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Carolina Marqueze Ferrari – TXIV Medicina Faceres Mamas Anatomia As mamas são anexos da pele e do sistema reprodutivo humano, são glândulas sudoríparas modificadas e especializadas. Por volta da 5° ou 6° semana, as mamas surgem a partir das cristas mamarias ou linha láctea do tecido ectodérmico no embrião humano. Na espécie humana apenas 2 pares de cristas mamarias se desenvolvem, se estas cristas mamarias não regridem surgem outras mamas ou papilas (polimastia ou politelia). A partir do espessamento ectodérmico, se desenvolvem os brotos mamários que originaram as mamas rudimentares, que somente na puberdade se desenvolvem sob a influência dos estrogênios e da progesterona tornando mamas adultas. As mamas são constituídas de parênquima de tecido glandular (lobos), estroma de tecido conjuntivo e pele. As mamas se localizam na parede anterior do tórax, com tamanho médio de 10 a 12 cm e espessura de 5 a 7 cm. A mama se estende até a axila prolongamento de Spence. Limites: · Superior – da 2° a 3° costela. · Inferior - da 6° a 7° costela. · Medial - borda do osso esterno. · Lateral - linha axilar média ou borda do musculo grande dorsal. · Limites posterior - fáscia profunda do grande peitoral. A mama é dividida, didaticamente, em quadrantes: · Quadrante superior externo (QSE) maior incidência de CA de mama. · Quadrante inferior externo (QIE). · Quadrante superior interno (QSI). · Quadrante inferior interno (QII). Arquitetura mamaria: · Lobos – de 15 a 20. · Lóbulos – de 20 a 40 – unidade morfofuncional da mama. · Alvéolos de 10 a 100 – unidade secretora em repouso. · Ácino: unidade secretora desenvolvida na gravidez e lactação. · Ligamento de Cooper- sustentação aos lóbulos. Aréola: é a porção central da mama. · Possui tamanho variada. · Não possui pelos. · Pigmentação escura. · Presença de tubérculos de Morgani (são glândulas sebáceas) na gestação se hipertrofiam e recebem o nome de tubérculos de Montgomery. Mamilo ou papila (bico do seio): recoberto por pele semelhante a aureola. · Não possui glândulas. · Possui 10 a 20 óstios (desembocadura dos ductos galactóforos). · Possui inúmeras terminações nervosas sensoriais corpos de Ruffini ou corpúsculos de Krause. Complexo aréolo-papilar: · Contém musculatura lisa. · Ao se contrair promove a “ereção” do mamilo (telorismo) e ejeção da secreção dos seios lactíferos. Vascularização da Mama: Artéria torácica interna (artéria mamaria interna): · É um ramo da artéria subclávia. · Nutri 60% da mama. Artéria torácica lateral: · Ramo da artéria axilar. · Irriga a região lateral da mama. Ramos anteriores e laterais das artérias intercostais: · Irriga porção inferolateral da mama. Plexo areolar subdérmico: · Irriga a região da aréola. A drenagem venosa se faz pelas veias superficiais e profundas. Drenagem Linfática: a linfa drenada da mama vai maciçamente para a axila (quase 100%). Classificação de Berg para os linfonodos axilares: · Nível 1 - linfonodos localizados lateralmente a borda do musculo peitoral menor. · Nível 2 - linfonodos localizados sob e entre as bordas do musculo peitoral menor. · Nível 3- linfonodos localizados medialmente a borda do músculo peitoral menor. Linfonodo sentinela. Inervação da Mama: Nervo torácico longo (nervo de Bell): situa-se ao longo do gradil costal. É responsável pela inervação do musculo serrátil anterior, que é importante para a fixação da escapula, quando da movimentação do ombro. A lesão desse nervo determina clinicamente no quadro clínico conhecido por escápula alada. Nervo toracodorsal: inerva o músculo grande dorsal. Nervo intercostobraquial: responsável pela sensibilidade do braço e da axila. Alterações Cíclicas da Mama São alterações conforme o ciclo menstrual: · 1° fase (proliferativa/ estrogênica) – rápido desenvolvimento do tecido epitelial—mitoses. · 2° fase (secretora/progesterona) - dilatação dos ductos, células epiteliais se transformam em células acinares (secretoras). · Período pré-menstrual - aumento do volume mamário, edema local e aumento da circulação. Ex: mastodinia · Período menstrual - ocorre diminuição de células glandulares e redução do volume mamário. · Após a menstruação - queda dos níveis hormonais e diminuição do edema. Na mulher adulta, ocorre a substituição do estroma mamário por tecido adiposo. Propedêutica Mamária Anamnese. Exame Físico: · Inspeção estática: paciente sentada com os braços pendentes, deve-se observar: retrações da pele, abaulamentos, cicatrizes, edema em casca de laranja e ulcerações e eczema do mamilo (doença de Paget) · Inspeção dinâmica: paciente movimenta os MMSS para verificar as acentuações das lesões. · Observar: tamanho, simetria, contorno, textura e características (vascularização, manchas, integridade e cor). · Mamilos e aréola: observar tamanho e forma, drenagem, pigmentação, simetria e presença de lesões. · Atenção para o surgimento de retrações, depressões ou abaulamentos. · Palpação: técnicas de Volpeaux e Bloogood e expressão mamaria. . Autoexame de Mama: deve ser realizado: · Mensalmente após a mesntruação. · Em qualquer época em menopausadas e histerectomizadas. Mamografia A mamografia é o melhor método que dispomos para o diagnóstico precoce do câncer de mama. A detecção do câncer de mama em um estágio subclínico através da mamografia permite um tratamento mais adequado, determinando melhor qualidade de vida, com menos mutilação e, em muitos casos, a cura da doença. Indicações da Mamografia: Mamografia diagnóstica: utilizada em pacientes sintomáticas. Deve ser o primeiro exame por imagem efetuado após 40 anos. Mamografia para detecção precoce do câncer de mama (rastreamento): a partir dos 40 anos, com intervalos anuais. Mamografia em mulheres de alto risco(rastreamento): · Realizar em pacientes que tiveram parentes com câncer. · Pacientes com mutação genética (BRCA 1 e 2). · Mulheres que foram submetidas da radioterapia no tórax. USG A ultrassonografia é atualmente o exame de imagem mais utilizado na detecção e diagnostico das doenças mamárias depois da mamografia. Em geral, 2 métodos são utilizados em conjunto. Biopsias Percutâneas Punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Biópsia percutânea com agulha grossa ou biopsia de fragmentos (core biopse). Mamotomia ou core biopse assistida a vácuo. Questões 1. As glândulas areolares de Montgomery são do tipo: A) sebáceas modificadas. B) sudoríparo. C) apócrino. D) acessório. E) indiferenciado. 2. Os ligamentos suspensores da mama são os de: A) Halter. B) Montgomery. C) Cooper. D) Morgani. E) Chassaignac. 3. A principal fonte de irrigação sanguínea das mamas: A) é artéria axilar. B) é a mamária externa. C) é a acromiotorácica. D) é a torácica lateral. E) são os ramos perfurantes da mamária interna. 4. A escápula alada é devida a lesão do nervo torácico longo, levando a atrofia do músculo: A) subescapular. B) grande peitoral. C) pequeno peitoral. D) serrátil anterior. 5. A drenagem linfática da mama é dirigida: A) 25% para a mamária interna. B) 75% para a mamária interna e 25% para a axila. C) 50% para a xila e 50% para a mamária interna. D) 75% para a axila e 25% para a mamária interna. 6. Paciente foi submetida a uma mastectomia com esvaziamento axilar por ser portadora de neoplasia maligna da mama. Dois meses após compareceu ao consultório médico com queixa de queda do ombro ao movimentar o braço. Foi diagnosticada como sendo “escapula alada”. Esta situação clínica é consequência da lesão de qual nervo e comprometimento de qual musculo? A) nervo torácico longo e musculo serrátil. B) nervo toracodorsal e musculo grande dorsal. C) nervo segundo dorsal e músculo grande dorsal D) nervo torácico dorsal e musculo serrátil. E) nervo torácico longo e músculo peitoral menor. 7. Qual o principal objetivo da mamografia? A) Delimitar nódulos palpáveis. B) Identificar pacientes de risco para o câncer. C) Detectar cistos mamários. D) Estadiar o câncer de mama. E) Detectar lesões subclínicas. 8. O papel mais importante da ultrassonografia na propedêutica das mamas é: A) Acompanhar a evoluçãodas microcalcificações. B) Rastrear câncer em mamas adiposas. C) Diferenciar tumores sólidos de císticos. D) Rastrear câncer de mama em grandes populações. E) Rastrear câncer em mamas com próteses.
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