Problema 2 - Epilepsia

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Semiologia neurológica: diferenciar epilepsia de eventos não epilépticos (síncope e crises funcionais ou psicogênicas).
SÍNCOPE:
Perda da consciência de curta duração, com recuperação espontânea, rápida e completa, usualmente levando a perda do tônus postural. 
· O mecanismo subjacente é uma hipoperfusão cerebral global transitória.
· Pode ser classificada segundo a etiologia em quatro grandes grupos: 
· Mediada neurologicamente - síncope vaso-vagal (SVV) –
· Mais frequente, ocorrendo em cerca de ¼ da população 
· Hipotensão ortostática; 
· Arritmias cardíacas; 
· Doença estrutural cardíaca ou cardiopulmonar. 
Na perda de consciência: Alguns se mantém hipotônicos e outros podem evoluir com contrações tônicas, clônicas ou mioclônicas de curta duração: síncope convulsiva (12-90%) 
Fator desencadeante: Presente na maioria, variável para cada paciente (ambientes fechados e cheios, medo, dor, tempo prolongado em pé). 
CRISES FUNCIONAIS: 
· Apresentam sintomas flutuantes (“que vão e voltam”), de duração prolongada, que podem ser interpretados erroneamente como crise epilépticas subentrantes ou estado de mal epiléptico. 
· A prevalência é maior em mulheres. 
· Movimentos atípicos: A ocorrência de movimentos assíncronos dos membros superiores e inferiores, movimentos laterais repetitivos da cabeça, movimentos de opistótono e movimentos acentuados de propulsão da pelve sugerem crises psicogênicas.
· Fechamento ocular forçado
· Pseudosonolência pré-ictal - período de sono aparente com olhos fechados e ausência de movimentos
· Não se iniciam durante o sono. 
· A ocorrência de crises não-epilépticas deve sempre ser suspeitada em casos de epilepsia de difícil controle, em que os exames de RM e EEG sejam repetidamente normais.
· Quando há dúvidas, pode ser mais seguro tratar o paciente como estando em estado de mal epiléptico, já que essa condição tem uma elevada mortalidade se não tratada. 
· Sintomas psiquiátricos comórbidos (depressão, ansiedade, transtornos de personalidade) podem estar presentes, mas não são necessários para o diagnóstico e sua presença não exclui o diagnóstico de crises epilépticas verdadeiras. 
· Video EEG normal, A dosagem de prolactina sérica pode ser usada em crises epilépticas (aumento) e funcionais (sem aumento), 10 a 20 min pós-crise. Neuroimagem normal.
Estudar epilepsia: definição de epilepsia de acordo com a ilae, definição de crises provocadas e não-provocadas e seu risco de recorrência, classificação das crises epilépticas e das síndromes epilépticas da ilae (nova), conduta e investigação na primeira crise da vida, epilepsia na mulher, tratamento com drogas anticonvulsivantes, conceito de epilepsia refratária.
DEFINIÇÃO:
CONCEITUAL (2005): Distúrbio cerebral em que há predisposição persistente para gerar crises epilépticas gerando consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais. 
PRÁTICO (2014) - Doença do cérebro caracterizada por: 
· >=2 crises não provocadas (ou duas crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24 horas.
· Crise reflexa: quando está claramente associada a um estímulo externo (ex. lampejos luminosos, música) ou a uma atividade do indivíduo (ex. movimento, jogar xadrez, ler em voz alta). 
· 1 crise não provocada (ou uma crise reflexa) e chance de ocorrência de uma nova crise estimada em pelo menos 60% ocorrendo nos próximos 10 anos. 
· Diagnóstico de uma síndrome epiléptica bem definida - É considerado epilepsia desde a primeira crise caso o paciente se enquadre em um síndrome epilética clássica (epilepsia de ausência infantil, epilepsia mioclônica juvenil, epilepsia do lobo temporal, etc.)
Risco de recorrência >60%: EEG com anormalidade epileptiformes ou RNM de crânio com lesão compatível com o surgimento de crises epiléticas.
PROVOCADA: Crise provocada evento metabólico (hipoglicemia, hiponatremia...), um evento toxico (álcool ou drogas, abstinência...) ou uso de medicações que baixam limiar convulsivo. 
NÃO PROVOCADA: Toda crise que não seja provocado por um dos eventos citados acima.
· Sintomáticas agudas: Ocorrem durante uma catástrofe neurológica como AVC, meningoencefalite ou TCE, etc
· Sintomáticas remotas: Sequelas de AVC, TCE ou neurocisticercose, etc
Risco de recorrência após primeira crise: Variável (30-40%). Após segunda crise (70-87%) para terceira ou mais crises. Aumenta em pacientes com lesão prévia do cérebro (sintomática remota), presença de anormalidades no EEG, RNM de crânio e ocorrência de crise noturna (durante o sono)
EPIDEMIOLOGIA:
· A epilepsia é um dos distúrbios neurológicos mais comuns
· Pelo menos 8% da população terá uma convulsão ao longo da vida e a taxa de recorrência da primeira convulsão não provocada dentro de 5 anos varia de 23 a 80%
· Cada ano ocorrem cerca de 12 mil novos casos de epilepsia nos EUA, destes, 30% são em pessoas menores de 18 anos 
· Estima-se que afete mais de 70 milhões de pessoas em todo o mundo, tendo uma incidência bimodal com maior risco em crianças e grupos de idade mais avançada
· Por razões desconhecidas, a incidência é maior em países de baixa renda, podendo estar relacionada a um de saúde abaixo do padrão, higiene precária, saneamento básico e maior risco de infecções e lesão cerebral traumática
· A morte subida inesperada na epilepsia é uma das principais causas de morte por doenças epilépticas, sendo sua causa desconhecida e não há prevenção eficaz, sendo sugerido a causa por uma convulsão seguida de apnéia e assistolia 
ETIOLOGIA:
· Fatores genéticos, ambientais, infecciosos, AVC, tumor e febre alta são algumas das causas 
· Genético, estrutural, metabólico, infeccioso, imunológico e desconhecido
· Vários tipos de estímulos externos e internos podem desencadear convulsões, sendo que gatilhos típicos incluem privação de sono, infecção sistêmica, febre, alteração do ciclo menstrual, ingestão de drogas e/ outras substâncias (como álcool), desequilíbrios homeostáticos (como hiponatremia)
· Luzes piscando é um gatilho clássico
· Outros estímulos sensoriais incluem o toque, água quente, padrões visuais específicos, leitura, ouvir músicas
FASES DAS CONVULSÕES:
1. Fase prodrômica: inicia-se poucas horas antes ou mesmo dias antes da convulsão em si, incluindo sintomas como dor de cabeça, irritabilidade, insônia, mau humor e depressão; 
2. Aura: fase que precede o ictus por segundos ou alguns minutos, sendo o início do episódio convulsivo, incluindo sentimentos como medo extremo, sensações epigástricas estranhas, cheiros desagradáveis, sensações parecidas a de um sonho (normalmente o paciente se lembra muito bem dessa fase)
3. Convulsão (Ictus): geralmente com perda de consciência – paciente não se lembra
4. Fase pós-ictal: pode ou não estar presente, podendo durar horas ou até mesmo dias, incluindo sintomas como sono profundo, dor de cabeça, cansaço, irritabilidade, confusão mental, dores musculares ou ataxia; paralisia transiente também pode ocorrer
CLASSIFICAÇÃO:
1. INÍCIO FOCAL (parcial) - pode evoluir para generalizadas 
A. Perceptiva/Consciente (Simples): Sintomas focais (de uma determinada área cortical) sem alteração da consciência. 
B. Aperceptivas/Consciência prejudicada (Complexa): “nasce” no lobo temporal ou frontal – caracterizada pela alteração da consciência (não responsividade, olhar distante), seguida de automatismos oroalimentares (mastigar, estalar os lábios, engolir) e perseveração (movimentos repetidos). A crise caracteristicamente dura de 45-90 segundos. No estado pós-ictal, o paciente apresenta um período de confusão e desorientação.
A. Início Não-motor (sensoriais/auras) – autonômicas, parada comportamental, cognitivas, emocionais, ou sensoriais. 
B. Início Motor – automatismos, atônicas, clônicas, espasmos epiléticos, hipercinéticas, mioclônicas e tônicas.
2. INÍCIO GENERALIZADO (Generalizadas):
A. Motoras: tônico-clonicas, clonicas, tônicas, mioclonias, mioclono-tônico-clônicas, mioclono-atonicas, espasmos epilépticos
B. Não motoras: Ausências típicas e ausência atípicas
C. Não classificadas
3. INÍCIO DESCONHECIDO
AS SÍNDROMES EPILÉTICASSÃO: 
· Epilepsia secundária ou sintomática
· Epilepsia primária ou idiopática
· Convulsões febris
· Epilepsia parcial benigna da infância
· Pequeno mal epilético (ausência)
· Grande mal epilético (generalizada tônico-clônico)
· Epilepsia mioclônica juvenil
· Epilepsia criptogênica
· Epilepsia do lobo temporal
· Epilepsia pós-TCE
· Síndrome de Lennox-Gestaut
· Síndrome de West
· Epilepsia parcial contínua
FISIOPATOLOGIA:
· Desequilíbrio repentino entre neurotransmissores excitatórios e inibitórios dentro da rede cortical de neurônios Membrana celular instável ou de suas células circundantes 
· A convulsão se origina da substância cinzenta de qualquer área cortical ou subcortical 
· Uma condutância normal da membrana e quebra de corrente sináptica inibitória, com aumento da excitabilidade que se espalha localmente para uma convulsão focal ou mais amplamente para uma convulsão generalizada 
· Assim, elas ocorrem de uma interrupção de padrões normais de comunicação interneurônio e resulta em descargas elétricas no EEG, produzindo vários sinais e sintomas que dependem do local de origem da alteração 
· Durante a convulsão, a demanda de fluxo sanguíneo para o cérebro aumenta para transportar CO2 e trazer o substrato para a atividade metabólica dos neurônios, sendo que conforme as convulsões se prolongam, o cérebro sofre com a isquemia, resultando em uma destruição neuronal e dano cerebral 
· Em epilepsias generalizadas, as redes epileptogênicas são amplamente distribupídas, envolvendo estruturas talamocorticiais bilateralmente, enquanto epilepsias focais apresentam redes em circuitos neuronais em um hemisfério, comumente o límbico ou neocortical
· No geral as convulsões resultam de anormalidades da atividade de neurônios corticais, porém, as células gliais e os axônios da substância branca podem se tornar secundariamente envolvidos 
· A lesão epileptogênica melhor estudada é a esclerose mesial temporal, frequentemente encontrada em tecido cerebral ressecado de pessoas que passaram por cirurgia
· Há como achados patológicos a perda de excitação e inibição de neurônios em subcampos específicos, brotação axonal, reorganização sináptica e alterações da função e estrutura glial 
· Muitos outros processos neurobiológicos foram pensados como envolvidos, tais como acúmulo de proteínas neurodegenerativas, neurogênese, processos inflamatórios, mudanças em voltagem neuronal e canais de íons controlados por ligantes, características da liberação de neurotransmissores e cascatas de sinalização intracelular
DIAGNÓSTICO:
1. Anamnese: História clínica detalhada do paciente e de uma testemunha ocular confiável 
· Vídeos caseiros de eventos podem ser de grande ajuda no diagnóstico 
· Decartar: 
· Perda transitória de consciência é a apresentação mais comum na síncope 
· Causas psicogênicas ou funcionais são os mais importantes simuladores de epilepsia 
2. Neuroimagem: etiologia estrutural x funcional ao quadro
· Eletroencefalograma (EEG) - Identificar tipos específicos de crises – realizar em todos os adultos com possíveis convulsões - Deve ser realizado em todos os pacientes, incluindo sono, vigília, hiperventilação e fotoestimulação. Privação de sono na noite anterior ao exame é recomendada. Sensibilidade aumenta de <50% para 90-90% quando 4-5 exames seriados são realizados. Se normal não descarta epilepsia e anormal em pessoas assintomáticas não significa epilepsia
· Ressonância Magnética (RM) - localizar lesões cerebrais ou defeitos anatômicos - lesões epileptogênicas em cerca de 20% das pessoas com diagnóstico recente de epilepsia, sendo que esses com lesões identificáveis apresentam maior risco de recorrência após a primeira convulsão
· Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
· Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) 
· Magnetoencefalografia 
· Testes neuropsiquiátricos 
3. Laboratorial 
· Prolactina sérica: primeiros 10-20 minutos de uma convulsão tônico-clônica. Aumentada nas crises epiléticas, similar ao basal nas crises funcionais e não útil para diferenciar de síncope
· Creatinina, eletrólitos e glicose, níveis de álcool no sangue.
· Imunologia: Anticorpos neuronais - encefalopatias e epilepsias 
· Encefalite ligada a anticorpos direcionados ao ácido glutâmico descarboxilase e receptores de NMDA parecem ser as causas mais comuns 
· O teste de anticorpos deve ser considerado se a avaliação inicial falhar na identificação de uma causa subjacente e a pessoa apresente sintomas de uma encefalite límbica, como declínio cognitivo, alterações da personalidade, convulsões autonômicas, discinesia, comorbidades imunológicas e mudanças temporais mesiais na ressonância 
· Rápido reconhecimento é um importante para a instalação de imunoterapia precoce 
· Teste sorológico é cada vez mais valioso, mas a análise adicional do LCR deve sempre ser considerada, especialmente quando a encefalite NMDA é suspeita 
4. Eletrocardiograma (ECG)
5. Tilt test: Casos em que ficar dúvida se é uma crise epiléptica ou uma síncope vasovagal convulsiva
Positivo: Presença de atividade elétrica epileptiforme (picos, polipicos, pontas, ondas). 
· Se os achados forem encontrados apenas em um ou dois canais cerebrais, a epilepsia é parcial (focal); 
· Se encontrados em todos os canais ao mesmo tempo, a epilepsia é generalizada. 
· O padrão da atividade epileptiforme pode ser característica de uma determinada síndrome. Os exemplos são a epilepsia rolândica, mioclônica juvenil e pequeno mal epiléptico (complexos ponta-onda generalizados de 3 Hz). 
Diagnóstico etiológico: RNM melhor que TC, se suspeita de infecção realizar punção de LCR
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· A origem da convulsão e o padrão de disseminação entre as redes cerebrais determinam os sinais e sintomas de uma convulsão 
	Tipo
	Área afetada
	Função afetada
	Alterações clínicas
	
1. GENERALIZADA
	Todas as partes do cérebro 
	
	
	
A. Tonico clônica
	
	Motor e consciência 
	Convulsões tônico-clônicas e perda de consciência 
	
B. Mioclônica
	
	Motor 
	Sacudidas em membros 
	
C. Ausência
	
	Atenção e consciência
	Breves períodos de redução da consciência 
	
2. PARCIAL
	Lobo frontal 
	Motor 
	Sacudidas e contrações 
	
	
Lobo temporal 
	Sensorial 
	Alterações de cheiro, sensações epigástricas e muitas outras 
	
	
	Comportamental 
	Quadros psiquiátricos 
	
	Lobo parietal 
	Sensorial 
	Formigamento
FATORES DE RISCO:
· Início das convulsões depois dos 12 anos 
· História familiar de convulsões 
· Convulsões não controladas por mais de 2-6 anos 
· Aumento do número de episódios de convulsões (>30)
· História de crises de ausência 
· Retardo mental moderado a grave 
· História de convulsões febris 
COMPLICAÇÕES:
· Mais de 50% das pessoas com epilepsia possuem outros problemas médicos adicionais 
· Condições psiquiátricas são comumente associadas, assim como diabetes tipo 1, artrite, úlceras do trato digestivo e DPOC 
TRATAMENTO:
	Pacientes com uma primeira crise epiléptica não são iniciados rotineiramente em tratamento anticonvulsivante, a menos que se julgue que eles sejam de alto risco para desenvolver epilepsia. Os seguintes fatores aumentam o risco de recorrência e quando presentes, o tratamento pode ser iniciado após o primeiro episódio: 
· História prévia de outros tipos de crises (mioclonias, ausências, focais disperceptivas, etc.)
· Lesão estrutural na RM que justifique a crise epiléptica
· Descargas epilépticas irrefutáveis no EEG.
· Se o paciente desejar usar o medicamento por considerar recorrência inaceitável.
· Se o fator provocador puder ser identificado e devidamente corrigido, futuras crises são improváveis e o paciente não precisa receber tratamento crônico com anticonvulsivantes.
· Levar em conta: idade, sexo, potencial para engravidar, comorbidades e tolerabilidade, assim como o tipo de convulsão e síndrome epiléptica.
· Importante: história adicional para tentar estabelecer a probabilidade de eventos recorrentes no futuro e o impacto do diagnóstico em sua vida
· Indivíduos que parecem ter um risco maior de recorrência por contada presença de anormalidade estrutural, EEG anormal ou déficit neurológico preexistente, no entanto, deve começar o tratamento o mais breve possível OU que desejam minimizar o risco de crses recorrentes devido a circunstâncias pessoais (ex.: requisitos de um trabalho)
ESQUEMA
1. Monoterapia 1: Uma única droga antiepilética (AED) - até a máxima dose recomendada ou tolerada 
a. Deve-se testar todos os de primeira linha até sua dose máxima tolerada para poder ir a adição de fármacos de segunda linha
2. Monoterapia 2: Caso a primeira monoterapia não tenha êxito em controlar as crises, uma segunda monoterapia pode ser tentada
3. Politerapia: Após a falha da segunda monoterapia é que devemos combinar uma segunda droga, de preferência de um mecanismo de ação diferente da primeira, com vista em efeitos sinérgicos. O uso de múltiplas drogas raramente beneficia o paciente
4. Epilepsia Refratária: Pacientes que não respondem a pelo menos duas drogas anticonvulsivantes bem indicadas para o tipo de crises em doses adequadas. Devem ser precocemente encaminhados para centros de referência em epilepsia para consideração de tratamento cirúrgico, estimulação do nervo vago, dieta cetogênica, uso de canabidiol (casos específicos) e outras modalidades de tratamento avançado.
DROGAS
CRISES FOCAIS - Primeira linha: Carbamazepina ou Oxcarbazepina
· Lamotrigina, topiramato, lacosamida e levetiracetam. 
· Fenitoína e fenobarbital também são úteis e muito baratas (sendo muito utilizadas em países pobres), mas seus efeitos adversos geralmente as deixam como drogas de exceção nos dias de hoje). 
CRISES GENERALIZADAS – Primeira linha: Valproato de sódio
· Ácido valpróico, levetiracetam, lamotrigina e topiramato. 
Alguns tipos de síndromes epilépticas generalizadas podem piorar com o uso de drogas para crises focais (carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital), quando não temos certeza se uma crise é focal ou generalizada, recomenda-se iniciar o tratamento com drogas para crises generalizadas até que se defina melhora o tipo de crise. 
PRIMEIRA LINHA (convencionais): Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, axcarbazepina e valproato
SEGNDA LINHA (novos): Vigabatrina, topiramato e zonisamida	
AÇÕES TERAPÊUTICAS: Ações terapêuticas:
· Inibição do neurotransmissor excitatório (glutamato)
· Aumento do neurotransmissor inibitório (GABA)
· Bloqueio de corrente positiva controlada por tensão, Na+ e Ca+
· Aumentar a corrente positiva para fora 
Os medicamentos não devem ser retirados abruptamente, devendo ser feito de forma lenta e gradual por 2-3 meses para evitar novas crises com a retirada. (desmame).
PARAR O TRATAMENTO
· Algumas epilepsias são auto-limitadas como a epilepsia rolândica (epilepsia da infância com ondas centrotemporais) e a epilepsia de ausência da infância. Nessas situações é consenso que o tratamento deve ser retirado após a adolescência. 
· A epilepsia do lobo temporal, por exemplo, geralmente não é controlada com medicamentos e cirurgia de epilepsia com frequência é necessária. 
· As encefalopatias epilépticas (síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Dravet, etc.) ocorrem quando a atividade epiléptica contínua e grave compromete o desenvolvimento intelectual da criança e geralmente são altamente refratárias ao tratamento. 
· A epilepsia mioclônica juvenil geralmente tem fácil controle com medicamentos para crises generalizadas, entretanto recorre após retirada do tratamento e necessita uso dos medicamentos ao longo da vida. 
· Pacientes com crises secundárias a lesões estruturais também apresentam maior risco de recorrência após a retirada do tratamento. 
· A maioria dos pacientes com crises bem controladas por pelo menos 3 a 5 anos, uma discussão sobre a tentativa de retirada do medicamento deve ser feita com o paciente, sempre alertando para o risco de possível recorrência após a retirada. 
· Resolvida: Indivíduos com epilepsia relacionada a uma determinada faixa etária ultrapassam essa idade (ex. epilepsia da infância com ondas centrotemporais, epilepsia de ausência infantil) ou se os indivíduos tiveram a última crise há mais de 10 anos e estão há mais de 5 anos sem tratamento com drogas anticonvulsivantes. 
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Mulheres férteis: Risco de teratogenicidade ponderado em relação a todas as alternativas terapêuticas disponíveis. Evitar principalmente o valproato e sempre aconselhar a paciente da possibilidade de interação medicamentosa com anticoncepcionais orais. 
· Drogas antiepilépticas indutoras enzimáticas (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina e primidona) diminuem a eficácia dos anticoncepcionais orais. Nesses casos a mulher deve ser aconselhada a empregar métodos de barreira, DIU ou pílula de alta dosagem de estrógeno ou mesmo hormônios de depósito, a intervalos menores que os empregados habitualmente.
· Toda mulher em idade fértil que use anticonvulsivantes deve usar ácido fólico na dose de 1 mg ao dia para prevenir algumas malformações fetais. As drogas consideradas mais seguras na gestação (embora não exista uma droga 100% segura) são a lamotrigina e o levetiracetam.
NÃO FARMACOLÓGICO:
· Termocoagulação por radiofrequência (RF): feito utilizando um gerador de RF conectado aos contatos do eletrodo, sendo bem tolerado e sem precisar de anestesia 
· Ultrassom focal guiado por RM: método preciso de administração de altas doses de energia de ultrassom transcraniana 
· Ablação por laser: o sistema de terapia combina um diodo 15W 980nm de laser e sistema de aplicação de laser resfriado, sendo o aplicador inserido para atingir o alvo e o tratamento a laser aplicado no scanner
· Radiocirurgia esterotáxica: utiliza radiação ionizante focada para alvejar lesões profundas
· Neuromodulação: neurocirugia funcional, manipulando-se cirurgicamente o comportamento cerebral pela estimulação de conjuntos de neurônios 
· Estimulação do nervo vago
· Estimulação cerebral profunda 
· Terapia dietética:
· Dieta pobre em carboidratos e rica em gordura, tendo melhora da cognição e do humor, além de controle dos movimentos convulsivos 
· Após 3 meses de dieta adequada, cerca de 50-70% dos pacientes tem uma redução de 50-90% da frequência de convulsões
Estudar estado de mal epiléptico: definição clássica e definição operacional, etiologia, classificação (convulsivo, não convulsivo, psicogênico ou funcional), complicações, e tratamento. Saber conceito e tratamento de estado de mal refratário e super-refratário.
DEFINIÇÃO:
ILAE – 1981: Convulsão que persiste por um período de tempo suficiente ou é repetido com frequência suficiente para que a recuperação entre os ataques não ocorra.
· Conceitual: Crises que duram >30 minutos, ou várias crises curtas em sequência sem recuperação de consciência entre elas
· Operacional: Convulsão com duração >= 5 min Considerado estado de mal epilético e deve ser tratado como tal
· “Se o paciente ainda está convulsionando quando da chegada dos paramédicos ao local da crise, o paciente é considerado em estado de mal epiléptico”
OBS: Crises epilépticas, na maioria das vezes, se resolvem espontaneamente em 60 a 90 segundos. 
EPIDEMIOLOGIA:
· 5-10% das pessoas terão pelo menos uma crise convulsiva na vida, 1% terá epilepsia. 
· Cerca de 50-60 mil novos casos/ano nos EUA
· Confere um risco aumentado de futuras convulsões, com um risco 3,3x maior de uma convulsão não provocada 
· As etiologias do estado em adultos são frequentemente divididas em causas agudas e crônicas, sendo que as agudas são as mais associadas e também as mais relacionadas com as taxas de mortalidade 
FISIOPATOLOGIA:
Não é totalmente compreendida, relacionada a:
· Excitação excessiva durante uma convulsão OU perda de mecanismos inibitórios endógenos de encerramento Autoperpetuação e resistência farmacêutica do quadro 
Nos milissegundos iniciais a segundos após o inicio de uma convulsão, a liberação de neurotransmissor, abertura e fechamento de canais iônicos e a fosforilação de proteínas definem o estágio de uma crise potencialmente prolongada, sendo seguidos por alteraçõesno receptor tráfico, incluindo uma diminuição mediada por endocitose em subunidades de receptor GABA e aumento nos receptores NMDA excitatórios 
· Essa modulação do receptor GABA também parece contribuir para o aumento da resistência aos BZDs de acordo com a duração do estado
· Outras mudanças que ocorrem nos próximos minutos a horas incluem alternâncias em expressão de neuropeptídios excitatórios e inibitórios, mantendo um estado hiperexcitável 
· Alterações genéticas e epigenéticas também já foram demonstradas
· Pode cursar com danos neuronais e morte celular
CLÍNICA:
Pode se apresentar de várias formas: convulsivo, não convulsivo e eletrográfico 
· Convulsivo: não é sutil e é marcado por responsividade tônico, clônica ou ambas
· Com o tempo pode evoluir para sinais sutis de extremidade ou de rosto 
· Pode complicar pela administração de drogas como anestésicos e analgésicos que podem causar espasmos mioclônicos semelhantes ao de uma convulsão 
· Não convulsivo: (mais freqüente) não é definido precisamente sendo dito como uma atividade convulsiva prolongada evidenciada por descargas epileptiformes no EEG
· Estado sutil: Subtipo não convulsivo epiléptico usado para pacientes em coma com prolongada atividade convulsiva, sendo um diagnóstico desafiador
· Psicogênico ou funcional – mulheres associado ou não a doenças psiquiátricas ou abuso físico, emocional ou sexual na infância (ddx para mal epilético supra-refratário) 
· Eletrográfico/Imagem 
· Relatórios iniciais traziam edema hemisférico e atrofia subsequente aparente a paritr de pneumoencefalogramas de crianças com o estado 
· Após o quadro pode ser visto na TC diminuição da atenuação, inchaço, perda de diferenciação da substância branca e cinzenta, apagamento de sulco e um padrão giriforme de aprimoramento 
· Achados na RM podem se assemelhar ao de um AVC com hiperintensidade e difusão restrita, principalmente em córtex, hipocampo, septo de meninges, gânglios basais, corpo caloso e tálamo 
CLASSIFICAÇÃO:
· Eixo 1- Semiologia: 
· Depende da presença ou ausência de atividade motora clinicamente significativa e do grau de alteração da consciência. 
· Aqueles pacientes com importante atividade motora (contrações musculares anormais e excessivas, geralmente bilaterais) são classificados como estado de mal convulsivo e aqueles sem atividade motora são chamados de estado de mal não-convulsivo
· Eixo 2 – Etiologia: 
· Divide-se em conhecida (anteriormente chamada de sintomática) ou desconhecida (anteriormente chamada de criptogênica).
· Eixo 3 - Correlação Eletroencefalográfica: 
· Atualmente não há nenhum critério eletroencefalográfico baseado em evidências
· Eixo 4 – Idade: 
· Divide-se em neonatal (0-30 dias), lactentes (1 mês – 2 anos), infância (2 anos – 12 anos), adolescência e adultos (> 12 anos – 59 anos) e idosos (> 60 anos).
CAUSAS:
· Retirada súbita de anticonvulsivantes (causa mais comum) em pacientes previamente epiléticos
· Níveis sub-terapêuticos dos anticonvulsivantes
· Doença Neurológica Aguda (Crises Sintomáticas Agudas) < 1 semana da lesão aguda
· Seqüela de doença Neurológica Prévia (Crises Sintomáticas Remotas) > 1 semana da lesão aguda
· Alterações hidroeletrolíticas e metabólicas
· Uso ou abstinência de drogas ou medicamentos
· Intoxicação por aminofilina, ciclosporina ou tacrolimus
· Uso de drogas que baixem o limiar convulsivo (tricíclicos, bupropiona, penicilinas, aciclovir)
· Suspensão abrupta de BZD e barbitúricos. 
· Idiopática (Estado de Mal Epiléptico “de novo”)
Devido à importância da identificação da etiologia para o tratamento adequado do estado de mal epiléptico, um instrumento de ajuda aos médicos da emergência foi desenvolvido com capacidade de identificar corretamente a etiologia em 89% dos pacientes com estado de mal epiléptico. Esse instrumento foi chamado de SEEIT (Status Epilepticus Etiology Identification Tool). 
MANEJO
PRÉ-HOSPITALAR:
Deve-se ter o tratamento precoce por conta das características de resistência medicamentosa
· Primeira linha: Diazepam com fenitoína tende a abortar o quadro efetivamente em 60% dos pacientes tratados dentro de 30min do início da crise OU 
· Diazepam retal é tido como eficaz no aborto de convulsões em pacientes pediátricos
· Medidas: 
· Proteção da via aérea. 
· Decúbito lateral. 
· Medida da pressão arterial. 
· Máscara de O2. - Monitor cardíaco. 
· Medida e controle da temperatura. 
· Obtenção de glicemia capilar. 
· Midazolam 10 mg IM em adultos e crianças > 40 kg e 5 mg IM em crianças entre 13 e 40 kg
HOSPITALAR:
ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE - É emergência médica !
Medidas de suporte à vida. Vias áreas, verificação de sinais vitais e obtenção de acesso intravenoso 
· As convulsões tônico-clônicas podem se associar a períodos de apneia, cianose e acidose metabólica, que tendem a se auto-corrigir quando as convulsões são cessadas 
· Oxigênio suplementar deve ser fornecido se houver sinais clínicos de insuficiência respiratória 
Avaliação:
· Análise de eletrólitos, testes de função hepática, glicose, hemograma completo, níveis de AED (em casos de história de epilepsia) e outros níveis de drogas ou toxinas, além disso deve ser acompanhado de uma TC a fim de encontrar alterações que possam precisar de uma abordagem urgente 
· Em pacientes com febre e súbita alteração do estado mental, deve ser feita a punção lombar para descarte de infecções, principalmente por herpes! 
RESOLUÇÃO DA ATIVIDADE CONVULSIVA – após estabilização 
Objetivo: Minimizar a disfunção sistêmica e lesão neurológica, baseando-se em uma progressão mais rápida para drogas anestésicas afim de alcançar término antecipado da apreensão 
· Primeira linha: Diazepam ou Midazolam IM (em casos de difícil acesso venoso)
· O lorazepam pode ser repetido ou seguido da administração EV de fenitoína ou fosfenitoína em uma dose de 20 mg/kg. Se o paciente continuar a convulsionar, pode ser feita uma segunda dose menor, com 5-10mg/kg, visando manter uma concentração terapêutica de 20-30 microgramas por mL)
· Segunda linha: Ácido valpróico IV, fenobarbital e levetiracetam - refratários aos quadros anteriores 
· Lacosamida também vem tido sendo utilizada como segunda linha, embora os resultados ainda sejam limitados
· + Fenitoína (hidantalização) 
· Paciente não deve ser hidantizado se não estiver em estado de mal epilético (risco de hipotensão e arritmia)
Se as convulsões persistirem apesar do tratamento inicial com lorazepam e um anti-epiléptico, alguns pesquisadores defendem a progressão rápida para anestésicos EV (dentro de 30-60min do inicio da convulsão), ao invés de uma droga antiepiléptica de segunda linha 
OBS: ESTADO NÃO-CONVULSIVO
· Geralmente não se associa a disfunção sistêmica e risco de vida, sendo menos emergenciais, iniciando o tratamento com BZDs que podem ser repetidos ou alternados para uma droga anti-epiléptica. Em caso de refratariedade, o uso de drogas antiepilépticas novas e em estudo são preferíveis a sedação do paciente.
APROFUNDANDO:
Estabilização do paciente Medidas gerais:
· Medir a saturação de O2 e a glicemia capilar, proteger a via aérea, administrar O2 via máscara de Venturi 50% e obter um ou dois acessos venosos calibrosos.
· Posicionar o paciente em decúbito lateral e aspirar as secreções para evitar broncoaspiração. 
· Durante a fase clônica deve-se inserir uma cânula de Guedel para prevenir mordeduras e lacerações da língua. 
· Utilizar grades laterais no leito para evitar quedas. 
· Evitar administração de fluidos hipotônicos como soro glicosado 5% ou hiperidratação, devido ao risco de piorar o edema cerebral que frequentemente complica o estado de mal epiléptico. 
· Instalar monitoração cardíaca contínua. 
· Evitar hipertermia devido ao efeito neurológico deletério. 
· O paciente deve permanecer em jejum durante as crises e dieta enteral deve ser iniciada após o controle das convulsões. 
· Realizar profilaxia de tromboembolismo venoso com enoxaparina 40 mg/dia SC ou heparina não-fracionada 5.000 UI SC 8/8 hs, associada com meias de compressão pneumática intermitente. 
· Administrar5 a 10 ampolas de SG 50% EV, se glicemia capilar < 60 mg/dl. Glicose não precisa ser administrada, e pode ser deletéria, em pacientes com glicemia normal ou elevada. 
· Administrar 100 a 250 mg de tiamina EV em todos os pacientes que necessitarem de glicose para não precipitar encefalopatia de Wernicke em pacientes susceptíveis (gestantes, desnutridos e etilistas crônicos).
Primeiros 5 minutos da chegada ao hospital (Estado de Mal Epiléptico Estabelecido)
· Administrar diazepam 10 mg EV em 2 min (em bolo e sem diluição)
· Repetir diazepam 10 mg EV s/n até 40 mg (máximo de 4 ampolas) – se não tiver melhora dos sintomas
· Administrar fenitoína 20 mg/kg EV (50 mg/min em adultos e 20 mg/min em idosos).
· Fenitoína não está indicado para crises induzidas por abstinência alcoólica, drogas e distúrbios metabólicos devendo ser tratados com benzodiazepínicos (diazepam e midazolam) e medidas de controle da doença de base que causou o estado de mal epiléptico.
· Os principais efeitos adversos do diazepam incluem depressão respiratória, diminuição da consciência, hipotensão e flebite periférica. O lorazepam é mais efetivo e preferível ao diazepam, mas não é disponível na formulação endovenosa no Brasil
· Midazolam 10 mg IM. é mais fácil de administrar no ambiente extra-hospitalar (não necessita da obtenção de acesso endovenoso num paciente convulsionando) e aborta as crises mais rapidamente que o lorazepam (droga utilizada nos EUA no lugar do diazepam). 
· No ambiente hospitalar, caso o acesso venoso seja difícil, midazolam 10 a 15 mg IM pode ser usado para tentar abortar as crises. Assim como o diazepam, seu efeito é curto, com altos índices de recorrência caso outra droga anticonvulsivante não seja administrada em seguida.
Se as crises persistem após 20 a 40 minutos (Estado de Mal Epiléptico Estabelecido) 
· Intubação orotraqueal.
· Evitar relaxantes neuromusculares, devido à perda dos parâmetros de melhora clínica das crises, principalmente quando monitoração eletroencefalográfica não for disponível. Quando a intubação for difícil, um relaxante não-despolarizante de curta duração é preferível, como rocuronium ou vecuronium. A succinilcolina não deve ser administrada nos pacientes com estado de mal epiléptico convulsivo, pois há possibilidade de rabdomiólise, e esta droga pode induzir arritmias cardíacas fatais induzidas por hipercalemia
· Cateterização vesical. 
· Iniciar registro do EEG. 
· Repetir fenitoína 10 mg/kg EV
· Levetiracetam EV outra opção de primeira linha
· Se crise de ausência ou como segunda linha Ácido Valpróico EV 25 a 45 mg/kg
ESTADO REFRATÁRIO:
· Não responde à infusão de bzd e fenitoína.
· Cerca de 23-43% dos pacientes progridem para esse estado refratário, tendo uma taxa de mortalidade cerca de 3x maior que o estado não refratário
· O controle rápido das crises para evitar o desenvolvimento da resistência medicamentosa e lesão neurológica continua justifica a necessidade do uso de anestésicos, especialmente midazolam, propofol, pentobarbital e tiopental 
· Midazolam e proprofol tendem a ser a primeira escolha, enquanto o pentobarbital fica para casos refratários a essas escolhas 
· A infusão de propofol para mais de 48hrs deve ser feita com cautela por conta do risco aumentado da síndrome caracterizada por rabdomiólise, hiper-trigliceridemia, insuficiência cardíaca, renal e acidose metabólica
· Para tratamento de quadros refratários com anestésicos, monitoramento por EEG deve ser usado para orientar a titulação da droga e supressão de convulsões, sendo que a prática comum é de se alcançar 1-2s de rajadas de atividade cerebral intercaladas por 10s de intervalos de supressão de fundo
· Intervenções cirúrgicas incluem cirurgia de ressecção aguda e desconexão, como transecção subpial múltipla ou corpus calosotomia 
ESQUEMA
· Se crises persistem após 40 a 60 minutos (Estado de Mal Epiléptico Refratário) 
· Intubar o paciente
· Administrar fenobarbital 20 mg/kg com infusão máxima de 100 mg/min. Manter com 100 a 200 mg/dia. ou 
· Administrar midazolam 0.2 a 0.3 mg/kg. Manter 0.1 a 0.4 mg/kg/hora ou 
· Adminstrar propofol 1 a 2 mg/kg. Manter 2 a 10 mg/kg/hora. ou 
· Adminstrar tiopental 100 a 250 mg/EV com doses adicionais de 50 mg EV a cada 3 min até melhora das crises. Manter 3 a 5 mg/kg/hora. 
· EEG deve manter supressão das crises eletrográfica para o midazolam e ritmo de surto-supressão (2 a 8 surtos por minuto) para o propofol e tiopental. 
ESTADO EPILÉPTICO SUPER-REFRATÁRIO:
· Não responde à sedativos (midazolam, propofol e tiopental) após 24 horas de infusão OU se houver recorrência dentro de 5 dias de suspensão desses agentes.
· Suspeitar de encefalites-autoimunes.
· Pode-se administra quetamina, e na suspeita de encefalite auto-imunes adminstra-se imuno-terapia (pulsos de metilprdnisolona, imunoglobulina humana, rituximabe)
· Ocorre quando o estado persiste apesar do tratamento de 24hrs com anestésico EV e recorre ao desmamar o paciente do anestésico 
· Ocorre em cerca de 12-26% dos casos de mal epiléptico
· Otimização de medicamentos antiepilépticos: 
· Dose terapêutica adequada: os níveis de AED devem ser verificados em série no paciente para se ter uma titulação adequada
· Politerapia: necessária para prevenir a recorrência de crises
· Mecanismo de ação do AED: não há evidência de um AED superior ao outro no tratamento, no entanto como primeira linha costuma-se usar os bloqueadores de canais de cálcio (fenitoína) ou de amplo espectro (ácido valproico e levetiracetam)
· Desenvolvimento de novas drogas antiepilépticas, como Brivaracetam e alopregnanolona, bem como novas aplicações medicamentosas como cetamina 
· Tratamentos adicionais com imunoterapia, dieta cetogênica, hipotermia e intervenções cirúrgicas 
INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA:
· Neuroimagem (casos de origem desconhecida) e EEG (casos de necessidade de sedativo – manter dose para induzir ritmo de surto-supressão no EEG e casos em que não há recuperação da consciência, após a parada da crise ou nos casos de suspeita de estado de mal não convulsivo ou psicogênico)
· Colher sangue para hemograma, VHS, PCR, sódio, potássio, magnésio, fósforo, cálcio, uréia, creatinina, lactato, CK total, glicemia, ALT, AST, TAP, gasometria arterial. 
· Exame toxicológico no sangue e urina sempre deve ser obtido em pacientes sem etiologia definida após investigação inicial. 
· Hemoculturas (2 amostras) devem ser colhidas nos pacientes com suspeita de infecção sistêmica ou meníngea. Se houver febre ou imunossupressão, administrar ceftriaxona 2 g EV 12/12 horas, vancomicina 1 g EV 12/12 horas, ampicilina 2 g EV 4/4 horas e aciclovir 10 mg/kg/EV 8/8 horas (correr em 2 horas) até que se descarte a possibilidade meningoencefalite bacteriana ou herpética. Manter a temperatura corporal abaixo de 37°C, pois hipertermia está associada com piora das lesões neurológicas. 
· Deve-se solicitar níveis séricos das drogas anticonvulsivantes em pacientes com história de epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Níveis baixos de anticonvulsivantes são encontrados em 1/3 dos pacientes com história prévia de epilepsia, se apresentando como estado de mal epiléptico. 
· Em pacientes selecionados recomenda-se a solicitação de anticorpos antitireoidianos (anti-peroxidase e anti-tireoglobulina) e anticorpos contra os receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) e anticorpos contra os receptores VGKC (canais de potássio voltagem dependentes). Esses exames podem ser positivos em encefalopatias auto-imunes responsivas à imunoterapia. 
· Logo que as crises sejam controladas, o paciente deve ser submetido à TC de crânio sem contraste para descartar uma causa estrutural para as crises. 
· Nos pacientes com TC normal e suspeita clínica de meningoencefalite, uma punção lombar com análise do líquor é mandatória para descartar infecção do SNC ou HSA não vista na TC. 
· Uma RM de crânio deve ser feita em pacientes onde a TC foi normal e há suspeita clínica de uma lesão estrutural subjacente. 
· Rx de tórax é importante para detectar complicações pulmonares secundárias e localizaçãoda posição da sonda nasoenteral. 
· Até 80% dos pacientes permanecem em coma 12 horas após o início do tratamento, mesmo quando tratados adequadamente. 
Como esses pacientes não são detectados sem monitoração do EEG, monitoração contínua do EEG é recomendada em todos os pacientes que não acordam após o término das crises. 
· Entretanto, infelizmente, nem sempre essa tecnologia é disponível na maioria das UTIs brasileiras. Portanto, recomenda-se fazer pelo menos um EEG na UTI, 20 minutos após o término das crises, para ver se houve melhora eletrográfica e monitorar o EEG pelo menos a cada 6 horas em busca de recorrência, embora essa conduta seja inferior à monitoração contínua. 
COMPLICAÇÕES
· Metabólicas (mais comum): Acidose lática, hipercapnia, hipóxia, distúrbios eletrolíticos, rabdomiólise com ou sem insuficiência renal aguda.
· Cardiorespiratórias: Arritmias cardíacas, hipertensa, hipotensão e pneumonia aspirativa. 
Estudar encefalite herpética: epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial com meningites bacterianas e encefalites auto-imunes, tratamento e prognóstico.
As infecções do SNC resultam em síndromes infecciosas neurológicas reconhecidas como meningites, encefalites e meningoencefalites, além de mielites. Vírus herpes simpex (HSV) é a causa mais frequente de encefalopatia viral aguda esporáfica em todo o mundo, sendo que a maior parte dos casos é causado pelo HSV-1. 
· O HSV-2 tende a estar associado a quadros de encefalite neonatal, comumente ocorrendo no primeiro mês de vida 
As infecções virais do SNC englobam uma ampla variação de diferentes processos, principalmente na inflamação do cérebro, em geral acompanhadas por pleocitose linfomononuclear no líquido cefalorraquidiano (LCR). 
FISIOPATOLOGIA:
· São grandes vírus de DNA de fita dupla pertencente a família herpesviridae
· Ganha acesso aos humanos por meio de membranas mucosas e pele danificada, infectando neurônios sensoriais e viajando por transporte axonal retrógrado rápido para neurônios em gânglios da raiz dorsal
· A entrada no SNC é menos claro, sendo que o mecanismo mais plausível parece ser o transporte retrógrado por meio de nervos olfatórios ou trigêmeos, explicando o envolvimento preferencial do lobo frontal e mesiotemporal
· Não se está claro também se é causado por meio de uma reativação viral de um estado latente ou por uma infecção primária
· A resposta imune desencadeada parece ser crucial para as alterações fisiopatológicas identificadas 
SINAIS E SINTOMAS:
· Confusão, dores de cabeça, alteração comportamental, náuseas e vômitos, féficits focais e convulsões (usualmente com inicio focal), desenvolvendo-se rapidamente. Crises epiléticas.
· Depressão no nível de consciência pode ser vista em quadros mais avançados (em até 1/3 dos pacientes podem estar em estado de coma)
· Febre é comum, embora não uniformemente presente 
· Pacientes geralmente não desenvolvem uma síndrome de sepse total e os sinais meníngeos podem estar presentes na infecção por HSV-2
· Estado de mal epiléptico é incomum, porém pode acontecer 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:
· Exames de sangue são úteis na exclusão de diagnóstico alternativo, porém não podem confirmar a presença de encefalite 
· Alguns pacientes apresentam leucocitose ou leucopenia
· Trombocitopenia aguda pode ser vista em metade dos casos
· Os testes mais úteis na avaliação são o exame de LCR, RM cérebro e EEG
· Análise do LCR:
· A grande maioria dos pacientes apresenta pleocitose linfomononuclear (predomínio de linfócitos), aumento da proteína LCR e glicose normal 
· Diagnóstico confirmado pela reação em cadeia da polimerase (PCR) para o vírus Herpes Simples tipo 1
· Na maioria das vezes, a pleocitose (10–200 / mm 3 ) e aumento no teor de proteína (50–100 mg / dL) são moderados ou mesmo modesto
· Contagens anormais de leucócitos (<5/mm3) são incomuns
· A concentração de glicose baixa pode ser presente no HSV-2
· Diagnóstico estabelecido pela identificação do DNA viral por meio de PCR para HSV-1 e 2, embora falso-positivo possa ocorrer nos primeiros dias de infecção, assim, um segundo PCR pode ser justificado em paciente com inicio de sintomas muito recente e alta suspeita clínica (deve ser repetido idealmente entre 3-5 dias)
· A pressão de abertura normal fica entre 10 e 20 cmH2O. A pressão intracraniana é considerada elevada quando maior ou igual a 25 cmH2O em adultos e 28 cmH2O em crianças.
· Exames de imagem:
· TC geralmente normal no início
· RNM: aumento de sinal nos lobos temporais, frontais e córtex insular
· A RM de cérebro tem um valor enorme para confirmação de encefalite por HSV-1
· Áreas de sinal hiperintenso na recuperação de inversão ponderada em T2 e atenuada no FLAIR) indicam edema inflamatório no lobo temporal medial, frontal inferior e regiões insulares, sendo altamente indicativas 
· Envolvimento talâmico é visto em 30% dos casos 
· O realce do parênquima de forma modesta está presente em ¾ dos casos 
· A técnica de difusão (DWI) é bastante eficaz, sendo um marcados sensível da doença no inicio do seu quadro clínico
· Eletroencefalograma: presença de fundo lento com descargas periódicas sobrepostas são características
· Pode mostrar lentificação focal ou difusa e descargas epilépticas periódicas lateralizadas nos primeiros dias de apresentação 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Meningites bacterianas e encefalites auto-imunes
· Pesquisa de encefalites virais (HSV, HH6, VVZ, HIV, etc.)
· Pesquisa de anticorpos anti-antigénios onconeuronais (intracelulares paraneoplásicos (Hu, Yo, Ri, CV2, MA1, MA2 Ampifisina)
· Pesquisa de marcadores e encefalites autoimunes (NMDA, VGKC, GABAR, AMPA, DPPX).
TRATAMENTO:
· Aciclovir 10 mg EV a cada 8 horas por 14 a 21 dias. Deve ser iniciado no mesmo dia da suspeita clínica! (atrasos diagnósticos podem causar seqüelas neurológicas graves – memória recente e comportamento). Deve ser infundido lentamente e mantendo o paciente bem hidratado e com bom débito urinário, por conta do risco de precipitação em túbulos renais e causar uropatia obstrutiva
· A resistência pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos, tendo como segunda linha o foscarnet intravenoso (90mg/kg 8/8hrs) e ganciclovir IV (5mg/kg 12/12hrs)
· Embora alguns especialistas defendam a confirmação de ausência do vírus detectáveis em LCR com PCR negativo para suspensão do aciclovir, a maioria dos médicos está confortável em interromper o medicamento após o curso completo da terapia, sem verificação de LCR novamente 
· Corticosteróides foram propostos como um tratamento adjuvante para o tratamento, com a possível atenuação do edema cerebral e prevenção de uma doença autoimune secundária, ainda precisando de mais resultados
COMPLICAÇÕES AGUDAS:
· As convulsões são provavelmente a complicação mais comum 
· Embora não haja indicação estabelecida para uso de medidas preventivas com medicamentos anticonvulsivantes, uma vez que as convulsões são instaladas, devem ser agressivamente tratadas 
· O edema cerebral é a complicação mais grave da infecção, podendo causar hipertensão intracraniana e herniação com deslocamento uncal e herniação transtentorial (por afetar principalmente o lobo temporal)
· Quase 1/3 dos pacientes com a encefalite exigem admissão na UTI e cerca de 20% necessitam de ventilação mecânica 
· A mortalidade hospitalar é de aproximadamente 15% e 2/3 dos pacientes são deficientes na alta hospitalar, embora tendam a melhorar ao longo de um ano 
· Déficits neuropsiquiátricos residuais são comuns e frequentemente impedem pacientes de retornarem ao trabalho
· Fatores associados a piores resultados incluem: idade avançada, coma, difusão restrita na RM, atraso no início do aciclovir, imunocomprometimento, comorbidades graves, alcoolismo e achados atípicos no LCR (como baixa contagem de leucócitos).
· O resultado neurológico depende de dois fatores: idade e nível de consciência no momento do início da terapia. Pacientes jovens <30 anos de idade e glasgow maior do que 6, a probabilidade de retorno à função normal é de 60%, já para pacientes >30anos 30%.Em primeiro lugar, o HSV-2 causa meningite asséptica e, geralmente, é benigno. Nos casos mais avançados, esses pacientes apresentam rigidez da nuca e febre. Uma punção lombar identificará células mononucleares, mas apenas um leve aumento na proteína do LCR. Quando o LCR é avaliado por PCR, muitos prestadores de cuidados são surpreendidos a identificação do HSV-2. No momento em que o médico está ciente dos resultados da PCR, o paciente geralmente está bem, indicando que a esmagadora maioria desses pacientes não está autorizando nem a terapia ventilatória. Alguns desses pacientes desenvolvem meningite asséptica recorrente, a saber, meningite por Mollaret. A terapia antiviral supressiva da meningite não tem sido eficaz apesar dos relatos anedóticos. Segundo, a ausência de arencefalite complexa tem sido associada à encefalite por anticorpos do receptor da enzima anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) auto-imune. Essa observação certamente merece mais acompanhamento.
A maior importância é que o tempo é essencial para o diagnóstico e o início da terapia antiviral. Porque os médicos e neurologistas do departamento de emergência na prática comunitária pode ver apenas um ou dois casos por ano, um alto índice de suspeita é garantido. É razoável iniciar a terapia antiviral antes de obter resultados e dados do PCR de outros testes diagnósticos. A necessidade de melhores terapias é óbvia. O aciclovir não é lipofílico e, portanto, não atravessa a barreira hematoencefálica como seria desejado. Espera-se que novas drogas atendam a essa necessidade. Se a encefalite por herpes simplex não puder ser confirmada, é prudente obter achados agudos e negativos para detectar evidências de soroconversão para outros vírus neurotróficos.
Conhecer as indicações do eeg, do vídeoeeg prolongado e do teste da inclinação (tilt test).
INDICAÇÕES DO EEG NA EPILEPSIA:
· Classificação da Epilepsia: Tipo de crise = prognóstico = planejar o tratamento correto (generalizado VS focal em que certos medicamentos são evitados em epilepsias generalizadas, mas não em epilepsias de início focal). O EEG pode facilitar a localização de um foco epileptogênico e indicar uma patologia estrutural localizada subjacente ao distúrbio convulsivo, o que é útil se o paciente estiver sendo considerado para cirurgia ressecatória para curar sua epilepsia. 
· Gatilhos: Se o teste de estresse durante o EEG identificar epilepsia fotossensível, o paciente pode controlar sua condição evitando gatilhos como a luz estroboscópica.
· EEG em terapia intensiva: O uso de registro contínuo de EEG (CEEG) em unidades de terapia intensiva (UTI) agora pode fornecer dados imediatos e terapeuticamente importantes sobre a função cerebral. 
· Investigando Períodos de Consciência Alterada: O EEG é importante no manejo do estado convulsivo epiléptico, para monitorar a atividade convulsiva e avaliar a resposta ao tratamento IV. Isto é particularmente importante nos cuidados intensivos, onde as convulsões podem ser mascaradas por sedação, paralisia e drogas antiepilépticas. Embora o estado convulsivo epiléptico deva ser clinicamente evidente, um período prolongado de alteração da consciência pode ser devido ao estado epiléptico não convulsivo (NCSE), que pode ser difícil de distinguir de outros estados confusionais. 
· Outras indicações para EEG: Prognóstico de traumatismo craniano, diagnóstico de encefalite e demência, medição da profundidade da sedação e previsão do resultado e tratamento de pacientes em coma de outras razões. No entanto, o EEG não é específico em muitas dessas condições e deve ser usado apenas para apoiar o diagnóstico. 
· Resultados do EEG 
INDICAÇÕES DO TILT TEST:
· O “Tilt-Test” é uma avaliação não-invasiva, usada para identificar pessoas com susceptibilidade aumentada para SVV. Ao se mudar de decúbito dorsal para postura ereta ocorre um deslocamento gravitacional de sangue do tórax para o sistema venoso de alta capacitância localizado abaixo do diafragma, estimado em ½ a 1 litro. Além disto, longos períodos em pé condicionam o deslocamento de líquido para o espaço intersticial (aproximadamente 700ml).
· Estes dois fenômenos resultam em uma redução do retorno venoso para o coração com redução do volume sistólico. Um complexo mecanismo de compensação precisa ser acionado para impedir a queda de PA. Uma falência nestes mecanismos compensatórios parece ser um fator determinante na ocorrência de síncope. 
· O teste deve ser realizado em ambiente calmo e silencioso. Recomenda-se monitorização contínua do ECG e da PA. A mesa do teste permite uma rápida mudança do decúbito dorsal para ereto. O ângulo de inclinação deve ser de 60-70 graus. Ângulos maiores aumentam a sensibilidade, mas diminuem a especificidade diagnóstica. O paciente deve estar em jejum por pelo menos 3 horas e deve permanecer deitado por pelo menos 20 minutos antes da inclinação da mesa. Nos protocolos que não usam punção venosa este tempo pode ser reduzido para 5 minutos. 
· Após a inclinação da mesa deve-se monitorizar o paciente por pelo menos 20 minutos. Caso não haja indução de síncope recomenda-se o uso de um facilitador. Várias drogas têm sido utilizadas com este objetivo, em especial venoconstritores como p. ex. a nitroglicerina e o isoproterenol, que aumentam o estresse da posição ortostática. Após o uso da droga deve-se manter a monitorização por pelo menos 15 minutos. O teste é considerado positivo caso ocorra a síncope.
MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO:
· A massagem do seio carotídeo é uma ferramenta diagnóstica útil no diagnóstico diferencial do paciente com síncope, em especial no paciente idoso. O teste deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal e ereto, idealmente em uma mesa de “Tilt Test”. A monitorização contínua do ECG e da PA é necessária. Inicia-se o teste com a massagem firme da artéria carótida direita por 10 segundos, no nível da cartilagem cricóide. Após 1-2 minutos massageia-se a carótida contralateral, se não houve resposta após o primeiro estímulo. A resposta positiva ao teste pode ser classificada em vaso depressora (queda da PA = 50mmHg), cardioinibitória (assistolia maior que 3 segundos), ou mista, devendo haver reprodução dos sintomas. Usando este protocolo 49% de 100 pacientes com síncope de etiologia não esclarecida apresentaram resposta positiva ao teste contra 4% dos controles sem síncope. 
VÍDEO ELETROENCEFALOGRAMA (VÍDEO EEG):
· Realizado da mesma forma que o eletroencefalograma tradicional, com o acréscimo de um registro simultâneo em vídeo. Os resultados da atividade cerebral e as imagens são analisados por um médico especialista em área de eletrofisiologia.
· O vídeo EEG auxilia o médico a definir se as manifestações apresentadas pelo paciente são de natureza epiléptica ou não.
· O tempo de registro prolongado é extremamente útil para documentar características clínicas das crises convulsivas/epilépticas, localizar o início e a propagação das descargas e classificar corretamente diferentes tipos de crises epilépticas, possibilitando o diagnóstico e a programação terapêutica clínica ou cirúrgica, assim como o seu prognóstico.
É um procedimento não invasivo, não doloroso. O paciente é mantido em constante monitorização, com registro contínuo da atividade elétrica cerebral e supervisão médica, o que possibilita elucidar um evento paroxístico assistido e relatado por familiares ou pelo paciente determinando sua natureza, epiléptica ou não.
· O tempo de realização do exame depende da indicação do médico, sendo, em média, de 24 horas. O registro eletroencefalográfico com menor tempo de avaliação também pode ser utilizado (até 12 horas), tendo como objetivo primordial minimizar o desconforto da monitorização prolongada.
· A população pediátrica se beneficia com o registro videoeletrencefalográfico, tendo em vista a peculiaridade das crises epilépticas na infância, a incapacidade destes pacientes em descrever fenômenos subjetivos e a dificuldade de caracterizar a natureza de um evento, mesmo quando este é assistido por um profissional.
· Objetivo principal: identificaçãoe classificação adequada das crises epilépticas para auxílio diagnóstico e melhor abordagem terapêutica.
· Principais indicações
· Diagnóstico diferencial entre eventos epilépticos e não epilépticos (síncopes, arritmias cardíacas, distúrbios do sono e distúrbios psiquiátricos, entre outros);
· Classificação de síndromes e crises epilépticas (por exemplo: parcial, generalizada; tônica, atônica, mioclônica, espasmos, tônica-clônica);
· Determinação da zona epileptogênica na investigação pré-cirúrgica para epilepsia,
· Determinação da freqüência das crises;
· Avaliações dos casos de epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso;
· Resposta às intervenções terapêuticas.