Hipertireoidismo: Diagnóstico e Tratamento

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Hipertireoidismo
Doença de Graves
· 5 a 10 vezes mais comum em mulheres;
· Pico de incidência entre os 30-60 anos;
· Mais comum na raça branca;
· Pode estar associada a outros distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos;
· Se não tratada, mostra-se potencialmente fatal;
· Manifestações clínicas principais: hipertireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia infiltrativas e dermopatia
Diagnóstico
· Anamnese + exame físico;
· Avaliação bioquímica: 
- Forma clássica: TSH suprimido ou < 0,1mUI/L + T3, T3 livre, T4 e T4 livre elevados;
- Hipertireoidismo subclínico: TSH suprimido + T3 e T4 normais; 
- T3-toxicose: TSH suprimido + T3 elevado + T4 normal (pelo estímulo sobre o receptor de TSH e pela presença da deiodinase tipo 1). Mais presente nas fases iniciais da doença e nos casos de recidiva;
- T4-toxicose: TSH suprimido + T3L normal + T4L aumentado (pode acontecer em doenças graves [hepatopatias crônicas] que prejudique a conversão periférica de T4 em T3). Pode solicitar TRAb para diagnóstico de Doença de Graves;
- Uma relação T3/T4 < 20 sugere tireoidite, pois nessa condição há a liberação de T4 pré-formada;
- Tireotoxicose factícia: tireoglobulina baixa (resultado da ingestão de hormônios tireoidianos). 
· Anticorpos antitireoidianos: 
- Anti-TPO: elevado na maioria dos casos. Marcador de doença tireoidiana autoimune, sendo mais típico na tireoidite de Hashimoto;
- TRAb: sua pesquisa não é obrigatória, só sendo necessária nos seguintes casos: 
	1) gestantes com antecedentes de doença de Graves; 
	2) pacientes eutireóideos com acometimento ocular sugestivo de oftalmopatia de Graves; 
	3) avaliação do risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos; 
	4) DD da tireotoxicose gestacional;
	5) Distinção entre DG e tireoidite pós-parto ou tireoidite subaguda linfocítica.
· Parâmetro hematológicos e bioquímicos
- Na DG observam-se leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia, elevação das transaminases e hiperbilirrubinemia, redução do colesterol total e do LDL-colesterol.
· US
- Tamanho, simetria, nodularidade, ecogenicidade e vascularização;
- Não é um exame essencial, sendo pedido na presença de nódulos palpáveis, os quais podem ser avaliados utilizando concomitantemente a técnica de doppler, para análise da vascularização (Doença de Graves: alto fluxo sanguíneo; tireoidite subaguda: quase ausente). 
· Cintilografia: 
- Doença de Graves: captação elevada e difusa;
- BMNT: captação nodular difusa;
- Adenoma tóxico: captação nodular única, com inibição do resto do parênquima;
- Se a glândula for fria, procurar outras causas de tireotoxicose (CA);
- Não é um exame obrigatório, sendo indicado quando há dúvida etiológica da tireotoxicose (tireoidite subaguda ou Doença de Graves?); 
- Contraindicações: gestantes e lactantes;
- Deve ser feita a captação de 2h, pois haver wash out do radiotraçador em razão do metabolismo acelerado da glândula. 
Tratamento 
- Objetivo: diminuição da síntese e secreção de hormônio tireoidiano. 
- Modalidades de tratamento: 
1) tionamidas; 
2) radioablação com Iodo-131; 
3) cirurgia. 
· Betabloqueadores
- Indicação principal para pacientes idosos com tireotoxicose sintomática e outros pacientes tireotóxicos com frequência cardíaca de repouso < 90 bpm ou doença cardiovascular coexistente;
- Úteis na fase inicial da DG
- Propranolol (40-120mg em 2 a 3 tomada) – opção mais usada - ou atenolol (50-100mg/dia);
- Efeito adicional do propranolol: inibição da conversão periférica de T4 em T3; 
- Contraindicações e tratamento alternativo: Se betabloqueadores forem contraindicados (ICC descompensada; asma grave,DPOC), optar por bloqueadores dos canais de cálcio. 
· Tionamidas
- Metimazol, propiltiouracil (PTU) e carbimazol;
- Mecanismo de ação: Não bloqueiam a captação de iodo nem a liberação dos hormônios pré-formados. Inibem a organificação do iodo e o acoplamento das moléculas MIT e DIT para a formação do T3 e T4. Possuem também capacidade imunomoduladora, reduzindo a expressão de antígenos antitireoidianos. O PTU possui ainda a capacidade de inibir a deiodinase tipo 1, reduzindo, assim, a conversão periférica de T4 em T3; 
- Contraindicações: 
	1) neutrófilos < 500/mm3; 
	2) transaminases > 5X o limite superior da normalidade; 
	3) agranulocitose por alguma tionamida no passado; 
	4) efeito colateral grave com alguma tionamida no passado (exceto hepatotoxicidade, pois MMZ e PTU possuem mecanismos distintos de hepatotoxicidade); 
	5) 1ºTrimestre de gestação. 
· Metimazol
- Primeira escolha por possuir posologia mais cômoda, melhor índice de resposta terapêutica e menor risco de hepatotoxicidade; 
- Primeira escolha, exceto em: 
	1) 1ºTrimestre da gestação; 
	2) tempestade tireoidiana; 
	3) contraindicação ao uso de MMZ; 
- Posologia: 10-30mg; 1 vez/ dia; VO (casos leves a moderados) ou 40-60mg/dia (casos mais graves);
- Posologia para crianças:  0,1-0,5mg/kg/dia. Em doses mais altas, a dose total pode ser dividida em 2X/ dia. 
- Possibilita a obtenção do eutireoidismo de modo mais frequente e rápido, além de ser mais bem tolerado e causar menos hepatoxicidade.
- Dose usual de manutenção é de 5-10mg/dia
· PTU
- Segunda escolha farmacológica, exceto em: 
	1) 2ºT da gestação; 
	2) tempestade tireoidiana; 
	3) contraindicação ao uso de MMZ; 
- Maior risco de hepatite fulminante e vasculite (crianças);
- Posologia: inicialmente, 100-300mg/ dia, dividido em 2-3X. Após controle hormonal, 50-100mg/ dia (dose de manutenção). Pode ser mais efetiva no inicio nos casos mais graves
- Inibe a conversão sérica de T4 em T3, com consequente queda do T3 e aumento do T3 reverso;
-Dose usual de manutenção de 50 a 100 mg2vezes/dia
· Seguimento dos pacientes
- Após 4-6 semanas da instituição da terapia devem ser solicitados novos exames para avaliar a necessidade de ajuste de dose. Vale ressaltar que o TSH só é normalizado após > 3 meses, pois os tireotrofos hipofisários demoram para reverter a atrofia. Por esse motivo, a monitorização da função tireoidiana é feita pela dosagem de T4 livre (0,9-2ng/dl) e T3 total;
- Enquanto está se fazendo o ajuste de dose, reavaliar a cada 1-2 meses. Quando atingir o eutireoidismo, a avaliação tireoidiana deve ser feita a cada 3 meses;
- Se as transaminases estiverem > 3X o LNS, sem melhora em 1 semana, suspender o medicamento; 
· Tempo de tratamento
- Doença de Graves: tratamento por 12-18 meses e, então, diante de níveis tireoidianos normais, suspender e avaliar se o paciente entrou em remissão através da monitoração da função tireoidiana a cada 1-3 meses, por 12 meses. Depois, desse período, fazer avaliação anual. É considerada remissão quando o paciente se mantém eutireoideo após 1 ano de suspensão do medicamento. Caso haja recidiva, pode-se pensar em tratamentos definitivos ou uso indefinido da medicação; 
- BMNT: tratamento com tionamidas por tempo indeterminado ou método definitivo de tratamento.  
· Efeitos colaterais: mais comum nos 3 a 6 meses de tratamento.
- Efeitos leves: prurido, rash cutâneo, urticária e artralgia; Nesse caso a medicação pode ser trocada por outra tionamida de modo cauteloso;
- Ocasionalmente também se observa cãibras, dores musculares, edema, fadiga geral, queda ou pigmentação anormal dos cabelos e alteração do paladar.
- Reações raras: poliartrite, vasculite, glomerulonefrite e síndrome lúpus-símile.
- Hepatite medicamentosa (PTU);
- Alterações hematológicas (leucopenia, trombocitopenia e agranulocitose - neutropenia grave);
- Em caso de febre e/ ou surgimento de dor na garganta, suspender o uso da droga - amigdalite é uma das primeiras manifestações da agranulocitose;
- Se a agranulocitose for confirmada, solicitar internação hospitalar e antibioticoterapia de amplo espectro (febre associada);
- A agranulocitose parece ser mais comum em pacientes com mais de 40 anos, após uso descontínuo de PTU ou doses de MMI a partir de 20mg/dia;
- Depois desse episódio, não reintroduzir as tionamidas no tratamento, optando-se pela radioablação com iodo;
- Efeitos colaterais são + comuns em > 40 anos. reinício de tratamento após uso descontínuode PTU e uso > 30mg/dia de MMZ. 
· Radioablação com Iodo-131
- Dose oral de iodo radioativo;	
- Doses 10,12,15, 20mCi
- Mecanismo de ação: O iodo irá se concentrar nos tecidos mais ávidos por ele, causando destruição actínica desses. Com isso, haverá redução da produção hormonal. Troca o hipertireoidismo pelo eutireoidismo ou hipotireoidismo (mais fácil de tratar e menor morbimortalidade); 
- Fatores que influenciam a resposta ao radioiodo: volume do bócio; Características clínicas mais associadas à falha terapêutica: sexo masculino, tabagismos, bócio grande e marcante elevação dos níveis de T3
- Indicações: 
	1) Doença de Plummer/ BMNT; 
	2) recidiva pós-tratamento com tionamidas; 
	3) pacientes com contraindicações para tratamento com tionamidas ou cirúrgico; 
	4) necessidade de controle rápido; 
	5) desejo de engravidar depois de 1 ano de tratamento; 
- Contraindicações: gravidez; amamentação; crianças < 5 anos; pacientes com nódulo tireoidiano suspeito; oftalmopatia de Graves grave, com risco de perder a visão. Alergia a iodo não representa contraindicação!!
- Cuidados pré-procedimento: suspensão do uso das tionamidas (7-14 dias antes) e dieta pobre em iodo (14 dias antes). 
- Hipertireoidismo muito sintomático em pacientes com comorbidades: Como após esse tratamento, pode ocorrer uma crise tireotóxica pela lesão actínica da glândula e, em idosos e cardiopatas recomenda-se o tratamento com drogas antitireoidianos por pelo menos 1 mês antes da aplicação do radiofármaco, mas interrompendo seu uso 7-14 dias antes de tal procedimento, para que a captação do iodo pela glândula não seja comprometida. O paciente nunca deve fazer a radioablação em eutireoidismo. Recomenda-se ainda a utilização dos betabloqueadores; 
- Cuidados pós-procedimento: evitar contato com crianças e gestantes nas primeiras 48h. Algumas literaturas recomendam o uso de MMZ 7 dias após a dose de iodo, para redução da sintomatologia da tireotoxicose. 
- Efeitos colaterais: 
	1) tireoidite actínica (dor e edema cervical, com inflamação da glândula); 
	2) tireotoxicose por liberação dos hormônios pré-formados (taquicardia, tremores). 
- O início do efeito começa 4-8 semanas após o procedimento e o eutireoidismo é atingido 3-6 meses depois;
- Seguimento pós-RIT: provas de função-tireoidiana (TSH, T4 livre e T3 total - lembrar que o TSH pode manter-se suprimido por alguns meses e, por isso, os maiores guias serão os outros dois parâmetros) 4-8 semanas após RIT e depois a cada 1-2 meses, até estabilização da função. Após atingir eutireoidismo, obter provas de função tireoidiana anualmente. Se o paciente permanecer hipertireóideo 1-2 meses após RIT, reintroduzir as tionamidas com base no T4L e T3. Caso não haja remissão do hipertireoidismo após 6-12 meses, da RIT, repetir a administração do iodo-131 (30mCi). Se ainda houver resistência após múltiplas doses, considerar tratamento cirúrgico. 
· Cirurgia
- Tireoidectomia parcial, quase total ou total (pela possibilidade de recidiva); 
- Alto índice de complicação (paralisia do nervo laríngeo recorrente, hipotireoidismo permanente, hiperparatireoidismo permanente - monitorização da calcemia);
- Indicações: 
	1) doença não controlada com outras modalidades de tratamento; 
	2) bócio com sintomas compressivos; 
	3) suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente; 
	4) grávidas com hipertireoidismo grave não controlado por tionamidas; 
	5) associação com hiperparatireoidismo com indicação cirúrgica; 
- Contraindicações: 
	1) cirurgias/ radiação cervicais prévias; 
	2) gestação, pela teratogenicidade dos anesésicos no 1ºT e risco de parto prematuro no 3ºT. 
- Cuidados pré-cirúrgicos: Deve ser feito o uso adequado das tionamidas nas 6 semanas que antecedem a cirurgia, para que o paciente esteja eutireoideo para a cirurgia, evitando, assim, crises tireotóxicas. Iodeto de potássio ou Lugol deve ser utilizado 10-15 antes do procedimento, para reduzir a vascularização da glândula;
- Complicações: hipocalcemia, lesão dos nervos recorrente laríngeo ou laríngeo superior e sangramento pós-operatório e complicações relacionada com a anestesia geral.
- Cuidados pós-cirúrgicos: suspensão imediata das tionamidas e introdução da levotiroxina. Monitoramento do cálcio e PTH, para avaliação da presença de hipoparatireoidismo;
- Se houver recidiva, tratá-la com RIT. 
- Embolização de artérias tireóideas: provocando um processo inflamatório e morte celular. Inicialmente pode haver aumento do volume tireoidiano e piora das queixas referente ao hipertireoidismo, pois os hormônios tireoidianos estocados são liberados na corrente sanguínea.