ACESSO VENOSO CENTRAL

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ACESSO VENOSO CENTRAL
Maria Karoline Duque
★ Definição
*Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja
extremidade atinja a veia cava superior ou inferior ou o átrio direito, independentemente do local da inserção
periférica.
↪ Posicionamentos incorretos: cefálico, retrohepático e a nível de ventrículo direito.
★ Indicações
*A cateterização venosa central desempenha um papel importante no tratamento de pacientes enfermos, bem
como pacientes que necessitam de nutrição parenteral total, antibioticoterapia, quimioterapia, hemodiálise
e pacientes com acesso venoso periférico difícil.
*A cateterização venosa central proporciona acesso mais seguro à circulação sistêmica e permite a
administração de medicamentos que podem lesar tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um
acesso venoso periférico, como vasopressores e soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio e cálcio.
Além disso, o acesso venoso central possibilita a monitorização da pressão venosa central e a coleta de
amostras de sangue.
↪ Todas as medicações infundidas através dos acessos periféricos podem ser infundidas através do acesso
venoso central. No entanto, NEM TODA MEDICAÇÃO INFUNDIDA ATRAVÉS DO ACESSO VENOSO
CENTRAL PODE SER INFUNDIDA ATRAVÉS DO ACESSO PERIFÉRICO.
*Serve também para colocação de dispositivos, como filtros de veia cava, cateteres arteriais pulmonares,
marcapassos e desfibriladores.
★ Contraindicações
*Contraindicações para punção venosa central são relativas e dependem da urgência de seu estabelecimento
e de haver ou não outras alternativas para acesso venoso.
*A cateterização é geralmente evitada em locais com distorções anatômicas, marcapassos ou stent endovascular.
*Uma lesão cutânea proximal ao local de inserção representa outra contra-indicação relativa.
*A coagulopatia não é uma contraindicação absoluta, mas o procedimento nestes pacientes deve ser
realizado por profissionais experientes. A trombocitopenia com contagem de plaquetas inferior a 50.000
micro/L constitui um risco maior do que o tempo de coagulação prolongado.
*A abordagem da veia subclávia geralmente é evitada em pacientes heparinizados ou coagulopatas, porque o
sangramento pode passar despercebido e não é possível tratar com compressão direta.
*A abordagem da subclávia também é evitada em pacientes com doença unilateral ou bilateral pulmonar grave,
que pode ser descompensada na sequência de um pneumotórax iatrogênico.
★ Classificação dos tipos de cateteres venosos centrais
● Cateter venoso central inserido perifericamente
*É um dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na
altura do terço distal da veia cava, podendo possuir lúmen único ou duplo.
*É constituído de poliuretano ou silicone, sendo os de silicone mais flexíveis e em sua maioria inertes, causando
menor irritação à parede dos vasos.
*Tem como indicações a administração de antibióticos, terapia nutricional parenteral e a quimioterapia.
*Possui uma durabilidade indeterminada, que varia segundo o surgimento de complicações, como infecção,
flebite, oclusão ou deslocamento do sistema, além de ter o tempo de uso determinado pelo fim da sua
necessidade.
*Para esse acesso, geralmente são escolhidas veias superficiais da fossa antecubital ou veia cefálica ou basílica
no nível do antebraço, sendo a basílica a veia preferencial, devido ao seu maior calibre e menor taxa de
vasoespasmo.
● Cateter venoso central de longa permanência
*A principal característica desses cateteres é o fato de serem tunelizados, podendo permanecerem implantados
por meses e até anos.
*Suas principais indicações são: hemodiálise, nutrição parenteral total ou quimioterapia.
*Podem ser divididos em dois grupos, os semi-implantáveis e os implantáveis.
➔ Semi-implantáveis (Intracatch): os cateteres semi-implantáveis consistem na técnica de tunelização na
qual o ponto onde o cateter penetra na veia fica afastado do local de saída do cateter para o meio
externo, pois assim, é possível diminuir a taxa de infecções.
➔ Implantáveis (Port-a-catch): os dispositivos constituem-se de cateter (feito de silicone ou poliuretano)
e port (câmera de titânio coberta por um septo de silicone puncionável), sendo implantado
cirurgicamente. Após passagem por trajeto subcutâneo, é conectado a um reservatório implantado
geralmente sobre a fáscia muscular do local escolhido para a confecção da loja. Como nenhum
segmento do conjunto fica exteriorizado, esse tipo de cateter tem menor risco de infecção e maior
durabilidade em relação aos semi-implantáveis.
*Devem ser implantados por profissionais treinados, em ambiente cirúrgico, de preferência. É importante
lembrar que a ultrassonografia pode guiar a punção nos casos em que preveja alguma dificuldade de acesso, seja
por falta de parâmetros anatômicos (paciente em anasarca, grandes obesos) ou por cirurgias ou punções prévias.
● Cateter venoso central temporário
*Confeccionado principalmente a partir do poliuretano, polietileno, silicone ou teflon. Considera-se como
temporário o cateter implantado diretamente no local da punção venosa, ou seja, que não possui nenhuma parte
tunelizada.
*Esse é o tipo de acesso mais utilizado em pacientes internados em unidade de terapia intensiva e semi
-intensiva ou nos casos de cirurgias de grande porte.
*Indicado para infusão de volume, medicamentos e monitoração da pressão venosa central e hemodiálise por
curto período.
*São mais usados para acessos temporários, pois quando para longo prazo precisam de um mecanismo valvar
para limitar o refluxo de sangue e impedir infecção, oclusão e trombose associada ao cateter.
*Os cateteres mais comumente utilizados são os de calibre 5 French para recém-nascidos, 7 French para
lactentes e 8 a 11 French para crianças maiores e adultos. O comprimento do cateter deve ser determinado pela
profundidade de inserção em relação aos pontos de referência anatômicos do paciente.
★ Locais de inserção
*A escolha do vaso a ser puncionado e canulado deve-se basear na condição clínica do paciente, experiência do
executor e indicação para a inserção. Frequentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela
maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção,
razões de utilização e menor risco de complicações:
● Veia jugular interna.
● Veia subclávia.
● Veia femoral.
● Veia jugular externa.
● Veia antecubital.
*Principalmente nos casos de punção das veia jugular interna ou veia subclávia, dá-se preferência ao lado
direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de veia
subclávia), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela veia jugular interna) e o ducto torácico desemboca na veia subclávia à esquerda (menor risco
de quilotórax).
*Em crianças, as veias jugulares internas e as femorais são as mais frequentemente cateterizadas e em adultos, a
veia subclávia é a via de escolha para colocação de um cateter venoso central.
*Durante a RCP, deve-se dar preferência às veias femorais, pois sua obtenção não interfere com as manobras de
ressuscitação.
★ Avaliação pré-operatória
● Avaliar a história clínica para indicação e decisão do procedimento.
● A contagem de plaquetas deve ser > 50.000 e INR < 2.
● Suspender a dose de tratamento com heparina imediatamente anterior ao procedimento (≠ heparina
profilática).
● Não é necessário suspender o AAS.
↪ Não se aplica às situações de urgência!
★ Técnica de Seldinger
*O vaso é puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia.
Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A
seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada.
*É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é
puncionado com uma agulha de calibrerelativamente pequeno (18G).
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal (pode ser necessário posicioná-lo de acordo com o local de
punção escolhido).
2. Realize a lavagem e a escovação cirúrgica das mãos.
3. Coloque avental e luvas estéreis.
4. Faça a assepsia extensa do local de punção.
5. Coloque campos cirúrgicos estéreis para proteger a área do procedimento.
6. Localize a veia de acordo com as referências anatômicas do sítio da punção.
7. Realize a infiltração com anestésico local (xilocaína a 2%).
8. Realize a punção venosa com agulha calibrosa conectada à seringa, mantendo sempre uma pressão
negativa com o êmbolo da seringa.
9. Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte a seringa.
10. Introduza o fio-guia metálico com extremidade em “J” por volta de 20 cm.
11. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
12. Proceda à dilatação da pele e ao trajeto até o vaso com introdução do dilatador pelo fio-guia (pode ser
necessária a abertura da pele com lâmina de bisturi para introdução do dilatador).
13. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire o dilatador.
14. Introduza o cateter definitivo com cuidado, sem perder a extremidade distal do fio-guia.
15. Retire o fio-guia.
16. Lave a via (distal) com solução salina e feche o lúmen.
17. Fixe o cateter com pontos, seguindo as especificações do fabricante do dispositivo.
18. Faça curativo oclusivo.
19. Descarte o material na caixa de perfurocortantes.
20. Realize a confirmação radiológica da posição adequada do dispositivo.
● Preparação
*Independentemente do local selecionado para a punção, é importante que se explique ao paciente consciente
toda a sequência dos procedimentos a que ele será submetido, como parte das normas éticas de boa prática
clínica e também com a finalidade de se ganhar o máximo de cooperação por parte do mesmo.
*Toda punção intravascular deve ser considerada como um ato cirúrgico e os cuidados de assepsia e antissepsia
devem ser seguidos, a não ser em casos de extrema emergência, como durante a ressuscitação cardiopulmonar.
● Veia jugular interna
*O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções
esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo.
*Inicialmente, posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça para baixo a 30º, em posição
de Trendelenburg, com coxim abaixo das escápulas, deixando a cabeça levemente estendida e rodada para lado
oposto ao da punção.
*O procedimento se inicia pela introdução da agulha pouco acima do ápice do triângulo em ângulo de 30 a 45º
em relação ao plano coronal, em direção ao mamilo ipsilateral, aplicando sucção leve.
● Veia subclávia
*Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça em posição mediana inclinada para baixo
a 30º (Trendelenburg), com o pescoço levemente estendido.
*O ponto de inserção do cateter é na junção do terço médio com o terço medial da clavícula.
*Após anestesia local, insere-se a agulha com ângulo de 30º em relação à pele até a passagem sob a clavícula (a
agulha deve passar tangenciando a clavícula). A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15º e direcionada à fúrcula
esternal.
*Essa abordagem pode ser supra ou infraclavicular.
*É o sítio de punção que tem a menor taxa de infecção e de trombose, porém, é o com maior risco de
pneumotórax e complicações hemorrágicas.
● Veia femoral
*A punção da veia femoral deve ser considerada uma via de exceção, pois possui altas taxas de infecção e
trombose venosa profunda. A sua principal indicação é a rápida obtenção do acesso em pacientes instáveis
hemodinamicamente
*O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com a coxa fixada em ligeira rotação externa.
Pode-se colocar um coxim sob a região lombossacral, para leve extensão.
*Após a administração de anestésico local, identifica-se a artéria femoral pela palpação ou, se os pulsos
estiverem ausentes, encontrando o ponto médio entre a crista ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. O ponto
de referência para a punção da veia femoral é 5 mm medial ao pulso arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento
inguinal. A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente à artéria femoral, em direção ao umbigo, com
inclinação de 45º em relação ao plano da pele.
*Para prevenir a cateterização inadvertida da artéria femoral, mantém-se a palpação da artéria enquanto se
introduz a agulha na veia.
★ Complicações
*As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e
tromboembólicas.
*As complicações mecânicas incluem punção arterial (coloração e ejeções diferentes), hematoma, pneumotórax
e hemotórax (associados à cateterização de veia jugular interna e subclávia), laceração de veias centrais ou átrio
direito, arritmia e colocação imprópria do cateter.
*O uso do ultrassom para guiar a cateterização venosa central reduz o número de tentativas e o risco de
complicações.
*As complicações infecciosas podem ser prevenidas pela lavagem das mãos e adoção de precauções de barreira
completa durante a inserção do cateter, antissepsia da pele com clorexidina, revisão diária da necessidade do
cateter e sua remoção imediata, quando ele não for mais necessário.
*As complicações trombóticas podem ocorrer desde o primeiro dia após a inserção do cateter, com risco
potencial de tromboembolismo venoso. O tempo de permanência do cateter deve ser limitado ao mínimo
necessário para diminuir o risco de trombose.
★ Cuidados pós-operatórios
● As radiografias torácicas confirmam a colocação de cateteres venosos na veia jugular interna e na
subclávia central.
● A colocação de acesso femoral não exige confirmação radiográfica.
● De maneira geral, recomenda-se que a ponta do cateter permaneça dentro da veia cava superior, fora do
átrio direito e acima da reflexão pericárdica. Portanto, nas radiografias torácicas, a ponta do cateter
deve permanecer acima do nível da carina.
● Colocação de um curativo esterilizado na linha central. A troca de curativo é semanal.
● As diretrizes atuais indicam que a troca de cateteres deve ocorrer apenas se houver evidências de sepse
ou infecção localizada. A troca de rotina não é indicada.
● Recomenda-se não aplicar pomadas antibióticas tópicas no sítio de inserção tendo em vista que não
reduzem as taxas de infecção.
● Os cateteres venosos centrais devem ser removidos tão cedo quanto possível.