Casos clinicos

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CASO 1:
Mariana tem 24 anos, mora com sua mãe, Dona Joana, e seu companheiro de 25 anos, Rodrigo. Mariana e Rodrigo não estavam planejando ter filhos, mas Mariana engravidou e deu à luz Pedro, que agora está com 3,5 meses. Mariana fez acompanhamento pré-natal (nove consultas) em uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Diz que não recebeu orientação sobre alimentação da criança no pré-natal. Ao ser questionada por quanto tempo iria amamentar, ela respondeu que achava que 6 meses era o suficiente. Pedro nasceu bem, com 3.420 g, por cesariana. Mariana estava com muita dor no trabalho de parto e isso fez com que os médicos tentassem acelerar o parto, dando ocitocina. O bebê acabou tendo sofrimento fetal e por isso foi feita a cesariana. Rodrigo queria assistir o parto, mas o médico o desencorajou por causa da cesariana. Assim que nasceu, Pedro foi levado para ser examinado pelo pediatra e depois ficou 2 horas em observação no berçário. Depois disso, foi levado para ficar com Mariana no alojamento conjunto. Mariana e Pedro ficaram no alojamento conjunto por 3 dias. Rodrigo, que teve licença paternidade, só podia ir visitá-los no horário de visita, pois o hospital alega que há muitas mulheres dividindo o quarto e que a visita de homens fora do horário de visita poderia prejudicar a privacidade das parturientes. A maternidade em que Pedro nasceu é muito movimentada e por isso Mariana não recebeu muita orientação sobre aleitamento materno durante a sua permanência no hospital. Já nas primeiras mamadas, Pedro machucou os mamilos de Mariana. No segundo dia, por causa da dor forte, Pedro recebeu mamadeira para que os mamilos de Mariana “descansassem”. Mariana foi para casa com Pedro ainda com os mamilos machucados, mas estava disposta a amamentar e assim o fez, mesmo sentindo muita dor. Para espaçar as mamadas, dava chupeta para acalmar Pedro. Com 6 dias após o parto, Mariana estava com as mamas muito cheias, inchadas e dolorosas. Como Rodrigo voltou a trabalhar, Mariana esperou ele voltar para casa para levá-la a um pronto atendimento à noite. Com a ajuda dos profissionais da UBS, Mariana superou as primeiras dificuldades. Mas com um 1,5 mês, como Pedro chorava muito e por conselho da mãe, Dona Joana, que achava que o leite de Mariana poderia ser fraco, Mariana começou a dar mamadeira com leite de vaca para o Pedro. Agora Pedro está com 3,5 meses. Como Mariana vai voltar a trabalhar quando Pedro completar 4 meses, quer começar a dar outros alimentos (papinhas) para que ele se acostume. Dona Joana vai cuidar de Pedro enquanto a mãe trabalha. Ela acha que vai ficar muito sacrificante para Mariana continuar a amamentação e reforça que os seus filhos (incluindo Mariana) mamaram até os 3 meses e todos eles foram (e são) muito saudáveis. Mas Mariana tem muitas dúvidas. Sabe que amamentar é bom, gosta de amamentar, mas se sente insegura. Não sabe se será capaz. Por outro lado, sente que a sua sogra está muito decepcionada com ela, falando toda hora que mamadeira faz mal e que se ela quiser amamentar, ela consegue, pois os médicos dizem que a grande maioria das mulheres é capaz de amamentar. É só querer... Rodrigo não quer se meter nesse conflito... O que Mariana decidir, está bom para ele. Após ler a história, reflita sobre a mesma e responda as seguintes perguntas, com relação à situação apresentada:
1. Que fatores poderiam favorecer o aleitamento materno? Que fatores poderiam dificultar o aleitamento materno? 
Favorecem = O leite materno é considerado o melhor alimento para o bebê, pois possui todos os nutrientes necessários para que cresça saudável, sem que seja necessário qualquer outro tipo de alimentação antes dos seis meses de vida, ajudando no fortalecimento do sistema imunológico. Mas os benefícios não são só para o bebê, a mãe também é favorecida com uma recuperação mais rápida do útero, diminuindo o risco de hemorragia e anemia após o parto. Ajuda também na redução do peso e minimiza o risco de desenvolver câncer de mama e de ovário, na poupança nas despesas da família que não necessitam comprar leites de substituição.
Dificultam = Situações especiais como prematuridade, condições de saúde que separam a mãe do recém-nascido, introdução de fórmula artificial, rotina hospitalar que limita a prática do aleitamento materno, uso de medicamentos que contraindicam a amamentação, presença de dor e/ou lesão mamilar, experiência negativa materna na amamentação anterior, retorno da mãe ao trabalho antes dos seis meses de vida da criança, insegurança materna, mitos da sociedade, falta de apoio da família e despreparo dos profissionais de saúde estão relacionados ao desmame precoce. A falta de preparo da mulher em relação à amamentação também é um fator que influencia na redução do aleitamento materno. Também representam fatores limitadores ao estímulo à amamentação o cansaço físico materno, a rotina intensa de cuidados, a dificuldade de posicionamento e pega e sucção inadequada da criança na mama.
2. Considerando que você é o profissional de saúde que acolheu Marina no pronto atendimento, quais orientações você daria a Mariana para aliviar a dor referida.
R: Orientá-la sobre a dinâmica da sucção, deve estar sendo feita a pega incorreta, portanto, deve ser revista e corrigida, para evitar o aparecimento de fissuras e ferimentos. Aconselhar, também que a mãe deve esvaziar a mama, para evitar a tensão mamaria e podendo ocorrer o ingurgitamento mamário, ou seja, o leite empedrado, que é caracterizado pelo acumulo de leite nas mamas, causando dor e aumento do volume das mamas. E por fim, sugerir que a mãe esteja relaxada e com as costas apoiadas, sentindo-se confortáveis para amamentar e sobre a ordenha adequada com bombinha, caso seja preciso. 
3. O que você acha da sugestão da sogra Mariana em relação à introdução de alimentação complementar? Quais orientações você daria a Mariana? Justifique-as!
R: Incorreta, pois não existe “leite fraco”, existe leite adequado para a criança. As mães consideram seu leite fraco, porque comparado com o leite de vaca, que é mais denso e consistente, acreditam que alimenta mais o bebê. Vale lembrar, que o leite de vaca não é apropriado para crianças menores de um ano, pois sobrecarrega os rins do bebê, e ainda possui caseína (proteína do leite) que dificulta a digestão. Porque, quando a criança toma mamadeira, parece que fica mais tempo sem fome e dorme mais. Isso acontece porque a digestibilidade do leite de vaca, cujas moléculas são maiores, é muito lenta. Em relação à introdução precoce dos alimentos complementares, explicaria a mãe que pode interferir na duração da amamentação, na absorção de nutrientes encontrados no leite humano, tais como o ferro e o zinco. Alem disso, pode aumentar a morbimortalidade infantil como conseqüência de um menor consumo de fatores de proteção encontrada no leite humano, além desses alimentos serem uma fonte importante de contaminação para as criança, pois o bebê com menos de 6 meses, tem um sistema gastrointestinal imaturo, o bebê está mais propenso a desenvolver complicações, como: alergias, contrair infecções, diarréia.
CASO 2.
Parturiente encontrava-se em trabalho de parto ativo, com cerca de 9 cm de dilatação, após ser examinada pela obstetra de plantão, foi encaminhada ao centro cirúrgico acompanhada do pai da criança. Ela é imediatamente colocada em posição de litotomia (dorsal), sem liberdade de escolha. A obstetra prepara a anestesia para realizar a episiotomia, neste momento a parturiente questiona a finalidade daquele preparo, ao passo que a médica argumenta que é para realização do ‘pique’ (episiotomia). A parturiente, nesse momento demonstra-se assustada e questiona qual a necessidade de tal procedimento e tem a resposta de que é para o bem dela e para auxiliar o bebê.
A jovem parturiente argumenta sobre possibilidade de ter o parto livre de procedimentos invasivos, em seguida a médica grosseiramente indica que o que está fazendo é para ajudá-la e para que seu bebê não seja prejudicado com o trabalho de parto prolongado. Nesse momento,observa-se na paciente expressão facial de tristeza e angustia, bem como apresentava também o pai da criança. Devido ao tom agressivo da resposta, a parturiente não se manifesta mais sobre o assunto, permanecendo calada durante o procedimento. E mesmo sem ter o consentimento, e nem ao menos orientar e questionar, a obstetra realiza o procedimento concorrente a expressão de dor da parturiente, após ter seu corpo invadido.
1.O que sabe sobre o procedimento realizado?
A episiotomia é um pequeno corte cirúrgico feito na região entre a vagina e o ânus, durante o parto, que permite alargar a abertura vaginal quando a cabeça do bebê está prestes a descer. Embora esta técnica fosse utilizada antigamente em quase todos os partos normais para evitar o rompimento da pele que pode surgir naturalmente com o esforço do parto, atualmente ela é utilizada apenas quando necessária, pois além de muito dolorosa, pode ainda trazer vários riscos como incontinência urinária ou infecções, por exemplo.
2.Quais as indicações e consequências de tal procedimento?
A episiotomia é utilizada apenas nos casos em que: Existe um risco muito elevado de lacerações graves na pele; o bebê está numa posição anormal e tem dificuldade para sair; o bebê tem um tamanho grande, dificultando a passagem pelo canal de parto e existe necessidade de fazer um parto mais rápido para não prejudicar o bebê. Sendo importante ressaltar que a episiotomia geralmente é decidida pela equipe médica durante o parto, mas a gestante pode deixar claro que não aprova este tipo de procedimento e neste caso o médico não deve realizar a episiotomia, somente em caso de necessidade para não prejudicar o bebê. A episiotomia é considerada ilegal quando é feita de forma abusiva ou desnecessária, como no início do trabalho de parto para acelerar o nascimento, por exemplo.
3.Ao analisar o caso, qual conduta você julgaria mais adequada por parte da equipe médica?
Explicar e esclarecer para a parturiente e para o acompanhante os procedimentos que estão sendo feitos e porque estão sendo feitos. Nesse caso, se realmente tivesse a necessidade de fazer a episiotomia, explicar para a parturiente porque a necessidade de fazer e ainda, esperar a aceitação da mesma. Caso contrário, respeitar a decisão da parturiente em ter um parto sem intervenções invasivas.
4.Qual suporte deveria ter sido dado no pré-natal desta gestante?
O pré-natal deve começar assim que a mulher descobre que está grávida. No Brasil, a partir desse momento, o Ministério da Saúde recomenda que sejam realizadas no mínimo seis consultas (uma no primeiro trimestre da gravidez, duas no segundo e três no terceiro), Sendo ideal é que a primeira consulta aconteça no primeiro trimestre e que, até a 34ª semana, sejam realizadas consultas mensais. Entre a 34ª e 38ª semanas, o indicado seria uma consulta a cada duas semanas e, a partir da 38ª semana, consultas toda semana até o parto, que geralmente acontece na 40ª semana, mas pode durar até 42 semanas.
O atendimento proporcionado nessas consultas deve ser registrado e monitorado no Cartão da Gestante, pelos profissionais envolvidos, utilizado nas unidades básicas de Saúde do País e também pelos profissionais que a atenderão no parto. Por meio desse monitoramento, é possível fazer o acompanhamento, o diagnóstico e o tratamento de doenças pré-existentes ou das que podem surgir durante a gravidez.
Durante o pré-natal, a gestante deve receber informações sobre seus direitos, hábitos saudáveis de vida (alimentação, exercícios etc.), medicamentos que precisa tomar e os que deve evitar e as mudanças que ocorrem durante a gravidez, como a maior incidência de sono e alterações no ritmo intestinal. Também tem de receber informações sobre sinais de risco em cada etapa da gravidez, como lidar com dificuldades de humor, temores em relação à sua saúde e a saúde do bebê, enjoos, inchaço, manchas na pele, sinais de parto etc. Além de ter que ser acompanhada com exames físicos e exames laboratoriais de rotina para triagem de situações clínicas de maior risco no pré-natal.
5.Qual suporte deverá ser dado no pós-natal?
A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, depois do parto, deve ser incentivado desde o pré-natal e na maternidade. Tendo como objetivo: Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; avaliar o retorno às condições pré-gravídicas; avaliar e apoiar o aleitamento materno; orientar o planejamento familiar; identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; avaliar interação da mãe com o recém-nascido; complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal. 
Desde a chegada da mãe a UBS deve-se apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-los com respeito e gentileza, além de escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando a a fazer perguntas e a informa-la sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas. Após isso, a anamnese deve ser feita verificando o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre: as condições da gestação; condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido; dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação); se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh); se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto e sobre o uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros). Além das orientações como higiene, alimentação, atividades físicas; atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); cuidados com o recém-nascido; vacinas que devem ser feitas; testagens e exames; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas) entre outras orientações e dúvidas que surgirem.
Além do cuidado com a gestante, ainda temos o cuidado com o recém nascido como: Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providenciar abertura imediata; verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da maternidade. Caso não esteja, procurar verificar se há alguma informação sobre o peso, comprimento, apgar, idade gestacional e condições de vitalidade; verificar as condições de alta da mulher e do RN; observar e orientar a mamada reforçando as orientações dadas durante o prénatal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer água, chá, ou qualquer outro alimento; observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da aréola; observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, ectoscopia, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente.
CASO 3.
Sempre fui uma mulher feliz, satisfeita com o trabalho, casamento e tive minha filha na hora em que eu me senti preparada. A gravidez foi ótima, sem enjôos, nada. Sentia que estar grávida era a melhor coisa que eu poderia viver. Nenhuma alegria se comparava à essa. Me sentia iluminada, nas nuvens…
Quando ela nasceu, tudo mudou. Toda mulher sabe o furacão que toma conta de nossas vidas com o nascimento de um filho. No meu caso, dificuldade para amamentar, dor, medos e inseguranças. Mas tudo bem, lia em um site que era normal sentir isso até 30 dias após o parto. Ok.
Aos 45 dias da minha bebê, só me sentia pior. Muita ansiedade, impaciência, angústia com os choros intermináveis… Medo, muito medo. Faziamme sentir uma mãe falha, impotente. Parecia que havia uma nuvem negra sobre a minha cabeça, uma tempestade que não me deixava ver além, e só me permitia enxergar um futuro sombrio.
Ver o carinho de outras pessoas com ela me fazia sentir ainda pior, pensava que eu era a única mãe a sentir algo tão condenável. Sentia culpa por não ser capaz de valorizar aquele bebezinho saudável, puro, que Deus mandou para mim. A única tarefa que eu realizava com tranquilidade era a amamentação, que a essa altura já estava mais fácil. Que satisfação eu tinha… Mas o meu coração não estava nada tranquilo…
Algumas semanas depois, li de novo: após 30 dias do parto, se ainda sentir tristeza, sensação de impotência, você pode ter depressão pós-parto. Meu marido e eu rejeitávamos a ideia, claro. Até que numa noite tive uma crise de pânico. Acordei no meio da madrugada com coração acelerado, medo, angústia, e não conseguia dormir de jeito nenhum.
A sensação era de desespero… O único momento no qual já havia sofrido dessa forma foi no falecimento da minha mãe alguns anos antes. E era como se ela morresse todos os dias, tamanho sofrimento que eu vivia. Então não tivemos dúvidas, eu precisava ir ao psiquiatra.
Na consulta, o diagnóstico foi imediato: eu tinha depressão pós-parto, precisava tomar antidepressivos e parar de amamentar, porque os medicamentos passavam pelo leite. Não aceitava, como parar a única coisa que eu fazia direito? Posterguei o tratamento por 15 dias, até minha filha fazer 2 meses e 15 dias.
Mas o sofrimento diário, a angústia, a palpitação, a sensação da falta de vínculo com a minha filha ficaram insuportáveis, e aceitei começar o tratamento, com terapia e medicamento. Nessa única noite, vivi o luto da interrupção da amamentação, e chorei, chorei… Sem pena de mim mesma, não havia espaço para lamentar que eu ia abandonar algo pelo qual batalhei tanto. Estava decidido, amanhã já começo a mamadeira.
Fiquei 15 dias com leite, apesar do remédio para secá-lo e da aplicação de gelo. Ordenha manual 2x/dia para o leite não empedrar e não estimular mais produção de leite. Paralelo ao tratamento médico comecei a fazer um tratamento espiritual.
Uma onda de angústia me invadia o coração a todo instante, e nesses momentos eu elevava meu pensamento à Deus, pedia ajuda, e ocupava meus pensamentos com duas frases que minha mãe sempre repetiu pra mim: “Minha filha, segura na mão de Deus e vai!” e “O Senhor é meu pastor e nada me faltará”. Impressionante como mãe é um ser absoluto na nossa vida… Mesmo apenas em lembrança ela me sustenta. Uma semana depois, já me sentia melhor. Era como seu eu voltasse a ser eu mesma.
Os dias foram passando, e fui enxergando minha filha… Suas mãozinhas, sua boquinha, o sorriso banguela, o cabelo ralo… Pela primeira vez, senti o cheiro do pescocinho dela, a abracei com ternura, e dormi com ela na minha cama, nariz com nariz. Três meses após o nascimento da minha bebê, eu dei à luz. A partir daí, nosso vínculo só aumentou, e eu comecei a vivenciar a maternidade.
1.O que você sabe sobre a depressão pós-parto?
De acordo com a Secretaria da Saúde é uma condição que engloba uma variedade de mudanças físicas e emocionais que muitas mulheres têm depois dar à luz. Depressão pós-parto pode ser tratada com medicamentos e psicoterapia. Há três tipos de depressão pós-parto: tristeza materna – a mãe tem mudanças súbitas de humor, como sentir-se muito feliz e depois muito triste; depressão pós-parto – pode acontecer por alguns dias até meses depois do parto de qualquer bebê, não só do primeiro; psicose pós-parto: a mulher pode perder contato com a realidade, geralmente tendo alucinações sonoras. Depressão pós-parto afeta mulheres de todas as idades, classes sociais e etnias. Qualquer mulher que está grávida que teve bebê nos últimos meses, sofreu aborto ou recentemente parou de amamentar, pode desenvolver a depressão pós-parto. A quantidade de filhos que uma mulher tem não afeta as chances de ela desenvolver depressão pós-parto.
2.O que acontece no período pós parto que requer atenção da equipe de saúde?
Durante a gravidez, a quantidade dos hormônios estrogênio e progesterona aumenta bastante. Nas primeiras 24 horas após o parto a quantidade desses hormônios baixa rapidamente e continua a cair até a quantidade anterior à gravidez, sendo uma das causas que podem conduzir a depressão pós parto. Além disso outros fatores que podem contribuir para a depressão pós-parto são: sentir cansada depois do parto, padrão de sono irregular e falta de descanso suficiente geralmente impedem que a mãe recupere sua força total por semanas, especialmente se ela tiver sofrido cesariana; sentir super-ocupada com um novo bebê para cuidar e duvidar da sua capacidade de ser uma boa mãe; sentir estresse em virtude das mudanças na rotina de casa e do trabalho. Algumas vezes a mulher pensa que deve ser uma “super-mãe” perfeita, o que não é realista e provoca estresse; ter sentimento de perda – perda de controle, perda de identidade (quem era antes do bebê), perda da silhueta magra; e ter menos tempo livre e menor controle sobre o tempo, ou seja, ter que ficar dentro de casa por períodos mais longos e menos tempo para passar com o pai do bebê. Sendo assim, a orientação sobre esses fatores que podem acontecer após o nascimento a mãe, requer certa atenção a equipe de saúde.
3.Qual suporte deverá ser dado no pós-natal por parte da família, equipe de saúde para a mãe?
O acolhimento por parte da esquipe de saúde, atendendo o aspecto essencial da política de humanização, desde a recepção da mulher e sua chegada na unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupações, angústias, garantindo atenção resolutiva e articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessário. Por parte da família e principalmente do conjugue, o apoio e a ajuda com os cuidados do recém-nascido, para que a mãe não se sinta sobrecarregada, além de ouvir, sensibilizar-se e ajudar as dores que a mãe possa ter. 
CASO 4.
Paciente, feminino, 36 anos, leucoderma, doméstica, portadora de obesidade classe I (índice de massa corporal ou IMC 30 kg/m²), primogesta, chega para consulta em uma unidade básica de saúde do município de Passo Fundo. Nega tabagismo, consumo de drogas ilícitas e uso de medicações durante a gestação. Sobre os antecedentes ginecológicos relata possuir ciclos menstruais regulares até o momento da gravidez atual. Não utiliza de métodos anticoncepcionais farmacológicos, alega uso de preservativo em todas as relações sexuais com parceiros anteriores, no entanto, com o marido não faz uso e, antes da gravidez, utilizava o método da tabelinha para controlar as datas do período fértil. Refere não saber se já realizou teste para DSTs, e desconhece sobre a possibilidade de ter síndrome do ovário policístico. Relata que “pelas suas contas” está na 30ª semana de gestação e que todos dizem que as grávidas vão ao banheiro toda a hora, mas que agora, além disso ela também está tomando muita água e está “imprestável”. Esta é a sua primeira consulta desde que ficou grávida, ela não realizou nenhum exame durante o pré-natal, quando questionada em relação a prática de exercícios e a adoção de uma alimentação saudável, relata que não tem tempo para estas coisas e nem dinheiro para comer “do bom e do melhor”. Você solicita os exames complementares que foram glicemia em jejum e teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Com o recebimento dos exames, foram gerados os seguintes resultados: Glicemia em Jejum = 119 mg/dL; TOTG jejum = 94 mg/dL, 1ª hora = 182 mg/dL e 2ª hora = 157 mg/dL.
1.Qual o provável diagnóstico para esta paciente? 
Pelos valores dos exames mostrados do controle da glicemia, onde a glicemia em jejum, totg de jejum, primeira hora e segunda hora estão acimas dos valores de referência e ainda considerando o fator de risco da obesidade classe 1 da gestante e da idade gestacional que apresenta-se avançada 30 semanas, pode-se inferir que seja diabetes gestacional2.Qual a fluxograma de investigação mais adequado para confirmar o diagnóstico?
3.Quais são as complicações associadas ao processo patológico?
O DMG implica em um aumento no risco de complicações durante a gestação, tanto para a mãe como para o feto. A gestante com DMG não tratada tem maior risco de parto prematuro, feto macrossômico (bebês com mais de 4kg), além de maior incidência de pré-eclâmpsia e risco de diabetes tipo 2 (DM2) posterior à gestação. O bebê apresenta maior risco de hipoglicemia durante o nascimento, icterícia, distress respiratório, além do risco de sobrepeso e DM2 na vida adulta.
4.Qual seriam as medidas terapêuticas adequadas para esta paciente?
Primeiramente o controle glicêmico da gestante, Segundo recomendações do American Diabetes Association1, as glicemias de jejum maiores que 105 mg/dl e duas horas pós-prandial maiores que 120 mg/dl estão associadas a maior morbidade neonatal. Logo, como neste caso, esses valores se excedem, o controle glicêmico deve manter-se nessa faixa de normalidade. Segundamente seria indicado um tratamento de dieta para a perda de peso da gestante já que esta está com obesidade grau 1, aliando a boa alimentação com exercícios físicos controlados. Já no caso do tratamento com a insulinoterapia a recomendação do American College of Obstetrics/Gynecology (ACOG) é introduzir a insulina quando, após realizada dieta adequada, a glicemia de jejum estiver superior a 105mg/dl e/ou pós-prandial (duas horas) superior a 120mg/dl. Essa metodologia mantém concordância com o 2nd e 3rd International Workshop- Conferences on Gestacional Diabetes Mellitus.
5.No pós- parto esta paciente precisa de acompanhamento? Justifique.
Sim. O DMG geralmente costuma desaparecer após o parto, ao contrário de outras formas de diabetes; porém após 6 semanas do parto é indicado uma reavaliação com nova curva de glicose naquelas mulheres com DMG, para verificar a permanência ou o desaparecimento do diabetes. As mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestação têm uma chance 30-60% maior de apresentarem Diabetes Mellitus tipo 2 ao longo da vida, por isso necessitando esse controle. Os critérios diagnósticos utilizados serão os de diabetes mellitus e pré-diabetes fora da gestação. O desenvolvimento do DM2 é prevenido com bons hábitos alimentares, atividade física e normalização do peso durante o período pós-parto, além do aleitamento materno e a amamentação associada à melhora na glicemia após o parto, podendo reduzir o risco de diabetes futuro nas mulheres com história de DMG; fazendo necessário essa orientação para a gestante dmg pós parto.
CASO 5.
J.N.L, 23 anos, faioderma, residente e procedente de Belém-PA, agente de saúde, grávida de 4 meses, deu entrada na FSCMPA em 24/08/2004 com quadro de icterícia, mialgia, astenia, hipocolia e colúria. Relata que seu parceiro apresentou quadro semelhante há um mês, sendo diagnosticado hepatite B. A pesquisa de marcadores sorológicos foi realizada no Instituto Evandro Chagas (IEC), sendo compatível com infecção aguda pelo vírus da hepatite B (Quadros 1, 2 e 3).
Exame físico
Regular estado geral, consciente, orientada, hipocorada (+++/4+), (Figura 1), ictérica (4+), (Figura 2), afebril, normotensa, ausculta pulmonar sem alteração ou ruídos adventícios, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em 2 tempos e sem sopros, abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito e epigástrio, apresentando hepatomegalia (fígado a 7-8 cm do rebordo costal direito).
Evolução
A paciente teve alta com melhora do quadro após 15 dias de internamento e ficou em seguimento ambulatorial pelo GRUPO DO FÍGADO da FSCMPA. Após quase 10 meses do início do quadro desenvolveu marcador sorológico compatível com imunidade (Anti HBs).
O parto ocorreu em 03 de janeiro de 2005, na FSCMPA, por via vaginal. O bebê nasceu em boas condições com idade gestacional de 36 semanas pesando 3400 gramas. Foi administrado dentro das primeiras 12 horas de vida, vacina e gamaglobulina hiperimune contra hepatite B. Teve alta após 48 horas de vida em boas condições. Foi feito o seguimento ambulatorial da criança e, após a 2a dose da vacina, em 04/02/2005, o lactente desenvolveu marcador sorológico compatível com imunidade (Anti HBs), (Quadro 4).
Perguntas:
1- Quem é portador do vírus da hepatite B pode engravidar?
Sim. A hepatite B na gravidez pode perigosa, especialmente para o bebê, já que existe um elevado risco da gestante infectar o bebê na hora do parto. No entanto, a contaminação pode ser evitada se a mulher tomar a vacina contra a hepatite B antes de engravidar, ou a partir do segundo trimestre de gestação. Além disso, nas primeiras 12 horas após o nascimento, o bebê deve tomar a vacina e injeções de imunoglobulina para combater o vírus e assim não desenvolver a hepatite B, como foi nesse caso apresentado.
2- Quais os exames laboratoriais são realizados para diagnosticar Hepatite B?
A hepatite B na gestação, pode ser diagnosticada através de um exame de sangue HbsAg e anti-HBc, que fazem parte do pré-natal obrigatório, além disso, outros podem ser solicitados como HBsAg, HBeAg, Anti-HBs, Anti-Hbe, Anti-HBc total, Anti-HBc IgM, Carga viral do HBV
3- Quais são os riscos para a mãe e para o feto da hepatite B aguda durante a gestação?
A hepatite b durante a gravidez pode apresentar riscos tanto para a grávida quanto para o bebê. Para a grávida os riscos ocorrem quando ela não realizar o tratamento indicado pelo o médico, podendo se desenvolver doenças graves no fígado, entre elas se encontram cirrose hepática ou câncer do fígado. O bebê pode ser contaminado no momento do parto através do contato com o sangue da mãe ou por meio da placenta, isso faz com que a dose da vacina contra hepatite B, a injeção de imunoglobulina até 12 horas após o parto e mais duas doses da vacina no 1º e no 6º mês de vida sejam indispensáveis. Porém, se o neonato for contaminado em geral, o quadro é assintomática, mas pode causar doença crônica subclínica mais tarde na infância ou idade adulta. As infecções sintomáticas provocam icterícia, letargia, má evolução ponderal, distensão abdominal e fezes claras.
4- Como tratar hepatite B na gestação?
Entre o tratamento da hepatite B aguda na gravidez está incluso o repouso, hidratação e dieta livre de gorduras para ajudar na recuperação do fígado e evitar a contaminação do bebê, além disso, o médico pode sugerir vacinas e imunoglobulinas
5- Grávida pode fazer a vacina contra o vírus da Hepatite B?
Todas as mulheres que não tomaram a vacina contra a hepatite B e que possuem risco de desenvolver a doença devem tomar a vacina antes de engravidar para proteger a si mesma e ao bebê. Já as grávidas que nunca tomaram a vacina ou que têm um esquema incompleto, podem tomar esta vacina durante a gravidez, a partir das 13 semanas de gestação.
6- Porque foi administrado na criança vacina e gamaglobulina hiperimune contra hepatite B?
Para evitar a transmissão da hepatite B para o neonato. A profilaxia da hepatite B no recém-nascido está baseada na administração de imunoglobulina hiperimune seguida de 3 doses de vacina da hepatite B (1a dose ao nascimento, 2a dose com 1 mês de vida e 3a dose aos 6 meses). Esse esquema de profilaxia instituído logo após o nascimento, diminui o risco de a criança tornar-se portadora crônica para 2%. No presente caso a intervenção em tempo hábil pode ter impedido a transmissão do VHB para o recém-nascido.
CASO 6.
F.G.K., 24 anos, analfabeta, católica, branca, doméstica, viúva, natural e procedente de Santa Maria – RS, com idade gestacional de 15 semanas e 3 dias, sendo esta sua 9ª gestação, com apenas dois filhos vivos, sabendo que é portadora do HIV há quatro meses. 
O 1º encontro ocorreu dia 22/10/2001, num hospital público de Santa Maria, onde a paciente internou por apresentar hiperêmese gravídica. Neste dia, apenas se conheceu a paciente e agendou-se a 1ª visita domiciliar, explanando os objetivos do trabalho e solicitando o consentimento para a efetivação do mesmo.
 O 2º encontro foi realizado, no dia 03/11/2001, no domicílio da gestante.Neste momento, iniciou-se a coleta de dados com a entrevista semiestruturada e a observação do ambiente. À medida que se aplicava a técnica de entrevista, automaticamente a conversa tornou-se informal e descontraída. 
Assim, abaixo, relata-se a história de F.G.K.: F., aos 14 anos, fugiu de casa. Morava com o pai e duas irmãs mais novas (a mãe faleceu quando ela tinha seis anos), para morar com o namorado, dez anos mais velho, e, do qual, seu pai não tinha conhecimento. Isto ocorreu porque estava esperando seu primeiro filho. A primeira gestação não apresentou intercorrências, mesmo sem pré-natal (todos sem pré-natal); nascendo uma menina com peso de 3.900g, por parto cesáreo. Dois anos após o nascimento, uma nova gravidez. Nasceu outra menina, esta com 2.300g também de cesariana. Com o nascimento da segunda filha, o casal que até então morava em um bar do sogro, resolveu mudar de profissão, tornando-se então papeleiros. Viajaram pelas estradas do RS, levando em média 10 dias para chegar a Porto Alegre, puxando o carrinho contendo papelões que eram entregues no depósito (Santa Maria), as duas crianças pequenas, roupas, cobertas e mantimentos, quando tinham, passando as noites embaixo de pontes. F. relata que foram seis anos de pura aventura da qual ela sente saudade, não das dificuldades mas dos momentos bons que teve ao lado da família. Durante os seis anos, ela conta que o marido a obrigava a se prostituir com caminhoneiros à beira das estradas para ganhar algum dinheiro, dinheiro este destinado à alimentação. Neste tempo, a gestante informa que engravidou mais 4 vezes, sendo que as gestações aconteciam com intervalos de menos de 1 ano entre elas, não conseguindo levar a gravidez a termo em função da vida desregrada que levava. Abortava, segundo a paciente, entre 2 e 3 meses, após tomava somente chás e nunca procurou médico. 
Em 1996, conforme F., tiveram que parar com o emprego, pois o marido, “mulherengo” segundo a expressão da paciente, adoeceu, ficando internado 4 meses no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) para tratamento de cirrose, vindo a falecer. A informante voltou para a casa do pai, colocou as filhas, na época com 6 e 4 anos respectivamente, no Lar de Miriam, pois conseguiu emprego como doméstica. Viúva há dez meses, F. conheceu seu atual companheiro, dois anos mais novo. Após 3 meses juntos, engravida e, em função das dificuldades de moradia (não tinha luz elétrica e nem água encanada), tinha que buscar água em galões por longa distância, apoiando com a barriga, então, novamente abortou, sem nenhum acompanhamento médico. Atualmente, a paciente informa que é acompanhada por uma assistente social que a ajuda bastante, aconselha, agenda consultas, leva ao médico, consegue medicamentos, preservativos e a orienta. Na oitava gestação, após 5 meses do último aborto, engravidou de gemelar. Com seis meses, referiu fortes dores nas costas e na barriga, procurou o HUSM. Informa que os profissionais que a avaliaram, garantiram que ela e os bebês estavam bem. No mesmo dia, em casa, à noite relata que sentiu uma dor muito forte. Como não tinha banheiro, ela sentiu os fetos caírem na latrina ficando muito triste de não poder vê-los e nem sepultá-los. Diz que não procurou o hospital novamente para uma avaliação, apresentando febre e dores, que, segundo ela, curou com chás. Após oito meses do aborto, F. encontra-se na situação atual, ou seja, na 9ª gestação. Eventualmente se prostitui, mesmo grávida, contra-gosto do marido, para ter com o que se alimentar. Mora de favor em uma casa de apenas um quarto, com uma cama de solteiro, uma cozinha e um banheiro que é do patrão do companheiro. Relata que apresenta “disritmia” desde a infância e que tomava Gardenal, devido às muitas convulsões e dicção difícil. Parou de fazer uso da medicação na primeira gestação, mas alerta que, quando convulsiona, devem jogar água em seu rosto. Quando foi chamada no Lar de Miriam para realizar o teste HIV com as filhas, seu pai lhe informou que o real motivo da morte de seu marido fora a AIDS e, não, cirrose. Ela tinha “certeza” de que não era portadora do vírus, pois não sentia nada. Há 4 meses, o resultado veio confirmando sua positividade, mas as filhas negativas para o vírus. A gestante, no momento da descoberta, apresentou vontade de suicídio. Isolou-se dos familiares, entrando em um quadro depressivo, para o qual não procurou ajuda. O que sabe a respeito do vírus é mínimo, não começou o tratamento, mas pretende começar, conforme consulta agendada no HUSM. O companheiro atual é HIV -, sabe do caso dela e mesmo assim se recusa a usar preservativo. 
O 3º encontro foi realizado no dia 20/11/2001, novamente no domicílio da gestante. Conversou-se bastante a respeito da doença, foram realizadas orientações e feitas algumas fotos a pedido da paciente. Nesse encontro, descobriu-se que F. é etilista, motivo pelo qual seus dois filhos permanecem no Lar de Miriam, inclusive nos finais de semana. Novamente o assunto sobre a consulta agendada no HUSM surgiu. F. ficou sabendo que a data da visita ao HUSM já havia passado por uma amiga, pois não sabe ler para conferir no cartão. Na semana anterior ao 3º encontro, a gestante diz ter procurado a Unidade Sanitária mais próxima a sua residência para começar o pré-natal. Por sua vez, com o apoio do companheiro, achou melhor não contar a respeito do vírus aos profissionais, temendo ser discriminada. A paciente apresenta uma certa resistência quanto ao fato da amamentação, julgando que todos os bebês amamentados pelas mães são mais sadios. 
Perguntas:
1- Quem tem o vírus HIV pode engravidar?
Sim. Durante o pré-natal, a gestante deve fazer o exame de sangue que detecta doenças sexualmente transmissíveis, como o HIV. O Ministério da Saúde recomenda que o teste seja feito já na primeira consulta e no terceiro trimestre da gravidez. O diagnóstico também pode ser feito durante o parto, mas isso só deve ocorrer em casos extremos, quando a mulher não teve acesso ao pré-natal. Para evitar a transmissão durante a gravidez e parto, a gestante deve dar início ao tratamento com medicamentos antirretrovirais indicados pelo médico. Os remédios são ingeridos diariamente e combatem o vírus. Infelizmente, não é possível eliminá-lo totalmente do organismo e curar a doença. Mas sua quantidade pode ser reduzida a ponto de não prejudicar o funcionamento do sistema imunológico. Quando isso acontece, o paciente chegou à “carga indetectável” -- o que também significa que as chances de transmissão do HIV serão muito menores. A mulher soropositiva (portadora do HIV) que não recebe o tratamento adequado durante a gestação tem 25% de chance de transmitir o vírus durante a gravidez ou parto. Quando ela segue as recomendações do médico e ingere os remédios, as chances caem para menos de 1%, segundo o Ministério da Saúde
2- A paciente em questão apresenta o HIV ou AIDS? Porque?
Pelo relato da paciente onde não apresenta nenhum sintoma associado, pode-se pensar que seja HIV, pois O HIV é um vírus que danifica as células do sistema imunológico, responsável pela defesa do organismo. Por consequência, enfraquece sua capacidade de combater infecções e doenças, como gripes e resfriados. Quando o sistema imunológico é gravemente danificado pelo HIV, o organismo pode desenvolver a AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida), uma série de infecções e doenças potencialmente fatais, que não é o caso da paciente referida.
3- É possível ter uma gravidez saudável mesmo com HIV?
Sim, é possível, desde que siga as consultas pré-natais estipuladas pelo médico e siga o tratamento de prevenção da transmissão vertical como visto na questão número 1 acima.
4- A criança irá nascer com o HIV?
Depende. A mulher portadora do HIV pode transmitir o vírus para seu bebê basicamente em três momentos: durante a gestação pela passagem de vírus pela placenta, no momento do parto pela exposição do bebê ao sangue e secreções maternas e durante a amamentação, já que o vírus pode ser encontrado no leite materno quando a mulher é portadorada infecção. Quanto maior a carga viral plasmática (quantidade de vírus no sangue) do portador do HIV, maior é o risco de transmissão e isso se aplica também à mulher grávida. Da mesma maneira, quanto mais prolongado for o trabalho de parto, maior risco e quanto mais tempo um bebê for exposto ao leite materno também. Estes riscos podem ser reduzidos com alguns cuidados. Assim, idealmente, a gravidez deve ser planejada, e controlada por um médico que irá orientar a gestante portadora de HIV, além da recomendação do uso dos antivirais para diminuir a carga e assim, diminuir as chances de passar para o bebê.
5- Quais são os sintomas do HIV na gravidez?
Os sintomas variam muito, podem incluir diarreia recorrente, pouco ganho de peso, infeções bacterianas invasivas e infeções virais
6- Quais são os cuidados que a equipe médica deve ter com gestantes portadoras de HIV?
Primeiramente esclarecer a gestante sobre essa condição e orientando-a da melhor forma possível como descrito nas questões anteriores para manter uma gestação saudável e para que não ocorra a transmissão vertical. Em segundo plano, durante o parto também deve-se seguir os cuidados para que não ocorra a transmissão vertical na hora do parto e ainda todos os cuidados se segurança para que não ocorra a transmissão da equipe que está realizando o parto. Por fim, ainda deve-se orientar a puérpera após o parto todas as informações indispensáveis para evitar a transmissão vertical do HIV, incluindo o uso da terapia com antirretrovirais pela mulher, a não amamentação, preparo e fornecimento da fórmula infantil e demais alimentações do RN; e todos os cuidados necessários para que ela possa desempenhar essas ações corretamente no domicílio.
7- Quais são os cuidados que a mãe portadora do vírus HIV deve ter com a criança?
Após o parto, a gestante irá continuar com o tratamento antirretroviral. Como o HIV não tem cura, ela deverá tomar os remédios diariamente para o resto da vida. Já o bebê será testado para detectar a presença do vírus e será medicado por um período após o nascimento, provavelmente durante cerca de quatro semanas. Além disso, a amamentação não é recomendada, mas o médico que acompanha a mãe será o responsável por indicar qual a melhor forma de alimentar o bebê.
8- Qual o tratamento para gestantes portadoras do HIV?
De acordo com o Ministério da Saúde, em gestantes virgens de tratamento, o esquema preferencial de primeira linha deve ser feito com: TDF + 3TC + EFV. Apresentação de dose fixa combinada (3 em 1), sempre que disponível. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.
A genotipagem pré-tratamento está indicada para todas as gestantes infectadas pelo HIV, de forma a orientar o esquema terapêutico inicial. No entanto, o início do tratamento não deve ser retardado pela não obtenção do resultado desse exame. O AZT permanece como alternativa em casos de intolerância ao TDF. Em caso de intolerância ao EFZ, o esquema alternativo é feito com TDF/3TC/RAL. Após o parto, a TARV deve ser mantida, porém deve ser feita a mudança do esquema para TDF/3TC/DTG. Nas gestantes já em uso de TARV prévia à gestação, com carga viral indetectável, deve-se manter o mesmo esquema ARV. Para aquelas gestantes em uso de TARV com carga viral detectável, deve-se reforçar a realização de exame de genotipagem e fazer o encaminhamento para serviço de referência para uso de esquemas de resgate. TDF: Tenofovir; 3TC: Lamivudina; EFV: Efavirenz; AZT: Zidovudina; RAL: Raltegravir; DTG: Dolutegravir. 
 CASO 7. 
Paciente do sexo feminino, 30 anos, negra, professora, natural e procedente de Vitoria da Conquista- Bahia, procura a unidade de pronto atendimento gestando 35 semanas, com queixa de cefaleia de intensidade forte e constante, acompanhada de náuseas e visão turva e escurecida há 5 dias.  Relata dor em região frontal, de grande intensidade, com pródromos geralmente com escotomas que duram cerca de 30 minutos, hemicraniana direita, de qualidade latejante associada com náusea, fotofobia. Paciente afirma gestação sem intercorrências prévias, com realização de pré-natal na unidade básica de saúde – 6 consultas conforme preconizado pelo MS – G1P0A0, relata que os sintomas surgiram de forma abrupta e que não tiveram fator desencadeantes, nega febre, dor retroorbitária. Relata oligúria e retenção urinaria. Afirma ter diabetes controlada diagnosticada há 5 anos, com uso diário de metformina – 1 comprimido de 850g 2 vezes ao dia – sendo alterado para insulina no inicio da gestação. Nega hipertensão arterial e outras doenças. Nega fator de melhora, e piora dos sintomas. Nega alergias.
Ao exame físico, a paciente apresentou os seguintes sinais vitais: TA 160/90 mmHg, FC: 110 bpm, FR: 22 irpm, TC: 36,7 ºC, SO2 98%.  Regular estado geral, anictérica, acianótica, lucida e orientada no tempo e no espaço, taquipneica, taquicardíaca, afebril, hidratada. Redução da acuidade visual, edema em MMII +++/4, aparelho respiratório sem demais achados; aparelho cardiovascular apresenta dispneia aos mínimos esforços, taquicardia, BN2T sem sopros. Abdome compatível com gravídico de 35 semanas, com altura uterina de 35 cm, ruídos hidroaéreos presentes, sem cicatrizes, sem herniação. Fígado e baço não palpável e abdome indolor a palpação superficial e profunda. Traube livre. Afirma náuseas no momento do atendimento. Na genitália externa, sem lesões, verrugas e secreções uretrais e vaginais. Giordano negativo.
Ao realizar os exames laboratoriais o hemograma apresentava uma leve anemia ( Hb < 11 g/ dL) – Nega uso de sulfato ferroso na gestação – as plaquetas estavam baixas (< 100.000) a creatinina sérica estava elevada (> 1,1 mg%0), acido úrico elevado ( > 4,5 mg/dL), os valores de Alanina Transaminase (ALT) e Aspartato Transaminase (AST), estavam elevados, com esses valores respectivamente 87 U/L e 75 U/L, a Fosfatase alcalina estava elevada (260 U/L). No sumário de urina foi obtido um quadro de proteinúria ( > 2 g/ 24h).
Além dos exames laboratoriais foram feitos exames de imagem uma USG obstétrica, onde se encontrou uma alteração uteroplacentária caracterizada por um crescimento intrauterino restrito, com Doppler umbilical alterado.
Com o quadro clinico – sintomas do SNC, hipertensão arterial – e com os exames laboratoriais – proteinúria, aumento dos valores de ALT e AST, creatinina elevada – foi dado o diagnóstico de pré-eclâmpsia para essa paciente que foi admita nesse hospital e começou a terapia anti-hipertensiva, preventiva anticonvulsivante.
Questões para orientar a discussão      
1. Quais são os diagnósticos diferenciais para o caso de pré- eclampsia?
São considerados possíveis diagnósticos diferenciais, encefalopatia hipertensiva, epilepsia, tumores cerebrais, doença trofoblástica gestacional, doenças metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia)
2. Quais são as complicações mais severas de um quadro de pré-eclâmpsia?
Essas complicações são divididas de acordo com o sistema afetado:
· Sistema Nervoso Central: Eclâmpsia, cegueira cortical, deslocamento de retina, AVC. Todas elas estão relacionadas a manutenção da pressão arterial elevada. No caso acima se a paciente não receber a conduta antihipertensiva adequada no tempo adequado, por já possuir sinais clínicos neurológicos, podem cursar com essas complicações. 
· Cardiorrespiratório: HAS grave não controlada momentânea, SO2 < 90%, edema pulmonar, isquemia miocárdica ou infarto. Todas elas relacionadas a descompensação da pressão arterial, assim como as complicações do SNC. 
· Hematológico: Necessidade de transfusão de qualquer hemoderivado. Em relação a condições adversas provocadas: plaquetopenia, conforme o caso acima, visto que a contagem estava abaixo de 100.000. Além do fato da paciente ser uma gestante, ou seja, ela tem uma anemia fisiológica.
· Renal: Insuficiência renal aguda, necessidade de dialise,levando em consideração que essa paciente está passado por um estado descompensado dos eletrólitos de seu organismo, podendo levar a uma insuficiência renal aguda transitória ou não.
· Hepático: Hematoma Hepático com ou sem ruptura.
· Feto-placentário: Descolamento prematuro de placenta, morte fetal. Já que teremos uma alteração nas artérias que estão envolvidas no suporte sanguíneo nessa placenta, assim acarretando alterações como a DPP.
3. Quais os medicamentos são utilizados na terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante?
A terapia anti-hipertensiva deve começar com a nifedipina – 10 mg – (VO), ou pode ser utilizado também como segunda escolha a hidralazina ou por via intravenosa ou por via intramuscular. Lembrando que o Nitroprussiato de sódio só deve ser utilizado em caso de encefalopatia hipertensiva ou uma crise hipertensiva não responsiva aos tratamentos. Já a terapia anticonvulsivante deve-se utilizar o sulfato de magnésio, começando com uma dose de ataque de 4g (IV) EM 5/ 10 min, depois indo para uma dose de manutenção (IV) de 0,6-2 g/h (IV) continuamente, e por fim uma dose de manutenção (IM) que seria 10 mL a 50% no quadrante superior externo da nadega a cada 4 horas.
No caso da paciente, portanto foi ministrada, para a estabilização hemodinâmica somente Nifedipina, já que ela não apresentou encefalopatia hipertensiva, tampouco crise hipertensiva ou convulsões. Lembrando que a encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por cefaléia intensa generalizada, decorrente de níveis pressóricos maiores ou iguais a 180/120mmHg seguindo-se alterações da consciência, vômitos e alterações neurológicas como hemiparesia, convulsões locais e generalizadas e disfasia. Já a crise hipertensiva é definida pela pressão sistólica acima de 180 mmHg ou quando a sistólica está acima de 110mmHg.
4. Após 24h e estabilização da paciente qual seria a melhor conduta?
Após as 24h e a estabilização da paciente deve-se decidir se será utilizada a conduta conservadora ou será optado pela interrupção da gestação. Para que a decisão de interrupção da gestação seja tomada diversos fatores como a idade gestacional, as condições da UTI neonatal, o grau de prometimento materno e fetal devem ser consideradas. Porém caso a conduta Conservadora seja adotada a paciente permanece internada e deve-se acompanhar o quadro da paciente o mais próximo possível para que a gestação chegue ao seu final de uma forma segura
5. Quais são as indicações para a interrupção da gestação?
Essas condições são divididas em maternas e fetais.
As maternas são: Síndrome de HELLP; Eclâmpsia; Edema pulmonar; PA sem controle – mesmo com a administração de medicamentos – Suspeita de DPP; Inicio do trabalho de parto.
Já as condições fetais são: Crescimento fetal abaixo do esperado; Desacelerações fetais tardias; Morte fetal; Suspeita de DPP; Início do trabalho de parto.