Acesso venoso central

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SUMÁRIO
1. Introdução ...............................................................................3
2. Classificação dos cateteres venosos centrais ..........5
3. Indicações e contraindicações .........................................6
4. Preparação .............................................................................6
5. Técnica ......................................................................................8
6. Complicações ..................................................................... 14
Referências Bibliográficas .................................................. 16
3ACESSO VENOSO CENTRAL
1. INTRODUÇÃO 
Os acessos vasculares são proce-
dimentos que permitem e facilitam 
diversas formas de tratamentos aos 
doentes, desde administração de me-
dicamentos até a realização de nutri-
ção. O acesso vascular pode ser divi-
dido de várias:
• quanto ao sítio do acesso: periféri-
cos ou centrais; 
• a estrutura vascular: artéria ou veia; 
• topografia do vaso: superficial ou 
profundo; 
• via de acesso: punção ou dissecção. 
E, quanto as características relaciona-
das ao cateter, têm-se: 
• exteriorização: semi-implantável 
ou totalmente implantável; 
• tempo de permanência: curto (até 
7 dias); longo (após 7 dias); tem-
porário (até 30 dias) e definitivo 
(mais de 30 dias). 
O acesso venoso central é definido 
como colocação de um cateter com a 
sua extremidade posicionada na veia 
cava superior ou no átrio direito.
O cateterismo venoso central é reali-
zado utilizando uma técnica chamada 
de Técnica de Seldinger, que consiste 
em puncionar a veia central com uma 
agulha longa, de pequeno calibre, por 
dentro da qual avança-se um fio-guia. 
Com o fio-guia na posição adequada, 
um dispositivo de dilatação venosa é 
introduzido vestindo o mesmo. A se-
guir, o cateter é passado vestindo o 
fio-guia até a posição desejada.
4ACESSO VENOSO CENTRAL
1. Punção da veia 
com agulha
2. Inserção do fio 
guia
3. Remoção da 
agulha do sítio de 
punção
4. Dilatador 
5. Inserção do 
cateter e retirada do 
fio guia
6. Progressão do 
cateter
Figura 1. Técnica de Seldinger. Fonte: Anaesthesia UK
5ACESSO VENOSO CENTRAL
2. CLASSIFICAÇÃO DOS 
CATETERES VENOSOS 
CENTRAIS 
Sabe-se que existem 03 tipos de ca-
teteres venosos centrais: cateter ve-
noso central inserido perifericamen-
te (CVCIP); cateter venoso central 
de longa permanência (tunelizado) e 
o cateter venoso central temporário 
(não tunelizado).
Cateter venoso central inserido 
perifericamente (CVCIP):
É um dispositivo de acesso vascu-
lar inserido perifericamente, tendo a 
ponta localizada em nível central, na 
altura do terço distal da veia cava, po-
dendo possuir lúmen único ou duplo. 
É constituído de poliuretano ou silico-
ne, sendo os de silicone mais flexíveis 
e em sua maioria inertes, causando 
menor irritação à parede dos vasos.
Tem como indicações a administra-
ção de antibióticos, terapia nutricional 
parenteral e na quimioterapia. Pos-
sui uma durabilidade indeterminada, 
que varia segundo o surgimento de 
complicações, como infecção, flebi-
te, oclusão ou deslocamento do sis-
tema, além de ter o tempo de uso 
determinado pelo fim da sua neces-
sidade. Para esse acesso, geralmente 
são escolhidas veias superficiais da 
fossa antecubital ou veia cefálica ou 
basílica no nível do antebraço, sendo 
a basílica a veia preferencial, devido 
ao seu maior calibre e menor taxa de 
vasoespasmo. 
Cateter venoso central de longa 
permanência: 
A principal característica desses ca-
teteres é o fato de serem tunelizados, 
podendo permanecerem implantados 
por meses e até anos. 
Suas principais indicações são: he-
modiálise, nutrição parenteral total ou 
quimioterapia. Podem ser divididos 
em dois grupos, os semi-implantá-
veis e os implantáveis. Os cateteres 
semi-implantáveis consistem na téc-
nica de tunelização na qual o ponto 
onde o cateter penetra na veia fica 
afastado do local de saída do cate-
ter para o meio externo, pois assim, é 
possível diminuir a taxa de infecções. 
Devem ser implantados por profissio-
nais treinados, em ambiente cirúrgico, 
de preferência. É importante lembrar 
que a ultrassonografia pode guiar a 
punção nos casos em que preveja al-
guma dificuldade de acesso, seja por 
falta de parâmetros anatômicos (pa-
ciente em anasarca, grandes obesos) 
ou por cirurgias ou punções prévias. 
Cateter venoso central temporário 
Confeccionado principalmente a par-
tir do poliuretano, polietileno, silicone 
ou teflon. Considera-se como tempo-
rário o cateter implantado diretamen-
te no local da punção venosa, ou seja, 
6ACESSO VENOSO CENTRAL
que não possui nenhuma parte tune-
lizada. Esse é o tipo de acesso mais 
utilizado em pacientes internados em 
unidade de terapia intensiva e semi-
-intensiva ou nos casos de cirurgias 
de grande porte. 
Indicado para infusão de volume, 
medicamentos e monitoração da 
pressão venosa central e hemodiálise 
por curto período. 
Os sítios de inserção desse tipo de 
cateter são: veia jugular interna, ex-
terna, subclávia ou femoral. 
3. INDICAÇÕES E 
CONTRAINDICAÇÕES
O acesso venoso central é geralmen-
te indicado nas seguintes situações:
• Monitorização hemodinâmica in-
vasiva (pressão venosa central, 
pressão de artéria pulmonar, débi-
to cardíaco por termodiluição);
• Acesso vascular para a infusão de 
soluções cáusticas, irritantes ou 
hiperosmóticas;
• Terapêutica substitutiva re-
nal de urgência (hemofiltração, 
hemodiálise);
• Acesso vascular de longo prazo 
para nutrição
• parenteral prolongada ou 
quimioterapia;
• Reposição rápida de fluidos ou 
sangue no trauma ou cirurgia;
• Estimulação cardíaca artificial 
temporária;
• Acesso venoso em pacientes com 
veias periféricas ruins.
Quanto as contraindicações, não há 
contraindicação absoluta para o uso 
de acesso venoso central, vale desta-
car as contraindicações relativas mais 
prevalentes que são: Infecção do sí-
tio de punção, Trombose na veia alvo, 
Coagulopatia.
4. PREPARAÇÃO 
Antes de iniciar o cateterismo veno-
so central, devem-se adotar as pre-
cauções universais, ressaltando-se 
a importância da lavagem das mãos 
e da adoção das precauções de bar-
reira completa (máscara, gorro, aven-
tal cirúrgico, luvas estéreis e campos 
estéreis), além dos equipamentos de 
proteção individual.
O material necessário para a inserção 
de cateteres venosos centrais inclui:
• Soluções degermantes.
• Pinças para assepsia.
• Cateteres venosos centrais (mono, 
duplo ou triplo lúmen).
• Dilatador rígido do cateter venoso 
central correspondente.
• Fio-guia metálico com extremida-
de em ‘T’.
7ACESSO VENOSO CENTRAL
• Agulha metálica (18 G de 8 cm).
• Seringas.
• Conectores (tampinhas e/ ou 
equipos).
• Soluções antissépticas (alcoólicas).
• Anestésico local com xilocaína a 
2% sem vasoconstritor. 
• Frascos com solução salina.
• Gases estéreis.
• Gorro e máscara.
• Luvas e aventais estéreis.
• Campos cirúrgicos estéreis.
• Fios de sutura para fixação.
• Material cirúrgico para fixação 
(porta-agulha, pinças e tesouras).
• Esparadrapos comuns, hipoalérgi-
cos e cirúrgicos.
• Caixa para descarte de materiais 
perfurocortantes.
• Se possível aparelho de ultrasso-
nografia com transdutor linear de 
alta frequência.
8ACESSO VENOSO CENTRAL
5. TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito 
dorsal (pode ser necessário posi-
cioná-lo de acordo com o local de 
punção escolhido).
• Verifique se a iluminação está 
adequada.
• Proceda à paramentação cirúrgica 
para realizar o procedimento.
• Realize a lavagem e a escovação 
cirúrgica das mãos.
• Coloque avental e luvas estéreis.
• Faça a assepsia extensa do local 
de punção.
• Coloque campos cirúrgicos es-
téreis para proteger a área do 
procedimento.
• Localize a veia de acordo com as 
referências anatômicas do sítio da 
punção
• Realize a infiltração com anestési-
co local (xilocaína a 2%).
• Realize a punção venosa com agu-
lha calibrosa conectada à seringa, 
mantendo sempre uma pressão 
negativa com o êmbolo da seringa.
•Quando houver refluxo de sangue, 
mantenha a posição da agulha e 
desconecte a seringa.
• Introduza o fio-guia metálico com 
extremidade em J” por volta de 20 
cm.
• Mantenha o fio-guia nessa posi-
ção e retire a agulha.
• Proceda à dilatação da pele e ao 
trajeto até o vaso com introdução 
do dilatador pelo fio-guia (pode ser 
necessária a abertura da pele com 
lâmina de bisturi para introdução 
do dilatador).
• Mantenha o fio-guia nessa posi-
ção e retire o dilatador.
• Introduza o cateter definitivo com 
cuidado, sem perder a extremida-
de distal do fio-guia.
• Retire o fio-guia.
• Lave a via (distal) com solução sa-
lina e feche o lúmen.
• Fixe o cateter com pontos, seguin-
do as especificações do fabricante 
do dispositivo.
• Faça curativo oclusivo.
• Descarte o material na caixa de 
perfurocortantes.
• Realize a confirmação radioló-
gica da posição adequada do 
dispositivo.
SE LIGA! Caso haja alguma alteração 
no ritmo cardíaco do paciente durante o 
procedimento, puxe o fio-guia de volta 
até que o ritmo se normalize.
9ACESSO VENOSO CENTRAL
Sítios de punção
Veia jugular interna
Inicialmente, posiciona-se o paciente 
em decúbito dorsal horizontal com a 
cabeça para baixo a 30º, em posição 
de Trendelenburg, com coxim abai-
xo das escápulas, deixando a cabeça 
levemente estendida e rodada para 
lado oposto ao da punção. 
O local de referência é o triângulo de 
Sedillot, formado em sua base pela 
clavícula e lateralmente pelas por-
ções esternal e clavicular do músculo 
esternocleidomastoideo. 
Direcione a ponta da agulha para o 
mamilo ipsilateral com angulação de 
30º a 45º com a pele.
SAIBA MAIS!
Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações como pneumotórax, hemotórax e 
quilotórax são mais frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo. Isto ocorre por-
que o ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita e o ducto torácico se localiza 
à esquerda. Além disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais 
direto. Realize a punção no ápice do triângulo formado pela clavícula e pelas porções clavicu-
lar e esternal do músculo esternocleidomastóideo. 
Figura 3. Punção de veia jugular interna (VJI). Fonte: Augusto et. Al, Procedimento em Emergência, 2016.
10ACESSO VENOSO CENTRAL
Veia subclávia
Essa é a via de acesso considerada 
como a mais cômoda para o paciente, 
e tem uma taxa de sucesso em cer-
ca de 95%. É o sítio de punção que 
tem a menor taxa de infecção e de 
trombose, porém, é o com maior ris-
co de pneumotórax e complicações 
hemorrágicas.
Possui dois tipos de abordagem, que 
são:
• Infra clavicular: o local da punção 
está de 2 – 3cm lateral ao ponto 
médio da clavícula e a agulha deve 
ser direcionada para a fúrcula es-
ternal, margeando a face posterior 
da clavícula; 
• Supra clavicular: o local de punção 
deve ser na borda lateral do ramo 
clavicular do esternocleidomastói-
deo, na margem superior da claví-
cula, em direção à fúrcula esternal. 
Figura 4: Abordagem infra clavicular da punção da veia 
subclávia.
11ACESSO VENOSO CENTRAL
Figura 5. Abordagem supra clavicular. Fonte: MAS-
SAIA, et al. Procedimentos do Internato à Residência 
Médica. São Paulo: Atheneu, 2012.
Veia femoral
 A punção da veia femoral deve ser 
considerada uma via de exceção, 
pois possui altas taxas de infecção 
e trombose venosa profunda. A sua 
principal indicação é a rápida obten-
ção do acesso em pacientes instá-
veis hemodinamicamente, podendo 
ser realizada até durante uma reani-
mação cardiorrespiratória. A punção 
dessa veia consiste na palpação da 
artéria femoral na região inguinal e 
punção da veia femoral medialmente 
ao pulso femoral, cerca de 1 – 2 cm 
abaixo da prega inguinal. 
12ACESSO VENOSO CENTRAL
Figura 6. Local de punção da veia femoral comum. Fonte: Augusto et. Al, Procedimento em Emergência, 2016.
Procedimento guiado por ultrasso-
nografia: Vários estudos têm mos-
trado o aumento na taxa de sucesso 
no acesso venoso central guiado pelo 
ultrassom e também uma diminuição 
nos números de complicações. 
Na imagem ultrassonográfica tanto a 
veia quanto a artéria são anecoicas, 
mas a veia é muito mais compressível 
do que a artéria, por isso, ao realizar 
uma leve compressão na pele com o 
transdutor, será possível identificar 
qual vaso é a veia.
13ACESSO VENOSO CENTRAL
Figura 7. Visão transversal da veia e da extremidade distal da agulha de punção
Figura 8. Visão longitudinal da veia e da agulha de punção. Fonte: Augusto et. Al, Procedimento em Emergência, 2016.
14ACESSO VENOSO CENTRAL
6. COMPLICAÇÕES 
A complicações dependem do sítio 
da punção e do tipo de cateter, po-
rém as mais comuns e que merecem 
maior destaque, são: 
Pneumotórax, hemotórax, punção ar-
terial inadvertida, trombose venosa, 
estenose/oclusão venosa, infecção 
e embolia. Além disso, vale lembrar 
que as complicações podem ser clas-
sificadas em infecciosas, mecânicas e 
trombóticas.
Observa-se que a infecção do cate-
ter ocorre devido a pelo menos um de 
três mecanismos, que são: infecção 
no sítio da punção, ou colonização do 
cateter seguida de infecção intralumi-
nal e por via hematogênica através do 
cateter. Existem algumas ações que 
podem diminuir o risco de infecção, 
que são divididas em 05 passos – hi-
giene das mãos, adesão às precau-
ções máximas de barreia, antissepsia 
da pele com clorexidina, seleção do 
local ideal para a colocação do cateter 
e revisão diária do cateter, com remo-
ção imediata quando ele não for mais 
necessário. Por fim, vale ressaltar que 
a utilização de antibióticos tópicos é 
ineficaz. 
As complicações mecânicas incluem 
– punção arterial, hematoma, pneu-
motórax, hemotórax, arritmia e loca-
lização inadequada do cateter. Nesse 
momento, merece destaque o proce-
dimento guiado por ultrassom, pois 
ele possui um importante impacto na 
redução desse tipo de complicação. 
Por fim, as complicações trombó-
ticas estão relacionadas com o au-
mento no risco de trombose venosa 
central, com um potencial concomi-
tante de tromboembolismo venoso. 
O sítio de punção que tem o menor 
risco de complicações trombóticas é a 
veia subclávia. Ademais, a retirada do 
cateter, o mais rápido possível, tam-
bém está relacionada com esse tipo 
de complicação. 
15ACESSO VENOSO CENTRAL
MAPA MENTAL – ACESSO VENOSO CENTRAL
ACESO 
VENOSO 
CENTRAL
Jugular interna
Materiais Indicações
Locais
Técnica Contraindicações
Subclávia
Femoral
Materiais de fixação
Agulhas
Seringa
Cateter
Fio-guia
Dilatador
Falência de acesso 
periférico
Monitorização 
hemodinâmica
Nutrição parenteral
Administração 
de drogas
Hemodiálise
Complicações 
Técnica de Seldinger
Anestesia local
Antissepsia/Assepsia
Posição do paciente
Alteração na pele
TTPa > 55
TP > 50%
INR > 1,5
Plaquetopenia
Infecções
Punção arterial
Hemotórax
Pneumotórax
16ACESSO VENOSO CENTRAL
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
MASSAIA, Irineu Francisco Delfino Silva et al. Procedimentos do Internato à Residência 
Médica. São Paulo: Atheneu, 2012.
S. ALAN; Central Venous Catheterization; N Engl J Med. 356:e21. 2007. 
17ACESSO VENOSO CENTRAL