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C O M T E L M A L E M O S A T L A S E C O M E N T Á R I O S V O L U M E 1 Farmacêutica Profa Associada da Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN Pós doutorado na Universidade de Chicago na área de Bioquímica Pós Doutorado na Universidade de Pernambuco Doutora em Bioquímica pela unicamp-SP Mestre em Bioquímica pela UFRN Profa da disciplina de Uroanálises Profa da disciplina de Bioquímica clínica - módulo função renal e uroanálise Profa da disciplina de Uroanálise Coordenadora da especialização em ANÁLISES CLINICAS E TOXICOLÓGICAS - ministro o módulo função renal e uro Membro permanente do programa de pós graduação em ciências farmacêuticas Membro permanente do programa de pós graduação em inovação tecnológica e Medicamentos Consultoria a diversos Profissionais das análises clinicas no Brasil e Exterior PROF.ª TELMA LEMOS AUTORA Biólogo Clínico com experiência na área de Medicina Laboratorial. Atuando em Consultoria, Ensino e Treinamento em Análises Clínicas. Doutorando no Instituto de Bioquímica Médica Leopoldo de Meis (IBqM-UFRJ) Mestre em Medicina Laboratorial pela UERJ. MBA Executivo em Saúde pela UCAM. Especialista em Análises Clínicas e Diagnósticos in vitro pela UFRJ e em Gestão Pedagógica Integrada pela UCAM. Lotado no Laboratório Central do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle/UNIRIO. Assessor Científico da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Membro do programa de Pós-Graduação em Ciências do Laboratório Clínico da UFRJ e professor convidado do curso preparatório para as forças armadas da Academia Brasileira de Farmácia Militar - ABRAFARM. Co-fundador, Diretor adjunto e Coordenador do Curso de Análises Clínicas CAPBio - Grupo Educacional. PROF. PATRICK MENEZES CO-AUTOR ÍNDICE DESTE VOLUME INTRODUÇÃO CÉLULAS EPTELIAIS HEMATÚRIA LEUCOCITÚRIA CRISTALÚRIA 1 INTRODUÇÃO À UROANÁLISE COLETA DE AMOSTRAS E CARACTERES FÍSICO-QUÍMICOS DA URINA Higiene com água e sabão (de preferência neutro) nos órgãos genitais, para homens, mulheres e crianças, com posterior enxágue com água para retirar o excesso de sabão, o objetivo desta etapa é diminuir a presença de fios mucosos quando vamos ler o sedimento no microscópio; Coletar a amostra em recipiente limpo (lavados com detergente neutro) e seco, devidamente etiquetado com nome do paciente, data e hora da coleta. Existem pacientes que ainda mão usam o coletor e sim frascos que tem em casa, aconselhar a não usar frascos de maionese (contaminam a urina com gotículas de gordura), nem frascos de xarope, pois apresentam positividade para substâncias redutoras. Desprezar o primeiro jato da urina para limpar a uretra das nossas bactérias (eliminar contaminação com secreções) e coletar o jato médio no recipiente, o restante despreza no sanitário. Entregar no laboratório no prazo ideal de 1 hora, sendo o tempo máximo aceitável até 2 horas. COLETA E CONSERVAÇÃO DA URINA 1. COLETA DA PRIMEIRA AMOSTRA DA MANHÃ PARA O SUMÁRIO DE URINA Introdução à uroanálise 2. COLETA DA SEGUNDA AMOSTRA DA MANHÃ O paciente deve ser instruído a entregar a amostra em até 2 horas após a 1ª micção, respeitando os critérios de higiene genital, desprezar o primeiro jato, coletar o jato médio e desprezar o restante no vaso sanitário. 3. COLETA DE UMA AMOSTRA ALEATÓRIA OU CASUAL Qualquer amostra coleta no dia, geralmente isso ocorre em hospitais e locais de pronto atendimento, mas não se deve esquecer de rotular a hora da coleta. Coletas nas quais o controle esfinctérico e, portanto, da micção seja comprometida; Uso de saco coletor de polietileno transparente, maleável, com adesivo hipoalergênico e auto aderente colocado de maneira adequada na área genital e trocado a cada 1hora. 4. COLETA DE AMOSTRA PARA CRIANÇAS E IDOSOS Introdução à uroanálise Amostra cateterizada: coletada sob condições estéreis, pela inserção de um cateter através da uretra para bexiga e é sempre solicitada para obter amostra sem contaminação. São coletadas as amostras do rim direito e esquerdo através de cada um dos seus ureteres, este procedimento deve ser realizado por profissionais capacitados; Punção suprapúbica: É introduzido uma agulha através do abdômen na bexiga para coletar amostra estéril, outra forma de coletar uma urina livre de contaminação; Coleta de urina de pacientes com sonda vesical de demora: Esta coleta é a que causa mais erros nos exames pois dependemos da equipe de enfermagem tem dificuldade nesta coleta. Primeiramente deve-se manter a sonda fechada de 1 a 2 horas no máximo, faz-se a assepsia no dispositivo da sonda com álcool a 70% e coleta 30 a 60 mL de urina com agulha estéril.CO LET A D E A MO ST RA S E SP EC IAI S Importante Volume de amostra insuficiente para o teste solicitado em pacientes adultos; Coleta ou tipo de amostra inapropriada para determinados exames; Amostra visivelmente contaminada (por ex. com material fecal); Conservação inapropriada da amostra e transporte inadequado; Exames com solicitação médica incorreta ou sem solicitação médica; Evitar o máximo refrigerar a amostras para o sumário de urina/ EAS para não favorecer a precipitação de sais de acordo com o pH, dificultando assim a visualização do sedimento no microscópio. CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO DAS AMOSTRAS Os critérios para rejeição de uma amostra de urina devem ser bem explícitos pelo laboratório. Toda equipe do laboratório, desde a gestão, recepção no recebimento da amostra, a etapa de realização do exame, transcrição e interpretação dos resultados devem ser bem treinados e seguir esses critérios rigorosos nas etapas do exame, a fim de se obter resultados e laudos confiáveis. São os seguintes: Introdução à uroanálise 1. Microscopia de Campo Claro É o microscópio comum óptico básico, com uma fonte de luz que emite luz de comprimento na onda da faixa visível aonde o profissional controla a intensidade da luz de acordo com o índice de refração das estruturas. 2. Microscopia de Contraste de fase Este microscópio funciona com contraste de fase. Neste princípio, quando a luz passa pelo objeto são atrasados pela luz que passa pelo ar, com consequência a redução da intensidade da luz que atinge a lente ocular, esse fenômeno chama-se contraste de fase. 3. Microscopia com Luz Polarizada O uso da luz polarizada auxilia na identificação do cristal de ácido úrico e lipídeos, mostrando as cores típicas do ácido úrico e a cruz de malta dos lipídeos. A luz quando atravessa uma substância birrefringente, ela se divide em 2 raios, com rotação de 90º entre si. Introdução à uroanálise TIPOS DE MICROSCOPIA Os carácter físico da urina é a primeira etapa do exame de EAS importante para confirmar e/ou explicar achados encontrados na tira reativa e na análise do sedimento urinário na microscopia. O relato do volume da primeira urina esta em desuso devido a sua insignificância clínica, não precisando mais ser relatado no laudo, pois não representa toda a micção do paciente, sendo o volume urinário importante ser relatado é o da urina de 24 horas que serve para as análises quantitativas. COR Amarelo citrino Amarelo claro Amarelo escuro Amarelo âmbar As cores das urinas que possuem tonalidades em amarelo precisamos padronizar, pois para o médico apenas algumas cores possuem relevância, minha sugestão é padronizar como descrito abaixo: ANÁLISE DAS PROPRIEDADES FÍSICAS DA URINA ETAPAS DO EAS/SUMÁRIO DE URINA/URINA TIPO 1 Introdução à uroanálise VALOR DE REFERÊNCIA AMARELO CLARO Posso afirmar que estas cores descritas acimas irão interferir nas almofadas de química seca da tira reativa, pois temos na urina os metabólitos excretados na urina, a celularidade presente, e ainda a cor da urina que sofreu forte interferência como mostrado acima. DICA: nestas urinas não realizarmos o exame da tira reativa e colocar no laudo a seguinte observação: NÃO FOI POSSÍVEL REALIZAR A PROVA DA TIRA REATIVA POR FOR INTERFERÊNCIA DA COR DA URINA (verde, azul, preta e etc) Aspecto (turbidez): Este termo se relaciona com a transparência da urina. A terminologiapara descrever o aspecto é a seguinte: límpida, semiturva (ligeiramente turva), turva ou leitosa quando for necessário. URINA LÍMPIDA E SEMI TURVA: Estes aspectos devem ser observados com cuidado, em recipientes transparentes, de preferência colocar a urina em um tubo de vidro bem visível, frente a uma fonte de luz quando necessário e em um ambiente bem iluminado, não olhamos a urina em descanso no frasco pois precisamos fazer movimentos circulares para observamos a presença de partículas na urina e descartar se for o caso o aspecto límpido, muito usado erroneamente na rotina, pois urina límpida é comum predominante em crianças, as demais geralmente são classificadas como semi turva. Límpida Semiturva Turva Leucócitos Hemácias Células epiteliais Bactérias Outras: Sêmen, muco, cristais, leveduras, contaminação externa, cremes, sabõesO QU E T UR VA A U RI NA ? Introdução à uroanálise Atualmente as tiras reativas são responsáveis pelo exame químico da urina, analisando os parâmetros: pH, Densidade, proteínas (Albumina), glicose, sangue (hemoglobina), cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, Leucócitos (esterases leucocitárias). Além dessas provas na tira reativa existem alguns médicos que solicitam a pesquisa de substâncias redutoras pelo reativo de Benedict e proteínas pela precipitação com ácidos. As tiras reativas são compostas de pequenos quadrados de papel absorvente impregnados com substâncias químicas, ligados a uma tira de plástico. Quando esta tira entra em contato com a urina ocorre a reação química específica para cada parâmetro e as cores resultantes são comparadas com uma tabela de cores fornecida pelos fabricantes. ANÁLISE QUÍMICA DA URINA Odor: O odor da urina é definido como CARACTERÍSTICO anteriormente chamado de “sui generis” que por questões de biossegurança e por não contribuir muito com as correlações clínicas como no passado, vêm caindo em desuso em nosso país, aonde sugerimos a retirada do laudo. Introdução à uroanálise COMO USAR A TIRA REATIVA? Mergulhar a tira, completa e rapidamente com as almofadas para baixo na amostra de urina homogeneizada e não centrifugada, e em seguida remover o excesso de urina encostando a borda da tira em papel absorvente. Comparar a cor da tira com a tabela de cores ou no equipamento de leitura obedecendo ao tempo de reação de cada área. ATENÇÃO Introdução à uroanálise Manter o laboratório com boa iluminação para facilitar a precisão na interpretação das cores e em temperatura adequada (20 ºC a 25 ºC ). Não deixar excesso de urina na tira e mantê-la sempre na posição horizontal durante a leitura, pois pode ocorrer escoamento de líquido e substância química para os quadrados adjacentes e causar distorções nas cores. Não deixar a tira mergulhada na urina por muito tempo pois ocorre a perda dos reagentes da tira que ficaram dissolvidos na urina e podem precipitar formando cristais que serão observados na microscopia. O uso incorreto da tira provoca erros graves, por isso deve-se observar o seguintes detalhes: AT EN ÇÃ O Introdução à uroanálise TIRA OU FITA REATIVA 1°. pH: O pH de uma urina recém colhida na manhã nunca apresentará um pH alcalino, com algumas exceções pode chegar a 8,0 mas pH 9,0 é considerado URINA VELHA não deve ser analisada e solicitar nova amostra. O indivíduo sadio, geralmente, apresenta um pH urinário na faixa de 5,0 a 6,0 na primeira urina da manhã. Limitações: Deve se utilizar urina recente, pois quando a urina fica em repouso, o pH tende a subir devido à perda de CO2 ou por contaminação bacteriana (produção de amônia a partir da ureia). 2°. Densidade A gravidade específica na realidade é a medida da densidade urinária relativa à densidade da água que é 1,000. Indica a proporção de sólidos dissolvidos num determinado volume. Métodos de medida: A maioria dos laboratórios usa alguma versão do método de refratômetro, que é bastante preciso e reprodutível, mas pode sofrer interferência de quantidades moderadas de proteína, glicose ou contraste de raios-x na amostra. Valores de referência: em adultos, pode variar entre 1,001 e 1,030 e na média são encontrados valores entre 1,015 e 1,025; em crianças (até 2 anos): 1,001 a 1,018. Introdução à uroanálise 3°. Proteínas (Albumina): A área da tira para proteínas apresentam uma grande afinidade por proteínas com cargas negativas, por isso vão reagir mais fortemente na presença de albumina (proteína muito eletronegativa) e ou não reagem ou apresentam fraca reação na presença de globulinas, dentre elas as imunoglobulinas, hemoglobina, mucoproteína de Tamm-Horsfall e proteína de Bence-Jones Resultados falsos negativos podem ocorrer se a tira ficar em contato com a urina por muito tempo, pois o reagente é carreado da tira. É um método que fornece apenas resultados semiquantitativos e sofre muita variação na leitura de uma mesma amostra porque a interpretação da mudança de cor é subjetiva. 4°. Glicose A determinação da glicosúria deve sempre vir acompanhada de uma glicemia para se determinar com certeza se o paciente com Diabetes mellitus extrapolou o limiar renal (glicemia ultrapassar 160 mg/dL). Encontramos glicose na urina em algumas situações siuações benignas, tais como: após ingesta de grandes quantidades de açúcar (pós-prandial); no final da gravidez (pré-diabético); pacientes em uso de drogas, tiazidas e corticosteróides e no stress emocional. Introdução à uroanálise Há outras situações patológicas, além do Diabetes mellitus, onde aparece a glicosúria: na reabsorção tubular deficiente (Síndrome de Fanconi, doença renal avançada), em lesão do SNC (causada por tumores e/ou distúrbios glandulares na hipófise) e em distúrbios da tireoide, dentre outras. Falso-positivo: recipientes contaminados por peróxido ou detergentes oxidantes fortes; Falso-negativo: Ácido ascórbico; Ácido 5-hidroxi-indolacético; Ácido homogentísico; Aspirina; Levodopa. 5°. Cetonas ou corpos cetônicos: O termo cetonas compreende três produtos intermediários do metabolismo das gorduras: acetona, ácido diacético ou acetoacético e ácido beta-hidroxibutírico. Em condições normais não aparecem cetonas na urina, pois toda gordura metabolizada é completamente degradada em água e CO2. Introdução à uroanálise 6°. Sangue: hemoglobina e mioglobina: O sangue pode aparecer na urina em duas formas, hematúria (na forma de hemácias íntegras) ou hemoglobinúria (hemácias lisadas / hemoglobina). Quando presentes em grandes quantidades podem ser vistas a olho nu: a hematúria deixa a urina vermelha e turva e a hemoglobinúria torna a urina vermelha e semiturva. Atualmente considera-se esse limite como a presença de 2 hemácias por campo de grande aumento após a centrifugação da amostra urinária. A hemoglobinúria ocorre como resultado da lise das hemácias ao nível do trato urinário ou devido à hemólise intravascular com subseqüente filtração glomerular da hemoglobina (Hb). A lise das hemácias na urina em geral, apresenta uma mistura de hemoglobinúria e hematúria, entretanto não se encontra hemácia nos casos de hemólise intravascular. A Hb não atravessa o glomérulo renal devido à formação de grandes complexos com a haptoglobina na circulação, mas quando a quantidade de Hb livre ultrapassa a de haptoglobina, a Hb livre passa a ser filtrada pelo glomérulo, como acontece nas reações transfusionais, anemias hemolíticas, nas queimaduras graves, nas infecções e no exercício físico intenso. Ácido ascórbico; Níveis elevados de proteínas; Densidade aumentada; pH ≤ 5. Contaminação menstrual; Frascos ou vidrarias lavados com detergente oxidante forte Presença de peroxidases bacterianas como a peroxidase da Escherichia coli. Limitações: Resultado falso-negativo: Resultado Falso-positivo: Introdução à uroanálise Como a bilirrubina é sensível à luz, deve-se proteger a urina em frascos escuros ou examiná-los o mais rápido possível, para que não haja oxidação da bilirrubina à biliverdina que não é sensível aos reativos para adetecção de bilirrubina; Além disso, os testes de oxidação com uso de cloreto férrico sofrem muitas interferências, pois inúmeras substâncias, inclusive metabólitos de aspirina, reagem com o cloreto férrico; Urinas muito pigmentadas também produzem distorções nas cores (compostos derivados da piridina). Amostras colhidas há várias horas; Hidrólise do diglicuronídeo de bilirrubina a bilirrubina livre; Concentração elevada de ácido ascórbico; Nitrito reduzem a sensibilidade do teste. 7° Bilirrubina: A urina que contém bilirrubina apresenta-se geralmente de cor âmbar e produz espuma amarela quando agitada. A formação da prova da espuma foi o primeiro teste para detecção de bilirrubina. Atualmente utiliza-se teste de oxidação e de diazotização, mas a prova da espuma ainda é ultilizada e importante para se confirmar a presença de bilirrubina sem ação de interferentes. Limitações Reação falso-negativa Introdução à uroanálise Prova da espuma: Ë uma prova simples que ajuda ao pessoal do laboratório quanto às dúvidas da positividade da bilirrubina na tira reativa quando se suspeita da presença de interferentes em urinas muito pigmentadas. Essa prova baseia-se na visualização da cor da espuma da urina após agitação forte. Se for bilirrubina a cor da espuma é amarela, variando da tonalidade mais clara até um amarelo escuro, dependendo da intensidade da bilirrubina. 8°. Urobilinogênio O urobilinogênio aparece em níveis aumentados na urina nas hepatopatias e nos distúrbios hemolíticos. Quando a função hepática está comprometida, diminui a capacidade hepática de processar o urobilinogênio que vem do intestino pela circulação, então ele fica em excesso no sangue e é filtrado pelos rins. Nos casos de hemólise intensa, o fígado conjuga a grande quantidade da bilirrubina, que é captada pelas ligandinas, enviando-a em grande quantidade para o intestino aonde irá se transformar em urobilinogênio em concentração elevada. Esse flui em maior quantidade para a circulação e em consequência aumentará sua excreção na urina. Em caso de obstrução do ducto biliar ocorre diminuição do urobilinogênio nas fezes e na urina, porque há redução ou ausência do fluxo de bilirrubina para o intestino. Introdução à uroanálise 9°. Nitrito: O teste do nitrito é realizado pela tira reativa, possibilitando uma triagem rápida para detecção de ITU (infecção do trato urinário). É um teste rápido, indireto e importante para a triagem precoce de bacteriúria significativa e assintomática. OS ORGANISMOS COMUNS QUE CAUSAM ITU SÃO: Escherichia Coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, E ALGUMAS ESPÉCIES DE Poteus, OS QUAIS CONTÉM ENZIMAS QUE REDUZEM O NITRATO A NITRITO. Falso-positivo para urinas que não foram p/urinas que não foram recém coletadas. Falso negativo: Concentração de nitrato muito baixa ou bactéria não produtora de redutase. Altos níveis de glicose e proteínas; Amostras com densidade elevada deixando os leucócitos crenados impedindo a liberação de suas esterases e também um pH muito ácido impedem que a membrana dos leucócitos seja lisada e libere as enzimas. 10°. Leucócitos / Esterases leucocitárias O teste não tem a finalidade de observar a concentração de leucócitos e sim das esterases leucocitárias, que aparecem na urina quando os leucócitos são íntegros ou lisados. Essa prova não substitui o exame microscópico do sedimento para quantificar os leucócitos. A importância clínica desta pesquisa: ITU e seleção de amostras para urocultura. Falso-positiva: Agentes oxidantes fortes nos recipientes. Falso-negativa é observada quando as amostras têm Introdução à uroanálise Células epiteliais; Hemácias; Leucócitos; Cilindros; Cristais; Muco; Leveduras; Parasitas; Bactérias; Espermatozoides e artefatos. A microscopia do sedimento urinário é uma importante etapa na avaliação dos pacientes. O exame de urina pode oferecer informações não apenas sobre os rins mas para uma ampla variedade de patologias. O sedimento urinário tem como finalidade, detectar, identificar e quantificar materiais insolúveis na urina. Os principais elementos figurados são: A análise criteriosa dos componentes do sedimento pode fornecer informações precoces no que se refere à integridade anatômica dos rins e a extensão da lesão renal. ANÁLISE MICROSCÓPICA, SEDIMENTOSCOPIA OU PERQUISA DE ELEMENTOS FIGURADOS NA URINA Introdução à uroanálise Utilizar amostras recentes, pois as hemácias, leucócitos e cilindros se desintegram mais rapidamente em urinas alcalinas; Centrifugar em torno de 10mL de urina em tubo cônico, pois este volume fornece uma amostra representativa dos elementos presentes na amostra; A centrifugação de 1500 rpm por 5 minutos fornecerá uma ótima quantidade de sedimento com uma pequena possibilidade de danificar os elementos figurados. PREPARO DO SEDIMENTO: Ao se desprezar o sobrenadante, deve-se deixar uma quantidade uniforme de 0,25 mL ou 0,5 mL de sedimento que será ressuspendido por movimentos suaves. Pode se homogeneizar com uma pipeta que servirá também para retirar a gota utilizada para análise. Sugere-se rimos utilizar um pipetador automático de 20 microlitros, a fim de padronizar o tamanho da gota e para que ela não transborde na lâmina e lamínula. Se for usar algum corante, este deve ser colocado antes que a amostra seja homogeneizada A gota do sedimento deve ser coberta com lamínula (20x20 ou 22x22) para que se obtenha apenas dois planos de visualização e como proteção para as objetivas do microscópio. . Introdução à uroanálise ÁNALISE MICROSCÓPICA O exame microscópico deve ser realizado sem interrupção e deve compreender a observação de 10 campos microscópicos em pequeno e grande aumento. Examina-se primeiro em pequeno aumento para se verificar a composição geral do sedimento e observar a quantidade de células, filamentos de muco e detectar os cilindros, quantificando-os por campo de pequeno aumento (100x): Os resultados são registrados pela média dos campos analisados e devem ser relacionados com os achados do exame físico e químico. As amostras que não apresentam esta correlação devem ser examinadas novamente para verificar possíveis erros técnicos e de transcrição. Esses resultados devem se enquadrar nas normas de padronização da transcrição dos resultados segundo os programas de controle de qualidade e da NORMA ABNT 15268: REQUISITOS E RECOMENDAÇÕES PARA O EXAME DE URINA. 2 CÉLULAS EPITELIAIS É comum encontrarmos células epiteliais no sedimento urinário, principalmente em mulheres e a maioria não possuem significado clínico, identificando uma descamação de células do revestimento epitelial do trato urinário. Na urina encontramos três tipos especiais de células epiteliais: tubulares renais, do epitélio de transição e do epitélio pavimentoso, sendo importante destacar que as células tubulares renais possuem uma importante significância clínica, como, dano tubular e podem proceder de enfermidades como nefrites, necrose tubular aguda, pielonefrites, intoxicação por drogas, dentre outras. Células epiteliais CÉLULAS EPITELIAIS LAUDO: A descrição do resultado das células do epitélio pavimentoso e o epitélio de transição deve ser dada em função da média por campo (100x) e em geral segue a classificação: Raras (média de até 3 por campo), Algumas (entre 4 e 10 por campo) e Numerosas (acima de 10). Derivam geralmente das camadas superficiais do epitélio vaginal. Estruturalmente são quadrangulares ou poligonais e um pequeno e central núcleo. Em mulheres com vaginitis, encontramos um grande número de células epiteliais, frequentemente está associada a presença de cândida sp, Trichonomas sp, e/ou bactérias e leucócitos polimorfonucleares. As células do epitélio de transição derivam da superfície da pelve renal, ureter, bexiga, ductos prostáticos e vesículas seminais. Todas são redondas, núcleo redondo ou oval e não possuem grânulos. São células menos comuns de serem encontradas do que as escamosas/pavimentosas. Ambas as células epitéliais possuem pouca significânciaclínica. DICA: Quando encontradas em grande número nas amostras de urina de mulheres, colhidas colhidas sem o devido cuidado do jato média trata-se de CONTAMINAÇÃO e a conduta é SOLICITAR NOVA AMOSTRA. Células epiteliais CÉLULAS EPITELIAIS CÉLULAS DO EPITÉLIO PAVIMENTOSO E DE TRANSIÇÃO Células epiteliais Células do epitélio de transição DICA: Quando encontrarmos no sedimento um grande número de células do epitélio de transição podemos ressaltar em observação PRESENÇA DE CÉLULAS DO EPITÉLIO DE TRANSIÇÃO (Bexiga e/ou Pelve renal) Células do epitélio de transição Células epiteliais São células de extrema significância clínica, sua morfologia possui muita semelhança com um leucócito, porém é um pouco maior possui um núcleo excêntrico tomando quase toda a totalidade do citoplasma, e são células provenientes dos túbulos renais derivando dos segmentos proximais. A célula tubular renal esta associada a doenças renais, tais como, necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda ou rejeição aguda. Célula tubular renal (400x). LAUDO: PRESENÇA DE CÉLULA TUBULAR RENAL Células epiteliais DICA: Só podemos relatar no laudo se encontrarmos mais de duas células por campo CÉLULA TUBULAR RENAL São células com aparência de girino, com prolongamentos semelhantes a caudas e tem uma significância preocupante, porque podem aparecer em mulheres com adeno carcinoma endocervical, porem em mulheres grávidas o aparecimento destas células é normal. Imediatamente devemos encaminhar ao setor de citologia para colorações específicas como o Papanicolau. Célula caudal (400x) LAUDO : PRESENÇA DE CÉLULA CAULDAL Células epiteliais CÉLULA CAUDAL Familia polyomaviredae é constituída de 16 espécies virais. A família encontra 3 gêneros o JC Vírus (JCV), o Simian Virus 40 (SV40) e o BK Vírus (BKV). A presença de células decoy em citologia urinária ou ate no sedimento urinário de pacientes transplantados renais tratados pelo tacrolino podem confirmar a presença de infecção pelo polioma vírus BK (BKV). Estas células podem ser identificadas em microscopia de campo claro e em microscopia de contraste de fase. A sua presença é muito comum em pacientes imunocomprometidos/imunossuprimidos, bem como, em pacientes com nefrite lúpica em tratamento com coticosteroides. Uma importante característica das células Decoy é o seu núcleo querendo sair da célula. Só podemos relatar no laudo se encontrarmos mais de duas células por campo Células epiteliais CÉLULA DECOY 3 HEMATÚRIA O glomérulo em condições normais não permitem a passagem de células sanguineas e proteínas, onde as hemácias não conseguem ultrapassar essas barreiras. Estruturalmente aparecem no sedimento urinário como discos e gerando uma certa dificuldade na identificação devido a semelhança com as leveduras, gotículas de lipídeos e cristais de oxalato de cálcio mono-hidratado, mas com a experiência isso é superado. Outra dificuldade é quando as hemácias estão muito lisadas perdendo seu conteúdo de hemoglobina e se tornando o que chamamos “Hemácias Fantasmas” que possuem o mesmo significado clínico das hemácias íntegras. A Hematúria pode ser microscopia aonde a urina permanece amarela com hemácias no sedimento e macroscópica onde vemos a urina com a cor vermelha, porem mais transparente devido a presença predominantemente de hemoglobinúria e vermelho turvo que é a presença de hemácias íntegras. Quanto a sua origem podem ser de origem glomerular ou não- glomerular (urológica). O número de hemácias e a morfologia das mesmas auxiliam na determinação da extensão da lesão renal, como na Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA), nas infecções agudas, nas reações tóxicas e imunológicas, nas neoplasias e distúrbios da circulação que podem romper a integridade dos vasos capilares renais. HEMÁCIAS Hematúria DISMORFISMO ERITROCITÁRIO Em relação à morfologia das hemácias urinárias, também é importante verificar o dimorfismo eritrocitário não glomerular e o glomerular. As hemácias de origem não glomerular, aparecem na urina na forma de discos incolores, menores que os leucócitos, e que na urina concentrada diminuem de tamanho e tornam-se crenadas. As hemácias de origem glomerular são comumente desfiguradas, devido à perda do seu conteúdo de hemoglobina e às rupturas que sofrem na membrana durante sua passagem pelo endotélio fenestrado do glomérulo, adquirindo protrusões e vesículas, caracterizando o dismorfismo eritrocitário de origem glomerular, variando quanto ao tamanho, forma e conteúdo de hemoglobina. Tipos de dismorfismo eritrocitário glomerular: Os principais tipos de dismorfismo eritrocitário glomerular são: anulócitos (em forma de anel com membrana densa) e acantócitos ou células G1 (em forma de anel com uma ou mais protrusões vesiculosas, apresentando formas com aparência de Mickey, chupeta e leme). Ambas são altamente sugestivas de hematúria de origem glomerular e são mais bem visualizadas pela MICROSCOPIA DE CONTRASTE DE FASE, pois à microscopia de campo claro a sua observação torna-se difícil porque são mais claras que as hemácias normais. Atualmente apenas os acantócitos ou células G1 são considerados dismorfismo eritrocitário glomerular positivo de acordo com a quantidade presente no sedimento. A pesquisa de dismorfismo eritrocitário só deve ser realizada EM MICROSCOPIA DE CONTRASTE DE FASE Hematúria Homogeneizar a amostra de urina e transferi- la para um tubo cônico de 10mL a segunda amostra do dia; Realizar a análise da tira reativa para obter os parâmetros de pH, densidade, Hemoglobina e Albumina; Centrifugar entre 1500-2000 rpm por 10 minutos; Deixar apenas 0,5 mL ou 500µL de urina e sedimento para ressuspensão; Colocar 50 µL do sedimento homogeneizado com suavidade em uma lâmina com lamínula 32x24mm; Contar 20 campos. DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DA PESQUISA DE DISMORFISMO ERITROCITÁRIO GLOMERULAR (SBPC/ML) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Devemos expressar o resultado em % com regra de três simples em relação ao total de hemácias encontradas e classificá-las como POSITIVO: Presença de ≥40% de Eritrócitos dismórficos Presença de ≥ 5% de Acantócitos/G1 Geralmente encontramos cilindros hemáticos associados quando o dismorfismo é POSITIVO Hematúria LAUDO: MÉDIA ARITMÉTICA DOS CAMPOS LIDOS (400X) - ABNT e SBPC/ML. Hematúria Hemácias isomórficas e Dimórficas com a membrana crenada (Dismorfismo eritrocitário negativo sem nenhum significado Clínico) As setas são a representação de algumas hemácias crenadas de toda encontradas neste no sedimento urinário O LAUDO desta hematúria neste sedimento acima deverá ser HEMATÚRIA MACIÇA IMPEDINDO A VISUALIZAÇÃO DAS DEMAIS ESTRUTURAS, segundo a norma brasileira ABNT NBR 15268. Hematúria LAUDO: HEMATÚRIA MACIÇA IMPEDINDO A VISUALIZAÇÃO DAS DEMAIS ESTRUTURAS, segundo a norma brasileira ABNT NBR 15268. Hematúria Microscopia de contraste de fase (400x) Neste sedimento encontramos praticamente todas as formas e tamanhos de hemácias possíveis apresentando uma certa cautela ao ser analisada. Hematúria DICA Hemácias fantasmas marcadas neste sedimento (400x) Neste sedimento chamo atenção a presença de HEMÁCIAS FANTASMA, estas hemácias perderam quase todo seu conteúdo de hemoglobina, aonde visualizamos apenas o halo, mas a sua importância clínica é a mesma, por isso relatamos normalmente no laudo. Hematúria Em microscopia de campo claro os acantócios visíveis no sedimente não podem ser liberados no laudo e sim em microscopia de contraste de fase, entretanto no LAUDO você coloca uma sugestão para o paciente procurar um laboratório que possua a microscopia adequada. ACANTÓCITOs em microscopia de contraste de fase (400x) Hematúria Acantócitos em sedimento urinário (400x) Imagem cedida: Dr Jay R. Seltzer, Chief of Nephorology, St Louis, MO, E.U.A SIGNIFICADO CLÍNICO: Nefrites Hematúria Acantócitos em sedimento urinário Imagem cedida: Dr Jay R. Seltzer, Chief of Nephorology, St Louis, MO, E.U.A SIGNIFICADOCLÍNICO: Nefrites Hematúria Acantócitos em sedimento urinário (400x) Imagem cedida: Dr Jay R. Seltzer, Chief of Nephorology, St Louis, MO, E.U.A SIGNIFICADO CLÍNICO: Nefrites Hematúria Hemácias Roleaux na urina (400X) Imagem: atlas da Controllab Estas hemácias se apresentam empilhadas possuindo uma relação direta com a concentração de proteínas geralmente associado a gamopatias monoclonais, e devemos relatar em observação pois raramente são encontradas no sedimento urinário (SBPC/ML). Hematúria 4 LEUCOCITÚRIA O número aumentado de leucócitos na urina (leucocitúria), com predomínio de neutrófilos, podem aparecer em doenças renais e processos inflamatórios do trato urinário. Quando os leucócitos aparecerem agrupados ou isolados associados a bacteriúria geralmente indicam infecção como nos casos de uretrites, pielonefrites, cistites e prostatites e quando não há infecção bacteriana como nos casos de nefrite lúpica, glomerulonefrites, nefrite intersticial (principalmente eosinófilos) e tumores. O número de leucócitos normal em uma amostra de urina é uma média de 5 por campo. A única forma de identificar que os leucócitos possuem origem renal é a presença de cilindros leucocitários, como encontrados nas glomerulonefrites associados, no entanto quando encontramos cilindros leucocitários na ausência de leucócitos no sedimento, podem sugerir diagnóstico de Pielonefrite. Leucocitúria associadas com cilindros leucocitários ou céreos, com proteinúria discreta ou ausente, sugerem doença tubular ou intersticial ou, ainda, obstrução urinária. PODE EXISTIR LEUCOCITÚRIA SEM BACTERIÚRIA COMO PROCESSOS INFLAMATÓRIOS, GLOMERULONEFRITES, LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, TUMORES, etc. A descrição do resultado deve ser de acordo com a média de leucócitos por campo (400x) Grande número de leucócitos no sedimento deve-se contar até 50 por campo, se ultrapassar 50 então o resultado será expresso como “acima de 50 leucócitos p/campo (400x)”. Grumos leucocitários devem ser mencionados como PRESENTES Descrição do resultado: LEUCÓCITOS Leucocitúria Leucocitúria LAUDO: PRESENÇA DE GRUMOS LEUCOCITÁRIOS ( o objetivo é informar ao médico que além da contagem que temos leucócitos em grumos, mostrando a intensidade da Infecção/Inflamação) Leucocitúria As SETAS representam os leucócitos de muitos que observamos neste sedimento. Leucócitos ficam intumescidos/edemaciados em urinas hipotônicas (densidade bem baixa), as vezes até estouram e ficam bem degenerados. Acontece também a retração do citoplasma e as organelas se agrupam deixando o citoplasma à vista, geralmente isto acontece quando o sistema imunológico está tentando combater uma infecção/inflamação. Leucocitúria LAUDO: Estes Leucócitos são os chamados de LEUCÓCITOS EM MOVIMENTO BROWNIANO, as organelas ficam em constantes atividade e são também chamados de CÉLULAS BRILHANTES. Isto acontece em urinas hipotônicas (mais diluída em solutos). Deve ser relatado em observação no laudo PRESENÇA DE LEUCÓCITOS EM MOVIMENTO BROWNIANO OU CÉLULAS BRILHANTES. Leucocitúria LAUDO: LEUCOCITÚRIA MACIÇA IMPEDINDO A VISUALIZAÇÃO DAS DEMAIS ESTRUTURAS (ABNT 15268) Existem muitos questionamentos porque não diluir o sedimento para ler, não devemos manipular o sedimento de forma nenhuma, devemos ler e laudar de acordo com as estruturas encontradas. Devo salientar que quando diluímos aumentamos a margem de erro do resultado e o que o sedimento apresentar de maciço é o que vai ter relevância para o médico, a mesma informação acatamos para hematúria maciça. Leucócitos (400x) Leucocitúria 5 CRISTALÚRIA Cristais ocorrem por precipitação dos sais da urina, submetidos a alterações de pH, temperatura ou concentração, o que afeta sua solubilidade. Seu aparecimento na urina depende de fatores como: pH urinário, estocagem e refrigeração, concentração urinária, retenção urinária, dietas e uso de drogas. A cristalúria é um achado frequente em pessoas normais e também portadores de Litíase Renal. A formação de cristais na urina ocorre a partir de um desequilíbrio entre as substâncias inibidoras e promotoras da precipitação dos sais presentes na urina influenciados pela concentração do soluto na urina, pH urinário e o volume do filtrado que passa através dos túbulos. Os íons cálcio, oxalato, urato e fosfato são os principais promotores de cristais. Esses sais precipitados aparecem na urina na forma de cristais ou de material amorfo. Em amostras de urina deixadas à temperatura ambiente ou refrigeradas podem ser encontrados muitos cristais devido a variações do pH e da temperatura. Nas amostras refrigeradas a precipitação dos cristais e sais amorfos muitas vezes é tão intensa que prejudica a análise do sedimento por mascarar a presença de outras estruturas importantes. Cristalúria A identificação dos cristais é de fundamental importância pois temos cristais normais e na detecção de cristais anormais que são os mais preocupantes pois estão associados diretamente em distúrbios hepáticos, erros inatos do metabolismo dos aminoácidos e nas lesões renais causadas por cristalização de metabólitos de drogas nos túbulos. Os cristais de ácido úrico são responsáveis por 8 a 10% de todas os cálculos renais. O pH urinário baixo é o principal fator que influencia na sua solubilidade, que diminui drasticamente quando o pH está persistentemente abaixo 5,5 (pKa para UA). Existem diversidades globais na prevalência de cálculos de ácido úrico. A causa exata da diversidade global na prevalência de nefrolitíase de ácido úrico (UA) ainda não foi totalmente elucidado existindo uma forte associação com a doença gota. Os cristais de ácido úrico também podem ser encontrados em diversas manifestações hematológicas em que haja aumento da produção celular como leucemias e anemias diversas. Cristalúria O ácido úrico é uma substância formada pelo organismo depois da digestão das proteínas, que formam uma substância chamada purina. Os cristais de ácido úrico são os mais comuns em urinas normais apresentam-se em uma grande variedade de formas estruturais, rômbica, rosetas, placas de quatro faces planas, cunhas, agulhas etc., e possui uma boa birrefringência. CRISTAIS DE ÁCIDO ÚRICO CRISTAIS DE URINA ÁCIDA Cristais de ácido úrico @xiaoning.zang Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico @xiaoning.zang Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico @xiaoning.zang Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico @xiaoning.zang Cristais de ácido úrico @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico Imagem cedida: Dr Jay R. Seltzer, Chief of Nephorology, St Louis, MO, E.U.A Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico em microscopia de campo claro (400X). Imagem cedida: Dr Jay R. Seltzer, Chief of Nephorology, St Louis, MO, E.U.A Cristais de ácido úrico (400X). @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico Ocasionalmente, os cristais de ácido úrico podem apresentar morfologia semelhante às dos cristais de cistina, neste caso temos duas opções: 1. Microscopia de luz polarizada porque se for ácido úrico terá uma alta birrefringência. Exemplo das cores emitidas do cristal do ácido úrico na luz polarizada. 2. Teste de solubilidade: Água quente e base - você coloca em um tubo de hemólise 20 μl do sedimento +40 μl de uma solução alcalina de média concentração (a lteratura não especifica), agita e pipeta 20 μl do sedimento na lâmina. Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico em microscopia de luz polarizada (400x) @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico em luz polarizada (400X). @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico em microscopia de campo claro e luz polarizada (400X). @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico em microscopia de campo claro e luz polarizada (400X). @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico Cristais de ácido úrico em microscopia de campo claro e luz polarizada (400X). @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico emmicroscopia de campo claro e luz polarizada (400X). @ziaoning.zang Cristais de ácido úrico São cristais que podem ser encontrados em urinas ácidas e são encontrados em duas formas: polimorfos cristalinos: CaOx monoclínico monohidratado (COM) e di-hidrato de CaOx tetragonal (DQO). São os cristais mais presentes em pacientes com lítiase renal, quer seja na hiperoxalúria primária e secundária e a diurese determina o tempo de trânsito urinário (UT) através do rim e, juntamente com o afluxo de Ca e Ox, o estado de saturação urinária em relação ao CaOx, sendo o mineral de cálculo renal mais frequente. A alimentação e o uso de medicamentos contribuição para formação destes cristais. Podem surgir em indivíduos geneticamente suscetíveis quando ingerem quantidades significativas de ácido ascórbico. Imagem cedida: Dr Jay R. Seltzer, Chief of Nephorology, St Louis, MO, E.U.A CRISTAIS DE OXALATO DE CÁLCIO Cristais de ácido úrico Cristal di-hidratado de oxalato de cálcio Cristais de oxalato de cálcio Cristal de oxalato de cálcio mono-hidratado Cristal de oxalato de cálcio di-hidratado Cristal mono-hidratado de oxalato de cálcio Cristais de oxalato de cálcio Cristal mono-hidratado de oxalato de cálcio Cristal di-hidratado de oxalato de cálcio Cristal mono-hidratado de oxalato de cálcio Cristais de oxalato de cálcio @ziaoning.zang Cristais de Oxalato de cálcio di-hidratado em microscopia de luz polarizada (400x) @ziaoning.zang Cristais de oxalato de cálcio O cristal atualmente chamado de amoníaco magnesiano, também conhecido como fosfato triplo amoníaco magnesiano ou cristal de estruvita chamados assim devido a presença de fosfato, amônio e magnésio e são frequentemente encontrados em urina de pH alcalino e neutro e são solúveis em ácido acético. Estruturalmente são vistos na forma de prisma, muitas vezes, “lembram a tampa de caixão ou tampa de ataúde”, mas encontramos ainda na forma trapezoide, de prismas alongados, de pena ou outras. Possui pouca significância clínica e acredita- se que em torno de 10 a 20% são constituintes de cálculo renal. Estão associados a infecção urinária causada por microorganismos produtores de urease , como Proteus mirabilis, Pseudomona Aeroginosa, Ureaplasma ueralyticum, Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium Ueraliticum. CRISTAIS DE URINA ALCALINA Prisma incolor com três a seis lados e extremidades obliquas lembrando uma “tampa de caixão” Cristal de fosfato amoníaco magnesiano (400x) @ziaoning.zang Cristais de fosfato amoníaco magnesiano CRISTAL DE FOSFATO AMONÍACO MAGNESIANO Cristal de fosfato amoníaco magnesiano cristalizado (400x) Cristais de fosfato amoníaco magnesiano Cristal de fosfato amoníaco magnesiano cristalizado (400x) Cristal de fosfato amoníaco magnesiano (400x) Cristais de fosfato amoníaco magnesiano Cristal de fosfato amoníaco magnesiano (400x) Se não conseguir identificar a forma que o cristal se apresenta pode fazer a prova da solubilidade Teste de solubilidade: Em um tubo de hemólise coloca-se 20 µl do sedimento + 40 µl de uma solução ácido acético de média concentração ( a literatura não especifica), agita lentamente e pipeta 20 microlitros do sedimento na lamina leva ao microscópio e se for o cristal em questão ele se solubilizará. Cristais de fosfato amoníaco magnesiano Estes cristais são formados frequentemente como placas retangulares, incolores ou prismas finos, formação de rosetas e aparecem em urina com pH alcalino ou neutro e são solúveis em ácido acético diluído (40 a 50%). Cristal de Placa de fosfato de cálcio (400x) Cristais de fosfato de cálcio CRISTAL DE FOSFATO DE CÁLCIO Cristal de fosfato de cálcio (400x) @xiaoning.zang Cristal de fosfato de cálcio (400x) Cristais de fosfato de cálcio Cristal de fosfato de cálcio (400x) Cristal de fosfato de cálcio (400x) Cristais de fosfato de cálcio As agulhas do cristal de fosfato de cálcio tem em uma extremidade a ponta mais fina e a outra com a ponta um pouco mais quadrada Cristal de fosfato de cálcio (400x) Cristais de fosfato de cálcio Cristal de fosfato de cálcio (400x) @xiaoning.zang Cristais de fosfato de cálcio Atualmente chamados de urato ácido de amônio, também conhecido como biurato de amônio, possui coloração amarelo- acastanhada e sob luz polarizada possui uma forte birrefringência, possuem corpos esféricos com ou sem espículas irregulares, e encontrados em urina com pH neutro ou alcalino. Dissolvem-se por aquecimento com ácido acético. São semelhantes e pequenas bolinhas com espinhos encontrados em amostras não recentes. Cristal de Urato de Amônio (Biurato de amônio) (400x) @ziaoning.zang Cristais de urato de amônio CRISTAL DE URATO DE AMÔNIO Cristal de Urato de Amônio (Biurato de amônio) (400x) Cristais de urato de amônio Encontrados em urinas alcalinas e com formatos de halteres, esféricos isolados ou agrupados. São solúveis em ácido acético. É bem raro esse achado no sedimento em humanos. Decorrentes de distúrbios metabólicos, erros inatos e hipercalciúria. Cristais de Carbonato de cálcio, observados em microscopia de campo claro (100X). Imagem: Sagar Aryal Cristais de carbonato de cálcio CRISTAL DE CARBONATO DE CÁLCIO São formações de sais de uratos de sódio, magnésio e cálcio em forma não cristalina, amorfa encontradas principalmente em urinas ácidas, concentradas e que foram REFRIGERADAS. Os sais de uratos apresentam aspectos de grânulos finos e castanhos quando OBSERVADOS NA OBJETIVA DE 10X, PORÉM NA DE 40X NÃO CONSEGUIMOS VER A COR, APENAS GRÂNULOS SEM DEFINIÇÃO DE COR. Dissolvem-se pelo calor e precipitam-se novamente ao novamente ao esfriar. O exame microscópio de uma urina produz um precipitado rosa após refrigeração. URINA REFRIGERADA Sais de uratos amorfos SAIS DE URATOS AMORFOS Os sais de fosfatos amorfos são partículas granulares grosseiras encontradas principalmente em urinas alcalinas, na forma não cristalina, como substâncias amorfas que em grandes quantidades produzem turvação branca na urina. Os sais de fosfatos devem ser OBSERVADOS NA OBJETIVA DE 10X, PORÉM NA DE 40X NÃO CONSEGUIMOS VER A COR, APENAS GRÂNULOS SEM DEFINIÇÃO DE COR. URINA REFRIGERADA Sais de fosfato amorfos SAIS DE FOSFATOS AMORFOS CONTINUA NO VOL. 2 A T L A S E C O M E N T Á R I O S
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