Radiologia e Tomografia de Abdome

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Radiologia e tomografia do abdome 
RADIOLOGIA: 
1- Indicações: 
• Obstrução intestinal – buscar dilatações de alças do cólon, delgado e estomago 
• Perfurações das vísceras ocas, pois quando há perfuração o ar passa pra dentro da 
cavidade (o que não é comum) – buscar pneumoperitoneo e retropneumoperitoneo 
• Patologias renais, rins com calcificações, aumentado, diminuído 
• Abdome agudo 
• Localização de corpo estranho – busca de corpos opacos 
• Detecção de calcificações 
 
2- Anatomia do abdome no raio x: 
• Os órgãos que estão mais visíveis no raio-x são aqueles que tem ar, de modo que 
muitos órgãos, no caso os órgãos sólidos, não são tão bem vistos, o que se vê mais 
são suas sombras, como o fígado, rins e baço; o raio-x não é tão delimitado como a 
tomografia 
• Considerar, na posição ortostática, que o paciente está “olhando para você”, isso é 
útil para distinguir o lado esquerdo do direito 
• Dividir o abdome em algumas regiões (9 quadrantes) = passar uma linha a partir da 
linha hemiclavicular direita e esquerda (vertical) e duas linhas horizontais, uma mais 
ou menos sobre a crista ilíaca e a outra sobre o rebordo costal inferior > hipocôndrio 
direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo, flanco direito, mesogástrico, flanco 
esquerdo, Fossa ilíaca direita, FIE, e hipogástrio 
 
 
• Ou ainda, pode-se dividir em quadrantes > QSD, QSE, QID, QIE - Uma linha 
horizontal e uma vertical que se cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical. 
➢ Geral: 
 
 
➢ O estomago > no quadrante superior esquerdo ou na região hipogástrica esquerda 
• Bolha gástrica > pode ir até debaixo da cúpula 
 
Imagem da direita está com contraste, a da esquerda sem contraste e em posição ortostática, observar a bolha gástrica 
 No Raio-x com contraste por via oral, também dá pra observar o pregueamento da mucosa gástrica 
➢ O cólon e o delgado 
• O delgado ocupa uma região mais central enquanto o cólon circunda esse delgado 
(nem sempre isso fica tão certinho, tão visível) 
 
 
A imagem da esquerda mostra o cólon emoldurando o delgado, mas o que é mais comum de ser visto é a imagem da 
direita, aonde não fica tão delimitada essa emolduração 
 
 
 É comum ter ar no delgado e no reto sigmoide, desde que não haja nível hidroaéreo 
 
➢ Rins e Psoas 
• Do lado dos rins > psoas; os rins não são tão visíveis no raio-x de abdome, mas 
aparecem as sombras deles e devemos saber sua localização; os ureteres também 
não são tão visíveis mas é importante saber que eles ficam próximos aos processos 
transverso 
 
 
➢ Fígado, baço e pâncreas 
 
 
➢ Bases pulmonares 
 
 
➢ Elementos ósseos: 
• Olho > pedículos 
• Nariz > processo espinhoso 
• Orelha > processo transverso 
• Cara > corpo 
 
 
 
 
➢ Pelve 
 
 
 
3- O que buscar no raio x simples de abdome: 
 
• Calcificações anormais: 
O osso tem cálcio, nos outros lugares geralmente não tem depósito de cálcio, ele pode aparecer 
no pâncreas em casos de pancreatite crônica; pode-se achar em cálculo nos rins, pelve renal, 
ureter, cálices renais e no interior da bexiga; também podem ser vistas calcificações no intestino 
como na apendicolite que leva a apendicite, pode ter calcificações na vesícula também 
 
Formação de pedras, cálculos renais = litíase 
 
• Presença de gás: 
> O estomago tem ar e tem líquido e contém o chamado nível hidroaéreo (separação entre esse ar 
e água) 
> O intestino delgado tem ar, mas apenas 2 ou 3 lupins (bolsinhas) com ar, ou seja, ele tem pouco 
ar 
> Cólon > tem ar, geralmente bastante, composto por ar e fezes; quando o ar está entremeado com 
as fezes cria-se uma figura chamada miolo de pão 
 
• Ar extraluminal: 
- Não é para ter ar na cavidade abdominal, ele só vai existir quando há perfurações das vísceras 
ocas 
 
Geralmente o raio-x de abdômen deve vir acompanhado de um raio-x de tórax para avaliar a 
existência de ar nas cúpulas frênicas. 
 
4- ABCDE do abdome 
A > AR – Reparar a distribuição geral de gás no abdome, procurar ar fora do lugar 
(pneumoperitoneo, retropneumoperitoneo, aeroportia e aerobilia); o ar deve estar dentro das alças 
intestinais, um pouco nas alças de delgado, um pouco no reto, o ar nesses locais também não 
devem estar dilatados; no estomago vê-se a bolha gástrica; 
 
 
Na foto da esquerda a presença de ar é bem óbvia, já na da direta só percebemos esse ar (quando não temos muita 
experiencia) ao lembrarmos que o rim, órgão sólido, não deveria estar tão claro no raio-x, o que ocorre é que tem ar 
ao lado dele, delimitando-o, como o rim fica no retroperitoneo, o ar é retroperitoneal 
 
B > Bordas - Avaliar as bordas/margens dos órgãos sólidos, principalmente das alças intestinais > 
procurar essas alças, ver se ela está dilatada (3, 6, 9) ou espessada; nesse momento procura-se 
volvo, hérnias, dilatação das alças ou estomago, ou mesmo um fecaloma; Na inflamação do cólon, 
por exemplo, as haustrações são deformadas, parecendo como um tubo reto; É interessante 
também observar as bordas dos órgãos sólidos, para procurar por exemplo esplenomegalia, 
hepatomegalia, etc. 
- Sinal do J invertido > quando há uma alça intestinal dilatada, com dois níveis hidroaéreos, um 
mais baixo e um mais alto > forte indício de obstrução 
 
 
C > Calcificações 
Reparar se há calcificações clinicamente significantes > cálculo na vesícula, nos rins, 
nefrocalcinose, calcificações pancreáticas ou aórticas (aneurisma) 
 
 
D > Dispositivos 
Procurar dispositivos e corpos estranhos, sondas, drenos, cateteres, “objetos”, clipes/fios 
cirúrgicos, filtros, diu, etc > ou seja, tudo que não é próprio do paciente 
 
E> esqueleto (e esquecidas) 
Repare no esqueleto e colunas, procure por fraturas, lesões líticas/escleróticas, verifique o 
alinhamento, altura dos corpos e identifique os pedículos; na parte de esquecidas, olhar as bases 
pulmonares, regiões inguinais, periferia do filme 
 
5- Necessidades: 
• Raio-x em decúbito dorsal 
• Ortostática – incidência AP (anteroposterior) 
• Decúbito lateral > serve para ver níveis líquidos dentro da cavidade peritoneal, como 
na ascite, ou ar na cavidade peritoneal; essa é uma exceção de solicitação, não é 
rotineiro 
• Com contraste > o contraste pode ser administrado por via oral, retal ou injetável; 
quando é por via oral objetiva-se ver ulcerações, falhas de enchimento, dilatação do 
esôfago, anormalidades no pregueamento da mucosa gástrica; já pela via retal é 
possível ver falhas de enchimento do intestino grosso (como em neoplasias, 
presença de ulcerações extensas, doença diverticular) 
• O contraste intravenoso é usado mais para tomografia do que para raio-x do abdome 
• Cúpulas frênicas 
 
O raio x de abdome não deve ser colimado, de maneira que deve ter todo seu abdome, sem cortes 
(incluindo as bases pulmonares, a sínfise púbica e as paredes laterais) 
 
➢ Decúbito dorsal, ortostático e nível hidroaéreo 
 
 Esse paciente está em decúbito dorsal, sabe-se disso pois não é possível observar a bolha 
gástrica; ademais, aqui estamos vendo ar e fezes no colo 
 
➢ Quando esse tubo está ortostático vemos os níveis hidroaéreos, ou seja, quando se ve a 
separação entre ar e líquido sabe-se que o paciente está em posição ortostática 
➢ Quando esse tubo está em decúbito dorsal não se vê na placa de captação a separação 
entre ar e líquido > quando não se vê a bolha gástrica também sabe-se que o paciente está 
em decúbito dorsal 
 
 
1- Sabe-se que esse paciente está em posição ortostática (bolha gástrica circulada), além dofato de ele ter vários níveis hidroaéreos (essa escadinha) 
2- Esse paciente está com obstrução intestinal – não há ar no reto uma vez que a obstrução 
impede sua passagem 
 
1- Paciente com ar entre as cúpulas diafragmáticas e o fígado (círculo vermelho); círculo verde 
indica a bolha gástrica > houve um pneumoperitoneo decorrente de perfuração de víscera 
oca 
2- A posição é ortostática (bolha gástrica) 
 
1- O intestino grosso tem algumas alças com meso longo (estrutura de delimitação do 
peritoneo parietal) que permitem que ele mude de local, nesse caso desse raio-x ele 
mudou de lugar para envolver um apêndice inflamado, tentando “protege-lo”, assim observa-
se as alças e bolhas de ar sobre a fossa ilíaca direita 
 
6- Intestino delgado, intestino grosso e estomago (comparações) 
 
- Pontos importantes dessa tabela: 
• No IG o transverso e o sigmoide tem posição bem variável 
• No estomago quando o paciente está em posição ortostática há o nível hidroaéreo, 
bolha gástrica 
• Regra pra ter ideia do tamanho > o estomago varia de acordo com a dieta; o ID é 
normal até 30mm e o IG até 60 e o ceco 90 > regra do 3,6,9 
 
Como funciona a regra do 3,6,9: o limite do diâmetro do delgado é 3, o limite do diâmetro do grosso 
é 6 e do ceco é 9 (podemos pensar que o ceco é a porta de entrada, que recebe toda a “bomba” 
assim ele poderia dilatar mais, por isso é o 9) 
 
7- Intestino delgado versus Intestino grosso: 
➢ Como diferenciar os dois intestinos: 
• Id quando dilatado deixa aparente as válvulas coniventes, quando tiver líquido elas 
não são vistas; essas válvulas são mais próximas uma das outras do que as haustras 
do colo, atravessam o intestino lado a lado dando aspecto de pilha de moedas; 
 
 
 
• No intestino grosso > haustrações e pregas semilunares (ligam as haustrações) > 
são mais grossas que no delgado; as dobras haustrais 
são incompletas, ou seja, não atravessam até o outro 
lado 
 
 
 
 
 
Raio-x com contraste, seta vermelha indica as pregas e as dobras 
estão em verde 
 
 
 
8- Hepatomegalia e Esplenomegalia 
 
 Notar o espaço diminuído entre o fígado e a crista ilíaca 
9- Mais sobre os rins: 
• Os rins são frequentemente visíveis no raio-x de abdome, mas não muito delimitados 
já que se trata de um órgão sólido 
• Eles ficam situados entre T12-L3 e lateralmente ao músculo ilio-psoas 
• As vértebras torácicas até T12 estão juntas com as costelas, a partir daí sabemos 
que são as lombares 
• O rim direito é mais baixo devido ao fígado localizado no hipocôndrio direito 
• Deve-se observar nos raios-x na avaliação de rins: posição, tamanho e a presença 
ou não de calcificações 
• Um método de contraste usual para avaliação dos rins é a urografia excretora que 
ocorre por via endovenosa > esse contraste é injetado e vai ser excretado pelo rim 
(algumas estruturas como os ureteres e os cálices só são observados no raio-x com 
o uso desse contraste) 
 
 Avaliação desse raio-x com contraste: 
 
1- Tamanho: o rim direito está menor 
2- Calcificação: não da para enxergas os cálices superiores e médio, provável que algo os 
tenha fechado, podendo ser inflamação ou calculo 
3- Posição: normal 
 
 
 
TOMOGRAFIA: 
- Exame com uma qualidade de resolução espacial superior ao raio-x no entanto seu custo é maior 
- É a escolha diagnóstica para a maioria das anormalidades abdominais, muito usada no abdome 
agudo uma vez que é capaz de distinguir processos inflamatórios e líquido intraperitoneal; detecta 
gás fora das alças intestinais; avalia a evolução de várias doenças 
 
1- Contraste endovenoso 
 
- A finalidade da TC com contraste é encontrar a patologia aumentando o contraste entre uma 
lesão e as estruturas circundantes normais. 
- Utilidade: 
• Habilidade na identificação de pequenas diferenças de densidade em uma imagem; 
(mais cinza, mais preto, mais branco) 
• Avaliação da presença e/ou caracterização de massa; 
• Trauma: buscar ruptura dos órgãos (hemorragias internas); 
• Dor abdominal (infarto isquêmico); 
• Detecção de aneurisma ou dissecção aorta. 
 
- Imagem sem contraste: útil na detecção de calcificações, gordura em tumores, gordura em 
processos inflamatórios como como apendicite, diverticulite, etc. 
 
2- Corte axial de uma tomografia de abdome 
• Algumas anotações anatômicas 
➢ Lembrar que a cavidade abdominal é basicamente dividida naquelas estruturas peritoneais 
e retroperitoneais (separadas pelo peritoneo) 
 
 
➢ No espaço retroperitoneal: 
• Pâncreas – fica “enroscado” com o duodeno 
• Duodeno – sua segunda porção 
 
Observar que o pâncreas e a segunda porção do duodeno são retroperitoneais, e o estomago e o jejuno são 
intraperitoneais 
 
• Rim direito e esquerdo 
• Aorta 
• Veia cava inferior 
• Cólon ascendente e descendente 
 
Esse espaço retroperitoneal ainda pode se dividir em espaço pararrenal posterior, pararrenal 
anterior e perirrenal > quem manda nisso é o rim, o que está ao lado dele é perirrenal; na frente é 
o espaço pararrenal anterior e posterior ao rim é pararrenal posterior 
 
Estomago, duodeno e intestino grosso: 
 
 
Observar > corpo do estomago > antro > piloro > duodeno (faz um C, atravessa a linha média e 
volta); o círculo azul mostra o jejuno, suas prega são mais evidentes e o laranja o íleo 
Pâncreas: 
 
Observar que a cauda chega no baço e a cabeça fica enroscada com a segunda porção do duodeno 
 
Geral: 
 
1- Bolha gástrica 
2- Intestino grosso 
3- Baço 
4- Artéria aorta descendente 
5- Vértebra 
6- Fígado 
 
Aplicação do contraste em fases: 
• Divide-se em 4 fases que permitem o estudo específico de situações 
• Fase arterial precoce > Esta é a fase onde o contraste ainda está nas artérias e não 
realçou órgãos e outros tecidos moles: então, como ela está só nos vasos, torna-se 
importante para detectar anomalias venosas como detecção de dissecção aorta e 
sangramento arterial; injeta-se o contraste e de 15 a 20 segundos a maquina deve 
iniciar os cortes 
 
 
1- Tronco celíaco 
2- Artéria esplênica 
3- Artéria hepática 
comum 
 
 
 Reparar que a aorta 
 descendente está com 
 contraste 
 
 
 
 
 
 
• Fase arterial 
➢ 35-40 seg p/ imagem; 
➢ Realce de estruturas com suprimento de sangue arterial; 
➢ Detecção lesões hipervascularizadas, como tumores hipervasculares; estômago, IG, 
pancreas, baço, cortical renal 
 1- Vesícula biliar 
 2-Pancreas 
 3-Veia cava 
 4-Rins 
 5-Aorta descendente 
 
 
 
 
 
 
 
• Fase pancreática 
➢ Um pouco mais tardia que a arterial, cerca de 40 segundos depois 
➢ Nessa fase o parênquima pancreático está no seu apice de realçamento > aqui é 
possível identificar tumores pancreáticos, que estarão menos realçados; também se 
detecta necroses pancreáticas 
 
• Fase hepática ou portal tardia 
➢ 70-80 segundos após a injeção 
➢ Contraste está passando pelas veias mesentéricas 
➢ Realce do parênquima hepática 
➢ Identifica as lesões hipovasculares do fígado 
 
 
1- Pâncreas 
2- Aorta descendente 
3- Rins 
4- Veia cava inferior 
 
• Fase nefrogênica 
➢ 100 seg após a injeção 
➢ Realce do parênquima incluindoa medula renal 
 
 
1- Rins 
2- Pelve renal 
3- Aorta descendente 
4- Veia cava 
5- Alça do intestino 
6- Retroperitoneo 
 
• Fase tardia > é a fase na qual o contraste está sendo excretado, preenche cálices, 
ureter, bexiga 
➢ Possível avaliar falhas na excreção 
➢ Avalia-se anomalias congênitas 
 
Vantagens e desvantagens da TC: 
1- Vantagens: 
• Menor tempo de execução dos exames 
• Maior disponibilidade 
• Menor custo quando comparado com a RM 
• Avaliação das estruturas em planos axiais (transversos), sem superposição dessas 
estruturas 
• Facilidade no estudo de lesões de forma dinâmica a partir do contraste 
2- Desvantagens: 
• Utiliza radiação ionizante 
• Em pacientes com historia de alergia ao contraste iodado 
• Exames não fica bom em pacientes obesos e gestantes 
• Pacientes com insuficiência renal com clearence entre 30 e 15, ou seja, pré-dialiticos 
não devem fazer esse exame pois o contraste pode prejudicar mais o rim fazendo 
com que o pré-dialitico torne-se dialitico 
• Já o dialítico pode realizar o exame já que a hemodiálise que vai filtrar esse contraste 
depois 
 
Alguns exemplos de TC: 
1- Imagem alta do abdome: 
 
• Observar o estomago com nível hidroaéreo (ele foi contrastado por contraste via oral) 
• Observar a cauda do pâncreas próxima ao baço 
• A estrutura marcada com o X são os pilares diafragmáticos 
 
2- 
 
 
3-