A Investigação Epidemiológica

Prévia do material em texto

A investigação epidemiológica
investigações
Investigações em saúde 
- Quantitativas > quantifica quantos indivíduos adoeceram, quantos morreram, quantos receberam placebo etc.;
- Qualitativas > “tem ou não tem?”, “sim ou não?”;
- Descritivas > descreve todo o estudo;
- Analíticas > hipóteses que serão avaliadas > associada à tabela de associação.
- Pesquisas populacionais: escopo principal da epidemiologia;
- Estudo de caso: descreve casos de doenças que sejam diferentes do comum > é menos robusto, não tem muito com o que comparar;
- Estudos experimentais: experimentos são conduzidos em condições muito controladas;
- Ensaio clínico: mistura de estudo experimental e pesquisa populacional.
Estudo de casos:
- Área clínica;
- “Relatos de casos” ou “apresentação de casos”;
- Um ou poucos casos;
- Grupos específicos;
- Um aspecto de interesse;
- Descrição e perfil – detalhes;
- Fácil e baixo custo (relativo);
- Observação intensiva;
- Detalhes qualitativos;
- “Viés de seleção” > caso diferente, importante;
- Raros e/ou atípicos;
- “Apenas casos” > não tem controle;
- Número pequeno > por ser raro.
Estudos experimentais:
- Maior precisão;
- Grupos experimentais;
- Controle de parâmetros e comparação dos resultados > precisa ter um grupo controle;
- Descritivos ou analíticos;
- Testes para comparação entre os grupos;
- Testes de hipótese: H0 (hipótese nula) e H1 (hipótese válida);
- “In vitro” x “in vivo”;
- Não pode completamente extrapolar para o mundo real > não garante que no mundo real o comportamento vai ser o mesmo;
- Ônus ético > autorização expressa de órgãos para utilizar animais em laboratório (CEUA);
- Ônus financeiro.
Pesquisas populacionais:
- Não tem intervenção;
- Epidemiologia;
- Descritivos;
- Analíticos;
- Ecológicos;
- Propósito geral: descritivo/analítico;
- Fator de exposição;
- Direção temporal;
- Unidade: indivíduo/rebanho.
Delineamento
- Definição de todos os detalhes do estudo;
- Objetivos;
- Hipóteses;
- Grupos;
- Metodologia/abordagem;
- Direção do estudo > prospectivo (futuro), retrospectivo (passado) ou transversal (presente);
- Análise > vem depois da discussão dos dados;
- Discussão.
Investigação epidemiológica x estudo epidemiológico
Investigação epidemiológica:
- Investigação que vai acontecer por causa de um evento em saúde;
- Ex.: suspeita desencadeia investigação;
- Ações vinculadas à notificação de doença que demandam as investigações. 
Estudo epidemiológico:
- Não necessariamente vem de uma demanda anterior (suspeita);
- São feitos para compreender a realidade da saúde quando não se conhece.
Estudos epidemiológicos descritivos
Objetivos
- Identificar grupos de risco > prevenção e planejamento em saúde;
- Sugerir explicações para os eventos > segue para estudos analíticos.
Requisitos
- Base de dados;
- Coleta de dados > se não tem base de dados > também coleta amostras.
Tabela de associação
- Qui-quadrado?
- Qui-quadrado = existe associação? (s/n);
- Se sim: estudos transversais e estudos caso-controle: odds ratio; estudo coortes: risco relativo.
- Informações quantitativas;
- Distribuição geográfica (geoprocessamento), prevalência, incidência, características socioeconômicas, causas da morbidade, causas de óbito.
Não controlados:
- População hospitalar > doentes?
- Cobertura vacinal > vacinados e não vacinados;
- Morbidade em propriedades/municípios.
Estudos epidemiológicos analíticos
- Hipóteses;
- Causa e efeito;
- Exposição e doença;
- “Postulados de Evans” > se espera que a maioria dos expostos acabem desenvolvendo a doença.
Risco – em saúde
- Probabilidade de um indivíduo vir a ter uma doença num determinado período;
- Indivíduos expostos a fatores de risco > postulados de Evans.
Postulados de Evans:
1. A prevalência da doença deve ser significativamente mais alta entre os expostos à causa sob suspeita do que entre os controles não expostos (a causa pode estar presente no ambiente externo ou num efeito de resposta do hospedeiro).
2. A exposição à causa sob suspeita deve ser mais frequente entre os atingidos pela doença do que o grupo controle que não a apresenta, mantendo constantes os demais fatores de risco.
3. A incidência da doença deve ser significativamente mais elevada entre os expostos à causa sob suspeita do que naqueles não expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos prospectivos.
4. A doença deve ocorrer num momento posterior à exposição ao hipotético agente causal, enquanto a distribuição dos períodos de incubação deve apresentar-se na forma de uma curva normal.
5. O espectro da resposta do hospedeiro em um momento posterior à exposição ao hipotético agente causal deve apresentar-se num gradiente biológico que vai do benigno ao grave.
6. Uma resposta mensurável do hospedeiro, até então inexistente, tem alta probabilidade de manifestar-se após a exposição ao hipotético agente causal, ou aumentar em magnitude, se presente anteriormente. Esse padrão de resposta deve ocorrer infrequentemente em pessoas pouco expostas.
7. A reprodução experimental da doença deve ocorrer mais frequentemente em animais adequadamente expostos à causa hipotética do que naqueles não expostos; essa exposição pode ser deliberada em voluntários, experimentalmente induzida em laboratório, ou demonstrada num estudo controlado de exposição natural.
8. A eliminação ou modificação da causa hipotética deve diminuir a incidência da doença.
9. A prevenção ou modificação da resposta do hospedeiro à exposição à causa hipotética deve diminuir a incidência ou eliminar a doença.
10. Todas as associações ou achados devem apresentar consistência com os conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia.
Fatores de risco:
Características/determinantes:
- Maior probabilidade de adoecer.
Exposição:
- Contato com fatores de risco;
- Manifestação dos fatores de risco > questão de origem genética;
- Δt é variável > depende da combinação agente-hospedeiro-ambiente;
- Relação entre exposição e doença também é variável.
- Latência;
- Exposição frequente;
- Baixo risco;
- Risco comum;
- Causas e efeitos múltiplos;
- Predizem futuras doenças;
- Podem (ou não) ser causais > correlação não significa causalidade;
- Probabilidade pré-teste > prevalência da doença na população;
- Remoção: prevenção.
Medidas de associação
- Enfermidade (determinar o desfecho) e fator causal hipotisado;
- Termos absolutos:
· Ocorrência em expostos;
· Ocorrência em não-expostos.
- Termos de proporção da ocorrência:
· Mais expressivas que diferenças absolutas:
> Odds ratio (razão de chances);
> Risco relativo (incidência e o risco de ter a doença/agente/desfecho) > só vai ser usada em estudo de coorte;
> Razão de prevalência (“chance” de prevalência maior associada ao fator de risco) > usada em estudo de prevalência/transversal.
- Grupo exposto/teste e grupo controle;
- Comparação;
- Ponto de partida:
· Exposição > indivíduos expostos vão desenvolver o efeito/causa> desenvolve o estudo de coorte;
· Doença > doença já está presente, avalia-se a partir dos indivíduos o que levou à doença;
· Exposição e doença.
- Estudo de coorte/estudo de incidência = estudo prospectivo. Possui coorte exposta e coorte não exposta > acompanha os dois grupos para ver quem vai apresentar a doença;
- Estudo caso-controle = o que levou à doença. Precisa ter caso, precisa ter controle e depois comparar no passado os fatores de exposição e de risco;
- Estudo transversal/estudo de prevalência = avalia-se tudo ao mesmo tempo.
- Cada um desses estudos, traz uma medida de associação diferente.
Classificação dos indivíduos
- Hipóteses.
Doença:
- Com doença;
- Sem doença.
Fator causal:
- Com fator causal;
- Sem fator causal.
- Cada estudo gera uma tabela de associação para cada relação;
- Doença/fator;
- Necessário comparar grupos.
Tabela de associação:
- Qui-quadrado dá a força da associação > se sim ou não
- Odds ratio dá quantas vezes é maior a chance;
- Estudo de coorte > usa o risco relativo (incidência de expostos dividido pela incidência de não expostos);
- Risco relativo é o risco emsi > é a incidência.
O processo de investigação epidemiológica
Definição de:
- Questão da pesquisa;
- Variáveis de estudo > estrutura de coletas de informação;
- Instrumento de coleta de dados;
- Delineamento = tipos e desenhos dos estudos > população-alvo, condução do estudo, amostragem.
Mais:
- Coleta;
- Análise de dados.
Questão da pesquisa
Identificar:
- Desfecho de interesse;
- Variáveis explanatórias;
- População-alvo;
- Delineamento adequado;
- Factibilidade, interesse, inovação, ética, relevância;
- Amplitude (abrangência), critérios de inclusão, custos, habilidade na pesquisa, ética.
Variáveis do estudo
Características que serão mensuradas:
- Variável dependente: desfecho;
- Variáveis independentes: que explicam o desfecho;
- Quais variáveis?
- Como serão mensuradas?
· Dicotômicas (2 possibilidades);
· Escalas (ex.: altura, peso etc.) > discretas e contínuas.
Instrumento de coleta de dados
- Questionários padronizados e validados;
- Roteiros de entrevistas;
- Roteiros de observação?
- Dividir questões em grupos temáticos;
- Neutras no início, pessoais e delicadas no final;
- Linguagem simples e direta;
- Evitar juízo de valor;
- Questões abertas x fechadas.
Escolha do instrumento – validação:
Consistência interna:
- Confiabilidade do questionário;
- Conjunto da escala explica unicamente o fenômeno?
· Coeficiente Alfa de Cronbach (0 a 1).
Acuária:
- Sem./Esp./VPP/VPN;
- Eficiência;
- Índice J de Youden (Sem. + Esp. -1).
Reprodutibilidade (teste re-teste):
- Coeficiente de correlação interclasse.
Validade preditiva:
- Comparação com desfechos futuros.
Delineamento
Estudos transversais:
- Ou seccionais ou de prevalência;
- Estabelecer hipótese sobre possíveis relações entre variáveis dependentes e independentes;
- Verificar, em uma amostra representativa, as possíveis relações entre o desfecho (doença) e as variáveis que supostamente estão associadas a este desfecho;
- Mensurações em um único momento no tempo;
- Descrever variáveis e padrões de distribuição;
- Identificar a prevalência (número de doentes dividido pela população avaliada).
Vantagens:
- Baixo custo;
- Menor risco de perdas;
- Rapidez na execução.
Desvantagens:
- Baixo poder de estabelecer relações causais ou HND;
- Inadequado para fenômenos raros.
Desenho esquemático de um estudo transversal:
- Faz um recorte no tempo (nem do futuro nem do passado);
- Associar fator de risco à ocorrência de um desfecho;
- Intervalo de confiança > resultado encontrado está contido no intervalo (caso feito em outro momento);
- Oddis ratio > resultados acima de 1 representam fatores de risco > resultado dá a magnitude da chance.
Estudos de caso-controle:
- Comparação de um grupo que representa o desfecho (caso) com outro grupo sem o desfecho (controle);
- Gerar hipóteses para confirmar em outros estudos mais complexos;
- Retrospectivo > observacional, não interfere, só investiga o passado;
- Fenômenos raros ou de longa duração (crônico);
- Todos doentes no início (indivíduos caso);
- Identificar os fatores de risco.
Vantagens:
- N pode ser menor (mas também amostral);
- Baixo custo;
- Rapidez na execução;
- Desfechos raros/crônicos.
Desvantagens:
- Não permite estimar prevalência (é estudo transversal), incidência ou risco (é estudo de coorte) > serve apenas para levantar fatores de risco;
- Ineficiente para exposições raras > serve apenas para desfechos raros;
- Só pode se estudar um desfecho por vez;
- Vieses (erro sistemático dentro da pesquisa):
· Seleção > selecionada errado quem entra em caso e quem entra em controle;
· Memória > se foi em um passado distante, não se lembra;
· Registro > quando falta informação, faz com que a variável perca função. 
Desenho esquemático de um estudo caso-controle:
Observações:
- Questão de pesquisa e hipóteses devem estar claramente definidas;
- Definir previamente que tipo de exposição será estudada (variáveis);
- Critérios de inclusão (todas características que incluem o indivíduo na pesquisa) e de exclusão bem definidos.
Estudos de coorte:
- “Grupo de indivíduos, pertencentes à mesma população, acompanhado por um certo período com vistas a estudar a ocorrência de um ou mais desfechos”;
- Estudos aninhados: estudo principal permite que sejam conduzidos estudos secundários;
- Estudo longitudinal;
- Prospectivo ou retrospectivo;
- Todos sadios no início > se vê a incidência ao longo do tempo, se tem doentes no início do estudo, “fura a incidência”;
- Determinar e analisar a incidência > número de casos novos, risco;
- Causalidade.
- Risco relativo = incidência no grupo exposto / incidência no grupo não exposto.
Vantagens – estudo coorte prospectivo:
- Medir variáveis de maneira completa e acurada > conjunto de informações robusto, banco de dados volumoso;
- Evita a influência do conhecimento prévio do desfecho sobre a mensuração das variáveis;
- Avaliar a exposição frente a múltiplos desfechos (desde que delineados).
Desvantagens – estudo coorte prospectivo:
- Custo;
- Tempo > demora para que a doença se manifeste;
- Ineficiente para desfechos raros;
- Exclui indivíduos com desfecho anterior (exceto recorrência);
- Perdas > por vários motivos > são significativas no estudo de coorte.
Estudos ecológicos:
- Ou estudos agregados;
- Sem intervenções;
- Unidade de análise é um grupo/rebanho!
- Análises de dados oficiais, por exemplo;
- Avalia indicadores que essa população foi submetida;
- “Comparação entre indicadores relacionados com a exposição a que uma população foi submetida”;
- Como a população se organiza e quais são os indicadores das doenças dentro dessas populações.
Vantagens:
- Investigar HDN (História Natural da Doença);
- Testar plausibilidade de novas hipóteses ou gerar novas hipóteses > hipóteses relacionadas à população e não ao indivíduo.
Desvantagens:
- Baixo poder analítico;
- Suscetibilidade a vieses:
· “Falácia ecológica” = efeito agregado (magnitude dos efeitos devido à exposição pode diferir drasticamente entre individual e agregado.
- Estudos de comparação múltipla entre grupos:
· Análise por conglomerados;
· Análise de regressão linear múltipla.
- Estudos de tendência temporal:
· Análise de séries temporais;
· Análises espaciais;
· Modelos de espalhamento de epidemias.
Critérios para escolha do tipo de estudo epidemiológico
Estudos prospectivos
- Os indivíduos são seguidos da causa para o efeito;
- Por exemplo: acompanha-se um grupo de fumantes e um grupo de não-fumantes por determinado tempo e depois se contam, em cada grupo, quantos têm problemas respiratórios;
- Comparam-se proporções.
Estudos retrospectivos
- Os indivíduos são seguidos do efeito para a causa;
- Por exemplo: torna-se um grupo de pessoas que têm problemas respiratórios e um grupo de pessoas que não têm problemas respiratórios;
- Calcula-se a proporção de fumantes em cada grupo para comparação.
Medidas de associação
- Existe associação entre a doença e o fator de risco?
- Existe associação entre exposição e doença (causalidade)?
- A presença de doença é influenciada pela presença de um fator de risco?
- Tabela 2x2;
Para saber se tem associação:
- “Sim ou não”;
- Cálculo e análise de qui-quadrado (x²);
- Análise do valor de p (significância estatística, geralmente 5% = p 0,05).
Para saber a “força” de associação:
- Cálculo da medida de associação (cada estudo tem a sua);
- RR (Risco Relativo), OR (Oddis Ratio), RP (Razão de Prevalência);
- Análise do intervalo de confiança (IC 95%).
Risco relativo (rr)
- Coorte;
- Incidência no grupo = risco no grupo exposto;
- Incidência no grupo não exposto = risco no grupo não exposto;
- RR = razão das incidências;
- RR = Ie/Ië > incidência de expostos dividido pela incidência no grupo de não expostos.
Razão das incidências ou risco relativo:
- Menor que I (risco é maior no grupo não exposto = fator de proteção);
- Igual a I (risco para os dois grupos = não há associação de causalidade);
- Maior que I (risco é maior nos expostos = causalidade).
- Menor que 1 > fator de exposição protegeu;
- Igual a 1 > incidênciassão iguais, não tem associação;
- Maior que 1 > fator de risco, fator de exposição associado à causa da doença > pode associar a magnitude.
Exemplo:
RR = (400/5000) / (80/2000)
ou 
RR = 8/4
RR = 2 [IC (95%) = 1,58; 2,53]
Risco atribuível – Estudo de coorte:
Risco atribuível:
- Diferença das incidências entre os dois grupos;
- Diferença que é atribuída à exposição ao fator de risco:
· RA = quantos casos a mais da doença decorreram do fator?
· RA = Ie-Ië.
Risco atribuível percentual:
- Fração etiológica nos expostos;
- Percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à exposição:
· RAP = Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença?
· RAP = [(Ie-Ië) / Ie] x 100.
RAP = [(400/5000) – (80/2000) / (400/5000)] x 100;
RAP = 50% [IC (95%) = 36,8; 60,5]
Exposição – doença:
Odds ratio (OR)
- Transversal e caso-controle;
- Estimativa do risco = fator de risco (fator de exposição);
- “Razão de chances” ou “razão dos produtos cruzados”;
- OR = (a.d)/(b.c).
Odds ratio ou “razão de chances” ou “razão dos produtos cruzados”:
- Menor que 1 > chance é maior no grupo não exposto > fator de proteção;
- Igual a 1 > chance é igual para os dois grupos > não há associação ao fator de risco;
- Maior que 1 > chance é maior nos expostos > fator de risco.
Odds ratio – Estudo de caso-controle:
OR = (45 x 285) / (255 x 15)
OR = 3,35 [IC (95%) = 1,76; 6,46]
Exposição – doença:
Razão de prevalência (rp)
- Transversal;
- Estimativa do risco = fator de risco (fator de exposição);
- “Prevalência é maior nos que têm fator de risco, comparado aos que não apresentam o fator de risco”;
- RP = Pexp /Pnexp.
Razão de prevalências:
- Menor que 1 > prevalência nos “sem fator de risco” é maior que nos “com fator de risco” > fator de risco presente DIMINUI a frequência da doença > possível fator de proteção;
- Igual a 1 > prevalência igual nos dois grupos > fator de risco não está associado à doença;
- Maior que 1 > prevalência nos “com fator de risco” é maior que nos “sem fator de risco” > fator de risco presente AUMENTA a frequência da doença > possível fator de risco.
OR = (18 x 679) / (21 x 282)
OR = 2,06 [IC (95%) = 1,07; 3,95]
RP = 6/3
RP = 2 [IC (95%) = 1,08; 3,69]