Leishmanioses: Doenças Causadas por Protozoários

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1 Resumo parasitologia – Livro Parasitologia Contemporânea – Marcelo Urbano Kézia Signer Santos 
 
As leishmanioses constituem um 
grupo de doenças causadas por 
protozoários do gênero Leishmania,. Mais de 
20 espécies nesse gênero foram descritas 
como agentes etiológicos de doenças 
humanas. As diferentes formas clínicas 
podem ser agrupadas em leishmaniose 
tegumentar e visceral. As leishmanioses são 
endêmicas em 88 países, distribuídos na 
América, na África, na Ásia e na Europa, com 
cerca de 2 milhões de casos novos a cada 
ano. 
Nas últimas décadas, a epidemiologia 
da leishmaniose tem-se alterado no Brasil. 
Com frequência cada vez maior, identificam-
se novos focos de transmissão em áreas 
urbanas, decorrentes da adaptação do 
inseto vetor a esses ambientes. 
Apesar de ser uma doença de 
notificação compulsória, o caráter crônico 
das leishmanioses, as dificuldades no 
diagnóstico e a ocorrência de casos em 
regiões remotas do país fazem crer que 
exista grande subnotificação. 
A maioria das espécies de Leishmania 
tem como hospedeiros vertebrados naturais 
diversos mamíferos silvestres ou domésticos, 
sendo o homem um hospedeiro acidental. 
Os animais mais frequentemente infectados 
são os roedores e os canídeos, os principais 
reservatórios do parasito. 
Classicamente, o homem adquire a 
doença ao adentrar áreas silvestres onde o 
ciclo de Leishmania ocorre sem prejuízo 
para a saúde dos animais ou dos insetos 
vetores. 
A principal espécie causadora de 
leishmaniose tegumentar no Brasil, tanto em 
número de casos como em distribuição 
geográfica, é Leishmania (Viannia) 
braziliensis. Outras espécies que também 
ocorrem no Brasil são Leishmania 
(Leishmania) amazonensis e Leishmania 
(Viannia) guyanensis. Um menor número de 
casos, especialmente na Amazônia, é 
atribuído às espécies Leishmania (Viannia) 
shawi, Leishmania (Viannia) naiffi e 
Leishmania (Viannia) lainsoni. 
 
 
A leishmaniose visceral, por outro 
lado, é causada no Brasil pela espécie 
Leishmania (Leishmania) infantum chagasi. 
O ciclo de vida dos protozoários do 
gênero Leishmania é heteroxeno, 
envolvendo um hospedeiro mamífero e um 
inseto. Os insetos vetores são pequenos 
dípteros que pertencem aos gêneros 
Phlebotomus, na Europa, no Oriente Médio, 
na Ásia e na África, e Lutzomyia e, em menor 
escala, Psychodopygus, nas Américas. 
No Brasil, os flebotomíneos são conhecidos 
como mosquito palha, birigui, cangalha ou 
tatuíra, dependendo da região. 
 
As leishmânias são transmitidas ao 
hospedeiro mamífero pela picada do 
flebotomíneo fêmea. 
Enquanto parasitam o inseto vetor, 
sobrevivem sob a forma promastigota, 
alongada e com um único flagelo, que 
emerge na região anterior da célula. 
A infecção do flebotomíneo fêmea 
ocorre mediante a ingestão de sangue 
contaminado de um hospedeiro mamífero. 
Os parasitos ingeridos junto com o sangue 
diferenciam-se rapidamente em formas 
promastigotas chamadas de procíclicas, 
que sobrevivem no meio extracelular e 
passam a multiplicar-se por divisão binária. 
 
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Esses protozoários nutrem-se do conteúdo 
intestinal do inseto, utilizando 
principalmente a glicose e a prolina como 
fontes de carbono. À medida que os 
nutrientes no tubo digestivo do inseto 
escasseiam, ocorre uma diferenciação dos 
promastigotas procíclicos em 
promastigotas metacíclicos. Essa 
diferenciação traduz-se em mudanças 
morfológicas, como o aumento da extensão 
do flagelo e o encurtamento do corpo do 
parasito, bem como em alterações 
fisiológicas. O promastigota metacíclico é 
incapaz de multiplicar-se, devendo ser 
inoculado no mamífero para dar 
continuidade ao ciclo. 
Os promastigotas metacíclicos são 
injetados no mamífero, pela picada do 
inseto, misturados à saliva e ao gel 
secretado anteriormente, ambos 
representando fatores importantes para o 
estabelecimento da infecção. 
Outra característica importante do 
promastigota metacíclico é sua capacidade 
de resistir à lise por moléculas do sistema 
complemento, uma das primeiras linhas de 
defesa do hospedeiro mamífero. Entretanto, 
o complemento é ativado pelo parasito e por 
fatores inflamatórios presentes na saliva do 
inseto. Os produtos da cascata do 
complemento depositam-se na superfície do 
promastigota, opsonizando-o. Desse modo, 
o promastigota metacíclico torna-se mais 
"apetitoso" para a fagocitose por células 
especializadas. Dois tipos celulares 
principais no mamífero são responsáveis 
por essa fagocitose precoce: leucócitos 
polimorfonucleares e macrófagos. 
Um grande número de neutrófilos é 
atraído precocemente para o sítio de 
inoculação dos parasitos, e são capazes de 
fagocitar os promastigotas. Promastigotas 
fagocitados por neutrófilos são, em grande 
parte, destruídos no interior do fagossomo. 
Os promastigotas de Leishmania que 
conseguem instalar-se em compartimentos 
não líticos do neutrófilo retardam o 
programa de apoptose e prolongam a vida 
da célula hospedeira, tornando possível que 
os parasitos permaneçam viáveis durante as 
primeiras horas da infecção, enquanto os 
macrófagos e as células dendríticas são 
progressivamente atraídos para o local. 
Em um segundo momento, os 
neutrófilos parasitados transferem os 
parasitos para o interior de macrófagos, por 
serem fagocitados por eles ou por liberarem 
os parasitos nas vizinhanças de macrófagos 
que chegam ao sítio da lesão. 
Os macrófagos são, de fato, a célula 
hospedeira por excelência para as 
leishmânias. O parasito fagocitado 
permanece envolto pela membrana que 
forma o fagossomo ou vacúolo parasitóforo. 
Como consequência da formação do 
vacúolo, são a seguir recrutados lisossomos 
que se fundem ao fagossomo, despejando 
em seu interior seu conteúdo ácido e rico em 
enzimas proteolíticas. Os promastigotas 
sobrevivem no interior do vacúolo 
fagolisossômico, neutralizando seu 
conteúdo proteolítico graças à liberação, a 
partir da membrana plasmática, de 
proteases de superfície que serão 
responsáveis pela inativação das enzimas 
lisossômicas. O pH ácido remanescente e o 
aumento drástico de temperatura ao passar 
do inseto (temperatura ambiente) para o 
mamífero (em torno de 37ºC) funcionam 
como sinais desencadeadores de uma nova 
transformação do parasito: eles passam 
agora ao estágio amastigota. 
Os amastigotas, diferentemente dos 
promastigotas, são formas de vida 
intracelulares. Perfeitamente adaptados ao 
ambiente do vacúolo fagolisossômico, 
multiplicam-se por divisão binária, até que a 
quantidade de amastigotas intracelulares 
seja suficiente para romper a célula 
hospedeira. Nesse momento, os amastigotas 
liberados no meio extracelular podem ser 
fagocitados por outros macrófagos ou 
podem migrar, por via hematogênica, a 
outros órgãos do hospedeiro mamífero. 
Promastigotas e amastigotas de 
Leishmania utilizam um mecanismo que 
mimetiza a sua própria apoptose para 
escapar das defesas do hospedeiro. Assim, 
parte da população de promastigotas 
metacíclicos no inseto vetor, assim como 
amastigotas recuperados de lesão, tem a 
propriedade de expor fosfatidilserina (PS) em 
sua superfície, que é típica de células em 
apoptose e induz a fagocitose dos parasitos. 
A fagocitose mediada por esses receptores 
modula a resposta da célula hospedeira, 
induzindo citocinas anti-inflamatórias e 
inibindo a resposta oxidativa, como ocorre 
quando o macrófago fagocita uma célula 
em apoptose. 
 
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Embora os principais reservatórios de 
L. (V.) braziliensis e L. (L.) amazonensis sejam 
roedores silvestres, esses parasitos também 
infectam animais domésticos e 
peridomésticos, como cães, gatos e equinos. 
L. (L.) infantum chagasi é encontrada em 
reservatórios silvestres, como raposas e 
roedores, mas também acomete cães, 
considerados um importante reservatório 
no peridomicílio e em regiões urbanas.Na maior parte dos casos, o local de 
inoculação do parasito, após a picada do 
flebotomíneo, é difícil de ser reconhecido. Em 
algumas circunstâncias, uma pápula ou 
mesmo uma pequena pústula pode se 
desenvolver, com duração de alguns dias. 
Após um período de incubação de duração 
incerta (provavelmente em torno de 2 a 8 
semanas), podem surgir sinais e sintomas de 
leishmaniose. No entanto, muitas infecções 
por Leishmania são completamente 
assintomáticas. 
Leishmaniose tegumentar 
 A forma mais comum é chamada de 
leishmaniose tegumentar localizada ou 
cutânea. 
Na região próxima à inoculação dos 
parasitos desenvolve-se uma lesão cutânea, 
inicialmente papular, que pode ou não ser 
seguida de lesões satélites ou secundárias. A 
maior parte das lesões cutâneas na 
leishmaniose assume a forma 
ulcerada.Considera-se uma lesão típica 
aquela com bordas elevadas e infiltradas, 
 
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com fundo granular, indolor e não 
pruriginosa, lembrando o topo de uma 
"cratera de vulcão". Infecções bacterianas 
secundárias podem ocorrer, levando à 
formação de uma secreção purulenta, com 
edema, rubor e calor locais. 
Podem ocorrer também outras 
apresentações, como lesões polipoides, 
nodulares, verrucoides e impetigoides. A 
progressão da doença acarreta aumento de 
diâmetro da úlcera, às vezes com extensões 
laterais e formação de lesões satélites. Pode 
haver linfadenopatia regional. 
Em infecções por L.(V.) guyanensis, é 
possível observar linfangite nodular. Após 
uma evolução de muitos meses, a(s) úlcera(s) 
pode(m) cicatrizar espontaneamente, com 
resolução da lesão cutânea. Mesmo após a 
cicatrização, espontânea ou após a 
quimioterapia específica, parasitos viáveis 
são frequentemente encontrados no tecido 
subcutâneo e em linfonodos. 
 Uma segunda forma de doença 
tegumentar, geralmente associada a 
infecções por L. (L.) amazonensis, é a 
leishmaniose cutaneodifusa. Nesse caso, as 
lesões demoram muito para ulcerar e 
evoluem inicialmente como nódulos. Essa 
forma é rara e extremamente grave. Os 
pacientes desenvolvem múltiplas lesões, em 
todo o tegumento, e eventualmente têm 
perda de tecido nas extremidades, devido às 
lesões crônicas que determinam necrose 
tecidual. 
 A terceira forma clássica de 
leishmaniose tegumentar é a 
cutaneomucosa. Acredita-se que, no Brasil, 
esta apresentação clínica esteja associada 
perferencialmente a infecções por L. (V.) 
braziliensis. As lesões em mucosas oral e 
nasal podem surgir muitos anos após o 
aparecimento das lesões cutâneas, mas 
também podem precedê-las ou mesmo 
surgir sem manifestações cutâneas. Essas 
lesões mucosas são encontradas mais 
frequentemente no palato, nos lábios, nas 
cavidades nasais, na faringe e na laringe. 
São lesões infiltradas, indolores, que 
eventualmente ulceram, levando à perda 
tecidual e a perfurações, com desabamento 
do septo nasal, formação de fístulas 
oronasais etc. 
 
Leishmaniose visceral 
A leishmaniose visceral tem início 
insidioso, com febre alta, porém irregular. O 
quadro febril é acompanhado de astenia, 
mal-estar geral e perda de peso. No exame 
físico são observadas hepatomegalia e 
esplenomegalia, que podem alcançar 
grandes dimensões; nestes casos, sinais de 
desnutrição são também evidentes. Os 
exames laboratoriais inespecíficos mostram 
anemia, leucopenia e plaquetopenia 
intensas, assim como 
hipergamaglobulinemia. 
A leishmaniose visceral pode ser uma 
das doenças oportunistas associadas à 
síndrome da imunodeficiência adquirida 
(AIDS). Nessas circunstâncias, o quadro 
clínico é muito variável e atípico; em geral, a 
evolução da doença é muito grave e a 
resposta ao tratamento muito precária, 
quando comparadas a infecções em 
hospedeiros imunocompetentes. 
Os métodos mais frequentemente 
utilizados para o diagnóstico de 
leishmaniose humana tomam como base a 
demonstração de formas amastigotas no 
tecido infectado. 
 Na leishmaniose tegumentar, o 
material a ser examinado é obtido por 
biopsia, punção ou escarificação de lesões 
cutâneas ou mucosas. 
 Na leishmaniose visceral, o material é 
obtido por aspiração da medula óssea ou, 
mais raramente, do fígado ou do baço. 
Uma alternativa para aumentar a 
sensibilidade de detecção do exame direto é 
a utilização de parte do material para a 
inoculação de culturas in vitro ou a 
inoculação em animais. Os meios de cultura 
utilizados imitam as condições existentes no 
inseto vetor e possibilitam que os 
amastigotas se diferenciem em 
promastigotas e se multipliquem. O material 
obtido a partir desses promastigotas de 
cultivo pode, então, ser utilizado para 
 
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tipagem do parasito, mediante 
determinação de padrões de migração de 
isoenzimas ou reação com anticorpos 
monoclonais. 
Outra alternativa diagnóstica de alta 
sensibilidade é a detecção de DNA do 
parasito no material de punção ou biopsia 
mediante reações de polimerização em 
cadeia. 
Métodos imunológicos podem ser 
utilizados como auxiliares no diagnóstico. 
Um teste classicamente utilizado em 
pacientes com leishmaniose tegumentar é a 
intradermorreação de Montenegro, um teste 
de hipersensibilidade tardia. A positividade 
da reação de Montenegro é alta em 
pacientes com leishmaniose cutânea, exceto 
naqueles infectados por L. (L.) amazonensis. 
Essa reação é negativa em pacientes com 
leishmaniose visceral ativa, tornando-se 
positiva após o tratamento bem-sucedido. O 
teste de Montenegro também é positivo em 
indivíduos com infecção assintomática ou 
em indivíduos curados de leishmanioses 
pregressas. 
A detecção de anticorpos circulantes 
específicos também pode ser feita, mas a 
utilização de antígenos totais de 
promastigotas em técnicas sorológicas 
clássicas, como a reação de 
imunofluorescência indireta e o 
imunoensaio enzimático, resulta em grande 
proporção de resultados falso-positivos. 
Observam-se reações cruzadas em 
pacientes com doença de Chagas, 
tuberculose, sífilis e malária, entre outras. 
Também vêm sendo utilizados testes 
sorológicos rápidos de imunodifusão e 
aglutinação (DAT) para o diagnóstico em 
zonas endêmicas, mas esses métodos ainda 
estão em fase de teste em nosso país. 
O diagnóstico da infecção em cães em 
áreas endêmicas também merece atenção. 
O método mais utilizado na prática para a 
detecção de anticorpos específicos é a 
reação de imunofluorescência indireta, que 
oferece baixas sensibilidade e 
especificidade. 
Os medicamentos de primeira escolha na 
terapêutica das leishmanioses são os 
antimoniais pentavalentes. O tratamento 
com antimoniais pentavalentes pode 
provocar efeitos colaterais, por vezes graves, 
como febre, mialgia, hepatite, pancreatite e 
arritmias cardíacas. 
O medicamento de segunda escolha é a 
anfotericina B, também administrada por via 
intravenosa e capaz de induzir toxicidade 
grave, especialmente nefrotoxicidade. 
A pentamidina é um medicamento 
alternativo, utilizado principalmente nas 
infecções por L. (V.) guyanensis, que não 
respondem bem aos antimoniais. 
Recentemente, foi aprovado o primeiro 
medicamento de uso oral para o tratamento 
das leishmanioses. Trata-se da miltefosina, 
introduzida inicialmente na Índia para o 
tratamento da leishmaniose visceral 
causada por L. (L.) donovani. Por ser 
teratogênica, a miltefosina não pode ser 
utilizada em gestantes. 
Os flebotomíneos são insetos 
pequenos, com 2 a 3 mm de comprimento, 
muito pilosos, que não fazem barulho ao 
voar. Encontram-se perto de habitações 
humanas e multiplicam-se próximos a restos 
orgânicos, como material de decomposição 
de folhas, restos alimentares, lixo etc. Os 
ovos são encontrados em tocas de animais, 
no tronco de árvores, em orifícios nas 
paredes, em abrigos de animais 
peridomésticos como galinheiros e 
estábulos, ou próximos a depósitos de lixo. 
Os adultos não são capazes de voarlongas distâncias; geralmente, são mais 
ativos ao amanhecer e ao entardecer, sendo 
que apenas as fêmeas se alimentam de 
sangue. 
 
Para a leishmaniose tegumentar 
clássica de ciclo silvestre, no interior ou nas 
proximidades de regiões de mata, a 
profilaxia da infecção só é possível por meio 
de métodos de proteção individual, como o 
uso de repelentes, janelas teladas e 
mosquiteiros impregnados com inseticidas. 
 
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No caso da leishmaniose visceral, 
recomendam-se em geral o tratamento dos 
doentes, a aplicação de inseticidas de efeito 
residual em habitações, utilização de 
mosquiteiros impregnados com inseticidas. 
Além disso, passou a ser recomendada a 
utilização de coleiras impregnadas com 
repelentes em cães domésticos, com a 
intenção de evitar a infecção do animal. 
Não existem vacinas contra leishmaniose 
para uso humano.