Anatomia e Propedêutica das Mamas

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Carolina Marqueze Ferrari – TXIV
Medicina Faceres
Mamas
Anatomia
As mamas são anexos da pele e do sistema reprodutivo humano, são glândulas sudoríparas modificadas e especializadas.
Por volta da 5° ou 6° semana, as mamas surgem a partir das cristas mamarias ou linha láctea do tecido ectodérmico no embrião humano. Na espécie humana apenas 2 pares de cristas mamarias se desenvolvem, se estas cristas mamarias não regridem surgem outras mamas ou papilas (polimastia ou politelia). A partir do espessamento ectodérmico, se desenvolvem os brotos mamários que originaram as mamas rudimentares, que somente na puberdade se desenvolvem sob a influência dos estrogênios e da progesterona tornando mamas adultas.
As mamas são constituídas de parênquima de tecido glandular (lobos), estroma de tecido conjuntivo e pele.
As mamas se localizam na parede anterior do tórax, com tamanho médio de 10 a 12 cm e espessura de 5 a 7 cm. A mama se estende até a axila prolongamento de Spence.
Limites:
· Superior – da 2° a 3° costela.
· Inferior - da 6° a 7° costela.
· Medial - borda do osso esterno.
· Lateral - linha axilar média ou borda do musculo grande dorsal.
· Limites posterior - fáscia profunda do grande peitoral.
A mama é dividida, didaticamente, em quadrantes:
· Quadrante superior externo (QSE) maior incidência de CA de mama.
· Quadrante inferior externo (QIE).
· Quadrante superior interno (QSI).
· Quadrante inferior interno (QII).
Arquitetura mamaria:
· Lobos – de 15 a 20.
· Lóbulos – de 20 a 40 – unidade morfofuncional da mama.
· Alvéolos de 10 a 100 – unidade secretora em repouso.
· Ácino: unidade secretora desenvolvida na gravidez e lactação.
· Ligamento de Cooper- sustentação aos lóbulos.
Aréola: é a porção central da mama.
· Possui tamanho variada.
· Não possui pelos.
· Pigmentação escura.
· Presença de tubérculos de Morgani (são glândulas sebáceas) na gestação se hipertrofiam e recebem o nome de tubérculos de Montgomery.
Mamilo ou papila (bico do seio): recoberto por pele semelhante a aureola.
· Não possui glândulas.
· Possui 10 a 20 óstios (desembocadura dos ductos galactóforos).
· Possui inúmeras terminações nervosas sensoriais corpos de Ruffini ou corpúsculos de Krause.
Complexo aréolo-papilar:
· Contém musculatura lisa.
· Ao se contrair promove a “ereção” do mamilo (telorismo) e ejeção da secreção dos seios lactíferos.
Vascularização da Mama:
Artéria torácica interna (artéria mamaria interna):
· É um ramo da artéria subclávia.
· Nutri 60% da mama.
Artéria torácica lateral:
· Ramo da artéria axilar.
· Irriga a região lateral da mama.
Ramos anteriores e laterais das artérias intercostais:
· Irriga porção inferolateral da mama.
Plexo areolar subdérmico:
· Irriga a região da aréola.
A drenagem venosa se faz pelas veias superficiais e profundas.
Drenagem Linfática: a linfa drenada da mama vai maciçamente para a axila (quase 100%).
Classificação de Berg para os linfonodos axilares:
· Nível 1 - linfonodos localizados lateralmente a borda do musculo peitoral menor.
· Nível 2 - linfonodos localizados sob e entre as bordas do musculo peitoral menor.
· Nível 3- linfonodos localizados medialmente a borda do músculo peitoral menor.
Linfonodo sentinela.
Inervação da Mama: 
Nervo torácico longo (nervo de Bell): situa-se ao longo do gradil costal. É responsável pela inervação do musculo serrátil anterior, que é importante para a fixação da escapula, quando da movimentação do ombro. A lesão desse nervo determina clinicamente no quadro clínico conhecido por escápula alada.
Nervo toracodorsal: inerva o músculo grande dorsal.
Nervo intercostobraquial: responsável pela sensibilidade do braço e da axila.
Alterações Cíclicas da Mama
São alterações conforme o ciclo menstrual:
· 1° fase (proliferativa/ estrogênica) – rápido desenvolvimento do tecido epitelial—mitoses.
· 2° fase (secretora/progesterona) - dilatação dos ductos, células epiteliais se transformam em células acinares (secretoras).
· Período pré-menstrual - aumento do volume mamário, edema local e aumento da circulação. Ex: mastodinia
· Período menstrual - ocorre diminuição de células glandulares e redução do volume mamário.
· Após a menstruação - queda dos níveis hormonais e diminuição do edema.
Na mulher adulta, ocorre a substituição do estroma mamário por tecido adiposo.
Propedêutica Mamária
Anamnese.
Exame Físico:
· Inspeção estática: paciente sentada com os braços pendentes, deve-se observar: retrações da pele, abaulamentos, cicatrizes, edema em casca de laranja e ulcerações e eczema do mamilo (doença de Paget)
· Inspeção dinâmica: paciente movimenta os MMSS para verificar as acentuações das lesões. 
· Observar: tamanho, simetria, contorno, textura e características (vascularização, manchas, integridade e cor).
· Mamilos e aréola: observar tamanho e forma, drenagem, pigmentação, simetria e presença de lesões.
· Atenção para o surgimento de retrações, depressões ou abaulamentos.
· Palpação: técnicas de Volpeaux e Bloogood e expressão mamaria. 
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Autoexame de Mama: deve ser realizado:
· Mensalmente após a mesntruação.
· Em qualquer época em menopausadas e histerectomizadas.
Mamografia
A mamografia é o melhor método que dispomos para o diagnóstico precoce do câncer de mama. A detecção do câncer de mama em um estágio subclínico através da mamografia permite um tratamento mais adequado, determinando melhor qualidade de vida, com menos mutilação e, em muitos casos, a cura da doença.
Indicações da Mamografia:
Mamografia diagnóstica: utilizada em pacientes sintomáticas. Deve ser o primeiro exame por imagem efetuado após 40 anos.
Mamografia para detecção precoce do câncer de mama (rastreamento): a partir dos 40 anos, com intervalos anuais.
Mamografia em mulheres de alto risco(rastreamento):
· Realizar em pacientes que tiveram parentes com câncer.
· Pacientes com mutação genética (BRCA 1 e 2).
· Mulheres que foram submetidas da radioterapia no tórax.
USG
A ultrassonografia é atualmente o exame de imagem mais utilizado na detecção e diagnostico das doenças mamárias depois da mamografia. Em geral, 2 métodos são utilizados em conjunto.
Biopsias Percutâneas
Punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
Biópsia percutânea com agulha grossa ou biopsia de fragmentos (core biopse).
Mamotomia ou core biopse assistida a vácuo.
Questões
1. As glândulas areolares de Montgomery são do tipo:
A) sebáceas modificadas.
B) sudoríparo.
C) apócrino.
D) acessório.
E) indiferenciado.
2. Os ligamentos suspensores da mama são os de:
A) Halter.
B) Montgomery.
C) Cooper. 
D) Morgani.
E) Chassaignac.
3. A principal fonte de irrigação sanguínea das mamas:
A) é artéria axilar.
B) é a mamária externa.
C) é a acromiotorácica.
D) é a torácica lateral.
E) são os ramos perfurantes da mamária interna.
4. A escápula alada é devida a lesão do nervo torácico longo, levando a atrofia do músculo:
A) subescapular.
B) grande peitoral.
C) pequeno peitoral.
D) serrátil anterior.
5. A drenagem linfática da mama é dirigida:
A) 25% para a mamária interna.
B) 75% para a mamária interna e 25% para a axila.
C) 50% para a xila e 50% para a mamária interna.
D) 75% para a axila e 25% para a mamária interna.
6. Paciente foi submetida a uma mastectomia com esvaziamento axilar por ser portadora de neoplasia maligna da mama. Dois meses após compareceu ao consultório médico com queixa de queda do ombro ao movimentar o braço. Foi diagnosticada como sendo “escapula alada”. Esta situação clínica é consequência da lesão de qual nervo e comprometimento de qual musculo? 
A) nervo torácico longo e musculo serrátil.
B) nervo toracodorsal e musculo grande dorsal.
C) nervo segundo dorsal e músculo grande dorsal
D) nervo torácico dorsal e musculo serrátil.
E) nervo torácico longo e músculo peitoral menor.
7. Qual o principal objetivo da mamografia?
A) Delimitar nódulos palpáveis.
B) Identificar pacientes de risco para o câncer.
C) Detectar cistos mamários.
D) Estadiar o câncer de mama.
E) Detectar lesões subclínicas.
8. O papel mais importante da ultrassonografia na propedêutica das mamas é:
A) Acompanhar a evoluçãodas microcalcificações.
B) Rastrear câncer em mamas adiposas.
C) Diferenciar tumores sólidos de císticos.
D) Rastrear câncer de mama em grandes populações.
E) Rastrear câncer em mamas com próteses.