acesso venoso central

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Acesso venoso central
O acesso venoso central é definido como introdução de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior ou no átrio direito.
O cateterismo venoso central é realizado utilizando uma técnica chamada de Técnica de Seldinger, que consiste em puncionar a veia central com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia.
Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio guia até a posição desejada
Classificação dos catetes venosos centrais: 
Sabe-se que existem 03 tipos de cateteres venosos centrais: cateter venoso central inserido perifericamente (CVCIP); cateter venoso central de longa permanência (tunelizado) e o cateter venoso central temporário (não tunelizado).
Cateter venoso central periférico:
É um dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na altura do terço distal da veia cava, podendo possuir lúmen único ou duplo. Tem como indicações a administração de antibióticos, terapia nutricional parenteral e na quimioterapia.
Cateter venoso central de longa permanência:
A principal característica desses cateteres é o fato de serem tunelizados, podendo permanecerem implantados por meses e até anos. Suas principais indicações são hemodiálise, nutrição parenteral total ou quimioterapia. 
Cateter venoso central temporário
Esse é o tipo de acesso mais utilizado em pacientes internados em unidade de terapia intensiva e semi-intensiva ou nos casos de cirurgias de grande porte. Considera-se como temporário o cateter implantado diretamente no local da punção venosa, ou seja, que não possui nenhuma parte tunelizada. Indicado para infusão de volume, medicamentos e monitoração da pressão venosa central e hemodiálise por curto período. 
Preparação: 
Antes de iniciar o cateterismo venoso central, devem-se adotar as precauções universais, ressaltando-se a importância da lavagem das mãos e da adoção das precauções de barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico, luvas estéreis e campos estéreis), além dos equipamentos de proteção individual.
O material necessário para a inserção de cateteres venosos centrais inclui:
• Soluções degermantes.
• Pinças para assepsia.
• Cateteres venosos centrais (mono, duplo ou triplo lúmen).
• Dilatador rígido do cateter venoso
central correspondente.
• Fio-guia metálico com extremidade em ‘T’.
• Agulha metálica (18 G de 8 cm).
• Seringas.
• Conectores (tampinhas e/ ou equipos).
• Soluções antissépticas (alcoólicas).
• Anestésico local com xilocaína a 2% sem vasoconstritor.
• Frascos com solução salina.
• Gases estéreis.
• Gorro e máscara.
• Luvas e aventais estéreis.
• Campos cirúrgicos estéreis.
• Fios de sutura para fixação.
• Material cirúrgico para fixação
(porta-agulha, pinças e tesouras).
• Esparadrapos comuns, hipoalérgicos e cirúrgicos.
• Caixa para descarte de materiais perfurocortantes.
• Se possível aparelho de ultrassonografia com transdutor linear de alta frequência.
Técnica: 
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal (pode ser necessário posicioná-lo de acordo com o local de punção escolhido).
2. Verifique se a iluminação está adequada.
3. Proceda à paramentação cirúrgica para realizar o procedimento.
4. Realize a lavagem e a escovação
5. cirúrgica das mãos.
Coloque avental e luvas estéreis.
7. Faça a assepsia extensa do local
8. de punção.
9. Coloque campos cirúrgicos estéreis para proteger a área do procedimento.
10. Localize a veia de acordo com as referências anatômicas do sítio da punção
11. Realize a infiltração com anestésico local (xilocaína a 2%).
12. Realize a punção venosa com agulha calibrosa conectada à seringa, mantendo sempre uma pressão negativa com o êmbolo da seringa.
13. Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte a seringa.
14. Introduza o fio-guia metálico com extremidade em J” por volta de 20 cm.
15. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
16. Proceda à dilatação da pele e ao trajeto até o vaso com introdução do dilatador pelo fio-guia (pode ser necessária a abertura da pele com lâmina de bisturi para introdução do dilatador).
17. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire o dilatador.
18. Introduza o cateter definitivo com cuidado, sem perder a extremidade distal do fio-guia.
19. Retire o fio-guia.
20. Lave a via (distal) com solução salina e feche o lúmen.
21. Fixe o cateter com pontos, seguindo as especificações do fabricante do dispositivo.
22. Faça curativo oclusivo.
23. Descarte o material na caixa de perfurocortantes.
 Realize a confirmação radiológica da posição adequada do dispositivo.
Sítios de punção:
Veia jugular interna
Inicialmente, posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça para baixo a 30o, em posição de Trendelenburg, com coxim abaixo das escápulas, deixando a cabeça levemente estendida e rodada para lado oposto ao da punção.
O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo.
Direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral com angulação de 30o a 45o com a pele.
Veia subclávia
Essa é a via de acesso considerada como a mais cômoda para o paciente, e tem uma taxa de sucesso em cerca de 95%. É o sítio de punção que tem a menor taxa de infecção e de trombose, porém, é o com maior risco de pneumotórax e complicações hemorrágicas.
Possui dois tipos de abordagem, que são:
· Infra clavicular: o local da punção está de 2 – 3cm lateral ao ponto médio da clavícula e a agulha deve ser direcionada para a fúrcula esternal, margeando a face posterior da clavícula;
· Supra clavicular: o local de punção deve ser na borda lateral do ramo clavicular do esternocleidomastóideo, na margem superior da clavícula, em direção à fúrcula esternal.
Veia femoral
A punção da veia femoral deve ser considerada uma via de exceção, pois possui altas taxas de infecção e trombose venosa profunda. A sua principal indicação é a rápida obtenção do acesso em pacientes instáveis hemodinamicamente, podendo ser realizada até durante uma reanimação cardiorrespiratória. 
A punção dessa veia consiste na palpação da artéria femoral na região inguinal e punção da veia femoral medialmente ao pulso femoral, cerca de 1 – 2 cm abaixo da prega inguinal.
CONTRAINDICAÇÕES 
 Infecção local 
 Trombose da veia 
 Coagulopatia 
 Endarterectomia de carótida ipsilateral; 
 Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito.