NEFROPATIA HIPERTENSIVA

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Nefropatia hipertensiva
O diagnóstico de nefropatia hipertensiva é o que mais se erra no mundo. Qualquer doença renal pode levar à hipertensão.
HAS é a maior causa de DRC no Brasil. 
No resto do mundo costuma ser o contrário, com DM sendo a maior causa, seguido por HAS. GNC: glomerulonefrite crônica.
DRPA: doença renal policística
Outros: pielonefrite crônica, agenesia renal etc.
Nefropatia hipertensiva: Termo tradicionalmente usado para descrever síndrome caracterizada por H.A. de longo prazo, retinopatia hipertensiva, HVE (hipertrofia do ventrículo esquerdo) e proteinúria mínima, culminando na IRC.
A maioria dos casos diagnosticados se baseia em critérios clínicos. O índice de erros no diagnóstico é alarmante.
Causas de engano: As doenças renais respondem pela metade das hipertensões secundárias. Além disso, a própria IRC leva a hipertensão, assim como tumores renais, pielonefrite crônica, doença renal policística, glomerulonefrites, nefropatia do refluxo, ateromatose vascular renal, etc
Isso estabelece confusão no diagnóstico etiológico.
*3% dos americanos têm creatinina alterada e, desses, 70% são hipertensos. Isso não significa que foi a hipertensão que causou os níveis de creatinina.
Bx em 226 pacientes com diagnóstico de nefropatia hipertensiva ( 2001/ Harvard):
Em 2001, em Harvard, foi feito um estudo com 226 pacientes que estavam iniciando diálise, com diagnóstico de nefroesclerose hipertenvia, fazendo biópsia de todos eles. Eles só acertaram 22% dos diagnósticos. Começou-se a se supor que haviam enganos e esse trabalho foi um divisor de águas:
Nefroesclerose benigna:: 22%
Nefroesclerose maligna: 43%
Doenças glomerulares: 35%
(Erro diagnóstico de 78% em Harvard)
Dificuldades para determinar etiologia: USP copiou Harvard. 27 pacientes submetidos a Bx na USP com diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva: 6 deles tinham GN; 8 com glomeruloesclerose segmentar e focal.
O que induz a GESF (glomeruloesclerose segmentar e focal.) Obesos; Dislipidemia; Cigarro; Idade;Intolerância a glicose; Nefropatia aterosclerótica.
(Erro em 14 diagnósticos).
Nefroesclerose hipertensiva: geografia
EUA:1/3 dos pacientes em diálise estão com diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva( 28-30%)
(Risco de DRC 8 vezes mais em negros)
Europa: : 12% dos novos pacientes em diálise tem diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva.
Ásia: 6,5%
França: 25%
Itália: 17%
Reino Unido : 6,1% Japão: 6%
China: 7%.
Vendo esses dados podemos pensar: existe implicação genética? Em ratos, estudos mostram diferenças genéticas de susceptibilidade..
Nefroesclerose hipertensiva/ Raça:
2.000 = 19.3% dos renais em estádio terminal tinham diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva. O Estado deu aos pacientes anti hipertensivos nos postos, farmácias de graça. Mas no ano de 2009, 28% dos renais em estádio terminal tinham diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva. Ou seja, mesmo tratando a hipertensão, tinha-se aumentado o número de nefroesclerose hipertensiva.
A nefroesclerose hipertensiva:
Segunda causa de IRC em brancos ( 23%) Primeira causa de IRC em negros ( 46%)
Negros representam 12% da população americana mas constituem 28,3% dos I em diálise. Está ligado a genética.
HAS como causa de IRC
A hipertensão que ocorre na IRC também depende da raça, IMC, sexo, idade, dislipidemia e proteinúria.
O controle efetivo dos níveis tensóricos é a intervenção mais importante para retardar a perda renal ( em brancos).
No estudo MRFIT, apesar do controle pressórico semelhante, os negros continuaram evoluindo com perda da função.
O estudo AASK agregou 1094 pacientes negros com clearence de 30 a 60 e o rígido controle tensórico não retardou a perda renal.
Nefroesclerose Hipertensiva
Nefroesclerose hipertensiva é uma suposição baseada na premissa de que a hipertensão deflagra proteinúria leve e DRC progressiva. Contudo, o aumento da DRC, apesar do controle pressórico das populações, levanta questões de causa/efeito. Na patologia, a nefroesclerose é achado clássico da DRC.Nefroesclerose é o ponto final da doença glomerular. Quando um glomérulo morre, ele esclerosa. A nefroesclerose é o achado clássico da DRC e a nefroesclerose hipertensiva é aquela causada pelo aumento da pressão.
Ex: Se temos uma esclerose em 25% dos néfrons. Isso vai levar a piora da HAS. quanto mais hipertenso paciente fica, vai haver piora ainda maior no quadro da DRC, aumentando nefroesclerose. Ficamos em ciclo vicioso.
Fisiopatologia I
A) Isquemia glomerular: HA crônica, que diminui o fluxo glomerular por redução da luz das arteríolas pré-capilares. Com tempo essas arteríolas endurecem e há isquemia glomerular. O RFG passa a depender da contração da arteríola eferente.
B) Hipertensão intra-glomerular e hiperfiltração: Alguns nefrons esclerosam e outros nefrons dilatam como compensação, e, trabalham com > pressão intra-glomerular e também acabam esclerosando.
Esses dois mecanismos são verdadeiros e podem ocorrer. Um não invalida o outro.
Fisiopatologia II
A injúria dos podócitos, se sabe hoje, está implicada:
Se a perda de densidade dos podócitos passar de 40%, a doença glomerular se torna progressiva. Isso não vale apenas para HAS, vale para nefropatia diabética, nefropatia do transplante, nefrite por IgA, etc.
Como perdemos podócitos: se temos uma hipertrofia glomerular, vai haver estresse elástico dos podócito, levando a necrose da célula com redução do número absoluto dos podócitos.
O gene variante não é MYH9, como se pensava, mas é o APOL 1 (apolipoproteína 1). E modernamente se pesuisa o gene GSTM1.
Em cinza vemos o podócito, “segurando” o capilar glomerular.
Polimorfismo genético
O polimorfismo do gen da ECA: O genótipo DD condena a alta prevalência de IRC e é mais encontrado na raça negra.
O polimorfismo do gen codificador da ECA influencia a taxa de evolução porque modula resposta renal a ação da Angiotensina I. Sua presença eleva a prevalência de DRC por maior resposta pressórica a angiotensina
A variação do genótipo APOl 1 dá resistência ao Trypanosoma brucei brusei do Tsé Tsé e predispõe a nefroesclerose hipertensiva. Essa resistência ao trypanosoma veio da África, há milhares de anos, por isso negros podem ter mais nefroesclerose hipertensiva.
Apol 1
A Apol 1 circula conectada ao HDL que é parcialmente filtrado no glomérulo e capturado pelos podócitos. Contudo, parece que a expressão renal da Apol 1 alterada causa mais danos que a Apol 1 circulante.
A Apol 1 é membro de uma família de 6 genes agrupados no cromossomo 22.
A Apol 1 é a principal lipoproteina do HDL. Sua concentração sangüinea é 0,3 mg/dl.
Apol1 e podocitopatia
Variação gene Apol1 cromossomo 22. Mudam alelos chamados G1 e G2, resultando forma homozigótica: G1G1, G2G2 ou heterozigótica composta: G1G2. Essas variações são de alto risco.
A presença de G1G0 e G2G0, são consideradas de baixo risco.
Contudo, não basta a presença dessas mutações. É necessário um SEGUNDO GATILHO para manifestação clínica dessa doença renal: estado pró inflamatório do fumo(?), da obesidade(?), etc.
Glomerulomegalia inicial??
Nefroesclerose hipertensiva refere-se a doenças com alterações patológicas predominantes na micro-vasculatura pré capilar, envolvendo secundariamente o glomérulo e o interstício renais. A doença está no vaso antes do glomérulo, sendo uma nefroangioesclerose. Aqui, a hipertensão é uma consequência do que ocorreu no vaso.
Encontramos nas arteríolas aferentes depósitos hialinos que nutrem glomérulos com hipertrofia /GESF.
Talvez então o melhor nome seria nefroangioesclerose hipertensiva para diferenciar da nefroesclerose que é o resultado final da agressão das doenças aos Rins em cronificação.
Anátomo patologia
O que vemos no microscópio
NEFROESCLEROSE BENÌGNA:
· Depósitos eosinofílicos, hialinos, nas arteríolas aferentes.
· Hipertrofia da camada média das arteríolas
· Duplicação da lâmina elástica interna
· Fibrose da íntima.
· Glomeruloesclerose segmentar ou global.
NEFROESCLEROSE MALÌGNA:
· Necrose fibrinoide da íntima ( aspecto em casca de cebola).
Obs: a hipertensão malignaé chamada assim pela quantidade aumentada de vasoconstritor circulante, não tendo a ver com os níveis pressóricos do paciente. Na maligna, o sangue bate com muita força nos vasos, dilacerando hemácias e causando anemia microangiopática. Hipertensão laigna é rara.
Tôfo glomerular encolhido
 tudo esclerosado.
Depósitos hialinos
 isso não é patognomônico. Há várias doenças que dão esse mesmo quadro anatomopatológico, como vemos abaixo.
Anátomo patologia
Várias patologias e até mesmo as alterações da idade podem gerar o quadro patológico descrito. Nem biópsia fecha diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial:
· Obesidade. Nefrite por radiação.
· GESF. Idade avançada. H.A. malígna
· Microêmbolos de colesterol. Esclerodermia.
· Nefropatia por chumbo. SHU
· Doença renal ateromatosa
Lúmem capilar reduzido e enrrugamento da MB:
Proliferação fibro intimal:
Critérios clínicos para diagnóstico
· História familiar de HA em parentes de 1* grau.
· HVE. Retinopatia.
· Proteinúria. ( a da nefroesclerose hipertensiva é pequena)
· Hipertensão de longa data precedendo doença renal.
· Ausência de exposição a nefrotoxinas.
· Ausência de outras doenças sistêmicas.
Sugere o diagnóstico:
· Raça negra.
· Alterações retinianas.
· HVE.
· Proteinúria leve ( < 500 mg)
· Hipertensão prévia ao início da proteinúria.
· Hipertensão precede a disfunção renal.
· Biópsia renal compatível.
· Hipertensão > que 10 anos.
Progresso:
· Se propõe que as alterações vasculares renais nos negros ( hialinose micro vascular) precedam o início da própria hipertensão.
· A hipertensão não seria por si mesma a causa do dano renal. Esse dano seria causado por mudanças estruturais (glomerulares e podocitárias) consequentes a mutação genética predominante na raça negra.
· A hipertensão seria secundária à lesão chamada de nefroangioesclerose.
Obs:
Se a glomerulomegalia for o passo inicial do quadro, o tratamento com Hidralazina; Clonidina; Bcc hidropiridínicos, podem, em tese, piorar a evolução do quadro por alteração da auto regulação glomerular. Essas drogas, em tese, levariam a perda da resposta miogênica das arteríolas aferentes, com aumento da pressão hidrostática intra-glomerular