Glomerulonefrites Secundárias

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GLOMERULONEFRITES SECUNDÁRIAS
Como fazer um screening para evidenciar uma glomerulonefrite secundária?
Incialmente, devemos afastar causas infecciosas: pedir sorologias para HIV, hepatite B e C e sorologia para esquistossomose. Pedir VDRL.
Pesquisar de vasculites: P anca e C anda.
Pesquisar LES: pedir FAN, C3, C4 e CH50.
Junto desses, pedimos também o fator reumatoide
Pesquisamos também paraproteinemias, com o exame de eletroforese de proteínas séricas e urinárias.
NEFRITE LÚPICA
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença multissistêmica, caracterizada pela produção de autoanticorpos e inflamação que envolve todos os órgãos do corpo
O preenchimento de no mínimo 4 critérios conferem sensibilidade de especificidade; são 11 critérios totais.
Envolvimento renal:
- Presença de proteinúria persistente acima de 500 mg em 24h ou presença de cilindros celulares no EAS, desde que outras possíveis causas sejam afastadas.
A doença renal é uma manifestação clínica frequente do LES, e pode se desenvolver na ocasião do diagnóstico ou durante o seguimento clínico.
A prevalência da nefropatia pode ser maior que 90%; 
Mesmo sem evidência clínica, uma biópsia renal pode apresentar alterações glomerulares, que nesse caso será o depósito a imunofluorescência.
A prevalência de LES: 15-50 casos por 100.000 habitantes; acomete principalmente mulheres jovens
A nefrite lúpica é uma complicação frequente da LES.
a) Patogênese e fisiopatologia 
Se dá pela formação de imunocomplexos e sua deposição glomerular, levando à ativação do complemento e quimiotaxia de células inflamatórias.
Os imunocomplexos podem se depositar já formados no glomérulo, ou podem se formar já nesses glomérulos. O imunocomplexos mais comum é o formado pela ligação do DNA de dupla hélice com seu autoanticorpo, o anti-DNAds.
A ativação do complemento é REGRA na glomerulonefrite lúpica, demonstrada pela deposição de C3, C4 e C1q. isso indica o envolvimento da via clássica e da via alternativa.
A imunofluorescência mostra, ainda, depósitos de IgA, IgG e IgM.
Segundo a OMS, os pacientes com LES podem apresentar as seguintes alterações renais
(1) Glomérulos normais
(2) Alterações mesangiais puras
(3) Glomerulonefrite proliferativa segmentar e focal
(4) Glomerulonefrite difusa (pior prognóstico)
(5) Glomerulonefrite membranosa
(6) Glomerulonefrite esclerosante avançada
A histopatologia da nefrite lúpica é variável; é característico que a histopatologia mude com a evolução ou involução do padrão histológico.
Atualmente, a nefrite lúpica pode ser classificada em 6 classes:
	
b) Manifestações clínicas
As manifestações dependem do tipo histológico da glomerulopatia
	
Dentre os 11 critérios, como dito, precisamos de 4 para ter uma suspeita concreta para o diagnóstico de LES; a seguir, temos alguns desses critérios:
- Rash malar
- Fotossensibilidade
- Rash discoide 
- Úlceras orais 
- Artrite 
- Serosite (pleurite ou pericardite)
- Desordem renal – paciente com proteinúria maior que 500 mg/24h ou mais que 3 cruzes, se não quantificado; ou cilindros celulares
- Desordem neurológica – psicose ou convulsões
- Desordem hematológica – anemia hemolítica; reticulcitose; leucopenia; Linfopenia
- FAN – a partir do FAN, se positivo, pedimos os desdobramentos do FAN; anti-DNA, anti-SM, anti-LA, anti-P
- Desordens imunológicas – anti-DNA; anti-SM
O anti-DNA, principalmente o de dupla hélice, é o mais ligado as manifestações renais.
c) Marcadores de atividade do LES
Atividade: hipercelularidade endocapilar; infiltração de leucócitos; depósitos hialinos; crescentes celulares; infiltrado intersticial; necrose fibrinóide.
Cronicidade: esclerose glomerular; crescentes fibróticos; fibrose intersticial.
Essas são alterações vistas na biópsia renal.
A presença de anti-DNAds está intimamente ligada com o desenvolvimento de lesão renal; a doença pode ser monitorada pelo aumento de anti-DNAds e também pela redução dos níveis séricos de complemento (C3, C4 e CH50).
O prognóstico depende do tipo histológico.
d) Evolução clínica
Como dito, o prognóstico depende essencialmente da classe histológica, além de proteinúria e azotemia.
Quando biopsiar um rim de um paciente com LES?
- Presença de anormalidades leves no exame de urina, não sugestivas de uma classe específica, mas refratária às doses de prednisona – diferencias a classe
- Proteinúria nefrótica com escórias normais – diferencias classe
- Aumento lentamente progressivo das escórias – diferenciar classe.
e) Tratamento da lesão renal
O tratamento é baseado com corticoide e imunossupressores 
O tratamento tem duas fases: indução da remissa e manutenção.
Na indução, o imunossupressor de escolha é a ciclofosfamida; é a chamada pulsoterapia, de acordo com a gravidade. São altas doses de corticoide, em pulsos de injeção.
Na manutenção, a droga de escolhe é o mofetil micofenolato e a azotioprina.
INFECÇÃO POR VÍRUS B – HEPATITE B
A população pediátrica que apresenta lesão glomerular apresenta evolução benigna em 80% dos casos.
A remissão ocorre nos primeiros 6 meses do clareamento do HBeAg.
Se não há mais o vírus, não há mais formação de imunocomplexos.
Em adultos, a evolução pode ser mais arrastada.
Manifestações extra hepáticas e extra renais, como artrite e crioglobulinemia, são descritas.
A manifestação clínica é proteinúria, com ou sem síndrome nefrótica.
Há forte associação entre hepatite ativa e GN membranosa.
O tratamento da nefropatia por vírus B é controverso.
Em crianças, com alto índice de remissão, o tratamento é sintomático.
Em adultos, o tratamento com corticoides e imunossupressões é CONTRAINDICADO, pois favorecem a maior replicação viral.
O uso de antivirais não é consistente.
Os pacientes com hepatite B podem desenvolver 4 grandes síndromes renais:
(1) Glomerulopatia membranosa
(2) Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1
(3) Nefropatia por IgA
(4) Poliartrite nodosa clássica
INFECÇÃO PELO VÍRUS C – HEPATITE C
Há a associação entre infecção por hepatite C e desenvolvimento de glomerulonefrite. Pode ocorrer mesmo sem a doença hepática evidente
Manifestações predominantes: síndrome nefrótica com insuficiência renal leve a moderada
O achado histológico é membranoproliferativa tipo 1; o menos comum é: proliferativa mesangial e membranosa
Pode se associar a crioglobulinemia.
A patogênese: deposição de imunocomplexos contendo antígeno HCV e o anticporo anti-HCV
Esquemas terapêuticos com corticoides e imunossupressões não são eficazes na doença renal, e podem até agravar a viremia e hepatopatia.
O esquema terapêutico visa negativa a viremia, reduzindo os precipitados.
NEFROPATIA POR HIV
A nefropatia associada ao vírus é a forma mais comum de doença renal crônica em pacientes soropositivos.
Quadro clínico: síndrome nefrótica e déficit da função renal; edema; hematúria.
Complementos estão normais.
HIVAN: complicação tardia do HIV, evidenciada pela redução do CD4 ou por infecção oportunista prévia.
As dimensões renais podem estar aumentadas, mesmo após a cronicidade.
Lesões habituais que o HIV causa no rim: GESF colapsante; GN proliferativa por imunocomplexos (HIVIC); nefropatia túbulo-intersticial.
	
A nefropatia ocorre pela desregulação da interação vírus-hospedeiro
O vírus pode infectar diretamente as células, exercendo efeito citopático -> estimula citocinas e propicia a produção de matriz e esclerose mesangial
A infecção pelo HIV pode intensificar a apoptose, intensificando a polaridade celular, causando dilatação tubular microcística, característica dessa nefropatia.
O tratamento se baseia na terapia antirretroviral.
Corticoides, IECA e imunossupressões não mudam a sobrevida renal.
Pacientes com nefropatias tratados tardiamente tem remissão parcial da proteinúria devido a esclerose mesangial já instalada e pode evoluir lentamente para DRC.
NEFROPATIA DA ESQUISTOSSOMOSE
Os agentes etiológicos: Schistosoma mansoni; japonicum e haematobium
A forma clínica mais comum: síndrome nefrótica, com graus de insuficiência renal
Hematúria microscopiaestá quase sempre presente; pode ocorrer HAS.
Hepatomegalia, esplenomegalia e hipertensão portal.
A fase inicial é assintomática; o envolvimento renal é constatado com proteinúria e hematúria no EAS.
O diagnóstico é feito com pesquisa de ovos nas fezes 
Hematúria, proteinúria, hipertensão artéria, baixos níveis de C3, gamaglobulinemia sérica aumentada, hepatomegalia e esplenomegalia em pacientes de área endêmica. 
Tipos histológicos mais comuns:
- GN membranoproliferativa ou proliferativa mesangial com imunofluorescencia para IgM e C3 em mesângio e alças capilares
- A GN membranoproliferativa é a lesão mais comum, sobretudo quando há o estado Hepatoesplenomegalia da doença.
- A forma mesangial é mais encontrada quando há a forma hepatointestinal e em assintomáticos; à microscopia eletrônica, vemos duplo contorno na membrana basal glomerular. Como ocorre: o antígeno atinge a corrente sanguínea, dando origem a anticorpos; esses Ac formarão imunocomplexos solúveis e se depositarão no glomérulo
· A detecção do antígeno reforça o diagnóstico.
A nefropatia evolui progressivamente, mesmo com o tratamento da esquistossomose; assim, devemos controlar a pressão arterial e reduzir a proteinúria. Assim, impedimos a progressão da insuficiência renal.