Ficha de Anamnese Portugues

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FICHA DE AVALIAÇÃO – DESPIGMENTAÇÃO X NEUTRALIZAÇÃO
 (
DADOS DO CLIENTE
Nome:
 e-mail:
 End.:
 
CEP:
 
el.:T
 
Cel.:
 
RG:
 
CPF:
 
Data
 
de
 
Nasc.
 
Profissão:
 
 
)
O que incomoda na região em questão? 	
 (
Av. 
Clínica
) (
Queloide?
Sim
Não
Bebida Alcóolica?
Sim
Não
Gestante e Lact.?
Sim
Não
Fumante?
Sim
Não
Menst. regular?
Sim
Não
Ácidos?
Sim
Não
Amamentando?
Sim
Não
Medicamentos?
Sim
Não
Lentes contato?
Sim
Não
Tatuagem?
Sim
Não
Aspirina (7 dias)?
Sim
Não
Hemofilia
Sim
Não
Cardiopata?
Sim
Não
Câncer
Sim
Não
Circulatório?
Sim
Não
HIV +
Sim
Não
Depressão?
Sim
Não
Marca-passo
Sim
Não
Epilepsia?
Sim
Não
Diabetes
Sim
Não
Hipertensão?
Sim
Não
Glaucoma
Sim
Não
Está Menstruada?
Sim
Não
Hepatite
Sim
Não
Roacutam?
Sim
Não
Anemia
Sim
Não
Doenças autoimunes?
Sim
Não
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Av. Física
Cor atual: 	
Despigmentar? ( ) Sim ( )Não	Neutralizar? ( )Sim	( )Não Saturação: ( ) Alta	( )Média ( )Baixa	Corrigir design? ( ) Sim	( )Não Tempo de procedimento: 				
Tipo de pele: 	
Teste Alérgico
Cicatriz presente? ( ) Sim.	( )Não
Foi feito teste?	Sim		Não Data do teste: 		/	/		
Produtos Usados: 	
Resultado do teste: 	
Pagamento:
Dinheiro à vista/débito Cartão de crédito à vista Cartão de crédito parcelado
Valor do Procedimento: R$ 	
 (
PROCEDIMENTO
Data
 
do
 
procedimento:
 
/
/
Pigmentos
 
utilizados:
 
 
Técnicas
 
aplicadas:
 
 
 
 
 
Tipo 
de
 
agulha:
 
)
 (
RETOQUE APÓS 30 DIAS
Data
 
do
 
procedimento:
 
/
/
Pigmentos
 
utilizados:
 
 
Técnicas
 
aplicadas:
 
 
 
 
 
Tipo
 
de
 
agulha:
 
 
 
Observações:
 
)
TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO
1. – Declaro, que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de: Micropigmentação ou despigmentação com a profissional.
2. – O procedimento e todas implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
3. – Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
04. – Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as instruções e não seguirei recomendações de outra pessoa que não seja a profissional.
5. – Ao iniciar o procedimento a profissional, assume o compromisso de informar ou mostrar os produtos como os pigmentos e agulhas que foram selecionados para o procedimento.
6. – Após 30 dias, será agendada uma revisão, onde será avaliada a necessidade retocar ou realizar uma próxima sessão de despigmentação;
7. Estou ciente que a despigmentação não tem garantia de 100% de remoção, e fui informado que podem levar mais sessões do que o esperado, pois tudo depende de questões biológicas e fatores como: profundidade que o pigmento se encontra, tempo de procedimento, saturação e tipo de pigmento implantado.
8. Também estou ciente que a tonalidade do procedimento atual pode se alterar durante o processo de despigmentação.
9. – Certifico que todos os itens acima foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo, assim sendo, firmo a presente autorização.
10– Autorizo gratuitamente que a profissional faça exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação.
 	, 	de 	de 	.
Autorizo o procedimento: 	
Profissional