Esclerose Sistêmica - Reumatologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Esclerose Sistêmica 
Faz parte das colagenoses e é uma doença 
inflamatória crônica do tecido conjuntivo, que é 
caracterizada pelo acometimento do endotélio dos 
vasos, principalmente os de pequeno e médio 
calibre, evoluindo para uma endarterite proliferativa 
isquêmica. Sendo que essas alterações vão 
promover um distúrbio intrínseco do fibroblasto, que 
determina uma fibrose progressiva cutâneo e 
visceral, que é limitante de forma funcional. 
*É uma doença monofásica, portanto, não tem 
fases de remissões e recidivas, é uma única onda 
de lesão tecidual. 
Portanto, o mecanismo da esclerose sistêmica vai 
possuir alguns elementos, que são as alterações 
vasculares, que vão levar a fibrose, e vão culminar 
nos principais sintomas, e ainda possui a presença 
de autoanticorpos específicos. 
 
Em relação a epidemiologia da doença, ela é pouco 
frequente, tem uma prevalência de 50 a 300 casos 
a cada milhão de habitantes, tem uma incidência 
que varia de 2,3 a 22,8 casos a cada milhão de 
habitantes por ano. Ocorreu um aumento da 
prevalência da doença por conta da melhora da 
sobrevida do paciente diagnosticado, sendo que ela 
predomina no sexo feminino (3-8:1), da 3ª a 6ª 
década de vida e tem um discreto predomínio na 
raça negra. 
Classificação 
A esclerose sistêmica se classifica em 3 tipos, a 
limitada, a difusa e a sine scleroderma. 
1. ES limitada: Há um envolvimento cutâneo que 
é restrito às extremidades dos membros e face 
(lento), sendo que essa forma se apresenta com 
muito mais calcinose que as demais. Possui um 
proeminente acometimento vascular, com 
fenômeno de Raynaud bem exuberante e 
teleangiectasias. Tem uma elevada incidência 
de acometimento visceral e o anticorpo 
anticentrômero predomina. 
2. ES difusa: Possui um envolvimento cutâneo 
generalizado com uma rápida progressão, 
envolvendo todos os membros, tórax, abdome, 
etc e formam-se contraturas articulares e 
crepitação tendínea (fator de mau prognóstico), 
há um comprometimento visceral precoce. 
Os principais anticorpos presentes nessa forma são 
o Ac. antitopoisomerase I (anti-Scl 70) e anti-RNA 
polimerase III. 
3. ES sine scleroderma: é a forma que não há o 
envolvimento cutâneo, ausência da fibrose 
cutânea e o paciente, geralmente, expressa 
com um comprometimento visceral, que, na 
maioria das vezes é pulmonar. 
 
Para classificar o quão avançado ou extenso é o 
acometimento, foi criado o escore cutâneo de 
Rodnan modificado, cada área recebe uma nota de 
acordo com a fibrose pela análise do pregueamento 
em vários setores da superfície, e, a partir disso, 
vemos a extensão da doença. 
 
No total, são analisadas 17 áreas, o máximo de 
pontos que ele pode receber é de 51 pontos, sendo 
que uma pontuação maior que 40 significa um mau 
prognóstico. 
Patogênese 
Acontece por algum gatilho ou algum motivo que 
ativa o sistema imune do paciente, levando a um 
distúrbio do endoteliócito, que vai culminar numa 
microangiopatia, levando a uma endarterite 
proliferativa. Isso vai causar um distúrbio 
intrínseco dos fibroblastos que vai começando a 
trabalhar e fazendo a fibrose, deixando o lúmen 
mais estreito, isso pode ser na pele ou vísceras, até 
que tenha uma redução importante da luz do vaso 
 
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pela deposição de colágeno pelos fibroblastos que 
vai culminar com isquemia dos órgãos acometidos. 
 
A partir desse mecanismo, os pacientes vão 
desenvolver vários tipos de manifestações clínicas, 
sendo elas cutâneas (muitas úlceras em mão e 
ponta de dedo, é muito limitante pois se usa a mão 
em quase tudo que fazemos), vasculares, 
musculoesqueléticas, TGI (principalmente no 
esôfago), coração, pulmão, rim, SNC e SN 
periférico. 
Manifestações Clínicas 
É importante dizer que a esclerose sistêmica possui 
duas fases, a fase inicial, carcaterizada por um 
edema inflamatório, e a fase tardia, carcaterizada 
por fibrose progressiva e atrofia tecidual. 
Em relação as manifestações cutâneas, na fase 
inicial há muito prurido (generalizado), quando essa 
é a única manifestação, o diagnóstico se torna 
difícil, há um edema nessa fase também, a pele do 
paciente chega a brilhar, o ideal é que se faça o 
diagnóstico nessa fase, que ainda é uma fase 
inflamatória, e conseguimos reverter pois ainda não 
houve deposição. Ainda há perda capilar, aderência 
da pele aos planos profundos, diminuição da 
elasticidade cutânea na face, tronco e 
extremidades, microstomia (diminuição do lábio 
com abertura oral muito pequena), 
leucomelanodermia (áreas de hipo e 
hiperpigmentação salteadas na pele, 
principalmente no colo), acrosclerose, garra 
esclerodérmica, acrosteólise (reabsorção óssea 
neurovascular), alterações de capilares 
periungueais, úlcera e cicatrizes de úlceras digitais, 
teleangiectasias (como o número de capilares 
diminui por conta da fibrose, os que sobram se 
dilatam) e calcificações cutâneas (calcinose). 
Paciente com microstomia e teleangiectasia em 
face. Fásceis esclerodérmica. 
Presença de acrosclerose (esclerodactilia), que é a 
fibrose da derme superficial e profunda com as 
bainhas de colageno em torno de vasos e anexos 
cutâneos (as pregas cutâneas normais vão 
desaparecendo e não conseguimos pinçar os 
tecidos moles dessas regiões), isso vai levar uma 
absorção óssea concêntrica das falanges, que é a 
acrosteólise, que vai culminar na garra 
esclerodérmica. 
 
 
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Leucomelanodermia, que são as áreas de 
hiperpigmentação e despigmentação salteadas, 
chamadas de salt and pepper (sal e pimenta). 
Calcificação de partes moles. 
Acrosteólise. 
 
A evolução do paciente é a seguinte, primeiro 
começa com um fenômeno de Raynaud, que é tão 
violento que gera bastante isquemia, levando a uma 
acrosclerose, depois acrosteólise e logo em 
seguida a garra esclerodérmica, que não é a fase 
que queremos encontrar o doente, pois não 
conseguimos fazer mais muita coisa quando o 
diagnóstico é feito nessa fase. 
A ES limitada também é chamada de CREST, 
pois possui calcinose, fenômeno de Raynaud, 
esofagopatia, esclerodactilia e teleangiectasia. 
 
*Síndrome de CREST está relacionada com a 
incidência elevada de ac anticentrômero (AAC). 
*Na forma difusa, os anticorpos anticentrômero 
(ACC) não costumam estar presentes. 
Exemplo de calcinose. 
A manifestação vascular decorre de episódios 
reversíveis de vasoespasmos de extremidades, 
associados a alterações de coloração típicas que 
ocorrem após exposição ao frio ou em situações de 
estresse, sendo que há 3 fases desse fenômeno: 
O vaso se fecha, o que gera uma palidez, ele fica 
fechado, o que gera uma cianose, causando a 
diminuição de oxigênio nas celulas, até que 
 
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acontece uma vasodilatação reflexa, que é o 
momento do rubor, que é a reperfusão do tecido. 
1. Palidez (fase isquêmica). 
2. Cianose (causada por venoestase e 
desoxigenação). 
3. Rubor (hiperemia reativa/reperfusão). 
Esse fenômeno de Raynaud acontece, 
principalmente, em mãos e pés, mas pode 
acontecer em qualquer parte do corpo, sendo que a 
ES é a doença reumatológica que mais cursa com 
fenômeno de Raynaud, lembrando que ele pode ser 
primário isolado e benigno, sem relação com 
nenhuma doença, esse não abre úlceras digitais e 
tem uma idade mais precoce de 15 anos, em 
mulheres e possui capilaroscopia digital normal, 
essa forma primária é conhecida como doença de 
Raynaud, a principal diferença entre ela e a 
esclerose sistêmico é a ausência de úlceras digitais. 
 
 
 
Imagem mostrando o fenômeno de Raynaud 
intenso que leva a úlcera digitais que são muito 
dolorosas, limitando muito o paciente, sendo que se 
elas aparecem de forma precoce, o paciente tem 
prognóstico ruim e diminuição da sobrevida. 
*Associado ao anticorpo antitopoisomerase I (anti-
Scl-70). 
As manifestações musculoesqueléticaspodem 
ser artralgia, artrite, mialgia, fraqueza muscular 
(toda vez que o paciente apresentar mialgia ou 
fraqueza muscular, pensar que ele está tendo um 
overlap, ou seja, uma associação com uma 
miopatia inflamatória), e contraturas articulares: 
fibrose de tendões e estruturas periarticulares, 
principalmente em cotovelos. 
Em relação ao TGI, 90% dos pacientes vão ter um 
acometimento de esofago, apresentando disfagia 
média e distal, hipocinesia ou rigidez esofágica 
hérnia esofágica, DRGE, além de 
comprometimento gástrico, que é a ectasia vascular 
(angiodisplasia ou estômago em melancia), 
intestinal com supercrescimento bacteriano com má 
absorção, constipação alternando com diarreia, 
incontinência fecal, pseudodivertículo e 
manifestações hepáticas, como cirrose biliar 
primária. 
Os divertículos em boca larga são achados 
considerados patognomônicos de ES. 
*Algumas manifestações mais importantes no 
esôfago são acalasia, atresia do esôfago, esofago 
de barret, lesão vascular e ectasia vascular antral 
esclerodérmica, geralmente, o paciente que tem 
acometimento gástrico, tem acometimento renal 
associado. 
Em relação as manifestações cardíacas, é raro, 
mas leva a uma morbidade e mortalidade muito alta, 
quando é o acometimento pericárdico, é um 
frequente achado de necropsia e os pacientes não 
se queixam muito, mas está presente em até 40% 
dos pacientes (ao ECO), 7 a 20% sintomáticos. 
 
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Ainda pode haver arritmias e defeitos de condução 
(10% dos ECG convencionais e monitorização 
eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas revela 
distúrbios do ritmo e da condução cardíacas em até 
62% dos pacientes), hipertrofia e isquemia do 
miocárdio (é bem rara e mais presente na forma 
difusa), sendo que pode levar a uma ICC em 10% 
dos casos (ES difusa) e no exame histopatológico: 
áreas focais de fibrose e endarterite proliferativa de 
artérias coronárias intramurais. 
A manifestação renal já foi uma das mais temidas, 
mas com o advento dos inibidores da ECA isso 
melhorou, sendo que é uma manifestação exclusiva 
da esclerose sistêmica difusa o quadro clínico se 
apresenta com um aumento de pressão grave e 
rapidamente progressivo, levando a uma 
insuficiência renal rapidamente progressiva, 
apresenta hematúria microscópica, proteinúria, 
retinopatia, convulsões, insuficiência cardíaca 
esquerda, anemia hemolítica e níveis plasmáticos 
de renina elevados. 
 
O acometimento pulmonar é muito frequente, as 
duas principais formas são pneumopatia 
intersticial (alveolite com fibrose pulmonar) e 
hipertensão arterial pulmonar (vasculopatia 
pulmonar). 
 
A pneumopatia intersticial é muito frequente, com 
uma prevalência em até 90% dos pacientes, sendo 
mais comum no tipo difuso nos 3 primeiros anos, 
tem a forma grave com a sobrevida de até 9 anos, 
e se o diagnóstico for precoce, já consegue ajudar 
bastante o paciente. 
O processo fisiopatológico dessa doença começa 
com uma injúria endotelial que leva a liberação de 
várias interleucinas que vai culminar com a ativação 
do fibroblasto. 
 
O rastreamento é feito por tomografia 
computadorizada de tórax, que é o método de 
escolha para avaliar a existência e a extensão da 
doença intersticial pulmonar, e vemos duas 
apresentações, a pneumopatia intersticial não 
específica (NSIP) e a pneumopatia usual (UIP), 
para complementar, geralmente faz a prova de 
função pulmonar, onde esperamos achar o 
fenômeno restritivo e o teste dos 6 minutos de 
marcha. 
*Na forma inicial o paciente vai estar ainda em vidro 
fosco, é nesse momento que ainda dá para fazer 
alguma coisa, se é diagnosticado depois, não dá 
para fazer tanta coisa assim. 
*A prova de função pulmonar é o melhor exame 
para avaliar precocemente a disfunção pulmonar na 
esclerose sistêmica. 
Fazer o diagnóstico na fase apresentada na 
primeira imagem é bem melhor do que o da 
segunda imagem, que é o que a gente não quer. 
Outro acometimento pulmonar é a hipertensão 
arterial pulmonar, que pode ser secundária ao 
acometimento do parênquima pulmonar, ou pode 
ser isolada e primária. Quando os exames vieram 
normais, mas o paciente possui queixa de dispneia 
e outros sintomas, pois pode evoluir com cor 
pulmonale gerando insuficiência cardíaca do 
ventriculo direito. 
 
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Há uma deposição pelo fibroblasto na parede das 
artérias, o que faz um aumento da resistência 
vascular, e a disfunção endotelial com remodelação 
total dos vasos. 
Os principais sintomas são dispneia, dor torácica, 
fadiga, síncope e baixa tolerância a esforços. Pode 
evoluir para Insuficiência Cardíaca à D, turgência 
jugular, ascite, hepatomegalia e edema periférico e 
a investigação é feita por meio do Ecocardiograma, 
se o paciente apresenta hipertensão pulmonar, 
obrigatoriamente vai fazer o cateterismo de coração 
direito, não queremos olhar as coronárias aqui, tem 
que ser bem específico no pedido, pois ele vai aferir 
diretamente a pressão da artéria pulmonar. 
 
Alterações laboratoriais 
Em relação as alterações laboratoriais, podemos 
encontrar alterações que são inespecíficas, pois 
vão estar relacionadas com o envolvimento 
visceral, mas elas podem ser: 
Anemia moderada, VHS e PCR elevadas, quando 
há nefropatia: hematúria, proteinúria, função renal. 
CK: miosite, N-terminal do peptídeo natriurético tipo 
B (NT – ProBNP): cardíaco primário ou secundário 
a HAP, FAN: Anticorpo anticentrômero: lSSc, Anti 
Scl-70 (antitopoisomerase) – difusa (dSSc). 
 
*De acordo com os anticorpos que o paciente 
apresenta que vai ser tratada a classificação da 
doença. 
*Quando tem um paciente que só tem o fenômeno 
de Raynaud sem mais nada associado, uma coisa 
que pode ser pedida é a capilaroscopia do leito 
ungueal, que vai servir para ver alterações da rede 
capilar do leito ungueal e é uma forma de fazer o 
diagnóstico precoce e diferenciar o fenômeno de 
Raynaud primário e secundário. 
Num exame normal veríamos vários capilares, no 
exame alterado vemos áreas de deleção, que não 
existem capilares. 
 
 
 
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A abordagem inicial da doença e segmento 
acontecem da seguinte forma, se eu pensei em ES, 
eu vou pedir um Ecocardiograma para afastar 
hipertensão pulmonar, TC de tórax para avaliar 
acometimento pulmonar, espirometria, endoscopia 
para avaliar acometimento esofagiano, Eco-
Doppler, USG renal e dosagem para ver a função 
renal. 
Tratamento 
Essa doença não possui um tratamento alvo 
específico, ela é feita com o tratamento órgão-
específico, ou seja, tratamos as alterações que a 
doença causa em casa órgão e isso ainda vai variar 
de acordo com a extensão e gravidade da doença. 
Sendo que as medidas gerais são a educação do 
paciente, evitar exposição ao frio, vacinação para 
influenza e pneumococo, suspender o tabagismo, 
medidas anti refluxo, nutrição e reabilitação motora 
e cardiopulmonar. 
*O diagnóstico precoce é tudo! 
Para o tratamento do fenômeno de Raynaud, a 
primeira escolha de medicamento são os 
bloqueadores de canal de cálcio, dentre eles a 
anlodipina, prestar atenção se o paciente não vai 
fazer hipotensão, podem ser associados os 
inibidores da fosfodiesterase tipo 5, que é o 
sildenafil (viagra), para vasodilata e não abrir tantas 
feridas na mão. 
*Bosentan tem uma eficácia comprovada na 
prevenção das úlceras. 
*Protanóides são indicados em casos graves de 
úlceras e quando são refratárias. 
*Fluoxetina e Losartana podem ser considerados 
alternativas no tratamento para pacientes que 
desenvolvem uma hipotensão muito grave com os 
outros remédios. 
Em relação ao acometimento cutâneo, vamos 
avaliar a extensão, mas em primeira linha se usa o 
micofenolato, quando o escore de Rodnan é muito 
elevado, em segunda linha se usa o metotrexato, 
sendo que quando o acometimento é mais leve, faz 
o de segunda linha primeiro.A pneumopatia intersticial tem uma fase de 
indução e uma de manutenção, na indução usa o 
micofenolato, quando há falência de tratamento faz 
a ciclofosfamida, quando não responde usa o 
retuximabe, e quando não responde a nada 
pensamos em transplante pulmonar. Se o paciente 
está ok com o tratamento, vamos trocar para a fase 
de manutenção, que é feita com micofenolato ou 
azatioprina (o micofenolato é muito caro). 
O tratamento da hipertensão arterial pulmonar 
pode ser feito de forma adjuvante (oxigenioterapia, 
vacinação influenza e pneumococo, correção da 
anemia e diuréticos), especifico (vasodilatadores) e 
terapia combinada. 
Prognóstico 
A sobrevida dos pacientes é de 60 a 70% em 5 anos 
e 40 a 50% em 10 anos. Os fatores de mau 
prognóstico, denominados de “red flags” são: 
1. Sexo masculino. 
2. Raça negra. 
3. Acometimento cutâneo difuso. 
4. Acometimento visceral nos primeiros 5 anos da 
doença (pneumopatia intersticial, acometimento 
cardíaco, crise renal, hipertensão arterial 
pulmonar). 
A última década representou um avanço importante 
no diagnóstico, estratificação de risco e tratamento 
da Esclerose Sistêmica, por se tratar de uma 
doença heterogênea, de progressão variável, casos 
com maior risco de complicações fatais devem ser 
identificados e tratados precocemente. 
Em alguns casos de evolução mais lenta, o 
monitoramento de complicações tardias como a 
HAP tem importante impacto no prognóstico, no 
futuro próximo, o melhor entendimento da base 
genética da doença e vias moleculares envolvidas 
na fisiopatologia poderá identificar os pacientes 
respondedores a terapias específicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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