Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição

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Este capítulo aborda a interpretação e o significado clínico dos resultados de testes de esforço, com referências específicas às respostas
hemodinâmicas, eletrocardiográficas e ventilatórias dos gases expirados. Os valores diagnóstico e prognóstico do teste de esforço serão discutidos
junto com a triagem para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.
Teste de esforço como ferramenta de triagem para doença arterial coronariana
A probabilidade de um paciente ter DCV não pode ser estimada com precisão somente a partir do resultado do teste de esforço e das características
diagnósticas do teste. Ela também depende da probabilidade de ter a doença antes da administração do teste. O teorema de Bayes declara que a
probabilidade pós-teste de ter uma doença é determinada pela probabilidade da doença antes do teste e a probabilidade de que o teste forneça um
resultado verdadeiro. 50 A probabilidade de um paciente manifestar a doença antes do teste está relacionada com alguns sintomas (particularmente as
características de angina pectoris ), além da idade, sexo e da ocorrência dos principais fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ).
O teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida (i. e. , infarto do miocárdio prévio [IM], estenoses coronarianas diagnosticadas
angiograficamente e/ou revascularização coronariana anterior) é justificado se houver reaparecimento dos sintomas após a intervenção. 18 A descrição
dos sintomas pode ser de grande ajuda para quem esteja sendo avaliado diagnosticamente. Angina pectoris típica ou definida (i. e. , desconforto no
peito na região subesternal que pode irradiar para as costas, para a mandíbula ou para os braços, e sintomas provocados por estresse de esforço ou
emocional e aliviados por repouso e/ou nitroglicerina) torna a probabilidade pré-teste tão alta de modo que o resultado do teste não altera
drasticamente a probabilidade de DCV oculta. Angina atípica ( i. e. , desconforto no peito que não apresenta uma das características mencionadas
anteriormente para angina típica) geralmente indica probabilidade pré-teste intermediária de DCV em homens > 30 anos e mulheres > 50 anos (ver
Tabela 5.1 e Figura 5.1 ). De fato, a utilização do teste de esforço como auxiliar no diagnóstico de DCV pode ser muito benéfica para aqueles
indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária (ver Capítulo 5 ).
O uso do teste de esforço para a triagem de indivíduos assintomáticos, particularmente entre aqueles sem diabetes melito ou grandes fatores de
risco de DCV, é problemático como diagnóstico, tendo em vista a probabilidade pré-teste de DCV baixa ou muito baixa (ver Tabela 5.1 ). Uma
posição oficial da Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) sobre o teste de esforço em adultos assintomáticos
concluiu que atualmente não há embasamento suficiente para apoiar o teste de esforço como uma rotina de triagem de DCV aterosclerótica em
indivíduos assintomáticos. 35 Dada a capacidade limitada de o teste de esforço identificar DCV aterosclerótica e predizer o risco de eventos adversos
durante o exercício, essa avaliação não é indicada antes do início de um programa de exercícios em indivíduos assintomáticos (ver Capítulo 2 ).
Mesmo assim, o uso do teste de esforço em indivíduos assintomáticos pode ser útil para os profissionais de saúde e para os profissionais de
Educação Física, dada a sua capacidade de (a) refletir a saúde geral; (b) identificar respostas fisiológicas normais e anormais ao esforço físico; (c)
fornecer informação para projetar mais precisamente a prescrição de exercícios (Ex Rx ); e (d) fornecer informações prognósticas, especialmente
entre aqueles com múltiplos fatores de risco de DCV. 35
Interpretação das respostas ao teste de esforço gradativo
Antes da interpretação dos dados do teste clínico de esforço, é importante considerar o propósito do teste (p. ex., diagnóstico, prognóstico,
aplicações terapêuticas, Ex Rx ) e as características clínicas do indivíduo que podem influenciar o teste de esforço ou sua interpretação (p. ex., idade,
gênero). As condições médicas que influenciam a interpretação do teste incluem limitações ortopédicas, doença pulmonar, obesidade, distúrbios
neurológicos e falta de condicionamento físico. Também devem ser considerados os efeitos de medicamentos (ver Apêndice A ) e as anomalias
eletrocardiográficas de repouso (ver Apêndice C ), especialmente alterações de repouso no segmento ST secundárias a defeitos de condução,
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e outros fatores que podem contribuir para depressões espúrias do segmento ST.
Embora o consumo de oxigênio corporal total e miocárdico (M O2 ) esteja diretamente relacionado, o vínculo entre essas variáveis pode ser
alterado por treinamento físico, medicamentos e doenças. Por exemplo, a isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode causar disfunção
ventricular esquerda, intolerância ao exercício e uma resposta hipotensiva da pressão arterial (PA) (ver Boxe 5.2 ). A gravidade da isquemia
sintomática está inversamente relacionada com a capacidade de exercício; entretanto, a fração de ejeção ventricular esquerda não se correlaciona
exatamente com a tolerância ao exercício. 39 , 45
As respostas aos testes de esforço são úteis para avaliar a necessidade e a eficácia de vários tipos de intervenções terapêuticas. É importante
quantificar precisamente as seguintes variáveis quando são avaliadas as aplicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas do teste. Cada uma delas
é descrita nas seguintes seções e estão resumidas no Boxe 6.1 :
• Hemodinâmica: avaliada pelas respostas da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sistólica (PAS)/pressão arterial diastólica (PAD)
• Os formatos das ondas de ECG: particularmente o deslocamento do segmento ST e as arritmias supraventriculares e ventriculares
• Sinais ou sintomas clínicos limitantes
• Respostas ventilatórias de troca gasosa (p. ex., O2 , ventilação minuto [ E], produção de dióxido de carbono [ CO2 ]).
Resposta da frequência cardíacaResposta da frequência cardíaca
A resposta máxima da frequência cardíaca (FCmáx ) pode ser prevista para a idade utilizando qualquer uma das várias equações publicadas 21 , 23 , 56
(ver Capítulo 7 ). Para a equação mais utilizada (220 – idade), a relação entre idade e FCmáx para uma grande amostra de indivíduos é bem
estabelecida; entretanto, a variabilidade entre os indivíduos é alta (± 12 batimentos · min–1 ). Como resultado, existe um potencial de erro considerável
no uso dos métodos que extrapolam os dados de teste submáximo para uma FCmáx prevista para a idade.
Boxe 6.1 Respostas eletrocardiográficas, cardiorrespiratórias e hemodinâmicas ao teste de esforço e seu significado clínico.
Variável Significado clínico
Depressão do
segmento ST (ST
�)
Uma resposta anormal de ECG é definida como ST horizontal ou para baixo ≥ 1 mm � 60 a 80 ms abaixo do ponto J, sugestivo de isquemia miocárdica
Elevação do
segmento ST (ST
�)
ST � nos pontos apresentando onda Q de IM prévio quase sempre reflete aneurisma ou anomalia cinética da parede. Na ausência de ondas Q significativas, ST � induzida pelo exercício
está frequentemente associada a estenoses coronarianas fixas de alto grau
Arritmias
supraventriculares
Batimentos ectópicos atriais isolados ou períodos curtos de TSV ocorrem comumente durante o teste de esforço e não parecem ter quaisquer significados diagnósticos ou prognósticos de
DCV
Arritmias
ventriculares
A supressão de arritmias ventriculares de repouso durante o exercício não exclui a presença de DCV subjacente; inversamente, CVP que aumentam em frequência, complexidade ou
ambas não significam necessariamente doença cardíaca isquêmica oculta. Ectopia ventricular complexa, incluindo CVP pareada ou multiforme e períodos de taquicardia ventricular (≥ 3
batimentos sucessivos) está possivelmente associada a DCV significativa e/ou diagnóstico ruim se elas ocorrem em conjunto com sinais e/ou sintomas de isquemia miocárdica em
pacientes com histórico de morte súbitacardíaca, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Foi visto que ectopia ventricular frequente durante a recuperação é um preditor melhor de
mortalidade do que a ectopia ventricular que ocorre apenas durante o exercício
Frequência
cardíaca (FC)
A resposta de FC normal para o exercício progressivo é um aumento relativamente linear, correspondendo a 10 ± 2 batimento · MET–1 para indivíduos fisicamente inativos. A
incompetência cronotrópica pode ser traduzida por:
 1. Pico de FC do exercício > 2 DP (≈ 20 batimentos · min–1) abaixo da FCmáx prevista para a idade ou incapacidade de alcançar ≥ 85% da FCmáx prevista para a idade em indivíduos
limitados por fadiga voluntária e que não estejam tomando betabloqueadores
 2. Índice cronotrópico (IC) < 0,8; 35 em que IC é calculado como o percentual de reserva de frequência cardíaca para o percentual de reserva metabólica alcançado em qualquer estágio
do teste
Recuperação da
FC
Recuperação anormal (alentecida) de FC está associada a prognóstico pior. A recuperação da FC tem sido definida frequentemente como a diminuição ≤ 12 batimentos · min–1 em 1 min
(caminhando durante a recuperação) ou ≤ 22 batimentos · min–1 em 2 min (posição supina durante a recuperação).
Pressão arterial
sistólica (PAS)
A resposta normal ao exercício é um aumento progressivo na PAS, tipicamente 10 ± 2 mmHg · MET–1 , com um possível platô no pico do exercício. O teste de esforço deve ser
descontinuado com valores de PAS > 250 mmHg. A hipotensão com o esforço (PAS que não aumenta ou que decresce [> 10 mmHg]) pode significar isquemia miocárdica e/ou disfunção
do VE. PAS máxima durante o exercício < 140 mmHg sugere prognóstico pior
Pressão arterial
diastólica (PAD)
A resposta normal ao exercício é nenhuma alteração da PAD ou sua diminuição. PAD > 115 mmHg é considerada como um ponto de interrupção para o teste de esforço
Sintomas de
angina
Podem ser classificados em uma escala de 1 a 4, correspondendo a perceptível porém leve, moderado, moderadamente grave e grave, respectivamente. Uma classificação de 3
(moderadamente grave) geralmente deve ser utilizada como ponto de interrupção para o teste de esforço
Aptidão
cardiorrespiratória
Valores médios de O2máx / O2pico , expressos em MET, esperados para homens e mulheres saudáveis sedentários podem ser previstos a partir de uma das várias equações de
regressão 28
 Além disso, deve-se observar a Tabela 4.9 para valores normativos de O2máx específicos para a idade. Uma metanálise recente sugere que cada 1 MET de aumento na capacidade
aeróbica seja equivalente a 13 e 15% de diminuição na mortalidade a partir de todas as causas e de eventos cardiovasculares, respectivamente 32
Eficiência
ventilatória
O valor da inclinação de E/ CO2 é < 30. Valores elevados são fortemente prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca e potencialmente em pacientes com hipertensão
pulmonar. Valores de cerca de 45 ou mais são indicativos de prognóstico particularmente ruim para pacientes com insuficiência cardíaca. Valores elevados são claramente indicativos de
anomalias ventilatórias e de perfusão que pioram nas populações com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, e fornecem assim um retrato preciso da gravidade da doença 8
Pressão parcial do
dióxido de
carbono no final
da expiração (PET
CO2 )
Normalmente, a PET CO2 é de 36 a 42 mmHg durante o repouso; aumenta 3 a 8 mmHg durante o exercício com cargas de trabalho leves a moderadas e diminui durante o exercício
máximo. Valores anormalmente baixos durante o repouso e o exercício refletem anomalias de ventilação e perfusão que pioram em populações com insuficiência cardíaca e hipertensão
pulmonar, fornecendo assim um retrato preciso da gravidade da doença, e é indicativo de prognóstico pior. Também parece refletir a função cardíaca em pacientes com insuficiência
cardíaca 4 , 8
 
DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; VE = ventrículo esquerdo; MET = equivalente metabólico; IM = infarto do miocárdio; CVP = contração ventricular prematura; DP = desvio padrão; TSV = taquicardia
supraventricular; E = ventilação minuto; CO2 = produção de dióxido de carbono; O2máx = consumo máximo de oxigênio; O2pico = pico de consumo de oxigênio.
Ainda devem ser demonstradas equações alternativas que tenham maior precisão e menor variabilidade, fornecendo informação clínica superior em
comparação com o uso da equação 220 – idade. 52 Utilizando a equação 220 – idade, a incapacidade de alcançar uma FCmáx prevista para a idade ≥
85% na presença de esforço máximo (i. e. , incompetência cronotrópica) é um marcador prognóstico sombrio. Além disso, a incapacidade de
alcançar FCmáx prevista para a idade > 80% (i. e. , incompetência cronotrópica) utilizando a equação {[FCpico – FCrepouso ]/[(220 – idade) – FCrepouso
]} também é um indicador de risco aumentado de eventos adversos. 35 Atraso na diminuição da FC no início da recuperação após um teste de esforço
máximo limitado aos sintomas (i. e. , diminuição após o primeiro minuto de recuperação ≤ 12 batimentos · min–1 ) também é um forte indicador
independente da mortalidade geral e deve ser incluído na avaliação do teste de esforço. 35
A capacidade de alcançar a FCmáx prevista para a idade não deve ser utilizada como um ponto de interrupção do teste absoluto ou como um
indicativo de que o esforço foi máximo por causa de sua alta variabilidade interindividual. As indicações clínicas para a interrupção de um teste de
esforço estão apresentadas no Boxe 5.2 . Um bom discernimento por parte do profissional da saúde e de profissionais de Educação Física
supervisionando o teste ainda é o critério mais importante para a interrupção de um teste de esforço.
Resposta da pressão arterialResposta da pressão arterial
A resposta normal de PA ao exercício dinâmico crescente consiste em aumento progressivo na PAS, nenhuma alteração ou leve decréscimo na PAD
e aumento na pressão de pulso (ver Boxe 6.1 ). A seguir estão pontos-chave a respeito da interpretação da resposta de PA para o exercício dinâmico
progressivo:
• Considera-se que queda na PAS (diminuição ≥ 10 mmHg na PAS com aumento na carga de trabalho) ou incapacidade de aumento de PAS com
aumento da carga de trabalho é uma resposta anormal ao teste. Diminuições na PAS induzidas pelo exercício ( i. e. , hipotensão por esforço) podem
ocorrer em pacientes com DCV, doença cardíaca valvar, cardiomiopatias, obstrução do fluxo de saída aórtico e arritmias sérias. Ocasionalmente,
pacientes sem doença cardíaca clinicamente significativa demonstram hipotensão por esforço causada por terapia anti-hipertensiva, exercício
extenuante prolongado e/ou respostas vasovagais. Entretanto, a hipotensão por esforço se correlaciona a isquemia miocárdica, disfunção ventricular
esquerda e aumento no risco de complicações cardíacas subsequentes. 17 Em alguns casos, essa resposta é melhorada após a cirurgia de enxertia de
bypass arterial coronariano (EBAC). PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg continuam sendo utilizadas como critério de interrupção do teste de
esforço. Além disso, resposta excessiva de PA ao exercício é preditiva de hipertensão e DCV futuras. 55
• A resposta normal após o exercício é declínio progressivo na PAS. Durante a recuperação passiva em postura ereta, a PAS pode diminuir
abruptamente por causa da reserva periférica (e, em geral, normaliza-se com o retorno à posição supina). A PAS pode permanecer abaixo dos valores
de repouso pré-teste por várias horas após o teste, uma resposta fisiológica esperada chamada de hipotensão pós-exercício , ocorrendo na maioria
dos indivíduos. 51 Incapacidade de diminuição ou aumento da PAS durante os primeiros minutos de recuperação pode indicar aumento no risco de
mortalidade. 26 A PAD também permanece abaixo dos valores de repouso pré-teste durante o período após o exercício na maioria dos indivíduos
• Em pacientes utilizando medicamentos vasodilatadores, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e
bloqueadores a e b-adrenérgicosa resposta da PA ao exercício é atenuada de modo variável e não pode ser prevista com precisão na ausência de
dados de testes clínicos (ver Apêndice A )
• Embora a FCmáx seja comparável entre homens e mulheres, os homens geralmente têm PAS maior (cerca de 20 ± 5 mmHg) durante o teste máximo
em esteira. Entretanto, a diferença de gênero não é mais aparente após os 70 anos de idade. O produto frequência-pressão ou duplo-produto (PAS
mmHg × FC batimentos · min–1 ) é um indicador da demanda miocárdica de oxigênio. Os valores máximos de duplo-produto durante o teste de
esforço estão normalmente entre 25.000 (10o percentil) e 40.000 (90o percentil). 17 Os sinais e sintomas de isquemia ocorrem geralmente em um
duplo-produto reprodutível.
Formatos das ondas eletrocardiográficasFormatos das ondas eletrocardiográficas
O Apêndice C fornece informações para auxiliar a interpretação do ECG de repouso e durante o exercício. Além disso, é fornecida uma revisão
detalhada sobre a análise de ECG no ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 54 Deve ser
destacado que o ECG de repouso de um atleta pode apresentar muitas variações benignas normais, incluindo arritmia sinusal respiratória, bradicardia
sinusal, bloqueio incompleto do ramo direito, repolarização precoce e aumento na voltagem dos pontos pré-cordais. 24 Aqui é fornecida informação
adicional a respeito das alterações comuns induzidas pelo exercício nas variáveis eletrocardiográficas. A resposta normal do ECG ao exercício inclui:
• Alterações menores e insignificantes na morfologia da onda P
• Superimposição das ondas P e T de batimentos sucessivos
• Aumento na amplitude da onda Q septal
• Leves decréscimos na amplitude da onda R
• Aumentos na amplitude da onda T (embora exista grande variabilidade entre clientes/pacientes)
• Encurtamento mínimo da duração QRS
• Depressão do ponto J
• Encurtamento do intervalo QT relacionado com a frequência.
Entretanto, algumas alterações na morfologia das ondas do ECG podem ser indicativas de patologia subjacente. Por exemplo, embora a duração
QRS tenda a diminuir levemente com o exercício (e com o aumento da FC) em indivíduos saudáveis, ela pode aumentar em pacientes com angina ou
disfunção ventricular esquerda. As alterações na onda P induzidas pelo exercício raramente são vistas e seu significado é questionável. Muitos fatores
afetam a amplitude da onda R; consequentemente, tais alterações durante o exercício não têm poder preditivo independente. 44
Deslocamento do segmento ST
As alterações no segmento ST são amplamente aceitas como critérios de isquemia e lesão miocárdicas. A interpretação dos segmentos ST pode ser
afetada pela configuração do ECG de repouso (p. ex., bloqueios de ramo, HVE) e agentes farmacológicos (p. ex., terapia digitálica). Em indivíduos
saudáveis, podem ocorrer depressão do ponto J e ondas T altas, com picos, em altas intensidades de exercício e durante a recuperação. 49 A
depressão do ponto J que leva a uma ascensão marcada do segmento ST é causada pela competição entre as forças de repolarização normal e de
despolarização terminal atrasada, e não pela isquemia. 41 A isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode ser manifestada por tipos diferentes de
alterações no segmento ST no ECG, como mostrado na Figura 6.1 .
■ Figura 6.1 Alterações do segmento ST durante o exercício. A depressão clássica do segmento ST (primeiro complexo) é definida como um
segmento ST horizontal ou decrescente que está ≥ 1,0 mm abaixo da linha de base, 60 a 80 ms após o ponto J. A depressão do segmento ST
levemente crescente (segundo complexo) deve ser considerada como uma resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional sobre outras
variáveis e de exercício.
Elevação do segmento STElevação do segmento ST
• A elevação do segmento ST (repolarização precoce) pode ser vista no ECG normal de repouso com vários padrões. Dados recentes sugerem que
um padrão precoce de repolarização nos pontos inferiores pode indicar aumento no risco de mortalidade cardíaca em indivíduos de meia-idade. 53 , 57
A repolarização precoce benigna pode ser comum em ECG de atletas e está localizada geralmente nos pontos V2–V5 do tórax. 24 A repolarização
precoce, observada exclusivamente nos pontos precordiais esquerdos anterolaterais, não é considerada associada a risco aumentado de arritmias
ventriculares sustentadas enquanto a repolarização precoce global (i. e. , pontos em membros e precordiais) parece ser um indicativo de risco maior.
3 Em geral, a FC crescente faz com que esses segmentos ST elevados retornem à linha isoelétrica
• A elevação do segmento ST, induzida pelo exercício em pontos com ondas Q consistentes com IM prévio, pode ser indicativa de anomalias
cinéticas da parede, isquemia ou ambas 10
• A elevação do segmento ST induzida pelo exercício em um ECG previamente normal (exceto por voltagem aumentada no braço direito [aVR] ou
nos pontos V1 e V2 no tórax) geralmente indica isquemia miocárdica significativa e localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio. 48 Essa
resposta também pode estar associada a arritmias ventriculares e lesão miocárdica.
Depressão do segmento STDepressão do segmento ST
• A depressão do segmento ST ( i. e. , depressão do ponto J e a inclinação 80 ms após o ponto J) é a manifestação mais comum de isquemia
miocárdica induzida pelo exercício
• A depressão do segmento ST horizontal ou decrescente é mais indicativa de isquemia miocárdica do que a depressão crescente
• O critério padrão para um teste positivo é um segmento ST com depressão ≥ 1,0 mm (0,1 mV) horizontal ou decrescente após 60 a 80 ms do
ponto J
• A depressão do segmento ST levemente crescente deve ser considerada resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional a outras variáveis
clínicas e de exercício
• A depressão do segmento ST não localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio
• Quanto mais pontos com deslocamentos isquêmicos (ou aparentemente isquêmicos) do segmento ST, mais grave é a doença
• A depressão significativa do segmento ST que ocorre apenas na recuperação provavelmente representa uma resposta verdadeiramente positiva e
deve ser considerada como um achado diagnóstico importante 34
• O ajuste do segmento ST em relação à FC pode fornecer informação diagnóstica adicional. O índice ST/FC é a razão entre a alteração máxima do
segmento ST (mV) e a taxa máxima da FC do repouso até o pico de exercício (batimentos · min–1 ). O índice ST/FC > 1,6 mV · batimento–1 · min–1
é definido como anormal. A inclinação ST/FC reflete a inclinação máxima que relaciona o valor de depressão do segmento ST (mV) com a FC
(batimentos · min–1 ) durante o exercício. Uma inclinação ST/FC ≥ 2,4 mV · batimentos–1 · min–1 é definida como anormal. 29 , 30
Normalização do segmento ST ou ausência de alteraçãoNormalização do segmento ST ou ausência de alteração
• A isquemia pode ser manifestada como normalização dos segmentos ST de repouso. As anomalias eletrocardiográficas durante o repouso incluem a
inversão da onda T e a depressão do segmento ST e podem voltar ao normal durante os sintomas anginais e durante o exercício em alguns pacientes.
36
Arritmias
As arritmias associadas ao exercício ocorrem em indivíduos adultos bem como em pacientes com DCV. O aumento da estimulação simpática e as
alterações nos eletrólitos, no pH e na tensão de oxigênio extra e intracelulares contribuem para distúrbios miocárdicos e na condução da
automaticidade e reentrada tecidual, que são os principais mecanismos de arritmias.
Arritmias supraventricularesArritmias supraventriculares
As contrações atriais prematuras isoladas (CAP) são comuns e não requerem cuidados especiais. Palpitações atriais ou fibrilação atrial podem ocorrer
em doença cardíaca orgânica ou podem refletir efeitos endócrinos, metabólicos ou farmacológicos. A taquicardia supraventricular sustentada (TSS)
ocasionalmente é induzida pelo exercício e pode precisar de tratamento farmacológico ou de eletroconversão se a interrupção doexercício não
conseguir abolir a arritmia. Pacientes que experimentam taquicardia atrial paroxística podem ser avaliados repetindo o teste de esforço após o
tratamento adequado.
Arritmias ventricularesArritmias ventriculares
Complexos ou contrações ventriculares prematuros (CVP) isolados podem ocorrer durante o exercício em indivíduos aparentemente saudáveis ou
assintomáticos, bem como naqueles diagnosticados com DCV. Em alguns indivíduos, o exercício progressivo até o esforço máximo induz CVP,
enquanto em outros, ele reduz sua ocorrência. O significado clínico de CVP induzida pelo exercício ainda é motivo de debate, embora haja resultados
sugerindo que a ocorrência de ectopia ventricular durante o exercício requeira consideração clínica. 9 A supressão de CVP presente durante o
repouso com o teste de esforço não exclui a presença de DCV e a CVP que aumenta em frequência, complexidade ou ambas não significa
necessariamente uma doença cardíaca isquêmica de fundo. 9 , 16 Formas sérias de ectopia ventricular incluem CVP pareada ou multiforme ou ciclos
de taquicardia ventricular (≥ 3 CVP sucessivos). Essas arritmias possivelmente estão associadas a DCV significativa, prognóstico ruim ou ambos, se
elas ocorrerem em conjunto com os sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, ou em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca
ressuscitada, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar.
Alguns dados indicam que a CVP induzida pelo exercício está associada a maior mortalidade em indivíduos assintomáticos. 27 Em uma coorte
composta por testes clínicos de esforço na ausência de insuficiência cardíaca, a ocorrência de CVP durante a recuperação, e não durante o exercício,
foi significativa para o prognóstico. 14 Outra pesquisa verificando uma grande coorte de teste de esforço (n > 29.000) definiu a ectopia ventricular
frequente como “a presença de > 7 CVP por minuto, bigeminia ou trigeminia ventricular, pares ou trios de extrassístoles, taquicardia ventricular,
palpitação ventricular e fibrilação ventricular”. 20 A ectopia ventricular frequente nesse estudo durante o exercício e a recuperação foi um indicador
expressivo de mortalidade, embora sua ocorrência durante a recuperação fosse um marcador prognóstico significativamente mais forte.
Os critérios para a interrupção do teste de esforço com base em ectopia ventricular incluem taquicardia ventricular sustentada, CVP multifocal e
ciclos curtos de taquicardia ventricular. A decisão de interromper um teste de esforço também deve ser influenciada pela evidência simultânea de
isquemia do miocárdio e/ou de sinais e sintomas adversos (ver Boxe 5.2 ).
Sinais e sintomas limitantesSinais e sintomas limitantes
Embora pacientes com depressão do segmento ST induzida pelo exercício possam ser assintomáticos, quando ocorre angina concomitante, a
probabilidade de que as alterações de ECG resultem de DCV aumenta significativamente. 59 Além disso, angina sem alterações isquêmicas de ECG
pode ser tão indicativa de DCV quanto as alterações do segmento ST isoladas. 12 Angina pectoris e alterações no segmento ST são consideradas
atualmente como variáveis independentes para a identificação de pacientes com risco aumentado de eventos coronarianos subsequentes. Angina
moderada a grave (i. e. , classificação 3 a 4 na escala de 4 pontos) é indicação absoluta para a interrupção do teste de esforço. 17 Indivíduos
realizando testes de esforço para a avaliação de DCV e que reclamem de dispneia com esforço físico podem ter prognóstico pior em comparação com
aqueles que reclamam de outros sintomas (i. e. , angina) ou nenhum sintoma. 2 Finalmente, a interrupção do teste de esforço por causa de dispneia e
não por causa de fadiga na extremidade inferior pode indicar um prognóstico pior para pacientes com doença cardíaca. 11
Na ausência de sinais ou sintomas desconfortáveis, os pacientes geralmente devem ser encorajados a dar o melhor de si para que seja determinada
a tolerância máxima ao exercício. Entretanto, a determinação do que constitui o esforço “máximo”, embora importante para a interpretação dos
resultados do teste, pode ser difícil. Vários critérios têm sido utilizados para confirmar que tenha sido disparado um esforço máximo durante um teste
de esforço gradativo (TEG). Contudo, todos os seguintes critérios de esforço máximo podem ser subjetivos e, portanto, apresentam limitações em
graus variáveis:
• Incapacidade de aumento da FC com aumentos adicionais na intensidade do exercício
• Platô em O2 (ou incapacidade de O2 ultrapassar 150 mℓ · min–1 ) com o aumento da carga de trabalho. 58 Esse critério tem sido
desconsiderado porque um platô é visto inconsistentemente durante o TEG e é confundido por várias definições e como os dados são coletados
durante o exercício 46
• Taxa de troca respiratória (TTR) ≥ 1,10 é um limiar mínimo que pode ser obtido na maioria dos indivíduos que realizam esforço máximo, embora
possa haver variabilidade interindivíduos considerável com TTR ≥ 1,10 37
• Várias concentrações venosas de ácido láctico após o exercício foram utilizadas (p. ex., 8 a 10 mmol · ℓ–1 ); entretanto, também há variabilidade
significativa interindivíduos nessa resposta
• Taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) > 17 em uma escala de 6 a 20 ou > 9 em uma escala de 0 a 10.
Embora todos os critérios mencionados anteriormente tenham suas limitações, o pico de TTR talvez seja o indicador mais preciso, objetivo e não
invasivo do esforço de um indivíduo durante um TEG. 8 , 52
Respostas ventilatórias dos gases expirados ao exercícioRespostas ventilatórias dos gases expirados ao exercício
A medida direta dos gases ventilatórios expirados durante o exercício fornece uma avaliação mais precisa da capacidade de exercício e do
prognóstico, além de ajudar a distinguir as causas da intolerância ao exercício. A combinação dessa tecnologia com procedimentos padronizados de
TEG é geralmente chamada de teste de esforço cardiopulmonar (TEC). 8 Essas respostas podem ser utilizadas para avaliar o esforço de um indivíduo
durante um teste de esforço, particularmente quando se suspeita de redução na capacidade máxima de exercício. Os esforços submáximos de um
indivíduo em TEG máximo podem interferir na interpretação dos resultados do teste e nos cuidados subsequentes. Além disso, o uso do TEC pode
ser vantajoso quando é necessária testagem seriada tanto para objetivos científicos quanto clínicos a fim de garantir a consistência do esforço entre
as avaliações. 6 A captação máxima de oxigênio ( O2 máx ) ou o pico de captação de oxigênio ( O2pico ) fornece informação importante sobre o nível
de condicionamento cardiorrespiratório, sendo este um prognóstico relevante. Nomogramas específicos para populações (ver Figura 5.2 ) e/ou
normas populacionais (ver Tabela 4.9 ) podem ser utilizados para comparar O2pico com o valor esperado de acordo com idade, gênero e estado de
condicionamento físico. 28 , 47 Ademais, a avaliação da eficiência respiratória (i. e. , inclinação E/ CO2 e pressão parcial do dióxido de carbono no
final da expiração [PET CO2 ]) fornece informação prognóstica e/ou diagnóstica robusta para portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e
hipertensão pulmonar. 4 , 5
As respostas ventilatórias dos gases expirados são utilizadas frequentemente como uma estimativa do ponto em que ocorre o acúmulo de lactato
no sangue, o que é chamado algumas vezes de limiar de lactato ou anaeróbico . A avaliação desse fenômeno fisiológico por meio dos gases
expirados é chamada geralmente de limiar ventilatório (LV). Existem vários métodos diferentes utilizando as respostas ventilatórias dos gases
expirados para a estimativa desse ponto. Eles incluem os equivalentes ventilatórios e o método da inclinação V. 6 Para qualquer abordagem utilizada é
necessário lembrar que o LV fornece apenas uma estimativa e o conceito de limiar anaeróbico durante o exercício é controverso. 45 Como o
exercício além do limiar de lactato está associado a acidose metabólica, hiperventilação e capacidade reduzidade realizar trabalho, sua estimativa é
uma medida fisiológica útil para a avaliação de intervenções em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares, bem como para o estudo dos limites
de desempenho em indivíduos aparentemente saudáveis. Entretanto, deve ser destacado que por causa de respostas ventilatórias anormais observadas
em uma proporção significativa de pacientes com ICC (i. e. , ventilação oscilatória com o exercício) a determinação do LV pode não ser possível. 13
Além de estimar quando os valores de lactato sanguíneo começam a aumentar, a ventilação minuto máxima ( Emáx ) pode ser utilizada em
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conjunto com a ventilação voluntária máxima (VVM) para ajudar a determinar se há limitação ventilatória ao exercício máximo. Uma comparação
entre Emáx e VVM pode ser utilizada para avaliar as respostas ao TEC. A VVM pode ser medida diretamente por uma manobra respiratória rápida e
profunda de 12 a 15 s ou estimada a partir da seguinte equação: volume expiratório forçado em 1 segundo [(FEV1,0 ) × 40]. 8 A VVM é preferida em
relação a [FEV1,0 × 40] para garantir a quantificação precisa da capacidade ventilatória. A relação entre Emáx e VVM, chamada geralmente de
reserva ventilatória , é definida tradicionalmente como o percentual de VVM alcançado durante o exercício máximo (i. e. , a razão Emáx /VVM). Na
maioria dos indivíduos saudáveis normais, a razão Emáx /VVM é ≤ 0,80. 6 Os valores que ultrapassam esse limiar são indicativos de reserva
ventilatória diminuída e possível limitação pulmonar ao exercício.
A oximetria de pulso também deve ser avaliada quando o TEC for utilizado para analisar possíveis limitações pulmonares ao exercício. Diminuição
na saturação no oxímetro de pulso > 5% durante o exercício também indica limitação pulmonar. Finalmente, a maioria dos sistemas de análise
ventilatória dos gases expirados disponível atualmente também tem capacidade de testar a função pulmonar. Padrões obstrutivos ou restritivos no
teste basal de função pulmonar fornecem informações sobre o mecanismo das limitações ao exercício. Além disso, diminuição ≥ 15% na FEV1,0 e/ou
no pico de fluxo expiratório durante o TEC em comparação com os valores basais é indicativa de broncoespasmo induzido pelo exercício. 6
Valor diagnóstico do teste de esforço
O valor diagnóstico do teste de esforço convencional para a detecção de DCV é influenciado pelos princípios da probabilidade condicional (ver Boxe
6.2 ). Os fatores que determinam os resultados preditivos do teste de esforço (e outros testes diagnósticos) são a sensibilidade e a especificidade do
procedimento do teste e da prevalência de DCV na população testada. 50 A sensibilidade e a especificidade determinam quão efetivo é o teste para
realizar diagnósticos corretos em indivíduos com e sem doença, respectivamente. A prevalência de doença é determinante para o valor preditivo do
teste. Além disso, critérios não eletrocardiográficos (p. ex., duração do exercício ou nível máximo de equivalentes metabólicos [MET], respostas
hemodinâmicas, sintomas de angina ou dispneia) devem ser levados em consideração para a interpretação geral dos resultados do teste de esforço.
SensibilidadeSensibilidade
A sensibilidade se refere à porcentagem de pacientes testados com DCV conhecida e que demonstram alterações significativas no segmento ST (i. e.
, positivas). A sensibilidade do ECG durante o exercício para a detecção de DCV normalmente é baseada em estenose arterial coronariana ≥ 70% em
pelo menos um vaso determinada angiograficamente. Um teste de esforço verdadeiramente positivo (VP) revela depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm
horizontal ou decrescente e identifica corretamente um paciente com DCV. Resultados falso-negativos (FN) do teste não apresentam alterações no
ECG ou alterações não diagnósticas, e não conseguem identificar pacientes portadores de DCV.
Boxe 6.2 Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do teste de esforço gradativo diagnóstico.
Sensibilidade = VP/(VP + FN) = porcentagem de pacientes com DCV com teste positivo
Especificidade = VN/(VN + FP) = porcentagem de pacientes sem DCV com teste negativo
Valor preditivo (teste positivo) = VP/(VP + FP) = porcentagem de pacientes com resultado positivo do teste e que têm DCV
Valor preditivo (teste negativo) = VN/(VN + FN) = porcentagem de pacientes com resultado negativo do teste e que não têm DCV
 
DCV = doença cardiovascular; FN = falso-negativo (teste de esforço negativo e DCV); FP = falso-positivo (teste de esforço positivo e nenhuma DCV); VN = verdadeiramente negativo (teste de esforço negativo e nenhuma DCV);
VP = verdadeiramente positivo (teste de esforço positivo e DCV).
Boxe 6.3 Causas de resultados falso-negativos em testes.
Incapacidade de alcançar um limiar isquêmico
Monitoramento de quantidade insuficiente de pontos para detectar alterações no ECG
Incapacidade de reconhecer sinais e sintomas não eletrocardiográficos que podem estar associados a DCV subjacente (p. ex., hipotensão com o esforço)
DCV angiograficamente significativa compensada por circulação colateral
Limitações musculoesqueléticas ao exercício antes das anomalias cardíacas
Erro técnico ou do observador
 
DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma.
Fatores comuns que contribuem para testes de esforço FN estão resumidos no Boxe 6.3 . A sensibilidade do teste diminui com estresse
miocárdico inadequado, medicamentos que atenuem as demandas cardíacas ao exercício ou que reduzam a isquemia miocárdica (p. ex.,
betabloqueadores, nitratos, agentes bloqueadores do canal de cálcio) e monitoramento de pontos insuficientes no ECG. Alterações preexistentes no
ECG, como HVE, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou síndrome pré-excitação (síndrome Wolff-Parkinson-White [W-P-W]) limitam a capacidade
de interpretação das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício como respostas isquêmicas eletrocardiográficas. O teste de esforço é mais
preciso para a detecção de DCV aplicando escores multivariados validados (i. e. , marcadores pré-teste de risco, além de alterações no segmento ST
e outras respostas ao teste de esforço). 7
Especif icidadeEspecif icidade
A especificidade do teste de esforço se refere à porcentagem de pacientes sem DCV e que demonstram alterações no segmento ST não significativas
(i. e. , negativas). Um teste verdadeiramente negativo identifica corretamente o indivíduo sem DCV. Muitas condições podem causar respostas de
ECG anormais durante o exercício na ausência de DCV obstrutiva significativa (ver Boxe 6.4 ).
Valores relatados para a especificidade e a sensibilidade do teste de esforço com ECG variam por causa de diferenças na seleção dos pacientes,
nos protocolos de teste, nos critérios de ECG para um teste positivo e na definição angiográfica de DCV. Em estudos que controlaram essas
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variáveis, os resultados agrupados apresentam sensibilidade de 68% e especificidade de 77%. 22 Entretanto, a sensibilidade é um pouco menor e a
especificidade maior quando são removidos vieses propedêuticos (i. e. , avaliar apenas indivíduos com maior probabilidade para determinada doença).
19 , 42
Boxe 6.4 Causas de alterações anormais no segmento ST na ausência de doença cardiovascular obstrutiva. a
Anomalias de repolarização durante o repouso (p. ex., bloqueio no ramo esquerdo)
Hipertrofia cardíaca
Defeitos acelerados de condução (p. ex., síndrome Wolff-Parkinson-White)
Digitálicos
Cardiomiopatia não isquêmica
Hipotassemia
Anomalias vasorregulatórias
Prolapso da valva mitral
Desordens pericárdicas
Erro técnico ou do observador
Espasmo coronariano na ausência de doença arterial coronariana significativa
Anemia
Sexo feminino
 
a As variáveis selecionadas podem apenas estar associadas e não serem causas de resultados anormais do teste.
Valor preditivoValor preditivo
O valor preditivo do teste de esforço é uma medida do quão corretamente um resultado de teste (positivo ou negativo) identifica a presença ou a
ausência de DCV nos indivíduos testados. Por exemplo, o valorpreditivo de um teste positivo é o percentual daqueles indivíduos com um teste
anormal e que têm DCV. Todavia, um teste não deve ser classificado como “negativo” a menos que o paciente tenha atingido um nível adequado de
estresse miocárdico, geralmente definido alcançando ≥ 85% da FCmáx prevista durante o teste, embora esse critério seja inerentemente falho, dada a
grande variabilidade na resposta de FC no exercício máximo. 52 O valor preditivo não pode ser estimado diretamente a partir da especificidade ou da
sensibilidade de um teste porque ele depende da prevalência de doença na população sendo testada.
Comparação com testes de esforço com imagemComparação com testes de esforço com imagem
Vários testes de imagem, incluindo ecocardiografia e diagnóstico por imagens em medicina nuclear, são utilizados frequentemente associados ao teste
de esforço para diagnosticar DCV. Estão disponíveis diretrizes que descrevem essas técnicas e sua precisão para detecção de DCV. 15 , 31 Uma
metanálise recente sugere que a ecocardiografia de estresse é superior ao diagnóstico por imagens em medicina nuclear para a detecção de DCV
esquerda principal ou de vasos triplos. 38 Pacientes com diagnóstico por imagens em medicina nuclear positivos para defeitos reversíveis de perfusão
parecem ter prognóstico pior em comparação com indivíduos com um estudo normal. 1 A resposta ecocardiográfica anormal durante o exercício ( i.
e. , aumento na pressão diastólica ventricular esquerda) também parece ser indicativa de aumento no risco de eventos adversos futuros. 25
Aplicações prognósticas do teste de esforçoAplicações prognósticas do teste de esforço
A avaliação de risco ou prognóstica é uma atividade importante na prática médica e na elaboração de programas de exercícios físicos, a partir da qual
são tomadas muitas decisões sobre a abordagem ao cliente. Em pacientes com DCV, muitos fatores do nível de condicionamento cardiorrespiratório
contribuem para o resultado, incluindo (a) gravidade e estabilidade dos sintomas; (b) função ventricular esquerda; (c) extensão angiográfica e
gravidade da DCV; (d) estabilidade elétrica do miocárdio e (e) presença de outras condições de comorbidade. A menos que sejam indicados
cateterismo cardíaco e revascularização coronariana imediata, deve ser realizado um teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida ou suspeita
para avaliar o risco de comprometimento cardíaco futuro e para ajudar na tomada de decisões subsequentes. Como declarado no Capítulo 5 , os
dados derivados do teste de esforço são mais úteis quando são considerados em contexto com outras informações clínicas. As variáveis prognósticas
importantes que podem ser derivadas do teste de esforço estão resumidas no Boxe 6.1 .
Vários escores prognósticos multivariados, como o escore de Administração dos Veteranos 43 (validado para a população masculina veterana) e o
nomograma de Duke 39 (validado para a população em geral, incluindo mulheres) (ver Figura 6.2 ), também podem ser úteis, quando aplicados
adequadamente. O nomograma de Duke não parece ser válido para pacientes > 75 anos. 33 Pacientes que sofreram recentemente um IM agudo e
receberam terapia trombolítica e/ou passaram por revascularização coronariana geralmente têm taxa baixa de comprometimento cardíaco
subsequente. O teste de esforço ainda pode fornecer informação prognóstica sobre essa população, bem como ajudar no aconselhamento sobre a
atividade física e a Ex Rx .
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■ Figura 6.2 O nomograma de Duke utiliza cinco passos para estimar o prognóstico para dado indivíduo a partir de parâmetros do escore de
Duke. Primeiramente, a quantidade de depressão ST observada é marcada na linha de desvio do segmento ST. Em segundo lugar, é marcado o
grau observado de angina na linha para angina e esses dois pontos são conectados. Em terceiro lugar, o ponto em que essa linha cruza a linha
de leitura de isquemia é marcado. Em quarto lugar, a tolerância ao exercício observada é marcada na linha para capacidade de exercício.
Finalmente, a marca sobre a linha de leitura de isquemia é conectada à marca sobre a linha de capacidade de exercício e é lida a taxa estimada
de sobrevivência por 5 anos ou de mortalidade anual média a partir do ponto em que essa linha cruza a escala prognóstica. 40
Resumo
• A interpretação dos resultados de um teste físico de esforço requer abordagem multivariável
• As respostas de FC, hemodinâmicas e de ECG ao exercício são parâmetros-chave que requerem avaliação complexa feita por um profissional de
saúde adequado e experiente. Ademais, sintomas subjetivos como PSE, angina e dispneia são componentes importantes da interpretação do teste de
esforço
• Quando são avaliados os gases expirados durante um teste físico de esforço, é possível determinar com bastante precisão a capacidade aeróbica,
além de obter quantificação potencialmente mais precisa do esforço durante o exercício (i. e. , pico de TTR) e avaliação do desempenho de exercício
submáximo e da eficiência ventilatória
• O teste físico de esforço ajuda no diagnóstico de DCV bem como nos mecanismos fisiológicos para limitações funcionais anormais como a dispneia
inexplicada com o esforço
• A precisão diagnóstica do teste físico de esforço depende das características do paciente que está sendo avaliado e da qualidade do teste
• Dados de teste físico de esforço e, particularmente, da capacidade aeróbica fornecem informação prognóstica valiosa em quase todos os indivíduos
que se submetem a esse procedimento.
Recursos on-line 
Posicionamento do ACSM:
http://journals.lww.com/acsm-msse/pages/default.aspx
American Heart Association:
http://www.americanheart.org/
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