9) Estudos de Coorte

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Estudos de CoorteEstudos de Coorte
Estudos de CoorteEstudos de Coorte
O QUE O QUE ÉÉ UM ESTUDO DE COORTE?UM ESTUDO DE COORTE?
•• estudo observacional, longitudinal, estudo observacional, longitudinal, 
analanalíítico e prospectivo (ou retrospectivo).tico e prospectivo (ou retrospectivo).
Como respondem Como respondem àà pergunta pergunta 
de investigade investigaçção?ão?
PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAPERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÇÃO ÃO 
ENTRE O FATOR DE EXPOSIENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÇÃO E O ÃO E O 
DESFECHO, SEGUINDO UMA DESFECHO, SEGUINDO UMA 
SEQUÊNCIA LSEQUÊNCIA LÓÓGICA TEMPORALGICA TEMPORAL
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•• CaracterCaracteríística principalstica principal: : 
•• LongitudinalidadeLongitudinalidade (seguimento): compara a (seguimento): compara a 
experiência de um grupo exposto (fatores de experiência de um grupo exposto (fatores de 
risco, fatores protetores) e outro não exposto ao risco, fatores protetores) e outro não exposto ao 
longo do tempo, indo de encontro longo do tempo, indo de encontro ààs s 
conseqconseqüüências desta exposiências desta exposiçção ão 
(doentes/sobreviventes, evento/ausência do (doentes/sobreviventes, evento/ausência do 
evento).evento).
•• ExposiExposiçção Desfechosão Desfechos
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ClassificaClassificaçção: ão: 
•• ProspectivosProspectivos: a exposi: a exposiçção ão éé medida medida 
no momento da seleno momento da seleçção dos sujeitos e ão dos sujeitos e 
o(s) desfecho(s) durante o seguimento;o(s) desfecho(s) durante o seguimento;
•• RetrospectivosRetrospectivos: informa: informaçção sobre a ão sobre a 
exposiexposiçção (e, ão (e, áás vezes, tambs vezes, tambéém sobre m sobre 
o desfecho) são coletadas atravo desfecho) são coletadas atravéés de s de 
registros jregistros jáá existentes.existentes.
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DoentesDoentes
EXPOSTOSEXPOSTOS
SadiosSadios
POPULAPOPULAÇÇÃOÃO
Pessoas Pessoas sem sem 
a doena doenççaa e eme em
risco derisco de adoeceradoecer DoentesDoentes
NÃONÃO--EXPOSTOSEXPOSTOS
SadiosSadios
TEMPOTEMPO
Estudos de coorte: prospectivo e Estudos de coorte: prospectivo e 
retrospectivoretrospectivo
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•• Perguntas Fundamentais:Perguntas Fundamentais:
–– Que comparaQue comparaçção estamos realizando?ão estamos realizando?
–– Esta comparaEsta comparaçção tem sentido clão tem sentido clíínico?nico?
–– Quais são os possQuais são os possííveis vieses de seleveis vieses de seleçção?ão?
•• Principais Passos:Principais Passos:
1 1 --Definir a Pergunta da InvestigaDefinir a Pergunta da Investigaççãoão
2 2 -- SeleSeleçção da Populaão da Populaçção em Estudoão em Estudo
3 3 -- MensuraMensuraçção da Exposião da Exposiççãoão
4 4 –– SeguimentoSeguimento
5 5 -- DeterminaDeterminaçção dos Desfechosão dos Desfechos
6 6 -- AnAnáálise dos Dadoslise dos Dados
7 7 –– InterpretaInterpretaççãoão
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•• SELESELEÇÇÃO DA POPULAÃO DA POPULAÇÇÃO EM ESTUDO:ÃO EM ESTUDO:
–– Tipos: dinâmica/fechada; pop. geral, grupos de pop. Tipos: dinâmica/fechada; pop. geral, grupos de pop. 
restritos ou grupos especiais de exposirestritos ou grupos especiais de exposiççãoão
–– Grupos devem ser comparGrupos devem ser comparááveis e, preferencialmente, veis e, preferencialmente, 
representativos da mesma popularepresentativos da mesma populaççãoão--basebase
–– PopulaPopulaçção geral ão geral XX Grupos populacionais Grupos populacionais restritos restritos XX
Grupos especiais de exposiGrupos especiais de exposiççãoão
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•• SELESELEÇÇÃO DA POPULAÃO DA POPULAÇÇÃO EM ESTUDO:ÃO EM ESTUDO:
–– Os sujeitos devem ser similares nas outras Os sujeitos devem ser similares nas outras 
caractercaracteríísticas que são consideradas de risco sticas que são consideradas de risco 
para a doenpara a doençça, a, àà exceexceçção do ão do fator de exposifator de exposiççãoão
em estudoem estudo
–– CritCritéérios de inclusão claros para cada grupo rios de inclusão claros para cada grupo 
(exposto, não(exposto, não--exposto), isto exposto), isto éé, a defini, a definiçção de ão de 
exposiexposiçção não pode trazer ambigão não pode trazer ambigüüidadesidades
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•• MENSURAMENSURAÇÇÃO DA EXPOSIÃO DA EXPOSIÇÇÃO:ÃO:
–– Fator em exposiFator em exposiçção deve ser medido com ão deve ser medido com 
acuracurááciacia, respeitando suas caracter, respeitando suas caracteríísticas sticas 
quanto ao tempo e nquanto ao tempo e níível de exposivel de exposiçção, ão, 
evitando erros de classificaevitando erros de classificaççãoão
–– A condiA condiçção de exposto / nãoão de exposto / não--exposto pode exposto pode 
mudar durante o seguimentomudar durante o seguimento
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•• SEGUIMENTO:SEGUIMENTO:
–– Definir claramente as variDefinir claramente as variááveis em estudo veis em estudo 
e de que forma se fare de que forma se faráá o seguimento o seguimento 
(periodicidade de medidas, de provas (periodicidade de medidas, de provas 
laboratoriais, etc.), cego ou nãolaboratoriais, etc.), cego ou não
–– Deve ser o mais completo possDeve ser o mais completo possíívelvel
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•• SEGUIMENTO:SEGUIMENTO:
–– Deve ser similar para os dois grupos (expostos e Deve ser similar para os dois grupos (expostos e 
nãonão--expostos)expostos)
–– IndivIndivííduos acessduos acessííveis, dispostos a colaborarveis, dispostos a colaborar
–– Tempo de seguimento deve incluir o perTempo de seguimento deve incluir o perííodo de odo de 
induinduçção e latência da doenão e latência da doençça em estudoa em estudo
–– Cuidado com perdas, principalmente perdas de Cuidado com perdas, principalmente perdas de 
magnitudes diferentes entre os gruposmagnitudes diferentes entre os grupos
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•• DETERMINADETERMINAÇÇÃO DOS DESFECHOS ÃO DOS DESFECHOS 
–– Desfecho, evento de interesse, deve ser definido Desfecho, evento de interesse, deve ser definido 
antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, 
especespecíífico e mensurfico e mensuráávelvel
–– CritCritéérios e procedimentos diagnrios e procedimentos diagnóósticos iguais para sticos iguais para 
os dois gruposos dois grupos
–– Preferencialmente: determinaPreferencialmente: determinaçção do evento deve ão do evento deve 
ser cegaser cega
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ExposiExposiçção e Desfecho: Momento da Mensuraão e Desfecho: Momento da Mensuraççãoão
•• Prospectivos Prospectivos 
–– Complexidade LogComplexidade Logíísticastica
–– CustosCustos
•• RetrospectivosRetrospectivos
–– Qualidade Fonte de InformaQualidade Fonte de Informaççõesões
–– CovariCovariááveisveis
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•• ANANÁÁLISE DOS DADOSLISE DOS DADOS
(ver Medidas de efeito e de impacto)(ver Medidas de efeito e de impacto)
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•• INTERPRETAINTERPRETAÇÇÃO ÃO 
Fontes de erros:Fontes de erros:
–– erros aleaterros aleatóóriosrios
–– erros sistemerros sistemááticos (vieses e perdas)ticos (vieses e perdas)
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ViViéés de seles de seleçção:ão: diferendiferençças sistemas sistemááticas de ticas de 
caractercaracteríísticas entre os dois grupos, alsticas entre os dois grupos, aléém do fator m do fator 
em exposiem exposiçção, com efeito sobre o desfechoão, com efeito sobre o desfecho
ViViéés de seles de seleçção:ão:
# volunt# voluntááriosrios
# não# não--respostaresposta
# trabalhador saud# trabalhador saudáávelvel
# perdas diferenciais entre grupos# perdas diferenciais entre grupos
# # BerksonBerkson (pop. hospitalar)(pop. hospitalar)
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•• ViViéés de seles de seleçção ão 
EstratEstratéégias para minimizgias para minimizáá--los:los:
–– Restringir a inclusãoRestringir a inclusão
–– Evitar perdasEvitar perdas
––Diminuir nãoDiminuir não--respostaresposta
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ViViéés de informas de informaçção (aferião (aferiçção):ão): forma ou forma ou 
efetividade distinta em determinar o(s) efetividade distinta em determinar o(s) 
desfecho(s) entre os 2 gruposdesfecho(s) entre os 2 grupos
ViViéés de aferis de aferiçção (de classificaão (de classificaçção)ão)
# # HawthorneHawthorne (sujeito(sujeito--dependente)dependente)
# entrevistador# entrevistador--dependente dependente 
# t# téécnicacnica--dependentedependente
Erro de classificaErro de classificaçção ão diferencial x nãodiferencial x não--diferencialdiferencial
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ConfundimentoConfundimento ((““confounderconfounder””):):
•• a associaa associaçção observada entre se deve a ão observada entre se deve a 
uma terceira variuma terceira variáável, que se relaciona vel, que se relaciona 
com a varicom a variáável de exposivel de exposiçção e com o ão e com o 
desfechodesfecho
Cuidado!Cuidado! A variA variáável de confusão não faz vel de confusão não faz 
parte da cadeia causal existente entre a parte da cadeia causal existente entre a 
exposiexposiçção e o desfechoão e o desfecho
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VariVariáável de Confusãovel de Confusão
VariVariáável de vel de Desfecho Desfecho 
exposiexposiççãoão
VariVariáável de Confusãovel de Confusão
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•• ConfundimentoConfundimento
•• Como prevenir?Como prevenir?
–– falta de comparabilidadefalta de comparabilidade
–– reconhecimento prreconhecimento prééviovio
–– na fase de delineamento ou de anna fase de delineamento ou de anáálise:lise:
•• pareamento e restripareamento e restriçção (delineamento)ão (delineamento)
•• estratificaestratificaçção e anão e anáálise lise multivarimultivariáávelvel
(an(anáálise)lise)
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•• VANTAGENS:VANTAGENS:
–– Permite o cPermite o cáálculo de taxas de incidência em lculo de taxas de incidência em 
expostos e não expostos e, atravexpostos e não expostos e, atravéés destas, o s destas, o 
Risco Relativo (RR)Risco Relativo (RR)
–– O fator de exposiO fator de exposiçção ão éé definido no indefinido no iníício do cio do 
estudo não sofrendo influências da presenestudo não sofrendo influências da presençça ou a ou 
ausência do desfechoausência do desfecho
–– Melhor mMelhor méétodo para se conhecer com precisão a todo para se conhecer com precisão a 
histhistóória natural de uma doenria natural de uma doençça, assim como sua a, assim como sua 
incidênciaincidência
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•• VANTAGENS:VANTAGENS:
–– Permite o estudo de mPermite o estudo de múúltiplos ltiplos 
efeitos/conseqefeitos/conseqüüências de um mesmo fator de ências de um mesmo fator de 
exposiexposiççãoão
–– Vieses de confusão são mais fVieses de confusão são mais fááceis de controlarceis de controlar
–– Permite o estudo de fatores de exposiPermite o estudo de fatores de exposiçção pouco ão pouco 
freqfreqüüentesentes
–– Reduz a possibilidade de ocorrência de viReduz a possibilidade de ocorrência de viéés de s de 
sobrevivênciasobrevivência
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•• LIMITALIMITAÇÇÕES:ÕES:
–– Caros, devido ao longo perCaros, devido ao longo perííodo de seguimentoodo de seguimento
–– Existência de possExistência de possííveis fatores de confusãoveis fatores de confusão
–– Longa duraLonga duraçção, com a possão, com a possíível existência de vel existência de 
perdas de magnitude diferente entre expostos e perdas de magnitude diferente entre expostos e 
nãonão--expostosexpostos
–– Menos adequados para o estudo de mMenos adequados para o estudo de múúltiplas ltiplas 
causas de um evento especcausas de um evento especíífico fico 
((multicausalidademulticausalidade))
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•• LIMITALIMITAÇÇÕES:ÕES:
–– NNão apropriados para o estudo de doenão apropriados para o estudo de doençças rarasas raras
–– Pouco reprodutPouco reprodutííveisveis
–– Possibilidade de mudanPossibilidade de mudançça no estado de exposia no estado de exposiçção ão 
entre os dois grupos (exposto vira nãoentre os dois grupos (exposto vira não--exposto; nãoexposto; não--
exposto vira exposto)exposto vira exposto)
–– Pouco apropriados para doenPouco apropriados para doençças com longo peras com longo perííodo de odo de 
latêncialatência
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CCáálculo do Riscolculo do Risco
MEDIDAS DE ASSOCIAMEDIDAS DE ASSOCIAÇÇÃO E IMPACTOÃO E IMPACTO
Em estudos de coorte os dados são coletados Em estudos de coorte os dados são coletados 
individualmente, possibilitando a construindividualmente, possibilitando a construçção de uma ão de uma 
tabela 2 x 2. tabela 2 x 2. 
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Incidência acumulada = Incidência acumulada = nnºº casos novos__ casos novos__ 
(propor(proporçção) ão) nnºº indivindivííduos em riscoduos em risco
Taxa de incidência = Taxa de incidência = nnºº casos novos____ casos novos____ 
(taxa)(taxa) (n(nºº pessoaspessoas--tempo em risco)tempo em risco)
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RISCO RELATIVO (RR)RISCO RELATIVO (RR)
Medida que estima a magnitude de uma associaMedida que estima a magnitude de uma associaçção, ão, 
indica a indica a probabilidade que um evento ocorra em probabilidade que um evento ocorra em 
um grupo de indivum grupo de indivííduos expostos com reladuos expostos com relaçção ão 
ao grupo nãoao grupo não--expostoexposto..
Incidência expostos (Incidência expostos (IeIe))
RR= RR= ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Incidência nãoIncidência não--expostos (expostos (IoIo))
RR=1RR=1 nulo, sem associanulo, sem associaçção;ão;
RR>1RR>1 associaassociaçção, indicando fator de risco;ão, indicando fator de risco;
RR<1 RR<1 associaassociaçção, indicando fator protetor.ão, indicando fator protetor.
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•• Risco atribuRisco atribuíível vel àà exposiexposiçção (RAE):ão (RAE): éé a a 
diferendiferençça existente entre a incidência do evento a existente entre a incidência do evento 
(doen(doençça) entre expostos e nãoa) entre expostos e não--expostos. Indica expostos. Indica 
a pora porçção de incidência deste evento que se ão de incidência deste evento que se 
deve exclusivamente ao fator de exposideve exclusivamente ao fator de exposiçção. ão. ÉÉ
uma medida de impacto potencial.uma medida de impacto potencial.
RAE = (Incidência expostos) RAE = (Incidência expostos) –– (Incidência (Incidência 
nãonão--expostos)expostos)
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•• FraFraçção de risco atribuão de risco atribuíível (RAE%):vel (RAE%): éé a a 
proporproporçção de risco atribuão de risco atribuíível vel àà exposiexposiçção. ão. 
Representa a proporRepresenta a proporçção de casos novos da ão de casos novos da 
doendoençça entre os expostos que se devem a entre os expostos que se devem 
justamente a este fator de exposijustamente a este fator de exposiçção.ão.
•• RAE%= (RAE%= (IeIe--IoIo) X 100 / ) X 100 / IeIe ou ou RAE X RAE X 
100 / 100 / IeIe
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TambTambéém m éé posspossíível calcular:vel calcular:
•• Risco atribuRisco atribuíível populacional (RAP)vel populacional (RAP)
•• FraFraçção de risco atribuão de risco atribuíível populacional (RAP%)vel populacional (RAP%)
•• OddsOdds RatioRatio
•• Curvas de sobrevivência (Curvas de sobrevivência (KaplanKaplan--MeierMeier))
•• AnAnáálise longitudinal (tempolise longitudinal (tempo--evento evento -- Cox)Cox)
Preferencialmente: devePreferencialmente: deve--se indicar o intervalo de se indicar o intervalo de 
confianconfiançça do Risco Relativo no lugar do valor de a do Risco Relativo no lugar do valor de 
““pp””