Hipertireoidismo: Definição, Epidemiologia e Etiologia

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1) Definição, epidemiologia, etiologia do hipertireoidismo
Definição
· Hipertireoidismo é o estado de tireotoxicose quando a origem do excesso de hormônio tireoidiano é a própria glândula tireoide que está sintetizando e liberando sistemicamente quantidades aumentadas de hormônio.
· Tireotoxicose é o estado clínico decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes sistemicamente, seja qual for a origem desses hormônios:
· ingestão de hormônio externo
· produção de hormônio por algum tumor
· produção excessiva de hormônio pela glândula tireoidiana
· liberação de hormônio pré-formado pela glândula tireoidiana que tenha sofrido algum dano celular – autoimune, infeccioso, químico ou mecânico – com ruptura dos folículos, com coloide pré-formado etc.). 
Dados epidemiológicos
· A prevalência de hipertireoidismo nos EUA é de 1,2% da população, sendo 0,7% hipertireoidismo subclínico e 0,5% hipertireoidismo clínico. 
· Sua principal etiologia é a doença de Graves, seguida do bócio multinodular tóxico (BMNT) e do adenoma tóxico.
· A doença de Graves é mais comum em mulheres, cerca de 9 vezes, e a prevalência geral na população é de 0,5%, sendo de 2% no sexo feminino. 
· O pico de incidência deste distúrbio situa-se entre 20-50 anos, entretanto indivíduos de qualquer faixa etária (idosos, crianças) podem ser afetados. 
· A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo espontâneo em pacientes abaixo dos 40 anos.
Etiologia
· Além da ingestão exógena de hormônio tireoidiano, incidental ou proposital, há outras etiologias para a tireotoxicose.
· Doença de Graves. Doença autoimune, causada pela presença de autoanticorpos estimuladores do receptor de hormônio tireoestimulante (TRAb estimulante), que estimulam a glândula tireoide a aumentar sua produção hormonal. 
· Geralmente ocorre em mulheres jovens, na presença de autoimunidade. 
· É a principal causa de hipertireoidismo. 
· Até 30% dos pacientes podem ter remissão espontânea do quadro, mesmo na ausência de tratamento.
· A doença de Graves (ou de Basedow-Graves, ou Bócio Difuso Tóxico – BDT) é uma desordem autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como características uma síntese e secreção excessivas de hormônios da tireoide e achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pré-tibial) e acropatia. 
· Curiosamente, esses achados clínicos extratireoidianos seguem um curso muitas vezes independente da doença de base. 
· BMNT. Surgimento de novos nódulos e/ou crescimento de nódulos preexistentes após longos períodos em áreas carentes em iodo. 
· Com o passar do tempo, geralmente esses nódulos progressivamente adquirem certa autonomia e começam a produzir hormônio tireoidiano em excesso. 
· Acontece principalmente em indivíduos mais idosos, sendo a principal causa de hipertireoidismo nessa população de mais idade.
· Adenoma tóxico. Causado por uma mutação somática ativadora em algum gene regulador da atividade das células foliculares, determinando um aumento de sua função e de sua produção hormonal independentemente do estímulo do hormônio tireoestimulante (TSH).
· Tireoidite subaguda indolor. Causada pela inflamação da glândula tireoide com liberação de hormônio pré-formado que estava estocado nos folículos tireoidianos. 
· Corresponde a 10% dos casos de tireotoxicose. 
· A inflamação tireoidiana pode ter origem medicamentosa (uso de lítio, interferon-alfa, amiodarona – em 5 a 10% dos pacientes tratados com esses fármacos), autoimune (autoanticorpos positivos), no período pós-parto ou idiopática. 
· Geralmente causa hipertireoidismo leve e transitório na primeira fase, que, na maioria das vezes, não precisa de tratamento. 
· Se o paciente estiver muito sintomático, pode ser tratado com betabloqueador. 
· Tionamidas não funcionam nas tireotoxicoses por tireoidite, pois a síntese hormonal é baixa; o problema é a liberação de hormônio pré-formado que estava estocado na glândula.
· Tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain. Causada por infecção de via respiratória superior atual ou recente. 
· O antígeno viral ativa um antígeno leucocitário humano (HLA) que ativa linfócitos que passam a atacar o tecido tireoidiano. 
· Cursa com tireoide dolorosa (dor que pode se irradiar para os dentes e ouvidos), endurecida, inflamada, febre, mal-estar e aumento de provas inflamatórias – velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR). 
· É a principal causa de tireoide dolorosa. 
· Causa dano às células foliculares, com ruptura e liberação de hormônio tireoidiano pré-formado na circulação. 
· O diagnóstico de tireoidite subaguda dolorosa é clínico. 
· A ultrassonografia (USG) mostra aumento difuso da tireoide e glândula hipoecogênica (pela grande quantidade de células inflamatórias), com reduzida vascularização. 
· A cintilografia de tireoide é fria, e a cintilografia com gálio, quente. 
· O tratamento é feito com anti-inflamatórios, prednisona 40 mg/dia durante 4 a 8 semanas, e betabloqueador, se houver sinais e sintomas de tireotoxicose na primeira fase da tireoidite.
· Secreção ectópica de hormônio tireoidiano. Struma ovarii e os tumores produtores de hormônio tireoidiano.
Patogênese
· O mais importante a ser memorizado é a característica autoimune que a doença de Graves apresenta. Sabemos que, nesses pacientes, os linfócitos B sintetizam anticorpos “contra” receptores de TSH localizados na superfície da membrana da célula folicular da tireoide. 
· Estes anticorpos são capazes de produzir um aumento no volume e função da glândula, justificando assim o hipertireoidismo encontrado. 
· Denominamos esta imunoglobulina de imunoglobulina estimuladora da tireoide ou Anticorpo Antirreceptor de TSH estimulante (TRAb – sigla em inglês), sendo este último termo mais comumente empregado em nosso meio. 
· O receptor do TSH é uma proteína ligada à proteína G da membrana plasmática, ativando a adenilato ciclase para produção de AMP cíclico como segundo mensageiro, além de também usar a via do fosfatidilinositol na transdução do sinal. 
· No caso de anticorpos estimuladores, eles se ligam ao receptor e desempenham as funções do TSH, como hipertrofia glandular, aumento da vascularização da glândula e aumento da produção e secreção dos hormônios tireoidianos.
· Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH não necessariamente levam à hiperfunção da glândula. 
· Alguns desses anticorpos provocam apenas aumento (bócio), sem hiperfunção, e outros levam a uma real atrofia do tecido tireoidiano. Estes últimos são os chamados anticorpos bloqueadores do TSH (TRAb-bloq). 
· Essas variedades geralmente não são encontradas na doença de Graves, estando presentes, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, uma desordem mais comumente associada a hipotireoidismo.
· A participação exata dos anticorpos anti-TSH na gênese das manifestações não tireoidianas da doença de Graves ainda não se encontra muito clara. 
· Na oftalmopatia, que está presente em 20-40% dos casos, as células musculares lisas e, principalmente, os fibroblastos, exibem com certa frequência em sua superfície de membrana antígenos algumas vezes muito semelhantes ao receptor de TSH. 
· Isso produz uma reação cruzada desses anticorpos, determinando um “ataque” autoimune no tecido retro-ocular e periocular, com liberação de citocinas pró-inflamatórias e fibrosantes. 
· Existem outros autoanticorpos tireoidianos na doença de Graves. 
· O anticorpo anti-TPO (tireoperoxidase, antigamente chamado de antimicrossomal) está presente em 80% dos casos. 
· Este anticorpo é uma espécie de um marcador universal da doença tireoidiana autoimune, estando presente em 95% dos casos de tireoidite de Hashimoto. 
· Existem ainda os anticorpos Antitireoglobulina (anti-Tg), mais importantes no acompanhamento do câncer de tireoide, como veremos adiante.
· A presença do TRAb é de 90-100% dos casos de doença de Graves não tratada. Seus títulos tendem a cair com o tratamento da doença e, quando persistem, podem indicar recorrência da doença. 
· Apóso tratamento, pode haver predominância dos anticorpos bloqueadores, causando hipotiroidismo.
· Existe, na doença de Graves, uma predisposição familiar importante, com cerca de 15% dos pacientes apresentando um parente com a mesma desordem. 
· Outro dado interessante é a presença de autoanticorpos tireoidianos (não só o TRAb) em metade dos parentes de indivíduos com a doença.
· Há um aumento na incidência desta desordem em indivíduos submetidos a uma dieta rica em iodo (principalmente em áreas carentes) bem como durante a gravidez. 
· É importante termos em mente a associação de doença de Graves com outras desordens autoimunes endócrinas, como o diabetes mellitus tipo I e a doença de Addison, e não endócrinas, como a miastenia gravis, hepatite crônica ativa, anemia perniciosa, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren e vitiligo.
PATOLOGIA
· A glândula tireoidiana encontra-se simetricamente aumentada, devido à hipertrofia e hiperplasia das células foliculares. 
· À macroscopia, a tireoide apresenta-se macia e lisa, com a cápsula intacta e com peso aumentado, podendo chegar a 80 gramas (normal até cerca de 20 gramas). 
· Do ponto de vista histológico, existe uma superpopulação de células foliculares, que fazem protrusão em forma de papila para o lúmen do folículo. 
· Encontramos um aumento significativo de tecido linfoide no estroma interfolicular, com algumas áreas apresentando agregados de linfócitos B autorreativos.
· Nos pacientes com oftalmopatia, os tecidos da órbita encontram-se edemaciados devido à presença de mucopolissacarídeos hidrofílicos. 
· A musculatura extraocular também apresenta edema, infiltração com células redondas, deposição de mucopolissacarídeos e fibrose. 
· A principal e mais característica manifestação dermatológica, o mixedema pré-tibial, apresenta deposição de mucopolissacarídeos e infiltração linfocitária em suas lesões.
Fatores de risco para o desenvolvimento da doença de Graves: 
• Susceptibilidade genética – parece haver associação com certos subtipos de HLA, com o gene CTLA-4 e com a tirosino fosfatase dos linfócitos; 
• Infecção – ainda permanece incerta se uma infecção poderia desencadear a doença de Graves, por meio de um mecanismo de mimetismo molecular (no qual ocorre produção de anticorpos contra um patógeno, que reagem com regiões semelhantes de moléculas do indivíduo); 
• Estresse – a doença de Graves geralmente surge ou se torna evidente após episódios agudos de estresse. Alguns dados sugerem que o estresse induz um estado de imunodepressão por mecanismos inespecíficos, talvez mediados pela ação do cortisol. 
• Gênero – a doença de Graves apresenta uma relação que varia de 7-10 mulheres:1 homem, que se torna mais prevalente após a puberdade, o que pode sugerir a participação dos esteroides sexuais no processo. Além disso, a presença de dois cromossomos X nas mulheres e seu processo de inativação também podem desempenhar um papel relevante na doença. No entanto, quando a doença acomete o sexo masculino, tende a ocorrer em idade mais avançada, e com maior gravidade e maior tendência de associação com a oftalmopatia; 
• Gravidez – a presença de doença de Graves grave durante a gravidez é incomum, pois está associada à redução da fertilidade. Para aquelas mulheres que engravidaram, existe o risco aumentado de aborto espontâneo e complicações da gravidez, indicando um efeito tóxico direto do hormônio tireoidiano sobre o feto.
• Iodo e medicamentos – o iodo e medicações que contenham esse elemento em sua fórmula podem precipitar a doença de Graves ou a sua recorrência em indivíduos susceptíveis. O iodo pode lesar as células tireoidianas que liberam antígenos, servindo de estímulo para a formação de anticorpos. Também favorece a formação de hormônio tireoidiano em populações com carência de iodo; 
• Radiação – não existe evidência de que a exposição à radiação seja um fator de risco para a doença de Graves, embora haja relato de casos em que a doença surgiu após tratamento com radioiodo para o bócio multinodular.
2) Compreender o quadro clínico
Quadro clínico
· O quadro clínico da tireotoxicose é decorrente da ação do hormônio ativo [tri-iodotironina (T3)] sobre seus receptores nucleares, estimulando a transcrição gênica de alguns genes e inibindo a transcrição gênica de outros. 
· Basicamente, a T3 age em todas as células do organismo, e por isso suas ações são bastante sistêmicas.
As principais características são:
•Aumento da taxa metabólica basal, podendo causar perda de peso
•Aumento da fome, podendo provocar ganho de peso
•Redução dos níveis de colesterol
•Perda de massa magra (muscular e óssea), podendo causar osteoporose
•Maior sensibilidade às catecolaminas, causando aumento da frequência cardíaca, taquiarritmias, palpitações, fibrilação atrial e aumento de pressão sistólica, por aumento na força de contração do miocárdio
•Redução da resistência vascular periférica induzida pela T3, causando redução da pressão diastólica e aumento da pressão de pulso
•Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de alto débito pela taquicardia e pelo aumento da volemia e pré-carga, com redução do tempo diastólico, edema de membros inferiores, fadiga, dispneia e consequências da ICC, como colapso cardiovascular ou até morte
•Aumento de eventos tromboembólicos
•Aumento da sudorese, pele pegajosa, hiperidrose e intolerância ao calor
•Tremor de extremidades
•Fraqueza muscular proximal e hiper-reflexia
•Dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial)
•Alterações psiquiátricas e neuropsiquiátricas, ansiedade, agitação, irritabilidade e labilidade emocional
•Hiperdefecação
•Hipermenorragia ou irregularidade menstrual
•Oftalmopatia de Graves (ver o Capítulo 62)
3) Diagnóstico e laboratório
Abordagem inicial
■Anamnese
· Avaliar a presença de sintomatologia relacionada à tireotoxicose e à hiperatividade adrenérgica e de efeitos compressivos causados por bócios muito volumosos. 
· Verificar o tempo de sintomatologia, a história de exposição recente a compostos ricos em iodo e gravidez recente.
■Anamnese familiar
· Avaliar a presença de história familiar de tireoidopatia.
■Exame físico direcionado
· Avaliar emagrecimento, palpação tireoidiana (tamanho, simetria, consistência, dor, mobilidade, nodulações, sopro), frequência respiratória, ritmo e frequência cardíaca, pressão arterial, ausculta respiratória, edema de membros inferiores, turgor da pele e tremores de extremidades. 
· Avaliar sinais de oftalmopatia de Graves (exoftalmia, proptose, retração palpebral, lid lag, lagoftalmia, eritema e edema conjuntival, palpebral ou de carúnculas, dor ocular espontânea ou à movimentação).
■Avaliação bioquímica
· TSH (é o exame mais sensível), tiroxina (T4) livre, T3 total. 
· Algumas situações podem mostrar TSH suprimido com T3 elevada e T4 normal (tireotoxicose por T3).
· O hipertireoidismo geralmente cursa com síntese proporcionalmente maior de T3 que a habitual, enquanto as tireoidites costumam cursar com liberação muito maior de T4 pré-formada. 
· Portanto, se disponível, pode-se dosar T3 e T4 totais para avaliar o valor dessa relação. Uma relação T3 (ng)/T4(μg) > 20 favorece o diagnóstico de hipertireoidismo, enquanto uma relação de T3/T4 < 20 favorece o diagnóstico de tireotoxicose por tireoidite.
· Em caso de suspeita de tireotoxicose factícia pela ingestão de hormônios tireoidianos, pode-se fazer a dosagem de tireoglobulina, que vem muito baixa nesta situação.
■Autoanticorpos | Antitireoperoxidase (TPO), antitireoglobulina (Tg), TRAb
· O TRAb, apesar de ajudar muito no diagnóstico de doença de Graves, pois até 95% das pessoas com essa doença apresentam TRAb positivo, e esse é um anticorpo muito específico e pouco comum na população geral, não é considerado um exame essencial para o diagnóstico dessa doença. 
· Casos muito típicos de hipertireoidismo com bócio difuso, acometimento ocular e quadro clínico muito típico de doença de Graves não necessitam da dosagem desse autoanticorpo para a sua confirmação.
· Consideram-se como indicações para solicitação deTRAb: 
· gestantes com antecedente de doença de Graves (para avaliar risco de tireotoxicose fetal pela passagem transplacentária do TRAb), 
· diagnóstico diferencial entre hipertireoidismo gestacional do primeiro trimestre ou doença de Graves na gestação, 
· pacientes eutireóideos com acometimento ocular sugestivo de oftalmopatia de Graves.
■Ultrassonografia de tireoide
· Avaliam-se tamanho, simetria, ecogenicidade, nodularidade e vascularização ao doppler.
· Também não é considerado um exame essencial para a investigação do hipertireoidismo, sendo especialmente útil para os casos em que há palpação de nódulos na glândula. 
· A utilização de doppler pode auxiliar na avaliação etiológica de alguns casos de hipertireoidismo, pois a velocidade do fluxo das artérias tireoidianas ao doppler ajuda no diagnóstico diferencial entre hipertireoidismo e outras causas de tireotoxicose, como as tireoidites subagudas (velocidade de fluxo sistólico muito mais alto no hipertireoidismo), além de ajudar a diferenciar entre os vários tipos de tireotoxicose induzidos pela amiodarona.
· O fluxo sanguíneo na doença de Graves é muito alto, na tireoidite de Hashimoto eleva-se um pouco, na tireoidite subaguda é quase ausente.
■Cintilografia diagnóstica
· Avaliar se a captação é difusa, sugerindo doença de Graves, se é nodular difusa, sugerindo BMNT, ou se é nodular única com inibição do restante do parênquima, sugerindo adenoma tóxico. 
· Se a glândula for fria, sugere tireotoxicose por outra causa que não o hipertireoidismo, ou pode se apresentar dessa maneira em pacientes que tenham feito exames contrastados nos últimos 30 a 60 dias ou que tenham recebido lugol ou alguma substância ou alimento rico em iodo recentemente. 
· Deve-se aguardar pelo menos 30 dias, idealmente 3 meses, após esse tipo de exposição ao iodo para a realização da cintilografia.
· A cintilografia não é obrigatória em todos os casos de hipertireoidismo. 
· Nos casos em que a história, o exame físico e os exames laboratoriais já forem muito típicos da doença de Graves, a cintilografia não precisa ser realizada. 
· No entanto, ela deve ser feita nos casos em que ainda há dúvida etiológica da tireotoxicose, principalmente se houver suspeita de tireoidite ou de nódulo quente. Lembre-se que a cintilografia não deve ser realizada em gestantes ou lactantes.
4) Terapêutica de acordo com as etiologias.
Tratamento
■Betabloqueadores ou inibidores de canais de cálcio
· Deve ser realizado tratamento sintomático da tireotoxicose com betabloqueadores em pacientes com sintomas adrenérgicos (palpitações, hipertensão, tremores, ansiedade) em que o uso desse tipo de fármaco não esteja contraindicado (por ICC descompensada, asma grave etc.), independentemente da causa da tireotoxicose. 
· O uso de betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol) reduz a frequência cardíaca, a pressão arterial, os tremores, a fraqueza muscular, a ansiedade, a irritabilidade e a labilidade emocional, e aumenta a capacidade física.
•Propranolol: 20 a 80 mg, 2 a 4 vezes/dia
•Atenolol: 25 a 100 mg, 1 vez/dia.
No caso de contraindicação ao uso de betabloqueadores, pode-se usar bloqueadores dos canais de cálcio, como verapamil ou diltiazem.
■Tionamidas
· As tionamidas – propiltiouracil (PTU), metimazol (MMZ) ou carbimazol, não disponível no Brasil – são medicações que agem reduzindo a produção de T3 e T4 pelas células foliculares tireoidianas. 
· Apesar de não bloquearem a captação de iodo pela glândula e nem a liberação de hormônios pré-formados, as tionamidas inibem a organificação do iodo e o acoplamento das moléculas de MIT (monoiodotirosinas) e DIT (di-iodotirosinas) para formar T3 e T4. 
· Bloqueiam a Peroxidase
· O PTU tem ainda um mecanismo de ação adicional, de inibir a deiodinase tipo 1, e assim reduzir a conversão periférica de T4 em T3, principalmente se utilizado em altas doses. 
· As tionamidas ainda têm um efeito adicional imunomodulador, capaz de reduzir a expressão de antígenos tireoidianos e, desse modo, reduzir a imunidade contra a glândula. 
· Por isso, são especialmente utilizadas para o tratamento do hipertireoidismo causado pela doença de Graves, uma vez que no seu decorrer podem cursar com até 30 a 50% de chance de remissão da doença (ou 20 a 30% nos casos de crianças), com a suspensão do medicamento após 12 a 18 meses do seu uso, principalmente nos casos de pacientes cujo TRAb se tornou negativo ao longo do tratamento (em 70 a 80% dos pacientes o TRAb se torna negativo após 1 a 2 anos de tratamento).
Prescrição das tionamidas
· Solicitam-se coleta basal de hemograma com série branca, transaminases e enzimas hepáticas canaliculares antes de iniciar o tratamento. 
· Não se deve prescrever tionamidas se o hemograma estiver < 500 neutrófilos/mm3 ou se as transaminases estiverem > 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN).
· Metimazol é sempre a primeira escolha de tionamida, exceto no primeiro trimestre da gestação, na tempestade tireoidiana ou em pacientes que apresentaram algum efeito colateral com MMZ que não contraindique o uso de PTU. 
· Tem melhor posologia, melhor índice de resposta terapêutica e menor risco de hepatotoxicidade que o PTU. 
· Em crianças, deve ser sempre a primeira escolha, haja vista que a hepatotoxicidade e o risco de vasculite com o PTU nessa faixa etária são ainda maiores.
· Inicia-se com 10 a 30 mg, via oral (VO) 1 vez/dia em casos leves e moderados. Em casos mais graves, pode-se utilizar 40 a 60 mg/dia. 
· Em crianças, a dose varia de 0,1 a 1 mg/kg/dia. 
· Em doses mais altas, para hipertireoidismos mais graves, a dose total de MMZ pode ser dividida em 2 vezes/dia.s
· Após a obtenção do controle hormonal, pode-se reduzir para dose de manutenção conforme os exames. Geralmente, 5 a 10 mg 1 vez/dia ou metade da dose utilizada para obtenção do controle tireoidiano. 
· Apresentações no mercado: Tapazol, 5 e 10 mg.
· A PTU tem posologia pior, menor resposta e mais efeitos colaterais que o MMZ. 
· Deve ser quase sempre a segunda escolha de medicamento para o tratamento, exceto no primeiro trimestre da gestação, na tempestade tireoidiana, por ter o efeito de inibir a deiodinase tipo 1, ou em casos de efeitos colaterais com o MMZ. 
· O risco de hepatite fulminante é muito maior com o PTU do que com o MMZ.
· Inicia-se com 100 a 300 mg/dia, divididos em 2 a 3 vezes. Após a obtenção do controle hormonal, reduz-se para a dose de manutenção de 50 a 100 mg/dia.
· Apresentação no mercado: PTU 100 mg.
Monitoramento durante o tratamento com tionamidas
· Após ter iniciado a medicação, deve-se monitorar a função tireoidiana depois de 4 a 6 semanas, principalmente baseando-se em T4L e T3 total, pois o TSH pode ficar bloqueado por vários meses. 
· Enquanto está se procedendo ao ajuste da dose, o ideal é um retorno a cada 1 a 2 meses. 
· Depois que o paciente estiver eutireóideo, a reavaliação pode ser efetuada a cada 3 meses.
· Não há consenso sobre o monitoramento de enzimas hepáticas de rotina durante o tratamento. Estudos não demonstraram que essa medida consiga prevenir a hepatite fulminante, mas ainda assim alguns especialistas recomendam o monitoramento. 
· O PTU pode causar elevação leve e transitória de transaminases em um terço dos pacientes. 
· O medicamento deve ser suspenso, se as transaminases estiverem acima de 3 vezes o LSN sem melhora em 1 semana. 
· A hepatotoxicidade com um fármaco não contraindica o uso de outro para tratamento (eles têm mecanismos de hepatotoxicidade diferentes). 
· A hepatotoxicidade do PTU é muito mais hepatocelular (transaminases), enquanto a do MMZ é mais canalicular (fosfatase alcalina, bilirrubinas e GGT).
· Não se recomenda a realização periódica de hemograma durante o seguimento, mas apenas se houver evidência de febre ou odinofagia.
Tempo de tratamento
· No caso de tratamento de hipertireoidismo por doença de Graves, o uso de tionamidas deve persistir por cerca de 12 a 18 meses, quando deve ser suspenso diante de níveis normais de hormônios tireoidianos para avaliar se o paciente entrou em remissão espontâneado hipertireoidismo, que acontece em 30 a 50% dos casos, sendo a taxa de remissão um pouco menor no caso de crianças. 
· Após a suspensão, deve-se monitorar a função tireoidiana a cada 1 a 3 meses por 12 meses, para se detectar os casos de recidiva da doença precocemente. 
· Após esse período, o paciente deve ser monitorado pelo menos anualmente. 
· Pacientes cujo TRAb se tornou negativo têm maior probabilidade de terem entrado em remissão. 
· A taxa de remissão da doença de Graves é menor em: 
· homens, 
· crianças, 
· tabagistas, 
· hipertireoidismos graves (T3 > 500 ng/dℓ), 
· pacientes com TRAb muito positivo, 
· tireoides muito vascularizadas ao doppler e com bócios volumosos. 
· A remissão é considerada quando o paciente mantém o eutireoidismo após 1 ano de suspensão das medicações. 
· Se ele voltar a ficar hipertireóideo, pode-se propor um tratamento definitivo, como a radioiodoterapia (RIT) ou a cirurgia, ou ele pode optar por manter o uso contínuo da medicação indefinidamente.
· Os pacientes com hipertireoidismo por nódulo autônomo ou BMNT, o tratamento com tionamidas deve ser por tempo indeterminado, provavelmente por toda a vida, uma vez que a suspensão das tionamidas causará recidiva da hiperprodução hormonal pelas células foliculares autônomas. 
· Por isso, esses pacientes devem ser preferencialmente encaminhados para algum método definitivo de tratamento como RIT ou cirurgia, não sendo as tionamidas a primeira escolha de tratamento nestes casos.
Efeitos colaterais
· As tionamidas podem causar efeitos colaterais leves em 1 a 5% dos pacientes tratados, e efeitos colaterais graves em 1% dos casos.
Efeitos colaterais leves. Prurido, rash, urticária ou artralgias. Podem ser tratados com anti-histamínico ou mudando o medicamento, podendo haver, no entanto, até 50% de reação cruzada entre o MMZ e o PTU no surgimento desse tipo de sintomatologia. Se ocorrer reação alérgica muito grave, então se recomenda não fazer mais uso de tionamidas.
Efeitos colaterais graves. Hepatotoxicidade (icterícia, colestase, acolia fecal, náuseas, dor abdominal, hepatite fulminante), poliartrite, síndrome lupus-like, vasculite ANCA positivo (principalmente com o uso de PTU prolongado), agranulocitose (raro, mas muito grave – o paciente deve ser levado ao pronto-socorro para tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro associada à administração de fatores de crescimento de granulócitos), anemia aplásica, trombocitopenia, hipoglicemia (MMZ) e teratogenicidade (risco de aplasia cútis, atresia de coanas e de esôfago, fístula traqueoesofágica, anomalias faciais, dentre algumas outras malformações fetais descritas com o uso de MMZ no primeiro trimestre da gestação).
· O paciente que vai iniciar o uso de tionamidas sempre deve ser alertado sobre as possíveis reações adversas, especialmente sobre o risco de reações mais graves, como a hepatite e a agranulocitose. 
· E, por isso, sempre deve suspender a medicação imediatamente e procurar o médico, em caso de odinofagia ou febre após o início das tionamidas para coleta de hemograma, ou no caso de icterícia ou outros sinais ou sintomas de hepatite fulminante.
Contraindicações
· Agranulocitose por alguma das duas medicações no passado ou outro efeito colateral grave com uma das tionamidas no passado (exceto a hepatotoxicidade)
· Estar no primeiro trimestre de gestação contraindica o uso do MMZ.
· Contagem de neutrófilos < 500 neutrófilos/mm3 e transaminases acima de 5 vezes o LSN também contraindicam o uso das tionamidas.
■Radioiodoterapia
· A RIT é um tratamento no qual o paciente recebe uma dose oral de iodo radioativo (I131), que irá se concentrar nos tecidos mais ávidos por iodo no organismo e causar a destruição actínica desses tecidos, ou seja, causa uma tireoidite destrutiva. 
· Dessa maneira, consegue-se reduzir a produção hormonal pela glândula, que se torna hipofuncionante, na maioria das vezes, depois de alguns meses ou anos do tratamento. 
· Tem a vantagem de ser um tratamento definitivo e muito eficaz, com baixas taxas de recidiva (10 a 20%), geralmente muito bem tolerado, capaz de trocar o hipertireoidismo, que é uma doença de morbidade bem maior e de controle mais difícil, pelo eutireoidismo ou hipotireoidismo, que é uma doença de controle muito mais fácil e morbimortalidade muito menor.
· A RIT deve ser a opção de escolha de tratamento para: 
· os casos de doença de Plummer ou BMNT (que, ao contrário da doença de Graves, não apresentam remissão espontânea com o uso de tionamidas, já que sua causa não é autoimune), 
· para os casos de recidiva pós-curso de tratamento com tionamidas, 
· para pacientes com contraindicação ao tratamento com tionamidas e cirúrgico 
· para aquelas que precisam obter controle rápido do hipertireoidismo ou que queiram engravidar depois de 1 ano do tratamento e desejam reduzir o risco de evoluírem com hipertireoidismo gestacional ou pós-parto.
· Pacientes com hipertireoidismo significativamente sintomático, idosos ou com comorbidades com alto risco de se manterem muito tempo em hipertireoidismo (arritmias, fibrilação atrial, ICC etc.) devem ser tratados com betabloqueador associado ou não às tionamidas enquanto aguardam a dose de radioiodo (RAI). 
· Caso estejam estáveis e pouco sintomáticos, podem ser encaminhados diretamente para a RIT sem necessidade de controle prévio do hipertireoidismo. 
· Prefere-se inclusive que o paciente seja encaminhado para a RIT em pleno hipertireoidismo, para que a tireoide esteja ávida pelo iodo radioativo e tenha, portanto, uma alta captação, de modo que a irradiação sobre a glândula seja mais efetiva. 
· Caso se opte pelo tratamento prévio com tionamidas, deve-se orientar a suspensão da tionamida entre 7 e 14 dias antes da dose de iodo, visando encaminhar o paciente à RIT com pelo menos um hipertireoidismo leve (T4L entre 1,5 a 2 ng/dℓ, p. ex.), mas nunca em eutireoidismo, pois, neste caso, a captação do iodo radioativo pela glândula será menor.
· Apesar de o tratamento prévio com MMZ não interferir no resultado da RIT, alguns estudos sugerem que o tratamento prévio do hipertireoidismo com PTU pode prejudicar a resposta a um futuro tratamento com RIT, sendo este um dos motivos pelos quais o MMZ deve ser preferível ao PTU como escolha de tratamento do hipertireoidismo.
Prescrição e orientação do paciente que receberá radioiodoterapia
· Encaminha-se o paciente a um centro de medicina nuclear com pedido de tratamento de hipertireoidismo com I131. 
· A dose de I131 geralmente é calculada no próprio centro de medicina nuclear, baseada no tamanho da glândula à USG e na captação de radioiodo na cintilografia de tireoide, portanto certifique-se de que o paciente já tenha esses resultados em mãos, caso contrário solicite-os antes de marcar a RIT. 
· Geralmente, calcula-se a dose da seguinte maneira: peso da glândula × dose por grama (50 a 200 mcCi/g)/captação em 24 h (em %).
· Divide-se o resultado por 1.000 para transformar mcCi em mCi. Geralmente é necessário fazer uma dose > 150 mcCi/g de tecido tireoidiano para obter o hipotireoidismo. 
· Por isso, costuma-se calcular 150 a 200 mcCi por grama de tecido tireoidiano. 
· As doses habitualmente utilizadas para tratamento do hipertireoidismo são 10 a 30 mCi.
· A dose de RAI em BMNT e adenoma tóxico geralmente é maior do que a dose de RIT para doença de Graves, uma vez que a captação das glândulas é bem menor nas primeiras duas condições. 
· Em casos de captações mais baixas, o Consenso Brasileiro de Hipertireoidismo de 2013 sugere que possa ser feita dose de Thyrogen (TSH recombinante) previamente à RIT para otimizar sua eficácia. 
· A dose de RIT pode causar reduções de até 40 a 50% no tamanho dos bócios após 6 a 36 meses, podendo cursar com melhora nos sintomas compressivos nos casos de BMNT muito volumosos.
Preparo pré-RIT
· O centro de medicina nuclear geralmente faz a coleta de gonadotrofina coriônica humana beta (beta-hCG) e TSH antes de realizar a dose de RIT, para se certificar de que a paciente não está grávida e de que o paciente suspendeua tionamida, estando em hipertireoidismo (portanto, com a glândula ávida por iodo) antes da dose de RAI.
No dia da RIT
· O paciente recebe a dose calculada em forma de comprimido ou líquido e pode voltar para casa, onde deve observar alguns cuidados.
Cuidados pós-RIT
· Nas primeiras 48 h, deve evitar contato a menos de 1 m com crianças ou gestantes, além de evitar frequentar locais com muitas pessoas (como mercados, shoppings, cinemas, metrôs e ônibus), procurar dormir em um quarto sozinho, dar duas a três descargas no vaso sanitário após a utilização, lavar suas roupas separadamente e não compartilhar talheres, pratos, copos ou utensílios de uso pessoal. 
· Após 48 h, pode voltar a trabalhar e levar vida normal, mas deve evitar contato próximo com crianças e gestantes durante 7 dias.
· Pacientes com quadro de oftalmopatia de Graves moderada ou grave fora de atividade ou com alto risco para desenvolvimento de oftalmopatia (homens, > 60 anos, tabagistas, com TRAb elevado e T3 > 325 a 500 ng/dℓ) devem fazer profilaxia com prednisona 0,5 mg/kg/dia durante, pelo menos, 30 dias após a dose de RIT, com desmame progressivo do corticoide nos 2 meses seguintes. 
· Pacientes com oftalmopatia grave em atividade têm contraindicação à realização da RIT, devido ao risco de piora da oftalmopatia.
· Alguns centros recomendam a reintrodução do tratamento com MMZ 7 dias após a dose de iodo, visando reduzir a sintomatologia de tireotoxicose, que pode acontecer nos dias após a dose, porém muitos centros recomendam não reintroduzir as tionamidas, mas apenas retornar ambulatoriamente com nova prova de função tireoidiana após 6 a 8 semanas da dose de RIT, para avaliar a necessidade de reposição com levotiroxina.
Efeitos colaterais
· O pico da tireoidite actínica ocorre após 15 a 30 dias da dose de RAI. 
· Nesta fase, o paciente pode ter alguma dor e edema cervical e inflamação da glândula, podendo ainda ter um pouco de tireotoxicose pela liberação de hormônios pré-formados (taquicardia, tremores, mal-estar). 
· Raramente podem ocorrer estridor, disfagia e dispneia. 
· Se apresentar sintomas dolorosos, esses podem ser tratados com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou corticoide.
· A RIT causa grande liberação de antígenos tireoidianos nos dias subsequentes à dose, podendo, por isso, cursar com aumento dos autoanticorpos e piora do TRAb nos próximos 3 meses, e agravar a oftalmopatia de Graves, se presente, ou até desencadeá-la, se houver fatores de risco adicionais.
· A RIT traz um pequeno risco de hipogonadismo hipergonadotrófico nos meses seguintes à RIT, que é dose-dependente, e na grande maioria das vezes é reversível após alguns meses. 
· É preciso aguardar idealmente 6 meses (homens) ou 12 meses (mulheres) para ter filhos.
· Apesar de, até o momento, não haver comprovação de maior incidência de câncer de tireoide ou mortalidade por outros tipos de câncer na população submetida à RIT, estudos mostraram maior incidência de alguns tipos de tumores nos 5 anos que sucedem a terapia com RAI, como tumores malignos de estômago, rins e mama, principalmente na população acima de 60 anos.
Seguimento pós-RIT
· Nas próximas consultas, avalia-se a necessidade de introduzir tratamento com levotiroxina, caso o paciente evolua com hipotireoidismo, ou de reintroduzir tionamidas, caso não haja resolução do hipertireoidismo nos próximos meses. 
· Lembre-se, nesses casos, de se guiar principalmente por T4 livre e T3 total, pois o TSH pode ficar bloqueado ainda por alguns meses. 
· Deve-se reavaliar o paciente com provas de função tireoidiana cerca de 4 a 8 semanas após a RIT. 
· É necessário, portanto, solicitar um TSH, T4L e opcionalmente T3 total cerca de 6 semanas após a RIT, e depois a cada 1 a 2 meses até a estabilização da função tireoidiana.
· A grande maioria dos pacientes já melhora do hipertireoidismo em 1 a 2 meses, e evolui para hipotireoidismo em 4 a 6 meses, mas isso pode levar até 1 ano.
· Depois de o paciente atingir o equilíbrio em eutireoidismo, pode-se passar a ter consultas com provas de função tireoidianas anuais. 
· Se ele permanecer hipertireóideo após 1 a 2 meses de RIT (primeira avaliação pós-RIT), reintroduz-se a tionamida enquanto se aguarda a remissão após 6 a 12 meses da RIT. 
· Essa conduta deve ser baseada nos valores elevados de T4 livre e T3 total, e não no valor suprimido de TSH, que pode permanecer assim por muitos meses.
· Caso não haja remissão do hipertireoidismo após 6 a 12 meses da RIT, pode-se repetir o RAI, sempre com dose de 30 mCi, nestes casos. 
· Idealmente, deve-se esperar até 12 meses sem remissão. 
· Nos casos de resistência a múltiplas doses de RIT, deve-se considerar o tratamento cirúrgico.
· Os fatores que aumentam o risco de falência da RIT são: homens, tabagistas, bócios muito grandes > 50 g, níveis de T3 muito elevados > 500 ng/dℓ ao diagnóstico e TRAb muito elevado.
Contraindicações
· Gestantes e mulheres que queiram engravidar nos próximos 6 a 12 meses: a RIT não pode ser realizada em uma gestante, pelo risco de queimar a tireoide fetal após 10 semanas de idade gestacional, além de aumentar o risco de neoplasias e de retardamento intelectual no feto. 
· Deve-se esperar pelo menos 6 a 12 meses para engravidar após a RIT, para evitar oscilações de função tireoidiana, que costumam ocorrer no primeiro ano pós-RIT, durante uma eventual gestação
· Lactantes: o radioiodo acumula-se na mama da lactante, aumentando o risco de desenvolvimento de carcinoma de mama futuramente. 
· Caso opte por fazer RIT em uma mulher que esteja amamentando, deve-se suspender o aleitamento por 6 semanas antes da realização da RIT, para reduzir o risco de carcinoma de mama na mulher por acúmulo do iodo radioativo nas glândulas mamárias
· Crianças com < 5 anos: risco teórico de malformações, déficit de desenvolvimento e câncer de tireoide nessa faixa etária. 
· Em crianças entre 5 e 10 anos, pode-se utilizar a RIT, desde que a dose calculada seja < 10 mCi. Em crianças com > 10 anos, deve-se calcular a dose utilizando > 160 mcCi/g de tecido tireoidiano. 
· Ao se dar alta dose, o objetivo é alcançar hipotireoidismo, e não eutireoidismo, pois o uso de baixa dose de radiação na infância deixa uma parcela de tecido tireoidiano viável com maior risco de desenvolver nódulos e carcinoma de tireoide ao longo da vida. 
· Portanto, sempre se deve calcular doses > 160 mcCi/g de tecido nessa faixa etária. 
· É preciso deixar a criança eutireóidea antes do RAI, pois foram descritos alguns casos de crise tireotóxica em crianças submetidas ao procedimento em hipertireoidismo. 
· Por isso, mantém-se MMZ até 3 a 5 dias antes do dia da dose da RIT nessa faixa etária
· Pacientes com nódulo tireoidiano suspeito: deve-se excluir completamente a possibilidade de câncer de tireoide antes da RIT, pois a punção de um nódulo de tireoide pós-RIT pode vir com material bastante distorcido e prejudicado. 
· Portanto, na presença de um nódulo frio suspeito, faz-se a punção do nódulo antes do RAI e, se a citologia for suspeita, opta-se pelo tratamento cirúrgico
· Oftalmopatia de Graves grave, com risco de perda de visão, em atividade
· Glândulas que não mostram grande captação à cintilografia
· Pessoas que não possam seguir as orientações de segurança pós-exposição ao material radioativo.
■Cirurgia
· O tratamento cirúrgico deve ser indicado para pacientes com hipertireoidismo na presença de câncer de tireoide ou nódulo suspeito ou naqueles que não obtiveram controle com os outros tipos de tratamento ou tenham algum tipo de contraindicação aos tipos menos invasivos de tratamento disponíveis na atualidade. 
· Também deve ser indicado nos casos de: 
· hipertireoidismo associado a hiperparatireoidismo primário com indicação cirúrgica
· bócios muito volumosos apresentando sintomas compressivos (principalmente bócios > 80 g)
· gestantes que não tenham adquirido controle do hipertireoidismo com o uso das tionamidas ou tenham apresentado algum tipo de reação grave a esses medicamentos
· mulheres que pretendam engravidar no ano seguinte quetenham algum tipo de contraindicação ao uso das tionamidas
· entre alguns outros casos, como escolha do paciente.
Preparo pré-operatório
· O paciente deve, sempre que possível, ser encaminhado eutireóideo para a cirurgia (faz-se o tratamento prévio com tionamidas), para evitar crise tireotóxica pelos agentes anestésicos e pela manipulação cirúrgica. 
· Ainda, nos casos de doença de Graves, quando as tireoides costumam ser grandes e ricamente vascularizadas, deve-se idealmente administrar iodeto de potássio ou lugol (ou algum agente iodado) nos dias imediatamente precedentes à data cirúrgica, para ajudar na redução da vascularização da glândula e do sangramento no intraoperatório (o lugol reduz a velocidade de pico sistólico da artéria tireoidiana, de maneira comprovadamente inferior ao doppler). 
•Lugol (8 mg de iodo/gota): 5 a 7 gotas, VO, 3 vezes/dia durante 10 dias antes da cirurgia (podem ser colocadas em água ou suco)
•Iodeto de potássio (50 mg de iodo/gota): 1 gota 3 vezes/dia durante 10 dias antes da cirurgia.
· Geralmente é solicitada laringoscopia no pré-operatório, para avaliar se há paralisia de cordas vocais prévia (o que deve fazer o cirurgião redobrar sua atenção para não lesar o nervo laríngeo recorrente, sob o risco de não conseguir extubar o paciente), e se há traqueomalácia pelo bócio, que pode também dificultar a extubação.
Cirurgia
· Geralmente é realizada tireoidectomia total ou quase total, dependendo da presença ou não de câncer de tireoide ou de nódulo suspeito. 
· O risco de recidiva é praticamente zero, se for realizada a tireoidectomia total, e varia de 5 a 20% nos casos de tireoidectomia quase total.
Cuidados no pós-operatório
· As tionamidas devem ser suspensas logo após a cirurgia, quando o tratamento com levotiroxina deve ser prontamente iniciado (1,6 μg/kg/dia aproximadamente). 
· Deve-se fazer o monitoramento pós-operatório do cálcio e paratormônio (PTH), com suplementação com cálcio e calcitriol, conforme os resultados laboratoriais, uma vez que até 30% dos casos podem evoluir com hipoparatireoidismo transitório pós-cirúrgico, e alguns evoluem com hipoparatireoidismo permanente. 
· Deve-se sempre avaliar os sinais e sintomas de hipocalcemia no pós-operatório, como caimbras, parestesias, sinais de Chvostek (espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática) e Trousseau (espasmos carpais com a oclusão da artéria braquial – este teste é realizado mantendo-se o manguito de pressão arterial insuflado 20 mmHg acima da pressão arterial sistólica do paciente durante 3 min e observando se ocorre fechamento da mão com adução do polegar).
Riscos cirúrgicos
· Paralisia do nervo laríngeo recorrente (0,9%), hipoparatireoidismo transitório (7 a 30%) ou permanente (1%), sangramentos, infecções e riscos inerentes à anestesia.
Contraindicações
· Pacientes com comorbidades importantes que tornem seu risco cirúrgico proibitivo. 
· Pacientes que já tenham sido submetidos a cirurgias cervicais prévias ou irradiação cervical prévia sem contraindicação absoluta ao procedimento cirúrgico, mas este será de dificuldade bem maior pela fibrose e distorção da anatomia local, de forma que se possível seria melhor optar por outro tipo de tratamento nesses casos. 
· Deve ser evitado também durante a gestação, por risco de teratogenicidade de agentes anestésicos no primeiro trimestre e risco de parto prematuro no terceiro trimestre. 
· Se necessário e possível, opta-se por operar no segundo trimestre da gestação.
O tratamento cirúrgico apresenta uma taxa de < 1% de recidiva. Nos casos de recidiva, opta-se por RIT, uma vez que a reoperação tem taxas de complicação muito maiores que a primeira abordagem cirúrgica cervical.
■Escleroterapia de nódulos ou cistos
· A escleroterapia de cistos autônomos com injeção de etanol ou a ablação com laser ou radiofrequência de nódulos sólidos autônomos são opções eficazes, baratas e seguras de tratamento para nódulos ou cistos autônomos em pacientes que tiverem contraindicação ou não queiram ser submetidos aos tipos mais tradicionais de tratamento (iodo ou cirurgia).
Crise tireotóxica
· A crise tireotóxica é uma situação clínica grave, causada pelo excesso de hormônios tireoidianos circulantes, que resulta em uma rica sintomatologia nos sistemas cardiovascular, gastrintestinal, neurológico e hepático. 
· Seu diagnóstico é feito de acordo com uma pontuação na escala de Burch e Wartofsky, que considera os seguintes parâmetros: 
· temperatura, 
· frequência cardíaca, 
· presença ou não de fibrilação atrial e ICC, 
· disfunção hepática ou gastrintestinal, 
· disfunção de sistema nervoso central
· presença de fator precipitante (Tabela 61.1).
· Geralmente a crise tireotóxica ocorre em paciente com hipertireoidismo que interrompe o uso das medicações ou tem algum fator precipitante, como cirurgia, infecção, doença aguda, estresse agudo, RIT, exposição a grande quantidade de iodo etc.
■Tratamento
•PTU 500 a 1.000 mg VO em bolus + 200 a 400 mg VO a cada 4 a 6 h:
oBloqueia a síntese e a liberação de hormônio
oBloqueia a deiodinase tipo 1
oOpção: MMZ 80 mg VO em bolus + 20 mg VO a cada 4 a 6 h (não bloqueia a deiodinase tipo 1)
•Lugol 5 gotas VO, 6/6 h. Iniciar 1 h após a ingestão: da tionamida, para evitar fornecer mais substrato à síntese de hormônio tireoidiano:
oBloqueia a síntese do hormônio
oBloqueia a liberação do hormônio formado
oOpção: iodeto de potássio, 1 gota a cada 6 a 8 h
•Propranolol, 60 a 80 mg VO, 4/4 h:
oMelhora os sintomas adrenérgicos
oBloqueia com deiodinase tipo 1
oOpção: atenolol, 50 a 200 mg/dia
•Hidrocortisona 300 mg IV + 100 mg IV 8/8 h:
oBloqueia a deiodinase tipo 1
oPrevine a insuficiência adrenal secundária
oOpção: dexametasona 2 mg IV, 6/6 h
•Suportes volêmico, respiratório, pressórico, antitérmico etc.
•Suporte intensivo
•Evitar o uso de ácido acetilsalicílico (AAS), pois aumenta a fração de hormônios tireoidianos livres
•O Consenso Brasileiro recomenda a oferta nestas situações de multiviamínicos, particularmente a tiamina
•Casos extremos: plasmaférese e colestiramina, para reduzir a circulação êntero-hepática dos hormônios tireoidianos.
Hipertireoidismo subclínico
Definição. TSH baixo com T3 e T4 normais.
Prevalência. 0,7 a 1% da população.
Etiologias. Doença de Graves, BMNT (principal causa em idosos), adenoma tóxico, outros.
Diagnósticos diferenciais. Hipotireoidismo central, uso de corticoides, síndrome do eutireóideo doente e tireoidite.
Consequências. Aumento no risco de fibrilação atrial, taquiarritmias, descompensações de ICC, osteoporose e sintomas de hipertireoidismo.
■Conduta
•O exame deve ser repetido em 3 a 6 meses. Muitos pacientes entram em remissão espontaneamente, sobretudo se o TSH estiver > 0,05 mUI/ℓ
•Se o paciente mantiver TSH < 0,10 mUI/ℓ, deve-se considerar tratamento do hipertireoidismo subclínico se houver:
o> 65 anos
oCardiopatias, arritmias ou fatores de risco para cardiopatia
oMulheres pós-menopausa em risco de osteoporose, sem uso de bisfosfonatos ou terapia de reposição hormonal, ou já com diagnóstico de osteoporose
oSintomas de hipertireoidismo.
· Ainda não há evidências sobre os benefícios do tratamento do hipertireoidismo subclínico em pacientes com < 65 anos sem comorbidades e em mulheres pré-menopausa. 
· Também não há consenso sobre tratar ou não o hipertireoidismo subclínico quando o TSH estiver em 0,1 a 0,5.
· Se a opção for o tratamento, este deve seguir as mesmas orientações do hipertireoidismo clínico. 
· A RIT seria uma boa alternativa para idosos com BMNT. As tionamidas podem ser consideradas em jovens com doença de Graves (maior chance de remissão) e a cirurgia deve ser considerada se houver sintomas compressivos ou risco de malignidade. 
· Usam-se os betabloqueadores, se houver sintomas de hipertireoidismo.