Doc3 Glomérulo renal

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DANILO VILHENA – MED IX
· A taxa de filtração glomerular é influenciada por 2 fatores: 
· 1) pressão de filtração resultando
· 2) coeficiente de filtração – área de superfície de capilar disponível para filtração
 - permeabilidade da interface capsular para capsula de bowman
· A nefropatia diabética leva o espessamento da interface capsular.
· O que ocorre com a TFG diante das alterações pressóricas sistêmicas ? a TFG tende a sofrer alterações de acordo com a PA ? 
· Se a gente pensa numa PA aumentada, a gente pensa numa pressão aumentada chegando no glomérulo, e em uma pressão hidrostática aumentada, e de início vai ter uma taxa de filtração aumentada. De início, POIS, há mecanismos que vão tentar manter a taxa de filtração glomerular padrão, para manter a excreção constante.
· A pressão arterial pode comprometer a taxa de filtração glomerular.
· Esses mecanismos de homeostase também buscam proteger o glomérulo porque o glomérulo tem parede fina, não está preparado para receber alta pressão no seu interior, podendo sofrer ruptura, dano importante na parede, por isso tem mecanismos que vão reduzir a pressão no interior do glomérulo a fim de manter a TFG constante e proteger a parede do glomérulo
· Existem fatores que reduzem a filtração glomerular: 
· 1) aumento da pressão hidrostática capsular – o líquido que está na capsula de bowman, que acabou de ser filtrado. (em caso de calculo renal)
· 2) aumento da pressão coloidosmótica capilar – as proteínas vão ficar no glomérulo e se acumularão lá, com isso vão atuar na redução da filtração glomerular.
· 3) redução da pressão hidrostática capilar
· A TFG está sujeita a autorregulação, seja qual for as condições adversas, o rim vai trabalhar nessa regulação, manter o padrão de filtração de 180L por dia, para manter a taxa de excreção
· O rim mantém uma TFG relativamente constante, a despeito das alterações pressóricas sistêmicas
· É preciso proteger as barreiras de filtração renais as pressões elevadas.
· O que vai alterar a pressão hidrostática glomerular:
· 1) pressão arterial
· 2) resistência arteriolar aferente
· 3) resistência arteriolar eferente 
· Controle fisiológico da filtração glomerular:
· Ativação do sistema nervoso simpático 
· Noradrenalina, adrenalina, endotelina (vaso constrictor liberador pelo endotélio lesado)
· Angiotensina II (vasoconstrição arteriolar eferente; aumenta a reabsorção de H2O e Na+). Substancia mais importante no papel de filtração glomerular. O pico de maior ação da angiotensina II é a arteríola eferente (ONDE AGE COM MAIOR FORÇA E INTENSIDADE). Se a angiotensina 2 contrai a arteriosa eferente, o volume que não foi filtrado vai se acumulando no glomérulo, resultando na maior filtração. Em contrapartida, terá no capilar peritubular chegando menos volume, prevalecendo força de reabsorção. A angiotensina II trabalha filtrando mais e reabsorvendo (secretando) mais. 
· Óxido nítrico (vaso dilatador).
· Prostaglandinas e bradicininas. SÃO SUBSTANCIAS AUTACOIDES (produzidas no rim e age no rim – produzida ali e age ali). Vasodilatação arteriolar aferente.
· A mácula densa está em contato com as células que envolve a arteríola (chama de células justa glomerulares -JG). As células JG são células que produzem a renina.
· Uma função importante da autorregulação é proteger a barreira de filtração da pressão arterial alta que pode danificá-las:
· 1) reposta miogênica da arteríola aferente
· 2) retroalimentação tubuloglomerular
· 3) hormônios e neurônios autonômicos (uma eficiência menor)
· A arteríola eferente e a arteríola aferente está o túbulo distal em contato. E no ponto de contato da arteríola com o túbulo encontra as células especializadas chamadas mácula densa que formam a porção inicial do túbulo distal. As células que estão revestindo a arteríola são chamadas de células justa glomerulares (JG). 
· O contato íntimo da mácula densa com as células JG acontece porque as células JG são produtoras de renina, e a importância da ligação direta da mácula densa com as células JG é porque a mácula densa manda um sinal para as células JG mandando aumentar ou diminuir a produção de renina.
· Por isso é possível observar o néfron no rim ele todo rodado, com o túbulo distal tocando as arteríolas, fazendo contato com as células JG, para que um dos mecanismos de retroalimentação justaglomerulares agirem.
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· A porção inicial do túbulo distal que toca as células JG, esse ponto de contato é representado pelas células especializadas pelas células da parede do túbulo que são a mácula densa.
· O primeiro mecanismo de feedback tubuloglomerular é a resposta miogênica da arteríola aferente é observada sobretudo quando há elevação da pressão sanguínea. Toda essa pressão chega na arteríola aferente, ela vai sofrer um estiramento na sua parede, e esse estiramento fará com que receptores e canais de Ca²+ presentes na musculatura lisa dessa arteríola sejam abertos, porque são canais de Ca²+ que se abrem por estiramento. Quando o músculo liso da parede se contrai, aumenta a resistência, logo um menor volume vai chegar no glomérulo.
· Numa condição de hipovolemia, vai filtrar pouco, então pouco volume no interior dos túbulos renais, pouco volume vai circular. Quem ta no túbulo distal inicial formando a parede é a mácula densa é um importante leitor, ela lê, faz leitura do filtrado. Ela tem sensor de Cloreto de Sódio. Única coisa que ela consegue fazer é ler Cl- e Na+.
· Cloreto de sódio são eletrólitos que tem em grande quantidade no filtrado. Quando a mácula densa faz a leitura do pequeno volume que chega numa hipovolemia, naturalmente terá um pequeno volume de NaCl. E a partir do momento que tem pouco NaCl é uma interpretação de que há pouca filtração. Logo, ela envia um sinal para as células JG através da liberação dos grânulos das mitocôndrias (o sinal) para aumentar a produção de renina para que filtre mais, e imediatamente as células JG aumentam a produção de renina.
· Renina é hormônio que cai na CS (corrente sanguínea), quando chega na CS vai se deparar com uma molécula proteica que é produzida no fígado chamado de angiotensinogênio. Quando há encontro da renina com o angiotensinogênio, o angiotensinogênio vai passar por um processo de conversão química, deixando de ser angiotensinogênio e se transforma em um molécula chamada angiotensina 1.
· Renina converte angiotensinogênio em angiotensina I
· Essa angiotensina I vai circular, e em algum lugar vai chegar na circulação pulmonar, e ela vai encontrar uma enzima importante chamada ECA (enzima conversora de angiotensina).
· A ECA vai transformar a angiotensina 1, em angiotensina 2, da sua forma ativa, na sua forma com capacidade de ligação a seus receptores. E essa angiotensina 2 formada e circulando, em um momento vai chegar na circulação renal, na arteríola eferente.
· E quando chega na arteríola eferente renal, a angiotensina 2 contrai a arteríola eferente. Logo, o débito através da arteríola eferente vai diminuir, o volume vai se aprisionando no glomérulo, e o volume se aprisionando no glomérulo aumenta a pressão hidrostática glomerular, tendo de início o aumento da filtração glomerular.
· Resumo: mácula densa vê que ta vindo pouco NaCl por uma hipovolemia, manda um feedback para as células JG para que produzam renina, a renina é produzida e mandada pro sangue onde encontra o angiotensinogênio que é produzido no fígado e esse se converse tem angiotensina 1, seguindo pelo sangue até chegar no pulmão e encontrar a ECA que vai conversar a angiotensina 1 em angiotensina 2, essa vai circular até a arteríola eferente, encontrar receptor e contrair a arteríola eferente para aprisionar volume no glomérulo e aumentar a pressão de filtração.
· Esse descrito acima é chamado de feedback tubuloglomerular. A resposta é um aumento na pressão hidrostática glomerular. 
· A mácula densa observa também quando há muito NaCl passando através dela, e quando há uma hipertensão renal constante, terá uma filtração constante que a resposta miogênica arteriolar aferentenão conseguirá dar conta, logo a mácula densa le uma grande quantidade de NaCl naquele lugar.
· Com isso, ela vai inibir a produção de renina, impedindo a constricção da arteríola eferente, não tendo aumento na pressão hidrostática glomerular. Um outro lado do mecanismo de feedback tubuloglomerular
· Quando tem a redução da filtração glomerular, além do aumento da resistência da arteríola eferente via angiotensina 2, terá os vasos dilatadores via arteríola aferente diminuindo a resistência da arteríola aferente, permitindo maior fluxo de sangue para o glomérulo
· O endotélio vai começar a liberar óxido nítrico, prostaglandinas, bradicininas, todas as substancias importantes para vasotilatar a arteríola aferente, promovem maior fluxo de sangue para aumentar a filtração glomerular. Esse dilatação é pelas substancias vasodilatadoras.
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· A angiotensina 2 que vai circular, em algum momento vai chegar no córtex da suprarrenal, relacionada a produção de hormônios corticais. O córtex é dividido em 3 partes: (zona glomerulosa, zona fasciculada, zona reticulada). A zona glomerulosa é onde recebe a angiotensina 2 e ela estimula a enzima chamada aldosterona sintase que vai promover a síntese de aldosterona.
· Aldosterona está relacionada a reabsorção de Na+, e ao mesmo tempo que ela reabsorve sódio, ela secreta K+.
· Se é uma molécula que reabsorve sódio, o sódio é um eletrólito osmoticamente ativo, e esse sódio que está vindo vai puxar Cl- que vem junto.
· Na+ e Cl- exercem uma forma osmótica muito importante, aumenta a volemia, aumenta a pressão.
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· PROCESSO DE REASORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR RENAL.
· Se filtra mais, tende a excreção maior. Se reabsorve mais, tende a excreção menor. Se secreta mais, tende a excretar mais.
· Esses 3 processos são definidores do quanto que vai excretar.
· Reabsorção => passagem de substâncias dos túbulos renais para o sangue. (ele é vital, pois sem ele perderíamos muita coisa)
· Secreção => passagem de substâncias do sangue para os túbulos renais.
· Excreção urinária = filtração glomerular + secreção tubular - reabsorção tubular.
· A filtração glomerular é um processo pouco seletivo, só tem a barreira eletromecânica
· Em contrapartida, é altamente seletivo, só volta quem tem transportador, quem consegue se difundir através da membrana, se tiver gradiente para isso, se o organismo precisar, o que não precisa vai embora através da urina.
· A reabsorção pode se dar de 2 formas: transcelular: moléculas que consegue transpor as células que compõe as células do túbulo renal
paracelular: são reabsorvidas através dos espaços entre as células do túbulo renal.
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· Paracelular: acontece entre as células através dos elementos de ligação chamadas junções de oclusão. As junções de oclusão tem nas suas estruturas espaços que, quando a molécula atravessa esse espaço, ele pode ser reabsorvido. No túbulo proximal terá as junções de oclusão mais abertas e permeáveis, e quanto mais distante, vai ficando mais impeditivos pois essas junções diminuem.
· O trajeto seja transcelular ou paracelular é: lumem do túbulo, célula, interstício, vaso sanguíneo.
· A reabsorção que estamos discutindo acima seja de água (que pode fluir por aquaporinas) ou solutos.
· As células do túbulo tem 2 faces, a célula voltada para o lumem, chamado de membrana luminal, e tem uma face voltada para o lumem e interstício chamada de membrana basolateral.
· O transporte ativo primário no túbulo renal: Na+/K+ ATPase; H+ K+ ATPase; Ca²+ ATPase. É importante frisar que a reabsorção de sódio na membrana tubular proximal é feita por transporte ativo primário.
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· A reabsorção de sódio na membrana tubular se dando pela bomba de sódio e potássio porque isso vai ser um grande gerador de gradiente para que tenha a reabsorção efetiva de Na+. Em geral, encontra bomba de Na+ e K+ na membrana basolateral das células, e aí quando ela tira os 3Na+ e traz 2+, ela contribui para reduzir a concentração de sódio dentro das células, logo o sódio tem o gradiente estabelecido para vir por difusão, seja difusão paracelular ou transcelular. A bomba de Na+ e K+ tem importância grande na reabsorção de sódio !!!!
· Transporte ativo secundário => uma substancia a favor do gradiente gera energia cinética para que outra substancia possa ir contra o gradiente.
· A glicose é filtrada através da barreira de filtração glomerular, então tem uma concentração razoável de glicose chegando no filtrado inicial, na capsula de bawman ou no túbulo contorcido proximal, mas não é observado glicose na urina, porque toda a glicose que é filtrada é reabsorvida por conta do cootransportador com o Na+, sendo o Sódio indo a favor do gradiente de concentração e doando energia cinética para a glicose ser reabsorvida, ir contra seu gradiente. Possível observar esse transporte na membrana luminal das células tubulares proximais.
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· O transporte de Na+ e Glicose: a glicose é internalizada nas células do epitélio tubular e uma vez no interior dessas células elas saem graças ao transportador de glicose chamado GLUT (proteína canal específico de glicose).
· Transporte de sódio com aa’s chegam no filtrado, e esses aa’s que chegam no filtrado são produtos da degradação de proteínas, e serão absorvidas no intestino e transportados pelo sangue e chegam no glomérulo, sendo filtrados. Quando chegam na luz do túbulo, eles voltam e são reabsorvidos por transportes envolvendo o sódio.
· Os 2 elementos (glicose e aminoáciodo) para serem reabsorvidos precisam de sódio. 
· Em relação a reabsorção de água é feita por osmose, graças um gradiente de concentração, do meio de menor para o meio de maior concentração, se dando tanto pelas vias paracelulas ou transcelulares. A reaborsção de água está acoplada a reabsorção de sódio, porque o sódio deixa o gradiente concentrado, e isso gerará força osmótica para reabsorção de água 
· A ação do ADH aumenta a permeabilidade da água nos túbulos distais.
· As proteínas pequenas são reabsorvidas através de pinocitose (transporte ativo) através da produção de vesículas, porque não tem canal por serem grandes.
· Carga tubular = quantidade de soluto no túbulo renal.
· Alguns solutos são reabsorvidos, e o que a gente precisa volta, e os mecanismos de transporte podem saturar, haja visto que se tiver muito soluto, eles podem preencher todos os transportadores, com isso não achará transportadores disponíveis para transportar mais soluto.
· É possível observar isso no paciente diabético que terá glicosúria.
· Com uma glicemia muito grande chegando no interior do glomérulo, terá muita glicose para ser reabsorvida, só que se a concentração de glicose no sangue for alta, não terá carreador suficiente para trazer de volta toda essa glicose, logo observa-se a glicosúria.
· O diabético descontrolado tem uma diurese abundante, porque tem muita glicose no filtrado, e ela é um soluto osmoticamente ativo que vai acabar puxando muita água, fazendo com que muita agua seja secretada para o túbulo renal em decorrência da sua glicosúria.
· Reabsorção de cloreto vem sempre junto com o Na+, quando o sódio é reabsorvido, vem cloreto junto. Quando começa a sair Na+, o filtrado começa a apresentar uma eletronegatividade, e pelo princípio de cargas, a carga eletronegativa do cloreto será repelida por estar imerso ao ambiente eletronegativo, e ele vai para uma força maior puxando ele, onde tem muito Na+, graças ao gradiente eletronegativo que o sódio gerou no interior do túbulo renal. O fator que se complementa é que, quando o sódio é reabsorvido, por seu gradiente osmótico, a água vai segui-lo, e essa agua que vai atras faz com que os íons presentes no filtrado vão se concentrando, e terá íon cloreto concentrado (pois ele é o segundo íon mais abundante, só perde pro sódio), com isso terá reabsorção passiva de cloreto. 
· Em alguns pontos do túbulo renal é possível observar reabsorção de cloreto se dando em um transporte ativo secundário se dando com o Sódio.
· Cloreto vai ser reabsorção depois que tiver reabsorção de Sódio.
· A túbulo proximal vem após a capsula de bawman.
· Notúbulo proximal que começa a observar os processos de reabsorção. Sempre que fala de túbulo proximal nos referimos ao túbulo contorcido proximal por ter seu maior segmento o túbulo contorcido.
· No túbulo proximal terá reabsorção da maior parte dos íons sódio, cloreto, bicarbonato, potássio, glicose e aminoácidos, Magnésio. O túbulo proximal tem um percurso, e quando se observa ao longo do túbulo proximal o sódio sendo muito reabsorvido no túbulo proximal, e na primeira porção vai observar a reabsorção de sódio com glicose e com aminoácido. Na segunda parte do túbulo proximal vai ver o sódio sendo reabsorvido junto com o cloreto. 
· Quando vamos percorrendo o túbulo proximal é possível observar que a concentração de cloreto vai aumentando, e ele vai começar a ser reabsorvido na segunda parte. A medida que vamos caminhando no túbulo proximal, vamos ver uma quantidade absoluta de sódio diminuindo. Túbulo proximal é um local de alta reabsorção de sódio.
· A água é muito reabsorvida no túbulo proximal, durante todo o túbulo contorcido proximal, e no início tem muito sódio dentro de muita água, no final do túbulo proximal, tem pouco sódio e pouca água porque teve muita água sendo reabsorvida, mesmo que a quantidade de sódio se reduza ao longo do túbulo proximal, a concentração de sódio se mantém constante (porque a água passa junto por gradiente osmótico).
· Creatinina é filtrada e ela chega no filtrado e ela não volta, e ao longo do túbulo renal, é possível observar um aumento na sua concentração.
· Redução da quantidade absoluta de glicose, aminoácidos e de bicarbonato ao longo do túbulo contorcido proximal porque vao sendo reabsorvido
· Quando a creatinina no sangue aumenta, quer dizer que ela não foi filtrada, então é possível observar um defeito.
· A secreção pro interior do túbulo proximal ( lembrar que secreção é sangue -> túbulo) encontra-se produtos finais do metabolismo como oxalato, catecolaminas, sais biliares, fármacos, toxinas
· A filtração glomerular após uma alta ingesta proteíca vai acontecer o seguinte: vai absorver no intestino muito aa, e vai para a cs, chegando aa no glomérulo e aa é filtrado, chegando uma quantidade maior de aa no interior do túbulo proximal, é mais aa pra ser reabsorvido, e esse é reabsorvido com sódio, logo se tem muito aa pra ser reabsorvido, é muito sódio que vai ser reabsorvido, com isso muito cloreto vai ser reabsorvido, e o que vai acontecer com a concentração de NaCl num meio de elevada reabsorção de aa vai diminuir (no filtrado), e ai tem muito NaCl saindo desse filtrado (além do normal por conta do transporte antiporte para transportar aa’s) e com essa quantidade reduzida de NaCl o filtrado vai circular, sair do túbulo contorcido proximal, vai descer a alça de henle, subir a alça de henle e chegará no início do túbulo distal, encontrará a mácula densa (essa que lê o Cloreto de sódio), e ela só consegue ler NaCl, e ela faz uma única interpretação, se tem pouco Nacl no filtrado, ela interpreta que ta filtrando pouco (mesmo que agora não esteja, mas ela lê que está) daí ela manda sinal para as células JG e libera renina, fazendo todo ciclo renina, angiotensina, contraindo arteríola aferente, aumentando a pressão hidrostática no interior do glomérulo, aumentando a taxa de filtração glomerurar. Conclusão: após uma elevada ingestão de proteína, a taxa de filtração aumenta. Resumo: elevada filtração de aa, terá elevada reabsorção, e ele volta por transporte de Na, Cl vem junto, e esses ficam com pouca quantidade absoluta no filtrado, e quando chegam na mácula densa, ela interpreta que está filtrando pouco (apesar de não estar), com isso manda sinal para as células JG e essas que liberam a renina agindo em todo mecanismo renina angiotensina aldosterona fazendo vasoconstrição em arteríola eferente, aumentando a pressão glomerular.
· Como é possível avaliar a filtração glomerular no diabetes mellitus não controlado? Ela aumenta pelo mesmo princípio da ingesta de proteínas por conta que a glicose ela é reabsorvida pelo mecanismo antiporte do sódio. Muita glicose no filtrado, é muita glicose pra ser reabsorvida, é muito sódio pra ser reabsorvido, é muito cloreto vindo junto com o sódio, com isso a mácula densa le e interpreta que ta sendo filtrado pouco, manda o sinal para as células JG e essa produz renina levando a todo o ciclo, aumentando a taxa de filtração glomerular.
· Alça de henle
· A alça de henle é formada por 2 segmentos: segmento descendente fino; segmento ascendente.
· Segmento ascendente é subdividido em: segmento ascendente fino; segmento ascendente espesso.
· O segmento descendente da a alça de henle é único, mas mesmo assim chamado de segmento descente fino, tem um trabalho bastante reduzido em relação ao túbulo contorcido proximal. Esse segmento descendente fino da alça de henle tem paredes finas, sem borda em escova, pouca mitocôndria (pouco transporte ativo), reabsorve maior parte da água não reabsorvida no túbulo contorcido proximal.
· No ramo descendente fino da alça de henle tem uma dinâmica de transporte muito reduzida. O que tem é que o maior volume que não foi reabsorvida no túbulo proximal, ela será reabsorvida no segmento descendente fino da alça de henle, e com isso é o segundo ponto com maior reabsorção de água no néfron, onde a água passa pelas junções de oclusão, pelas aquaporinas dispostas.
· Alguns solutos também são reabsorvidos no segmento descendente fino, principalmente ao NaCl. 
· Tem secreção de ureia no segmento descendente fino da alça de henle (fenômeno reciclagem da ureia).
· A medula do rim tem uma osmolaridade maior que do córtex.
· Resumo: reabsorve água, reabsorve NaCl, secreta ureia. Isso que o segmento descendente fino da alça de henle faz.
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