Exame físico - cabeça e pescoço

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EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO
INSPEÇÃO, PALPAÇÃO E AUSCULTA
CABEÇA
CRÂNIO - INSPEÇÃO: verificar o
tamanho e o formato.
- se é normocefálico (simétrico,
arredondado e liso), se é proporcional
ao tamanho do corpo.
- simetrias, traumatismo, posição,
integridade, se possui deformidades
ósseas.
- avaliar cabelo e couro cabeludo,
características como quantidade,
distribuição, integridade e brilho.
Procurar por
caspa/alopécia/pediculose/psoríase.
CRÂNIO - PALPAÇÃO: procurar por
pontos dolorosos
- deformidades ósseas
- macrocefalia/microcefalia
- protusões ósseas
- tumefações/abaulamentos
- depressões
FACE - INSPEÇÃO: típica ou atípica
- coloração e simetria
- movimentos involuntários
- edemas, massas e integridade da pele
Descrição: paciente normocéfalo, com
crânio simétrico, ausência de
abaulamentos, deformidades, depressões
ou lesões traumáticas. Couro cabeludo
móvel, sem lesões elementares, cicatrizes e
descamações, com ausência de
hipersensibilidade dolorosa à palpação.
Cabelos com implantação simétrica e
normodistribuídos, com cor e sedosidade
adequadas. Face atípica, normocorados,
simétricos, ausência de movimentos
involuntários, edemas, massas e pele
íntegra.
OLHOS - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO:
estruturas oculares (externas e
internas)
- acuidade visual/campo visual
- movimentos extra-oculares
*Conjuntiva: palpebral e bulbar
- cor (rósea) e rede vascular
- pálida/ictérica/hiperemiada
- congestão e secreção
*Córnea: transparência e opacificação
*Pálpebras: simetrias, edema e
mobilidade
- fenda/fissura palpebral (inclinação)
- ptose palpebral (queda da pálpebra)
- inserção dos pelos
*Esclerótica: coloração e pigmentação
- presença de hemorragias
* Estrutura lacrimal: glândula lacrimal
- canais lacrimais inferiores e
superiores
- ducto ou canal lacrimal
*Pupilas: isocóricas (iguais)
- mióticas (contraídas)
- midriáticas (dilatadas)
- anisocóricas (diferentes)
- fotorreagentes
TESTES VISUAIS
*Acuidade visual (avalia o NC III): se o
paciente usar óculos ou lente, ele deve
usá-los para fazer o teste. Deve-se
posicionar a Tabela de Snellen a uma
distância de 6m ou 20 pés. Solicitar que
o paciente tampe um dos olhos e leia a
menor linha possível. Registrar a
acuidade visual designada ao lado desta
linha. Ademais, também pedir para o
paciente as cores (vermelho e verde)
presentes no cartão (avaliar
daltonismo).
- avalia os 2 olhos individualmente.
*Campimetria por confrontação
(avaliação do campo visual):
Quadrante temporal (superior e
inferior): solicita o paciente para
olhá-lo fixamente e tampar um dos
olhos, em oposição ao que você tampou.
Colocar os dedos no nível da orelha do
olho destampado do paciente e pedir ao
paciente para relatar a situação.
Quadrante nasal (superior e inferior): os
dedos devem ser colocados ao nível da
orelha do olho tapado do paciente.
*Teste de movimentos extraoculares -
MEOs (avalia o NC III, NC IV e NC VI):
solicitar ao paciente que olhe fixamente
para a ponta do objeto que você está
segurando e, em seguida, peça-o para
acompanhar o movimento (em
asterisco) do objeto.
- OS 4 RELA 6 -> Oblíquo superior: 4
nervo craniano; Reto lateral: 6 nervo
craniano. O restante (reto superior,
oblíquo inferior, reto medial e reto
inferior) é 3 nervo craniano.
- 3 NC = oculomotor; 4 NC = troclear; 6
NC = abducente.
*Acomodação e convergência:
Convergência: pedir para o paciente
olhar fixamente para o objeto e, então,
aproximá-lo do nariz do paciente.
Avalia o NC III, NC IV e NC VI.
Resposta da acomodação: solicitar ao
paciente que olhe, alternadamente, para
um objeto próximo e outro distante.
Avalia o NC II e NC III.
*Reflexo fotomotor pupilar: com o
paciente de olhos fechados, peça-o para
abrir os olhos e, em seguida, ilumine um
deles, a fim de observar a constrição
pupilar direta (fotorreagência direta) e a
constrição pupilar indireta
(fotorreagência consensual). Junto com
o teste de acomodação, avalia o NC II e o
NC III.
Descrição: paciente com posicionamento
e alinhamento dos olhos normais,
sobrancelhas e cílios simétricos e com boa
implantação e distribuição. Pálpebras com
cor, posição e movimento fisiologicamente
preservados, com ausência de edemas
palpebrais. Fissuras palpebrais simétricas.
Acuidade visual preservada. Campo visual,
temporal e nasal, preservado e com boa
amplitude. Movimentos extraoculares
preservados em todas as direções,
bilateralmente. Pupilas isocóricas,
fotorreagentes aos reflexos direto e
consensual e de acomodação e
convergência. Córneas desprovidas de
deformidades, cristalinos sem
opacificações, íris simétricas, desprovidas
de sombras e sem alterações quanto a
forma e pigmentação. Conjuntivas e
escleróticas sem alterações na cor,
umidade, integridade e padrão vascular.
Ausência de edemas, lacrimejamento,
ressecamento ou dor à palpação nos ductos
lacrimais.
NARIZ - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO:
avaliar a superfície externa do nariz
(forma, simetria, deformidades, lesões,
batimentos de asas do nariz).
- avaliar mucosas, septo, cornetos e
vibrissas.
- avaliar a presença de obstrução nasal,
deve-se pedir ao paciente para tapar
uma das narinas e inspirar
profundamente, a fim de averiguar a
simetria e a qualidade da passagem do
ar.
- deve-se palpar os seios paranasais
frontal e maxilar.
*Vestíbulo nasal (rinoscopia): inclinar
a cabeça do paciente para trás e levantar
a ponta do nariz do paciente (ou
introduzir o espéculo nasal na narina).
Com o auxílio de iluminação, verificar
dor, edema, sangramento, exsudato,
desvio de septo, lesões e vibrissas).
*Acuidade olfatória (avalia o NC I): com
o paciente de olhos fechados, ocluir uma
das narinas e testar o olfato da outra
com substâncias familiares (ex: cravo,
canelo, café)> Questionar se está
sentindo o odor e, se sim, qual o nome
da substância.
Descrição: paciente com nariz simétrico,
desprovido de deformidades, lesões
elementares e batimentos de aletas. À
rinoscopia, mucosa nasal normocorada,
sem edemas, lesões, sangramentos e
exsudatos. Septo nasal sem desvio.
Cornetos simétricos, desprovidos de
hipertrofia ou perfurações visíveis. Boa
simetria e qualidade na passagem do ar.
Olfato preservado. Seios paranasais frontal
e maxilares sem hipersensibilidade
dolorosa à palpação.
ORELHA/OUVIDO - INSPEÇÃO E
PALPAÇÃO: verificar simetria, forma,
implantação, cicatrizes e lesões
elementares.
- palpar hélice, anti-hélice, lóbulo e
tragus e verificar se há presença de
hipersensibilidade dolorosa ou nódulos.
*Otoscopia: avalia-se: membrana
timpânica, cabo do martelo, cone de luz
(reflexo brilhoso), conduto/canal
auditivo (integridade e hiperemia),
cerume e secreções.
Pavilhão auricular (mobilidade,
deformidade, nódulos, higiene):
inspecionar e palpar o pavilhão
auricular, bem como comprimir o
tragus e a região localizada logo atrás da
orelha.
Canal auditivo e tímpano: munido de
otoscópio, segurar firme o pavilhão
auricular e fracioná-lo para cima e para
trás. Em seguida, introduzir o otoscópio
e inspecionar o canal auditivo (verificar
a presença de secreção, corpos
estranhos, eritema e edema) e tímpano
(cor, contorno, cone de luz). Além disso,
deve-se também identificar a posição
do cabo do martelo.
*Acuidade auditiva (avalia a porção
coclear do NC VII): com o paciente de
olhos fechados, friccionar os dedos
próximo às orelhas do paciente.
Descrição: paciente com pavilhões
auriculares normoimplantados, simétricos,
higienizados, sem deformidades, nódulos
ou lesões. Hélice, anti-hélice e tragus
indolores à palpação. À otoscopia,
condutos auditivos livres de sinais
flogísticos, drenagem de secreção ou
lesões, presença de cerume em quantidade
fisiológica. Membrana timpânica
translúcida, sem abaulamentos ou
retrações. Cone de luz visível, cabo do
martelo preservado. Acuidade auditiva e
condução aérea e óssea preservadas
bilateralmente.
BOCA E OROFARINGE: avaliar lábios
(cor, hidratação, nódulos, úlceras,
rachaduras, descamação e frênulo
labial).
- mucosa oral, jugal, sublingual e
gengival (cor, integridade, umidade,
úlceras e sangramentos)
- frênulos
- dentes (cor, distribuição, posição,
manchas, higiene)
- palato duro(cor, arquitetura)
- língua (cor, simetria, textura, papilas,
glândulas sublinguais, frênulo lingual):
pedir ao paciente para pôr a língua para
fora e verificar sua simetria, cor e
textura (avalia o NC XII). Inspecionar as
laterais e a superfície inferior da língua
e o assoalho da boca.
- avalia o hálito do paciente.
*Orofaringe: úvula e tonsilas (se há
hipertrofia ou hiperemia).
- palato mole (dor e arquitetura): com a
língua posicionada dentro da boca,
segurá-la com um abaixador e verificar
palato mole, úvula, tonsilas e
orofaringe, observando cor, simetria,
exsudato, edema, ulceração e
hipertrofia tonsilar.
- teste do “Ah-Eh”: solicitar ao
paciente para dizer “ah-eh”, a fim de
verificar a mobilidade do palato mole e
da úvula (avalia NC X).
Descrição: paciente com lábios
normocorados, úmidos, íntegros e sem
lesões elementares. Mucosa jugal
normocorada, úmida, íntegra e sem lesões
elementares, com frênulos labiais
preservados e óstios dos ductos parotídeos
indolores e sem edemas. Gengivas sem
sinais flogísticos. Dentes bem implantados,
normodistribuídos e adequadamente
higienizados. Palato duro normocorado e
com arquitetura preservada. Língua
simétrica, com textura fisiológica, sem
nódulos e lesões visíveis, frênulo lingual
normoimplantado. Assoalho da boca
normocorado, sem regiões avermelhadas
ou esbranquiçadas. À oroscopia,
orofaringe normocorada, úmida, sem
lesões visíveis. Palato mole e úvula
normocoradas, com mobilidade simétrica,
sem áreas edemaciadas, hiperemiadas ou
visivelmente lesionadas. Tonsilas tróficas e
orofaringe livre de placas e/ou exsudato.
ARTICULAÇÃO
TEMPORO-MANDIBULAR (ATM):
palpar a articulação de modo horizontal
e vertical da mandíbula, observando
crepitações ou dor ao movimento.
- observar dor à movimentação passiva
e ativa.
- avaliar crepitações.
PESCOÇO: verificar simetria, massas,
nódulos, cicatrizes, abaulamentos e
depressão.
- tamanho das glândulas parótida e
submandibular.
*Linfonodos: tamanho, formato,
delimitações, mobilidade, consistência
e hipersensibilidade.
- se linfonodo palpável, observar
localização, mobilidade, diâmetro,
consistência, sensibilidade, plano e
borda.
1- Pré-auriculares: à frente das orelhas.
2- Auriculares posteriores: sobre o
processo mastóide;
3- Occipitais: na base do crânio;
4- Tonsilares: no ângulo da mandíbula;
5- Submandibulares: na porção média
do corpo da mandíbula.
6- Submentonianos: posterior à
protuberância mentual da mandíbula;
7- Supraclaviculares: profundos, no
ângulo entre a clavícula e o
esternocleidomastóideo;
8- Cervicais superficiais: superficial, no
esternocleidomastóideo;
9- Cervicais posteriores: na borda
anterior do trapézio;
10- Cervicais profundos: profundos, no
esternocleidomastóideo;
*Carótidas: palpação e ausculta.
- presença de sopros.
- ritmo e amplitude.
*Jugulares: palpação e ausculta.
- pulsação e pontos de turgência.
*Traqueia (desvio): colocar o dedo ao
longo de um dos lados da traqueia e
observar o espaço entre ela e o
esternocleidomastóideo.
TIREÓIDE: localizada abaixo da
cartilagem cricóidea.
- normalmente não palpável, deve-se
fazer ausculta.
- pedir ao paciente para estender o
pescoço e deglutir, a fim de verificar
mobilidade, contorno e simetria.
Solicitar ao paciente que flexione o
pescoço para frente e, então, apalpe o
istmo tireoidiano (pedir ao paciente
para deglutir). Afastar a traquéia e com
os dedos apalpe os lobos da tireóide,
verificando tamanho, formato,
consistência, nódulos e
hipersensibilidade.
Descrição: paciente com pescoço
simétrico, desprovido de massas, nódulos e
cicatrizes. Glândulas parótida e
submandibular-res fisiologicamente
normais. Linfonodos não palpáveis em
cadeias pré-auriculares, auriculares
posteriores, occipitais, tonsilares,
submandibulares, submentonianos,
cervicais superficiais, cervicais posteriores,
cervicais profundos e supraclaviculares.
Traqueia sem desvio, tireóide palpável (ou
não), de consistência e tamanho
fisiológico, móvel à deglutição, textura
homogênea, indolor, sem nódulos e
massas, e desprovida de sopros. Carótidas
palpáveis, simétricas, com pulso regular,
boa amplitude e sem sopros. Jugulares sem
urgência jugular patológica.