CASO CLÍNICO B

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CASO CLÍNICO B
Larissa Souza e Vinícius Moura
Uma paciente de 64 anos, afrodescendente na menopausa, apresenta hipertensão arterial,
dislipidemia e diabetes mellitus tipo II. Atualmente em uso de captopril 75 mg pela manhã,
sinvastatina 20 mg dia e propranolol 80 mg dia e metformina 850 mg duas vezes ao dia,
vêm ao consultório com queixa de choro fácil, pesadelos, insônia, mialgia e constipação
intestinal.
Ao exame: em bom estado geral, hipocorada, eupneica e afebril, FR= 12 irmp, PA= 180x100
mmHg, aparelho respiratório: sem alterações, aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco
regular em 2 tempos, com bulhas normofonéticas com sopro sistólico no foco aórtico ( 2+/
6+). Abdome sem alterações. Extremidades: edema nos MMIIs (2+/+4).
Exames laboratoriais: Hb= 9 g/L↓; HT= 28%; (VCM=80↓; HCM=28); leucócitos 8000;
Atividade de protrombina 90%; TGO= 80↑ U/L ; TGP= 110↑ U/L; GGT 90↑ U/L; Colesterol
total= 200 mg/dL ; LDL= 160 mg/dL; HDL= 30 U/L; triglicérides = 520 mg/dL; PCR= 5
mg/dL, glicemia de jejum = 100 mg/dL e glicemia pós prandial = 220 mg/dL,
glicohemoglobina 8,5 % e creatinina 2,5 mg/dL
QUESTÕES:
1- Comente o tratamento da hipertensão arterial da paciente, caso não concorde,
sugira nova conduta e prescrição.
Paciente apresenta-se no ambulatório com uma pressão não controlada (PA 180 x 100
mmHg), fazendo uso dos seguintes antihipertensivos:
-Captopril 75mg MID (IECA)
-Propranolol 80mg MID (Beta bloqueador não cardiosseletivo)
Haja visto o valor da pressão dessa paciente, é necessário alterar a conduta
medicamentosa.
Primeiramente, pensamos em acrescentar mais um antihipertensivo de 1a linha, poderia ser
um tiazídico, como a hidroclorotiazida, porém nesse caso uma atenção maior deve ser dado
aos valores de glicemia da paciente (que já está alterado: Hba1c de 8,5%), pois um efeito
colateral importante é o aumento da glicose e aumento da resistência insulínica. Nesse
caso, então, podemos preferir fazer uso de um Bloqueador do canal de cálcio (BCC), que
também é um medicamento de 1a linha e entre eles podemos citar os diidropiridínicos (por
exemplo, o anlodipino) e os não diidropiridínicos (por exemplo, o verapamil), o uso do
anlodipino e os semelhantes são mais utilizados, pois exercem efeito vasodilatador
predominante com mínima interferência na função sistólica e na FC. Devido a isso, daremos
prioridade ao anlodipino ou qualquer um semelhante a ele (BCC diidropiridínico).
Além de acrescentar o anlodipino, pensamos em retirar o Betabloqueador, que também
pode influenciar diretamente no aumento da glicemia e do colesterol (o qual se apresenta
no limite superior: CT 200 mg/dL) e acrescentar a furosemida 20 mg MID (dose inicial), que
é um diurético de alça, que além de ajudar a diminuir a pressão alta também auxilia na
redução do edema (paciente apresentando edema 2+/4+ em membros inferiores). A
furosemida é o medicamento de escolha quando o paciente está edemaciado e possui ClCr
< 30 ou Cr >2,0.
É importante frisar que, como a paciente apresenta uma Creatinina de 2,5, é necessária
uma maior atenção com relação a sua função renal. Realizando o ClCr estimado pela
fórmula MDRD GFR usando os parâmetros que temos no enunciado da questão,
encontramos um ClCr de 24.98 ml/min/1.73m². Os dois medicamentos citados acima,
furosemida e anlodipino, podem ser usados quando o paciente apresenta esse valor de taxa
de filtração glomerular.
Calculadora do site da Sociedade Brasileira de Nefrologia
O IECA é uma ótima escolha para pacientes hipertensos e diabéticos, porém quando a TFG
for inferior a 30 esse medicamento deve ser repensado, devido a uma adaptação da
hemodinâmica intraglomerular (vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de
filtração glomerular) que resulta em elevação da ureia e da creatinina sérica, que já estão
elevadas nesse paciente, preferimos retirar esse medicamento.
Como retiramos um medicamento de 1a linha, pensamos em acrescentar mais um
medicamento (fazer uma terapia tripla, já que antes ela já estava em uso de dois
medicamentos e a pressão continuava alta), ou seja, somado aos dois já escolhidos acima
e discorrendo sobre todos os medicamentos antihipertensivos que uma paciente com esse
ClCr pode utilizar, chegamos a conclusão de que a hidralazina seria um ótimo
medicamento.
Prescrição final dos antihipertensivos:
-Anlodipino 5 mg MID (BCC diidropiridínico)
-Furosemida 60 mg MID (diurético de alça)
-Hidralazina 50 mg BID (vasodilatador direto)
Além da terapia farmacológica, é importante instruir a paciente a respeito de todas as
mudanças de estilo de vida, orientar a respeito da importância de se realizar uma
alimentação adequada, com sódio reduzido, reduzir tabagismo e etilismo, além de realizar
atividade física constantemente, pelo menos 150 minutos por semana, de intensidade
moderada.
2- A glicemia da paciente não está controlada. Comente o tratamento atual, metas e
ajustes:
Paciente que faz uso de metformina 850mg BID, apresenta-se no ambulatório com os
seguintes resultados de exames:
-Glicemia de jejum = 100 mg/dL
-Glicemia pós prandial = 220 mg/dL
-Glicohemoglobina 8,5%
No momento, paciente realiza apenas metformina, sendo então necessário otimizar a
terapêutica para a diabetes. Inicialmente vale salientar que a metformina é um ótimo
medicamento, porém é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (ClCr <
30ml/min) ou em qualquer situação que gera um maior risco de hiperlactatemia como, por
exemplo, na insuficiência hepática descompensada. Devido a isso, nessa consulta, iremos
retirar a metformina da paciente.
Pensando sobre os hipoglicemiantes orais e suas contraindicações temos:
● Metformina e outras biguanidas: contraindicação quando insuficiência renal (ClCr <
30) ou hepática, ou seja, não indicada para a paciente do caso.
● Pioglitazona: contraindicada na insuficiência hepática, mas melhora perfil lipídico e
reduz TGC → vale a pena pedir um coagulograma da paciente para avaliar TP e
RNI, porém como TGO e TGP da paciente estão alterados, esse não seria o melhor
remédio inicialmente, visto que esses valores poderiam estar indicando alguma
lesão hepática.
● Sulfonilureias possuem contraindicação quando insuficiência renal ou hepática.
● Inibidores da Alfa-glicosidase/acarbose: pode ser usada na insuficiência renal,
melhora o perfil lipídico e pode diminuir os eventos cardiovasculares, porém essa
droga absorve menos a glicose pós prandial que é a alterada na paciente do caso.
● Inibidores de SGLT2: Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em
pacientes com DCV (empagliflozina), porém aumenta o LDL e pode causar um
aumento transitório da creatinina. Não deve ser usado em pacientes com disfunção
renal moderada a grave (com TFG < 45), ou seja, não indicada para a paciente, a
qual apresenta uma doença renal grau 4.
● Inibidores de DPP 4/gliptinas: possibilidade de causar pancreatite, restrição para
pacientes que possuem alguma hepatopatia aguda, por isso devido a alteração das
transaminases da paciente não parece ser o melhor medicamento no momento.
● Análogos de GLP 1: Esse medicamento apresenta benefícios cardiovasculares e
renais, podem ser utilizados quando há insuficiência renal e possui a ação centrada,
principalmente, na glicemia pós prandial (que está alterada na paciente).
● Glinidas: não possui contraindicação quando há insuficiência renal e é um dos
hipoglicemiantes que mais atuam na glicemia pós prandial. Também parece ser um
ótimo medicamento para a paciente.
● As metas, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, são:
Hba1c < 7,0%
Glicemia pré-prandial < 100 mg/dL
Glicemia pós prandial < 160 mg/dL
Finalizando, nessa paciente, como a Hba1c continua maior que o alvo, porém ainda não
está > 9% e a glicemia, apesar de elevada ainda se apresenta < 299, vale a pena ainda
continuar na tentativa de controlar a diabetes com hipoglicemiantes orais. Nessa consulta
faremos uma combinação de hipoglicemiantes orais, e nesse caso a melhor terapêutica
parece ser: iDPP4 + glinidas.
Sitagliptina 100 mg MID + Nateglinida 120mg TID
Salientamos para a paciente que é necessário continuar com um tratamento regular e
constante somado às medidas comportamentais bem como realizar a medição das
glicemias constantemente, pois caso a diabetes não controle e a Hba1c se eleve, será
necessário começar com a insulinização.
Ademais, vale a pena encaminhar a paciente para um nefrologista para que ele acompanhe
mais cautelosamente sua função renal e iniciar terapia de substituição renal, caso
necessário.
3- Como abordar a dislipidemia do paciente?
A paciente em questão apresenta os seguintes resultados de exames: colesterol total= 200
mg/dL; LDL= 160 mg/dL; HDL= 30 U/L; triglicérides = 520 mg/dL. Ou seja, a paciente
apresenta uma dislipidemia mista (TGC>150 + hipercolesterolemia → LDL ≥ 150 ou CT >
200 quando TG > 400) com HDL baixo.
Primeiramente, é necessário estratificar a paciente de acordo com o risco cardiovascular
(RCV), ela é HAS descompensada, diabética descompensada, com RFG<60 ml/min, e por
isso, classificada como alto RCV. Por isso, seus alvos terapêuticos serão: LDL < 70 e não
HDL < 100.
É importante salientar as mudanças dos hábitos de vida, que afetarão positivamente todas
as suas comorbidades, entre essas mudanças, podemos citar:
-Dieta com baixo índice de gorduras trans e carboidratos simples, podendo fazer uso de
ômega 3, presente em vegetais e peixes, para diminuir o RCV e triglicérides e aumentar o
HDL.
-Cessar tabagismo
-Reduzir álcool
Além das medidas não farmacológicas, é importante fazer uso da terapia medicamentosa
também, ela já faz uso de sinvastatina 20mg, porém sua dose máxima é de 40mg, ou seja,
esse momento da consulta é oportuno para elevar a dose da sinvastatina.
Porém, como ela é uma paciente que está apresentando um TGC > 500, seria interessante
inicialmente fazer uso do fibrato, devido ao alto risco de pancreatite. Os fibratos são
derivados do ácido fíbrico, que reduzem as triglicérides em 30 a 60%. Um dos fibratos mais
utilizados é o genfibrozil 600 mg BID, o qual é o mais utilizado quando o paciente apresenta
elevação da creatinina.
Ou seja, a paciente será orientada na consulta sobre as mudanças de hábitos de vida e irá
realizar o uso de fibrato (Genfibrozil 600 mg BID) para reduzir os TGC. Será necessário
repetir o exame em 3 a 6 meses e se o triglicérides estiver abaixo de 500, pode-se voltar a
usar a sinvastatina, agora em dose de 40mg. Evita-se a associação genfibrozila + estatina
devido ao maior risco de rabdomiólise.
4- Quais as metas para PA, glicohemoglobina, Triglicérides e colesterol não HDL?
Metas:
-PA: < 130x80 é a meta desejada em hipertensos diabéticos
-Hba1c: <7%
-TGC: o ideal seria < 150, porém se < 500 já reduz significativamente o risco de pancreatite.
-Colesterol não HDL < 100 e LDL < 70, para uma paciente com alto risco cardiovascular.