Questionário de Histórico do PEIM

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Questionário de Histórico do(a) Paciente para PEIM
Para garantir a sua segurança e os melhores resultados com o Procedimento Estético Injetável em Microvasos (PEIM), precisamos de algumas informações detalhadas sobre sua saúde e histórico. Suas respostas serão mantidas em sigilo profissional.
1. Dados Pessoais
· Nome Completo:
· Data de Nascimento: //____ Idade: ______ anos
· Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Outro: __________
· Estado Civil: ________________________
· Profissão: _________________________
· Endereço Completo: ____________________________________________________________________________________________________
· Cidade: _________________________ Estado: ______ CEP: __________
· Telefone: ( ) _______________ WhatsApp: ( ) _______________
· E-mail: ____________________________________________________________
2. Contato de Emergência
· Nome Completo: _______________________________________
· Grau de Parentesco: ____________________________________
· Telefone: ( ) _________________________
3. Histórico Médico Geral
Assinale com "X" as condições de saúde que você possui ou já possuiu e forneça detalhes, se necessário:
· ( ) Alergias: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, a quê? _________________________________________ (Medicamentos, alimentos, cosméticos, esparadrapo, etc.)
· ( ) Uso de Medicamentos Contínuos: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quais? ______________________________________________________________ (Incluir anticoncepcionais, anticoagulantes, etc.)
· ( ) Doenças Cardíacas: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is)? _______________________________________________________________________
· ( ) Pressão Alta (Hipertensão): ( ) Sim ( ) Não. Está controlada? ( ) Sim ( ) Não
· ( ) Diabetes: ( ) Sim ( ) Não. Está controlada? ( ) Sim ( ) Não. Qual tipo? ( ) Tipo 1 ( ) Tipo 2
· ( ) Problemas de Coagulação/Sangramento: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is)? ___________________________________________________
· ( ) Trombose Venosa Profunda (TVP) ou Tromboflebite: ( ) Sim ( ) Não. Quando? ______________ Já usou/usa anticoagulantes? ( ) Sim ( ) Não
· ( ) Doenças Renais: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is)? _______________________________________________________________________
· ( ) Doenças Hepáticas (Fígado): ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is)? ________________________________________________________________
· ( ) Doenças Autoimunes: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is)? ____________________________________________________________________
· ( ) Câncer ou em Tratamento Oncológico: ( ) Sim ( ) Não. Tipo/Tratamento: __________________________________________________
· ( ) Problemas de Tireoide: ( ) Sim ( ) Não. Está controlada? ( ) Sim ( ) Não
· ( ) Epilepsia/Convulsões: ( ) Sim ( ) Não
· ( ) HIV/AIDS: ( ) Sim ( ) Não
· ( ) Hepatite: ( ) Sim ( ) Não. Qual tipo? ( ) A ( ) B ( ) C
· ( ) Tatuagens ou Micropigmentação: ( ) Sim ( ) Não. Onde? _________________________________________________________________
· ( ) Cirurgias Anteriores: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quais e quando? _____________________________________________________________
· ( ) Histórico de Cicatrização Anormal (Queloide/Cicatriz Hipertrófica): ( ) Sim ( ) Não
· ( ) Tabagismo (Fuma): ( ) Sim ( ) Não. Quantos cigarros/dia? _______ Por quanto tempo? ____________
· ( ) Consumo de Álcool: ( ) Diário ( ) Frequente ( ) Ocasional ( ) Não consome
· ( ) Pratica Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não. Qual e frequência? ___________________________________________________________
· ( ) Estresse/Ansiedade/Depressão: ( ) Sim ( ) Não. Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
4. Histórico Específico (para PEIM)
· Principal queixa estética em relação aos vasinhos: ________________________________________________________________________________
· Tempo em que os vasinhos estão presentes: ____________________________________________________________________________________
· Já realizou algum tratamento para vasinhos antes? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is) e quando? _____________________________________
· Qual foi o resultado do tratamento anterior? _________________________________________________________________________________
· Você tem histórico familiar de varizes ou problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quem? ______________________________
· Você passa muito tempo em pé ou sentado(a) durante o dia? ( ) Sim ( ) Não
· Você utiliza meias de compressão? ( ) Sim ( ) Não. Qual o tipo? _____________________________________________________________
· Sua pele bronzeia facilmente ou costuma manchar com facilidade (p.ex., picadas de inseto, arranhões)? ( ) Sim ( ) Não
· Está grávida? ( ) Sim ( ) Não
· Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
5. Expectativas do(a) Paciente
· O que você espera alcançar com o tratamento de PEIM? _______________________________________________________________________
· Você compreende que os resultados podem variar e que são necessárias múltiplas sessões? ( ) Sim ( ) Não
· Você compreende que o resultado não é garantido ou permanente, e que novos vasinhos podem surgir? ( ) Sim ( ) Não
6. Termo de Responsabilidade e Veracidade
Declaro que todas as informações fornecidas neste questionário são verdadeiras e completas. Fui informado(a) que a omissão ou falsidade de qualquer dado pode comprometer a minha segurança e os resultados do procedimento, isentando o(a) profissional de qualquer responsabilidade decorrente de informações incorretas ou incompletas.
Local e Data: Recife, PE, Brasil, //2025.
ASSINATURA DO(A) PACIENTE:
ASSINATURA DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Nome completo e Nº de Registro Profissional