hipocapnia pelo aumento da FR. Com a evolução do quadro, acentua a hipoxemia e elevação da PaCO2. 
RX DE TÓRAX – Cardiomegalia, caso haja miocardiopatia dilatada. Área cardíaca do tamanho normal. Edema intersticial - um aumento da trama vascular pulmonar; Em estágios mais avançados há passagem de líquido dos septos interlobulares para o interstício pleural = espessamento das fissuras e derrame pleural; Nos infiltrados alveolares há opacificações que podem ser confundidas com neoplasia pulmonar;
ECOCARDIOGRAMA – Visualiza as câmaras internas; Rotura do músculo papilar, CIV; Contratilidade miocárdica normal nos EAP não cardiogênico
Tratamento medicamentoso: 
Nitroglicerina (vasodilatador) – diminui a pré-carga; eficaz na cardiopatia isquêmica. não se usa em pacientes com hipotensão arterial.
Nitroprussiato de sódio (vasodilatador) – diminui pré e pós carga; EAP associado à HAS. Não usar em hipotensão arterial ou cardiopatia isquêmica
Dobutamina – Efeito vasodilatador menos intenso. Não se usa em taquicardias. 
Furosemida (diuréticos) – Diminui a pré carga; efeito diurético. 
Morfina – diminui a pré carga; Diminui reflexos pulmonares; Diminui a ansiedade. Neste caso, manter rigorosa vigilância respiratória.
Geralmente é a partir da mascara de venturi
Formando asa de borboleta
Cardio, não se esparrama para a periferia
Já o não cardio, ele se esparrama para a periferia
Tratamento Fisioterapêutico: 
Oxigenioterapia – ofertar O2 com máscara facial (fluxo de 05 a 10 l/min) 
VNI – Pressão positiva nas vias aéreas – máscara facial – reduz a pré e pós- carga – melhora da contração do VE; aumenta a complacência pulmonar pelo recrutamento dos alvéolos colabados 
CPAP – Pressão única durante todo o ciclo respiratório (05 a 12 cmH2O) 
Bilevel – 2 níveis de pressão – IPAP e EPAP (EPAP -08 a 12 cmH2O)
VMI – Casos mais graves com presença de RNC; fadiga muscular respiratória; hipoxemia e acidose respiratória. Em IAM, cardioversão elétrica, taquiarritmias Choque cardiogênico.
Fisioterapia: Manter as VA livres – hipersecreção 
Sentar o paciente a 45 graus – melhora o desempenho do diafragma
Monitorização - FC, FR, PA, SpO2, ritmo cardíaco. 
AP – ESC ou EC – observar a simetria torácica; manter uma SpO2 > 93% 
Observar sinais de fadiga respiratória. 
Intolerância a VNI – leva a VMI.
 VMI – Modo e a modalidade ventilatória
(corre risco de morte) Pré operatório: Exercicios associados a respiratória, fazendo alguns exercícios metabólicos, 
Opaciente as vezes evolui, tem gente que volta para tras depende muito para pessoas, desde a higiene brônquica, e vai incrementando com a motora
MIXOMA CARDÍACO
É um tumor cardíaco primário com forma irregular e com consistência gelatinosa e com cores diferentes.
Localizam-se principalmente no AE.
Predomínio no sexo feminino (2 a 4 x mais do que no sexo masculino) e a faixa etária varia em torno dos 50 a 60 anos, e é raro em crianças.
Pode medir de 01 a 15 cm.
Etiologia – desconhecida.
Raro.
Cerca de 75% dos mixomas ocorrem no AE e o restante ocorre em outras câmaras como um tumor solitário ou, com menos frequência, em vários pontos.
Fatores de Risco
História familiar de Mixoma atrial (complexo de Carney)*;
Sexo feminino;
Idade;
*Complexo de Carney= Forma de Neoplasia endócrina
SINAIS E SINTOMAS
A maioria dos pacientes é assintomática.
Síncope,
Dispnéia;
Palpitações,
Angina ou aperto no peito;
Tosse;
Febre;
Edema pulmonar;
Perda de peso;
Anemia;
Cianose;
Edema dos dedos e qualquer outra parte do corpo ;
Algia nas articulações;
Dificuldade em respirar quando deitado (dispnéia paroxística noturna)
TRÍADE DO MIXOMA CARDÍACO
Insuficiência cardíaca;
Obstruções;
Embolias.
COMPLICAÇÕES
AVE;
Arritmia cardíaca;
Insuficiência cardíaca;
Embolia / Infarto Pulmonar ;
Metástase.
Morte Súbita
Diagnóstico
Pode ser difícil de diagnosticar
Ecocardiograma (Transtorácico e transesofágico)
ECG
RX
Hemograma Completo
TRATAMENTO
Cirúrgico
Medicamentos
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
(corre risco de morte) Pré operatório: Exercicios associados a respiratória, fazendo alguns exercícios metabólicos, 
O paciente as vezes evolui, tem gente que volta para tras depende muito para pessoas, desde a higiene brônquica, e vai incrementando com a motora
CÂNCER DE PULMÃO
O QUE É?
O câncer de pulmão é o segundo mais comum em homens e mulheres no Brasil (sem contar o câncer de pele não melanoma). É o primeiro em todo o mundo desde 1985, tanto em incidência quanto em mortalidade. Cerca de 13% de todos os casos novos de câncer são de pulmão.
•Estáticas
Estimativas de novos casos: 30.200, sendo 17.760 homens e 12.440 mulheres (2020 - INCA);
Número de mortes: 28.717, sendo 16.371 homens e 12.346 mulheres (2018 – Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM).
TIPOS
Pequenas Células
Esse tipo de câncer de pulmão tende a crescer e se disseminar mais rápido que o câncer de pulmão de não pequenas células. Cerca de 70% dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células terão metástases no momento do diagnóstico. Como esse câncer cresce rapidamente, tende a responder bem à quimioterapia e a radioterapia. No entanto, a maioria dos pacientes terá recidiva da doença em algum momento.
Não Pequenas Células
- Carcinoma Epidermóide
- Adenocarcinoma
- Carcinoma de Grandes Células
FATORES DE RISCO
Tabagismo;
Fumante passivo;
Histórico familiar de câncer de pulmão;
• Exposição a substâncias como radônio, arsênico, cromo, níquel, fuligem e amianto;
• Radioterapia anterior na região do tórax;
• Poluição do ar;
• Doenças pulmonares como a tuberculose.
PREVENÇÃO
Não fumar;
Modificação da exposição a fatores de risco;
Manter uma dieta saudável;
Exames de rastreamento periódicos em fumantes e ex- fumantes que cessaram o tabagismo a menos de 15 anos;
Consumir betacaroteno (alimentos de cor alaranjada).
1º de Agosto, dia mundial do Câncer de Pulmão
SINAIS E SINTOMAS
Geralmente em estágio inicial não é possível observar sinais e sintomas, estes
normalmente aparecem quando o câncer já está em um estágio mais avançado. Porém, algumas pessoas apresentam os seguintes sintomas, mesmo estando no início da doença:
Tosse persistente;
Escarro com sangue;
Dor no peito;
Rouquidão;
Piora da falta de ar;
Perda de peso e de apetite;
Pneumonia recorrente ou bronquite;
Sentir-se cansado ou fraco;
Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado e aparecem crises em horários incomuns.
Em sua maioria, esses sintomas não são causados por câncer, mas é de extrema importância que eles sejam investigados por um médico, principalmente se não melhorarem em poucos dias.
DIAGNÓSTICO
Em geral, o diagnóstico vem de uma análise de uma tomografia de tórax ou radiografia de tórax, bem como pela biópsia do tumor.
A biópsia é necessária para garantir que o diagnóstico esteja certo, pois muitas imagens suspeitas podem não ser câncer e sim um processo benigno, como uma cicatriz ou até mesmo uma infecção.
A biópsia pode ser realizada por broncoscopia ou por uma agulha inserida através da parede torácica, em geral guiada por tomografia.
A broncoscopia é um procedimento que consiste em inserir, nas vias aéreas, um pequeno tubo com uma luz na ponta.
Broncoscopia para realização de biopsia, mais usada em tumores localizados nas regiões mais centrais do tórax.
Nos tumores localizados nas porções mais periféricas do pulmão — onde geralmente o adenocarcinoma, tipo mais comum de câncer, está — o procedimento mais eficiente é a biópsia guiada por tomografia.
TRATAMENTO GERAL
EQUIPE MULTIDICIPLINAR
Oncologista, cirurgião torácico, pneumologista, radioterapeuta, radiologista intervencionista, médico nuclear, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista e assistente social.
COMO INICIAR UM TRATAMENTO?
Diagnóstico histológico e o estadiamento.
LOCALIZADO – LOCALIZADO PULMÃO, LINFONODOS E GÂNGLIOS - MESTASTASE
TIPOS DE CIRURGIA
SEGMENTECTOMIA e RESSECÇÃO EM CUNHA, LOBECTOMIA, PNEUMECTOMIA
Transplante de pulmão
INTRODUÇÃO
O transplante pulmonar é um tratamento mundialmente aceito para algumas pneumopatias avançadas, conferindo aos receptores maiores sobrevida e melhor qualidade de vida.
O primeiro transplante realizado com sucesso em 1983
Existem, atualmente, apenas sete centros ativos em relação à realização de transplante pulmonar no Brasil (dois em São Paulo − SP, dois em Porto Alegre − RS, um em Belo Horizonte − MG, um em Fortaleza – CE e um em Brasília)
Frequência:
No Brasil, o Registro Brasileiro de Transplantes (RBT), efetuado pela Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), de 2016 estimou uma necessidade de 1.636 transplantes pulmonares, dos quais apenas 92 foram realizados neste período, um número reduzido
INDICAÇÕES
ADULTOS
Doença pulmonar obstrutiva crônica;
Fibrose pulmonar idiopática;
FC
Deficiência de alfa-1-antitripsina;
Hipertensão pulmonar (HP)
Bronquiectasias não císticas
Pneumoconioses
CRIANÇA
Fibrose cística;
HP idiopática;
Bronquiolite obliterante;
Fibrose pulmonar idiopática;
Doença cardíaca congênita;
Retransplante;
Bronquiectasias não císticas
CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTA
História de neoplasia tratada nos últimos 2 anos;
Câncer de pulmão;
Disfunção cardíaca não relacionada à doença pulmonar;
Disfunção orgânica significativa de qualquer outro órgão; nobre (cérebro, rins e fígado);
Infecções pelos vírus B e C da hepatite;
Tuberculose pulmonar ativa;
Adição ao tabaco, álcool, narcóticos, substância psicoativas ou cessação há menos de seis meses;
Doença psiquiátrica grave;
Falta de aderência ao tratamento médico proposto;
Falta de suporte social e familiar;
Deformidade grave de caixa torácica.
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVA
Idade maior que 65 anos
Instabilidade clínica grave
Limitação funcional de musculatura periférica grave com incapacidade de realização de reabilitação ambulatorial.
Colonização por agentes infecciosos de difícil tratamento.
Infecções pelo vírus HIV
Obesidade ou desnutrição severa.
Osteoporose severa ou sintomática.
Outras doenças sistêmicas que não estejam adequadamente controladas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença do refluxo gastroesofágico, colagenoses.
DOAÇÃO
Os critérios de indicações não podem ser generalizados
A indicação do transplante não deve ser baseadas em dados singulares mas num conjunto de características clínicas, laboratoriais e funcionais.
O transplante pulmonar pode ser indicado para pacientes com doença pulmonar avançada e em progressão os candidatos devem demonstrar conhecimento em relação ao procedimento, boa aderência ao tratamento médico realizado, estrutura psicossocial e suporte familiar adequado.PÓS TRANSPLANTE
Alertar a equipe do transplante para possíveis complicações, como infecção e rejeição.
A capacidade vital diminui de 50 a 60% nas primeiras 24 horas, o volume e a capacidade residual funcional diminuem 30%.
O dano da musculatura esquelética, principalmente da deambulação, decorrente da doença pulmonar, associado com a imobilização e o pós- transplante e um baixo limiar de lactato durante o exercício, em razão da reduzida capacidade oxidativa da musculatura esquelética periférica, pode ser a causa da piora da miopatia e da limitação ao exercício dos pacientes transplantados.
A infecção pulmonar continua sendo a primeira causa de mortalidade nos primeiros meses
O paciente transplantado está propenso a complicações relacionadas diretamente com a cirurgia, como deiscência da anastomose, necrose ou estenose brônquica, necessitando, às vezes, de nova abordagem cirúrgica.
FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE PULMONAR
A chave para o sucesso do programa de TxP é a equipe ser multidisciplinar: bem informada e em comunicação o tempo todo.
Atualmente, a fisioterapia é indicada na fase pré-operatória com o objetivo de otimizar ao máximo a capacidade funcional, ventilatória e a qualidade de vida relacionada à saúde da criança.
No Brasil, maior prevalência de bronquiectasiasnão císticas quando comparada a países desenvolvidos, o que frequentemente necessita de transplante.
FISIOTERAPIA
NO PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE PULMONAR
Os cuidados com o paciente transplantado de pulmão no pós-operatório imediato (POI) são muito particulares, dependendo de alguns fatores, como: Doença de base; Permanência de um pulmão nativo ou não; Complicações no intraoperatório;Necessidade e tempo de CEC; Presença de edema pulmonar.
No paciente intubado, deve ser realizada a aspiração traqueal pelo menos 2 ou 3 vezes ao dia.
A mobilização dos membros superiores pode ser realizada, porém, deve-se ser cauteloso na movimentação articular da cintura escapular do hemitorax transplantado. A saída do leito e a deambulação devem ser iniciadas o mais precocemente possível, o que muitas vezes pode ocorrer no ambiente da UTI.
Desmame Após a estabilização do paciente, inicia-se o processo de desmame da VM.
No paciente transplantado unilateral, o objetivo é realizar o desmame e a extubação o mais precocemente possível.
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
SDRA - É uma lesão da barreira alvéolo capilar com alteração da permeabilidade capilar, levando ao extravasamento de líquido com proteína, como a do plasma para o interstício pulmonar de origem não cardiogênica.
Devido à incapacidade de drenagem linfática adequada, inicia-se a formação de edema intersticial e alveolar, com alterações pulmonares.
Acomete indivíduos sadios.
Critérios para definição de LPA e SDRA
	
	Instalação
	Oxigenação
	Raio X de tórax
	Pressão capilar
Pulmonar
	LPA (lesão pulmonar agudo)
	Aguda
	PaO2/FIO2<300
	Infiltrado bilateral (região perihilar)
	< 18 mmHg
	SDRA
	Aguda
	PaO2/FIO2<200
	Infiltrado bilateral (região perihilar)
	< 18 mmHg
Causas que levam à lesão da membrana alvéolo-capilar:
Pulmonar:
Lesão direta: Aspiração do conteúdo gástrico;
Infecção Pulmonar difusa (viral);
Quase afogamento;
Pneumonias;
Contusão Pulmonar
Inalação de gases tóxicos
Queimaduras inalatórias
Extrapulmonar:
Lesão Indireta : Síndrome séptica;
Trauma grave não torácico;
CEC;
Pancreatite;
Politransfusões;
Intoxicação por drogas;
Embolia gordurosa;
PTM.
FISIOPATOLOGIA:
A lesão pulmonar na SDRA é caracterizada como dano alveolar difuso (DAD), e o edema pulmonar é o elemento característico da fase inicial da doença, ondehá 03 estágios patológicos:
Fase Exsudativa: edema intersticial e alveolar, formação de membranas hialinas .
Fase Proliferativa: melhora do edema pulmonar, proliferação de pneumócitos tipo II, deposição de colágeno.
Fase Fibrótica: Ocorre em pacientes com a doença prolongada, presença de fibroses difusas e formação de cistos.
Fibrina - inativação do surfactante.
As plaquetas se agregam na região intravascular formando microtrombos, levando à um desequilíbrio V/Q, gerando isquemia aos septos alveolares levando à lesão.
Todo este processo conduz à microatelectasias e à complacência pulmonar diminuída. (Colocar 4, 5 ou 5)
SDRA – Sinonímia:
 Insuficiência Pulmonar pós traumática;
Atelectasia Congestiva;
Edema Pulmonar Intersticial;
Pulmão de trauma;
Pulmão Úmido;
Pulmão “encharcado”;
Pulmão de choque;
Pulmão pós perfusão extracorpórea;
Pulmão de “respirador”;
Embolia Gordurosa;
Quase afogamento;
Embolia por líquido amniótico;
Hipoxemia refratária;
Intoxicação por Oxigênio.
Etiologia da SDRA:
a)Alveolar – Gases e vapores irritantes: O2 puro
- Líquidos irritativos: Água doce ou salgadae Ácido clorídrico
b) Sanguínea – Obstrução capilar: Trombos
c) Endógena – Estase microcirculatória; Embolia gordurosa; Coagulação intravascular disseminada.
Quadro Clínico :
As manifestações clínicas, se apresentam em geral após algumas horas ou até
02 dias de intervalo após a causa desencadeante.
Os aspectos dominantes se dão por:
Início dentro de 48 horas;
Taquipnéia seguida de taquidispnéia;
Taquicardia;
Hipotensão arterial;
Uso de musculatura acessória;
Cianose;
Queda da PaO2 sem aumento da PaCO2 – fase inicial;
Infiltrados pulmonares bilaterais;
Hipoxemia refratária à administração de O2;
Diminuição da complacência pulmonar;
Diminuição dos volumes e capacidades pulmonares.
Critérios para Diagnóstico da SDRA:
Instalação aguda – de forma rápida, comprometimento da difusão mesmo com uso de O2;
Relação PaO2/FiO2 (P/F) - Inferior a 200, o que representa lesão pulmonar com sérios comprometimentos da difusão
Pressão capilar Pulmonar (Pcap) – Inferior a 18 mmHg. Caso a pressão seja superior a 18 mmHg, podemos ter edema pulmonar car- diogênico. (cateter de Swan- ganz)
SDRA X LPA: Os critérios para diagnóstico são semelhantes, mas para SDRA a relação P/F deve ser < 200; e na LPA esta relação deve estar < 300
Diagnóstico
Ausculta Pulmonar : Na AP, há presença de EC difusos.
O paciente pode-se apresentar agitado, podendo apresentar febre, tosse com expectoração de secreção semi espessa ou espessa de aspecto purulento.
RX – infiltrado bilateral peri-hilar com opacidades, as opacidades tendem a ser gravitacionalmente , com áreas mais comprometidas nas região dorsal (dependente).
TC – Revela imagens alveolares densas, que se mostram dependentes dos decúbitos, migrando com velocidade após mudança de decúbito. Permite diagnóstico precoce de barotrauma e abscessos pulmonares.
Mensuração da Hipoxemia – Gasometria arterial, FR > 30irpm e PaO2 < 60 mmHg ( uso deO2), Indicação para VMI.
Monitorização Hemodinâmica – Cateter Swan-Ganz (carrear O2 para células) Limite de 15 mmHg.
Broncoscopia – Orientar uma IOT difícil; Identificar microorganismos; Retirar rolhas de secreção Investigar outras patologias- possam simular SDRA.
Capnografia – Mensura a pressão parcial de CO2 ao final da expiração (Pet CO2)
TRATAMENTO:
ATB – Pode acabar com a flora bacteriana normal, uso com cuidado.
Diuréticos – diminuir o edema – furosemida em doses moderadas.
Corticóides – bem usada nos casos por embolia gordurosa
Heparina – Causada por microembolias. Cuidado com hemorragias,
Equilíbrio Hidrossalino – Infusão rápida de líquidos ↑ capilar e da pressão AE.
Albumina – restrita, usada em (choques, grandes queimados e hepatopatias graves) associado a outro expansor. CUIDADO!!! Risco que haja extravasamento para o interior dos alvéolos agravando a SDRA.
Oxigenioterapia – O uso de O2 no início do tratamento é importante, para que não haja hipoxia. FiO2 entre 40 a 60%.
VPPI – Respiradores ciclados a pressão. Uso de PEEP (5a 15cmH2O), sabe-se que obtem-se melhores resultados com uso de 10cmH2O de PEEP
VMI – A VM pode induzir a LPA por meio de: Barotrauma; Volutrauma; Atelectrauma (abertura e fechamento cíclico dos alvéolos); Biotrauma (translocação bacteriana dos alvéolos para circulação sistêmica)
Estratégias ventilatórias protetoras têm sido empregadas com sucesso,onde:
Há hipercapnia permissiva (exceto em HIC e cardiopatias)- consiste na assistência ventilatória, permitindo níveis de PaCO2 acima de 40 mmHg, por meio de valores elevados de PEEP, para impedir hiperdistensão alveolar e manter os alvéolos recrutados.
PCO2 entre 40 a 80 mmHg com um pH maior que 7,20
Ventilação Mecância com estratégia protetora:
Modo Controlado – pressão
VC - < 06 ml/kg (4 ml/kg)
Pressão platô - < 30 cmH2O;
Fluxo – Relação I:E normal ou invertida;
FR – 20 irpm
PEEP – Recrutativa (melhor complacência Pulmonar) e SaO2 > 90%
FiO2 – Valores < 60%.
Posição PRONA- Melhora a oxigenação arterial, resulta em uma redução da complacência toracoabdominal, pois a região dorsal tem estrutura óssea menos sujeita a expansibilidade,(tempo de 06 a 12 hs)
Contra indicações da posição PRONA:
Fraturas faciais ou pélvicas;
Feridas torácicas ou queimaduras;
TCE (PIC elevado);
Arritmias graves;
PCR.
DESMAME DA VMI – É um dos mais complexos. Quando o paciente estiver com uma FiO2 <50% e uma PaO2 > 80 mmHg troca-se de modalidade ventilatória para SIMV ou PSV.
Eleva-se a PEEP - 1 a 2 cmH2O . A partir de uma PEEP inferior a 8 cmH2O, durante 24 horas – grande possibilidade de sucesso do desmame. Insucesso do desmame:
SaO2 < 90%;
Instabilidade hemodinâmica;
Aumento excessivo do trabalho respiratório;
Agitação e confusão mental.
Ventilação Mecanica Invasiva
VPAP Que vai por pressão positiva
Ventilação por pressão Negativa
Pulmão de aço é um dispositivo que o paciente entra dentro e só fica com a cabeça para fora (realizando por pressão negativa)
Depois voltou o equipamento por pressão positivo
Bird Mark7 (Só ventila adulto) (60 a 100% e não tem PIP)
Reduzir a mortalidade de 85% para 27%
Ventilação
É a ação pela qual o sistema respiratório renova o ar alveolar, disponibilizando para a troca gasosa
Chamamos de ventilação espontânea quando o individuo realiza esta tarefa sozinho, fazendo uso dos músculos respiratórios
Tipos de intubação
Orotraqueal
Nasotraqueal
Traqueostomia
Pressão baixa do cuff – com escape de ar (Pressão inferior a 20)
Pressão elevada do cuff – estenose de traquéia (Pressão superior a 30)
Pressão normal do cuff (A pressão do cuff – 20 a 30 cmH2O)
Ciclo respiratório
Ciclagem é passar da fase inspiratória para fase expiratória.
Disparo (Drive) da fase expiratória para passar para a fase inspiratória tem que ter força para inspirar, 
Objetivos: 
Diminuir o trabalho respiratório
Aumentar a ventilação alveolar
Reverter a hipoxemia e a acidose respiratória
Manutenção das trocas gasosas
Reduzir o desconforto respiratório
Permitir sedação ou uso de bloqueadores neuromusculares (curares)
Prevenir ou tratar atelectasias
Indicação da VMI
Falencia cardiopulmonar
Proteção das vias aéreas/apneia
Comando respiratório instável
Insuficiência respiratória
Fadiga muscular
Alterações da mecânica respiratória
Profilática (PO)
Disfunção de órgãos e sistema
Complicações
Extubação acidental
Lesões traqueais e labiais
Barotrauma ou volutrauma
Lesões dentárias
Paralisia das cordas vocais (quando fica muito tempo intubado)
Estenose traqueal
Intubação seletiva
Elevação da PIC
Atelectasia 
Diminuição do DC
Ciclado a Tempo
A inspiração termina após um tempo inspiratório pré determinado
Ciclado a Pressão
A inspiração termina quando se atinge a pressão pré-estabelecida. Os volumes veriam de acordo com a mecânica pulmonar
Primeiro calcular o volume corrente para ele:
Peso do paciente e multiplicar por 6: (Ex:420) (No obeso mórbido é outro calculo)
Se for em Pressão:
Volume corrente que ira na pressão e começa no 12 a pressão e ve se a pressão vai até o volume corrente (Mas como é a pressão tem que ver o quanto de pressão tem que dar para aquele paciente até chegar no valor de volume corrente do paciente, calculando como se faz acima)
Ciclado a Volume
A inspiração termina após atingir um VC pré-determinado
Ciclado a Fluxo
A inspiração termina quando um fluxo pré-determinado é atingido
Modalidades (cabe tanto no pressão como no volume):
Controlada (faz tudo, faz ins e exp sozinho): modalidade onde o respirador efetua o ciclo respiratório para o paciente de forma programada.
Assistida (ajuda o paciente a terminar o ciclo): modalidade onde o respirador auxilia o paciente a realizar o ciclo respiratório, “percebendo” quando há drive respiratório, e assim continua o ciclo para o paciente. (a sensibilidade deve estar sempre alta) 
(quando começa o ciclo sozinho já estará sendo assistida, vendo a FR, se for igual FR do qual você colocou e ele esta fazendo a mesma quantidade é no modo controlada, mas se ele esta fazendo mais FR do que colocou na maquina, significa que ele esta fazendo a Assistida (começa a acordar))
Modalidades: (desmame)
SIMV: modalidade onde o respirador permite a combinação das modalidades A/C, com períodos de ventilação espontânea do paciente. (mais na pediatria, como coloca Frequencia no respirador ele se acostuma, e no adulto não é interessante, alguns ciclos eu decido e quem faz a sozinho ajudando)
PSV ((melhor) quando começa e termina o ciclo sozinho, nas espontâneas completas, facilita a respiração): modalidade onde o respirador oferece níveis de pressão positiva e constante nas vias aéreas do paciente com o objetivo de “aliviar” uma inspiração trabalhosa, poupando a musculatura.
PEEP (pressão expiratória final positiva): normal é 5
Para deixar o aumento do alvéolo acima
CPAP (Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas)
É o paciente que faz a frequência, não usa em pacientes com doença neuromuscular degenerativa
PEEP: pressão que fica no pulmão
FiO2: 40 para baixo
BiPAP (para doença neuromuscular)
Calcular a pressão na inspiração 20
E durante a expiração 8
IPAP (pressão inspiratória, sempre calculando o volume corrente): 
EPAP (pressão expiratória) (metade do inspiratório):
FR:
Modo Volume controlado:
Modo clássico de ventilação no qual define-se:
VC (volume corrente)(calcular o peso do paciente vezes 6):
FR (12 - 20):
S (sensibilidade): alta, próxima do 0 a sensibilidade esta alta, deixar no -1
V (fluxo) velocidade que vai entrar no ar, quer que entra lento, mais baixo, para o paciente, entra mais ar no (20 ate 60 l), asmático aumentar, atelectasia baixo: 
PS (pressão de suporte) (para não deixar o paciente cansar de 15 e vai diminuindo)(só e usado no desmame):
PEEP (normal: 5) (atelectasia, pneumotórax, derrame pleural deixar 7):
FiO2 (21-100) (se acabou de intubar o paciente em 100%, sem ser a SARA):
Intermeder e driger tem de graça para aprender a mexer no respirador (https://sdvm.ufsc.br/)
Caso clinico que tem uma atelectasia com 50 anos, fumante, rebaixo e precisou entubar na hora, e peso: 70 Kg, atelectasia
VC: 420
FR: 16 rpm
S: -1
V: 20 l
PS: --
PEEP: 7
FiO2: 100%
Modo Pressão Controlada
Caracteriza-se pela utilização de pressão constante pré-determinada durante toda a fase inspiratória: Defina-se:
Pinsp: pressão inspiratória (calcular o volume correntepeso vezes 6) cmH2O (unidade de medida) (difícil colocar exato) (começa do 12 e vai subindo)
Tinsp: tempo inspiratório (1X2)cirurgia normal coloca 1, se tiver alguma patologia coloca um pouco a cima (atelectasia, derrame pleural, aumenta o tempo inspiratório)
FR: 12-20 rpm
S: -1
PEEP: (atelectasia, pneumotórax, derrame pleural deixar 7)
FiO2: (21-100)
CPAP: ventilação com pressão positiva continua nas vias aéreas
DPOC, não usar em doença neuromuscular
Ajusta a PEEP e a FiO2
BiPAP
Pressão inspiratória: PINSP (IPAPE), calcular o volume corrente e encontrar a pressão inspiratória
Pressão expiratória: PEEP (EPAPE)
Caso clinico que tem uma atelectasia com 50 anos, fumante, rebaixo e precisou entubar na hora, e peso: 70 Kg, atelectasia (Sedado e depois no desmame)
Sedado
Modo Pressão Controlada
Pinsp: ate chegar nos 420 cmH2O
Tinsp: 1,4
FR: 16 rpm
S: -1
PEEP: 7
FiO2: 100%
Desmame
Modo Pressão Controlada
Pinsp: ate chegar nos 420 cmH2O
Tinsp: 1
FR: 12 rpm
S: -1
PEEP: 5
FiO2: 24%
Não usa CPAP em pacientes com neurológicos, pois pode agravar o quadro dele
Desmame
Processo de readaptação onde o pacientereassume a ventilação espontânea sem mais necessitar da veltilação artificial.
Para que este processo seja realizado com sucesso é necessário:
Melhora do quadro clinico
Adequada troca gasosa
Força muscular respiratória
FiO2 menor que 0,4 (40%)
Insucesso no Desmame:
Fatores como:
Desnutrição, falência renal, cardiopatia grave, sepse, DPOC grave
Uso prolongado de bloqueadores neuromusculares, pacientes que permanecem em VM por longos períodos
Miastenia gravis, distrofias musculares progressivas, lesão cervical alta, comprometimento do tronco cerebral, etc
Desmame difícil
Observado em pacientes que apresentam longa permanência na VM (acima de duas ou três semanas), associado a repetidos insucessos na retirada do suporte ventilatório
Parametros para o retorno a VM
SaO2: menor que 90-88%
PaO2 menor que 60-55mmHg
PaCO2 maior que 50mmHg
pH menor que 7,30
FC acima de 140 bpm
PA acima de 180 mmHg ou menor que 90 mmHg
Agitação e rebaixamento do nível de consciência
Desmame
No desmame da VMI – administrar O2 por um período de 30 a 120 minutos
No tubo T
Extubação: o paciente deve estar dentro dos parâmetros de normalidade estável HDN
Realizar: prepara dispositivos para ofertar O2
	Higiene traqueal
	Cortar a fixação do TOT
	Desinsuflar o cuff – seringa (20 ml)
	Solicitar ao paciente inspiração profunda e retirar o tubo
	Ofertar O2 imediatamento – alto fluxo
VNI – para evitar ser reintubado
Falhas durante a extubação:
Queda do nível de consciência
Arritmias graves
Queda ou elevação abrupta da PA
Gasometria arterial – acidose respiratória
Fadiga muscular respiratória
Aumento do trabalho respiratório
O CUFF tem que ficar entre 20 a 30
Ventilação Mecânica Não-invasiva (usa mascara)
Primeiro entender a patologia e ver o que é fisiológico
VNI – É uma técnica de VM que não quer IOT do paciente
Usa-se interfaces para administrar O2 de modo continuo deixando as vias aéreas “abertas” – pela pressão mais administrada
Modalidades: CPAP
		 BiPAP
Mascara nasal (apneia do sono, PCR)
Total face (mais confortavel)
Facial 
Nasal
Interface oral (DNM)
Performax (melhor)
Helmet 
Peça bucal
Objetivos da VNI
Aumentar a ventilação alveolar
Melhora as trocas gasosas
Diminuir o trabalho respiratório
Diminuir a dispneia
Evitar a IOT para o paciente
Indicações:
IPpA
EAP
DPOC
Doenças neuromusculares e deformidades torácicas
ASO
Pneumonias
Atelectasia
Pós extubação
Contra-indicação:
PCR
Necessidade imediata de IOT
Hipotensão arterial com necessidade de uso de DVA’s
Obstrução das VAS
Arritmias
Isquêmica miocárdica
Trauma facial e queimadura facial
Inabilidade de eliminar secreção pulmonar
RNC
Sangramento gastrointestinal ativo
Pneumotórax não drenado
Hemoptise ou epistaxe
Paciente neurológico com perda do reflexo da deglutição
Instabilidade clinica com falência de O2 ou mais órgãos
Paciente pouco colaborativo, não se adapte à máscara
Cirurgias faciais
Complicações
Necrose facial
Distensão abdominal
Aspiração do conteúdo gástrico
Barotrauma
Ressecamento nasal, oral e da conjuntiva
Hipoxemia transitória
Vantagem VNI
Evitar IOT
Preservar as VAS
Flexibilidade para conectar e desconectar a interface
Minimizar as complicações relacionadas a VMI
Menor risco de infecção pulmonar
Menor necessidade de sedação
Desvantagem da VNI
Experiência e dedicação da equipe
Maior necessidade de tempo junto ao paciente
Risco de vômitos e broncoaspiração
Risco de distensão abdominal
Técnica
Escolha da interface adequada
Explicar o procedimente ao paciente
Elevar a cabeceira a 45 graus
Permanecer ao lado do paciente segurando a mascara
Iniciar o procedimento usando baixas pressões elevando aos poucos
Proteger a base do nariz –hidrocolóide
Fixar a mascara com cuidado (fixador cefálico)
Ligar alarmes do ventilador
Monitorar o paciente e reavaliá-lo periodicamente
IPAP para obter VC de 6 a 8 ml/Kg
Ajustar PEEP (EPAP)
Complicaçoes da mascara:
Vazamento
Lesão cutânea e de córnea
Otalgia
Distensão gástrica
Cefaleia
Aspiração do conteúdo gástrico
Exercicios METs
Exercícios Pós - IAM 
1° dia - 2 METS: Paciente deitado, Exercícios respiratórios diafragmáticos, Exercícios ativos de extremidades, Exercícios ativo-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos 
 
2° dia - 2 METS: paciente sentado, exercícios respiratórios diafragmáticos associados aos MMSS (movimentos diagonais), exercícios de cintura escapular, exercícios ativos de extremidades, paciente em DDH, exercícios ativos de joelhos e coxo-femoral e dissociação de tronco 3° dia - 3 a 4 METS: paciente em pé, exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução), alongamento ativo de MMII (quadríceps, adutores e tríceps crural), deambulação no quarto 
 
4° dia - 3 a 4 METS: paciente em pé, alongamento ativo de MMSS e MMII, exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução), exercícios ativos de MMII (flexão-extensão e aduabdução), deambulação 50 m, ensinar contagem de frequência cardíaca (pulso) 
5° dia - 3 a 4 METS: paciente em pé, alongamento ativo de MMSS (dissociados), exercícios ativos de MMII (flexo-extensão e aduabdução), rotação de tronco e pescoço, Marcar o passo com elevação de joelhos, deambulação 100 m, checar pulso inicial e final 
 
6° dia - 3 a 4 METS: paciente em pé, alongamento ativo de MMSS e MMII, exercícios ativos de MMSS e MMII (dissociados), associados à caminhada, descer escada (1 lance) lentamente e retornar de elevador, Orientações para dar continuidade dos exercícios em casa 
 
7° dia - 3 a 4 METS: continuação do 6° dia, descer e subir escada (1 lance) lentamente 
 
Orientações após alta hospitalar - pacientes estáveis Teste ergométrico sintoma limitante para encontrar FC de treinamento nas demais fases Retorno às atividades: maioria em 2 semanas Caminhada diária: encorajada Atividade sexual: após 1 semana a 10 dias Dirigir automóvel: após 1 semana evitando hora do rush,velocidade alta e dirigir à noite,de preferência com acompanhante. Viajar de avião: para aqueles que não têm medo, após 2 semanas, com acompanhante e levando nitrato sub-lingual Dirigir automóvel: após 2 a 3 semanas das complicações terem sido resolvidas Viajar de avião: pacientes devem estar estáveis pelo menos 2 semanas antes de voar 
 
FASE IV -Atua como parte integrante da reabilitação cardíaca na fase TARDIA – sendo esta FASE IV. 
 
RECUPERAÇÃO e MANUTENÇÃO 
 
Requisitos para admissão de um paciente em programa de Fisioterapia na 
FASE II/ III 
1. Ter encaminhamento médico; 
2. Levar cópias de exames a que foi submetido 
3. Entrevista (ficha de avaliação) 
4. Ao final da avaliação o paciente assina um termo formal de consentimento para tratamento Etapas do Tratamento: Aquecimento; Treinamento Desaquecimento 
 
CPAP Só tem uma pressão e o fluxo é continuo sempre a mesma pressão Bipape Usa uma pressão mais forte na inspiração e uma pressão pela metade na expiração do paciente (conseguimos dar a frequência respiratória do paciente) 
 
Se o paciente estiver com boca aberta usar a mascara em vez de cateter, pois o cateter precisa que o paciente fique com a boca fechada 
 
Exercícios: 5min para aquecer (subir, descer rampa, esteira, jogar bexiga para cima e não deixar a bexiga cair(treina coordenação, músculos do pescoço de olhar para cima)) 
 
Fazer circuito: jogar boa na cama elástica (ver se o paciente não tem labirintite) rampa, disco proprioceptivo, dar a volta nos cones, fazer alongamentos em grupos, exercícios na esteira (sempre especificar a velocidade da esteira), exercício com o bambolê, cadeira extensora, colocar fita crepe e pedir para o paciente pular, colocar obstáculos pedir para pular, fazer exercício na bola(o fisio atrás do paciente), ver a preferencia do paciente se ele gosta de bicicleta ou esteira, passar a bola deitado no tablado, escravos de jó, boliche, futebol, arremesso de bola na cesta, bexiga tomar cuidado com alergia, rampa, escada, arremesso de bombole no cone, lençol e coloca duas bola e não pode deixar cair, fazendo isso em grupo, se deixar cair terá que fazer polichinelo, alongamento 
 
Se usar halter anotar o peso, se usar faixa elásticaanotar qual a tensão da faixa usada, numero de repetição, e qual grupo muscular que esta trabalhando, Ver a FC, PA, escala de borg (explicar bem para o paciente), se usar carga quanto e o tempo, numero de repetição, explicar para o paciente por que tem que fazer o exercício 
O leito enfraquece os pacientes, estimular a fazer exercícios e depois higienizar o aparelho
Manobras de higiene brônquica
Técnicas fisioterapêutica que tem o objetivo de tirar secreções das vias aéreas, melhorando a troca gasosa e complicações pulmonares
Deve-se eleger a melhor técnica para o paciente através da avaliação, as técnicas podem ser associadas.
Inaloterapia
Indicada em casos que o paciente está muito secretivo e com secreção espessa, para melhoras e facilitar com que a secreção fique fluida
Usa-se soro fisiológico a 0,9% ou água destilada para fluidificar a secreção facilitando a sua remoção 
Inalação hipertônico: é usada em pacientes com doença respiratória crônica é recomendado fazer antes da fisioterapia 
Drenagem postural
Técnica onde colocamos o paciente em determinadas posições a favor da gravidade, com o objetivo de facilitar o escoamento da secreção 
É preciso deixar o paciente no mínimo 15 minutos em posição de drenagem 
Antes realiza-se uma ausculta pulmonar detalhada e avaliação do RX(atual) para verificar o local da secreção 
Complicações: hipoxemia, vômito, causa hipertensão intracraniana(HIC), pode gerar arritmia cardíaca, hipotensão arterial, broncoespasmo e etc
Fowler: inclinação do encosto da cama do paciente entre 45 e 60 graus
Tapotagem
Promove o movimento e deslocamento das secreções e facilita a eliminação do muco pelo organismo
É realizada com os dedos unidos e a mão em concha e punho solto, fazendo movimentos rítmicos de baixo para cima, pode usar uma mão ou as duas
Fazer quantas vezes for necessário 
Contra indicações: osteoporose severa, osteopenia, em cima de área cardíaca, plaquetopenias, marca-passo, fratura de costela, pneumotórax e etc 
Vibrocompressao
Direciona as secreções para os brônquios fontes, acelerando o fluxo expiratório e auxilia a tosse, tem que empurrar a secreção que soltou para o brônquio 
Contra indicações 
As mesmas da tapotagem 
HUFFING
Tosse com a glote aberta( exercício do bafinho)
Indicado para pacientes que estejam com alguma em pós operatório de cirurgias torácicas e abdominais
Tosse
Pode ser seca ou produtiva, eficaz, pouco eficaz e ineficaz
Expulsão repentina do ar que passa pela glote, com o objetivo de eliminar a secreção ou corpo estranho que irrite o trato respiratório 
Tosse dirigida ou cinética: aquela que o paciente faz sozinho
Tosse assistida: paciente não tem força para tossir e o fisio ajuda
Hemoptise: expectoração de secreção sanguinolenta pela boca
Epistaxe: sangramento nasal, que pode ser causado por diminuição de plaquetas na corrente sanguínea 
Tosse assistida: consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrico, fornecendo assim um auxílio ao ato de tossir
AFE( aceleração do fluxo expiratório)
Coloca-se uma mão na região torácica do paciente e a outra na região abdominal, na hora da expiração eu comprimo e aproximo as mãos com o objetivo de acelerar o fluxo expiratório e higiene brônquica 
Pede-se ao paciente uma inspiração máxima é uma expiração com velocidade superior a uma expiração normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação da manobra
ELTGOL
Paciente de costas para o fisio e o lado comprometido para baixo, coloca-se um bucal no paciente, uma mão no diafragma e a outra na região costal na hora que o paciente exalar eu realizo uma pressão no abdômen e tórax dependente, e a outra não realiza pressão no gradil costal que está apoiado ao leito a técnica é realizada na expiração 
Drenagem autogenica
Técnica onde mobiliza a secreção pulmonar sem desencadear broncoespasmo no paciente
Realiza-se a técnica com o paciente deitado, utilizando respirações com a glote aberta sem uso de bucal
É realizada em 3 fases
1- Inspirações máximas feitas pelo nariz, seguida por pausas inspiratórias e por lentas expirações( freno labial) deslocar o muco
2- Consiste em respirações lentas e profundas com médios volumes pulmonares( enche metade do pulmão de ar)
3- Nesta fase realiza-se respirações com maiores volumes pulmonares até chegar a tosse efetiva
É realizada com o paciente consciente e com bom cognitivo
Shaking 
É uma técnica realizada com várias compressões torácicas acompanhado a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar a secreção 
Bag-Squeezing(ou insuflação manual com ambu)
Só é utilizada em pacientes incubados, onde realiza-se hiperinsuflação manual com ambu, e durante a fase exploratória é realizada a vibração torácica, gerando um VC maior do que o utilizado pelo respirador articial 
Indicações: melhora a oxigenação na pré e pós aspiração da COT, mobiliza o excesso de secreção e reexpande áreas colapsadas 
Utilizado para remover rolhas e por fim faz a aspiração 
CAR( ciclo ativo da respiração)
Técnica que consiste na associação de manobras da ventilação( exercício diafragmatico) manobras de expansão pulmonar e técnicas de expiração forçada(TEF)
Paciente consciente e compreender as etapas do exercício 
Dividida em 3 fases
1 é feito exercício diafragmatico 
2 respiração profunda associada a sustentação máxima dá inspiração 
3 paciente realiza uma expiração forçada, gerando tosses ou huffings 
Bloqueio contra lateral
Técnica onde o fisio bloqueia(realiza compressão) o hemitorax sadio, tem o objetivo de expandir o hemitorax contra lateral 
O fisio realiza uma compressão e a mantém por 3 a 4 incursões respiratórias o VC do paciente é mantido durante as compressões, o que faz com que o hemitorax comprometido seja expandido.
CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Finalidade: manutenção ou a volta da função respiratória normal, para pacientes que apresentem hiper ou hipoventilação, debilidade muscular respiratória e incoordenação respiratória.
Objetivos
- Melhora da mobildade tóraco abdominal, prevenindo complicações respiratórias;
- Higienização Brônquica;
- Prevenir reincidências;
- Prevenir deformidades posturais.
Pneumopatias causam alterações físicas, como tórax em tonel, ampulheta, perda do parênquima pulmonar (hipoplasia ou agenesia pulmonar) alteração do padrão respiratório, da mecânica respiratória e da coluna vertebral.
Estas alterações ocorrem pelo uso prolongado da musculatura acessória durante o ciclo respiratório.
ORIENTAÇÃO RESPIRATÓRIA:
- Adequar o tempo inspiratório e expiratório
- Melhorar o padrão respiratório.
COORDENAÇÃO E CONTROLE DA RESPIRAÇÃO:
Associa-se movimentos de tronco e de membros com os exercícios respiratórios.
 Bastões
 Bolas
 Faixas Elásticas
Pode ser usados Incentivadores Respiratórios
 Bexigas (cuidados)
 Língua de sogra
 Canudos
DESINSUFLAÇÃO PULMONAR
- Indicações: Asma; Bronquite Crônica; Bronquiectasias; Bronquiolites; Enfisema Pulmonar.
- Objetivo: Melhora da complacência tóraco abdominal.
- Exercícios
1. FRENO LABIAL - Inspiração nasal lenta e profunda, apnéia pós-insp., expiração com dentes cerrados e lábios unidos.
Há aumento do volume de ar expirado, eliminações das obstruções e esvaziamento pulmonar homogêneo.
2. TEMP (TERAPIA EXPIRATÓRIA MANUAL PASSIVA): Mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão do tórax no final da fase expiratória. (lenta ou brusca).
3. INSPIRAÇÕES ABREVIADAS: Inspirações curtas, expirações longas. Finalizar o exercício com inspiração lenta e profunda.
4. PING-PONG: Inspiração rápida com expiração rápida. Muito eficaz para pacientescom Broncoespasmo pulmonar. Tem como objetivo, a diminuição do Broncoespasmo, diminuir a frequência respiratória e diminuir a dispnéia. (1:1).
5. EXPIROTERAPIA: Expiração ativa feita pelo paciente em frasco simples contendo água filtrada.
DIRETA- Expiração profunda em um tubo plástico dentro de um recipiente com água.
TRANSFERÊNCIA – Inspiração profunda, e expiração em um tubo plástico, transferindo o líquido de um recipiente para o outro.
REEXPANSÃO PULMONAR
- Indicações: Pneumonias; Broncopneumonias; Atelectasia; Fibrose pulmonar; Doenças da pleura, Tuberculose; Pneumoconioses.
- Objetivos: Aumentar a expansibilidade pulmonar, a complacência pulmonar, melhora das trocas gasosas e oxigenação, e aumento da força muscular respiratória.
- Exercícios
1. PADRÃO DIAFRAGMÁTICO: O paciente é colocado na posição de supino ou semi- sentado, é pedido para que este contraia o diafragma, e o Fisioterapeuta faz uma compressão abaixo do processo xifóide, e o paciente é orientado para que na inspiração a mão do terapeuta se eleve.
2. PADRÃO INTERCOSTAL: Colocar as mãos no tórax do paciente e pedir para o paciente inspirar e empurrar a nossa mão.
3. INSPIRAÇÃO EM TEMPOS:
4. EXPIRAÇÃO ABREVIADA: Inspirações nasais intercaladas com expirações orais abreviadas.
5. SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS : Consiste em pequenas e múltiplas inspirações efetuadas pelo nariz acumulativamente até atingir a CPT. No final, realizar uma expiração oral suave e completa.
6. RESPIRAÇÃO SEGMENTAR :Direciona-se o ar inspirado para uma determinada região pulmonar, onde queremos aumentar a ventilação local. 
“Conscientização respiratória”.
7. SUSTENTAÇÃO MÁXIMA DA INSPIRAÇÃO : Consiste em fazer com que o paciente realize uma inspiração máxima forçada, através do uso de incentivadores respiratórios.
8.CARGAS PRESSÓRICAS 
CARGA PRESSÓRICA ALINEAR : Oferecem uma resistência variável ou desconhecida durante o exercício respiratório, pois não há como mensurar a força muscular exercida pelo paciente durante o exercício.
Tipos: Voldyne Pediátrico e Voldyne Adulto, Respiron / Trifflo, Shaker ou Flutter, Clinflo, Triball, Coach e Aireze.
CARGA PRESSÓRICA LINEAR : O paciente exerce uma determinada força muscular onde é mensurada, ou seja, sabe-se o quanto de força muscular o paciente está realizando.
Tipos: Threshold IMT e Threshold PEP.
Oxigenioterapia!
A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar em concentrações superiores à encontrada no ar atmosférico (21%).
Com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio
(SatpO2) acima de 90%.
Sua indicação deverá ser feita quando houver hipoxemia
(PaO2 < 60 mmHg e/ou SaO2 < 90% em ar ambiente (FiO2 21%).
Sinais de Ins. Respiratória:
Dispnéia,
Taquipnéia;
Cianose progressiva;
Prostração, agitação, confusão, coma;
Palidez cutânea;
Batimentos cardíacos irregulares
Taquicardia, bradicardia e hipotensão arterial
INDICAÇÕES DE O2
• Hipoxemia (PaO2 <60mmHg e/ou SaO2 <90% em aa;
• Risco de hipóxia;
• Melhorar a oferta de O2 tissular;
• Reduzir o esforço cardíaco;
• Insuf. respiratória crônica;
• Insuf. respiratória aguda;
• Asma grave;
• Traumatismos graves;
• IAM;
• Uso em medicina hiperbárica;
• Terapia em curto prazo (ex. pós anestésicos)
• Cuidados paliativos.
Formas de aferição: Gasometria, oximetria de pulso.
O fluxo de O2 deve ser regulado para que o paciente tenha SatO2 no oxímetro de pulso acima de 90%. Na maioria das vezes esse objetivo é alcançado com fluxos de oxigênio entre 1 e 2 litros por minuto. Pode haver a necessidade de aumentar o fluxo em mais 1 litro por minuto durante o sono.
EFEITOS TOXICOS DO O2
 • Ressecamento das VA; 
• Alteração da Clearance (atelectasias de absorção);
 • Depressão do SNC; 
• Lesão do endotélio alveolar (espessamento da membrana alvéolo capilar e edema alveolar); 
• Fibrose Pulmonar;
• Hemorragia alveolar; 
• DPOC: Altera o estímulo respiratório – apnéia. O uso de O2 a 100% não pode ultrapassar 24 hs- Lesão pulmonar.
FORMAS
Baixo fluxo: cânulas nasais, cateter tipo óculos, mascaras.
Cateter Nasal: Usado quando se quer ofertar uma quantidade baixa de O2.
FiO2: 24 a 40% C
Máscara Facial Simples: Permite Respiração nasal e oral; FiO2: 40 a 60%
SISTEMA DE VENTURI: Método mais seguro e exato para liberar a Concentração de O2 necessária para o paciente.
Sistema com Reservatório: Coletam e armazenam O2 entre as inspirações do paciente, o paciente usa o suprimento de reserva quando seu fluxo inspiratório for maior que o fluxo de O2.
Cateter Nasofaríngeo: Inserção de uma sonda na narina, até a nasofaringe. (atrás da úvula) 
Vantagens: Redução de perda de O2
 Desvantagens: pouco usado pelo desconforto; Induz reflexo de vômito..alternar as narinas a cada 6 horas.
Sistemas de Alto Fluxo
Cateter Transtraqueal: Introdução de cateter através da Traqueostomia, posicionar entre o 2º e 3º anel traqueal Utilizado em casos de obstrução de VA. Melhor aproveitamento do O2 Maior reservatório anatômico, aumenta a FiO2 e diminui custos com o gás. Procedimento Invasivo Maior risco de infecções respiratórias
Capacetes ou Halos: O2 Liberado por nebulizador Fluxo de O2 de acordo com o tamanho
Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) 
Consiste em submeter o paciente a uma pressão de oxigênio superior à atmosférica dentro de uma câmara fechada (cilindros), resistentes à pressão. Com O2 puro a 100%.
Efeitos: Antibiótico (ação da OHB pela hiperóxia); osteogênico ( melhor atividade dos osteoblastos); angiogênico (neovascularização pela hiperóxia); cicatrização;
VNI – É uma técnica de VM que não requer IOT do paciente. Usa-se interfaces para administrar O2 de modo contínuo deixando as vias aéreas “abertas” – pela pressão + administrada. Modalidades : CPAP BiPAP
Ofertar O2
Quando ofertar paciente 
Saturação baixar é abaixo de 92 colocar no O2
Indicação quando tem hipoximia, e asaturação baixa
FiO2 no ar é 21 %
Indicação
Formas de administrar
Baixo fluxo:
(ar comprimido) tem uns que umifica, 
Sistema de Baixo Fluxo: (quando a bolinha não atige abaixo do numero 4) (vai pouco ar)
Cânula nasais, cateter nasal (baixo fluxo), cateter nasal (baixo fluxo), cateter traquial ()
Liga ele no meio e ele vai até 4 litros (quando precisa de pouco fluxo) FiO2 é de 24 a 40 % e não garante, mas oscila, pois não garante
A mascara também não garante é de 40 a 60 %, 
Sistema de alto fluxo: (vai mais oxigênio)
Mascara de venturi (é a que mais garante)
Este garante a FiO2: 24 a 50%
Na venturi vem escrito quando que ele garante de fluxo
VNI: CPAP e BiPAP