Fundamentos de Enfermagem

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Indaial – 2019
Fundamentos de 
enFermagem
Profª. Bennita W. Vaughans
Profª. Beatriz Paulo Biedrzycki
Profª. Mayde Seadi Torriani
Profª. Luciana dos Santos
Profª. Isabel Cristina Echer
Prof. Elvino Barros
Profª. Pamela Elis Astorga Galleguillos
Profª. Andreia Orjana Ribeiro Coutinho
Prof. Juliano Vieira da Silva
Profª. Bárbara Caroliny Pereira
Profª. Lenita Elisa Favaro
Profª. Amanda Stapenhorst
Profª. Samantha Brum Leite
Profª. Keyla de Cássia Barros Bitencourt
Prof. William E. Prentice
Prof. Stephen J. McPhee
Prof. William F. Ganong
Profª. Paula Gabriela Loss Neto
Profª. Maria Augusta Moraes Soares
Profª. Anacira Maria Gerelli
Profª. Andréia Sousa Amorim
Prof. Paulo Henrique da Silva
Prof. Hemerson Bertassoni Alves
Prof. Samuel Ricardo Comar
Prof. Railson Henneberg
Prof. Júlio Cezar Merlin
Prof. Sérvio Túlio Stinghen
Profª. Carla Zanelatto
1a Edição
Copyright © UNIASSELVI 2019
Elaboração:
Profª. Bennita W. Vaughans
Profª. Beatriz Paulo Biedrzycki
Profª. Mayde Seadi Torriani
Profª. Luciana dos Santos
Profª. Isabel Cristina Echer
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Revisão, Diagramação e Produção:
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Conteúdo produzido
Copyright © Sagah Educação S. A.
Impresso por:
III
apresentação
É com satisfação que apresentamos o Livro Didático Fundamentos 
de Enfermagem. Convidamos você a fazer uma leitura simples e prática, 
obtendo informações que o acompanharão para toda sua vida profissional.
Dentro da padronização da enfermagem, o enfermeiro e outros 
profissionais da área de saúde encontrarão dicas e orientações básicas para 
melhorar a compreensão sobre os conceitos básicos da enfermagem e suas 
aplicações.
Na primeira unidade, estudaremos sobre a padronização da 
enfermagem que busca mostrar as características do atendimento de 
enfermagem; com a sua sistematização desde a investigação, o diagnóstico e 
a intervenção de enfermagem 
Na segunda unidade, você encontrará informações sobre a assistência 
em enfermagem em padrões ventilatórios/função renal e controle de 
infecções; destacando as funções vitais e os princípios farmacológicos e suas 
vias de administração. 
Na terceira unidade, teremos conhecimentos sobre a assistência em 
enfermagem em feridas e os cuidados com paciente, o sistema gastrintestinal 
e os sintomas e distúrbios das doenças gastrintestinais; o sangue e os 
hemoderivados. 
Vale lembrar que, neste livro, há uma abordagem sobre os principais 
fundamentos de enfermagem e sua importância que complementam e 
qualificam os atendimentos de enfermagem. 
Desejamos boa leitura e bons estudos!
IV
Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para 
você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há 
novidades em nosso material.
Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é 
o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um 
formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. 
O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova 
diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também 
contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.
Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, 
apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade 
de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. 
 
Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para 
apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto 
em questão. 
Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas 
institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa 
continuar seus estudos com um material de qualidade.
Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de 
Desempenho de Estudantes – ENADE. 
 
Bons estudos!
NOTA
V
VI
Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela 
um novo conhecimento. 
Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro 
que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você terá 
contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementares, 
entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento.
Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!
LEMBRETE
VII
UNIDADE 1 – PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM ....................................................................1
TÓPICO 1 – CARACTERIZANDO O ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM .............................3
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................3
2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) .........................................3
2.1 INVESTIGAÇÃO ...............................................................................................................................3
2.1.1 Tipos de investigação ...............................................................................................................3
2.2 COLETA DE DADOS ........................................................................................................................4
2.2.1 Tipos de dados ..........................................................................................................................4
2.2.2 Métodos de coleta de dados ....................................................................................................5
2.2.2.1 História de saúde ...................................................................................................................5
2.2.2.2 Exame físico ............................................................................................................................5
2.2.3 Validação dos dados ................................................................................................................5
2.2.4 Interpretação dos dados .........................................................................................................6
2.3 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................7
2.4 DEFINIÇÃO ........................................................................................................................................7
2.5 PROCESSO DIAGNÓSTICO ............................................................................................................8
2.5.1 Identificação do padrão ...........................................................................................................8
2.5.2 Validação do padrão .................................................................................................................8
2.5.3 Declaração de diagnóstico .......................................................................................................9
2.5.4 Taxonomia de diagnósticos de enfermagem da NANDA ..................................................9
2.5.5 Rótulo diagnóstico....................................................................................................................9
2.5.6 Definição ....................................................................................................................................9
2.5.7 Características definidoras ......................................................................................................9
2.5.8 Fatores de risco ........................................................................................................................10
2.5.9 Fatores relacionados ...............................................................................................................10
2.6 PLANEJAMENTO ...........................................................................................................................10
2.6.1 Priorização de diagnósticos ...................................................................................................10
2.6.2 Resultados esperados e critérios de resultados ..................................................................11
2.6.3 Intervenções de enfermagem ................................................................................................12
2.6.4 Planos de cuidados de enfermagem ....................................................................................13
2.7 IMPLEMENTAÇÃO ........................................................................................................................14
2.8 AVALIAÇÃO ....................................................................................................................................14
2.8.1 Avaliação individual do paciente .........................................................................................14
2.8.2 Avaliação em nível organizacional 10 ..................................................................................17
2.9 CONCLUSÃO ..................................................................................................................................17
3 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................17
3.1 DEFINIÇÃO ......................................................................................................................................18
3.2 PROCESSO DIAGNÓSTICO ..........................................................................................................18
3.2.1 Identificação do padrão .........................................................................................................19
3.2.2 Validação do padrão ...............................................................................................................19
3.2.3 Declaração de diagnóstico .....................................................................................................19
3.3 TAXONOMIA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA ...............................20
3.3.1 Rótulo diagnóstico ..................................................................................................................20
sumário
VIII
3.3.2 Definição ..................................................................................................................................20
3.3.3 Características definidoras ....................................................................................................20
3.3.4 Fatores de risco ........................................................................................................................20
3.3.5 Fatores relacionados ...............................................................................................................21
4 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ............................................................................................21
4.1 PLANOS DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM ..........................................................................22
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................24
AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................26
TÓPICO 2 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA AOS SINAIS VITAIS
 E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ...........................................................27
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................27
2 FUNÇÕES, SINAIS VITAIS E SINAIS DE APOIO .......................................................................27
2.1 FUNÇÕES VITAIS ...........................................................................................................................28
2.2 SINAIS DE APOIO ...........................................................................................................................32
2.3 AFERINDO OS SINAIS VITAIS .....................................................................................................35
3 PRINCÍPIOS FARMACOLÓGICOS BáSICOS ..............................................................................37
3.1 Farmacocinética ................................................................................................................................37
3.2 FARMACODINÂMICA ..................................................................................................................40
3.3 DIRETRIZES LEGAIS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO ....................................41
3.4 PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO .........................................................41
3.4.1 Paciente certo .................................................................................................................................42
3.4.2 Medicamento certo .................................................................................................................44
3.4.3 Dose certa .................................................................................................................................44
3.4.4 Via certa ....................................................................................................................................45
3.4.5 Horário certo ...........................................................................................................................46
3.4.6 Documentação certa ...............................................................................................................47
4 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO ...........................................................................................................47
4.1 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ...............................................................47
4.1.1 Via parenteral ..........................................................................................................................48
4.1.1.1 Orientações gerais para administração de medicamentos injetáveis ..........................48
4.1.1.2 Subcutânea ............................................................................................................................49
4.1.1.3 Hipodermóclise ....................................................................................................................49
4.1.1.4 Vantagens ..............................................................................................................................50
4.1.1.5 Intradérmica .........................................................................................................................51
4.1.1.6 Intramuscular .......................................................................................................................52
4.1.1.7 Intravenosa ...........................................................................................................................53
4.2 VIA ORAL .........................................................................................................................................554.3 VIA SONDA ...............................................................................................................................55
4.3.1 Como administrar medicamentos via sonda ......................................................................56
4.3.2 O que não pode ser administrado via sonda ......................................................................57
4.3.3 Como prevenir interações......................................................................................................57
medicamentosas com dieta enteral ...............................................................................................57
4.3.4 Como desobstruir a sonda .....................................................................................................57
4.4 MEDICAMENTOS COM CUIDADOS ESPECIAIS ....................................................................58
4.5 VIA SUBLINGUAL ..........................................................................................................................59
4.6 VIA RETAL .......................................................................................................................................59
4.7 VIA RESPIRATÓRIA .......................................................................................................................60
4.8 USO DE AEROSSÓIS DOSIMETRADOS .....................................................................................61
4.9 INALADORES DE PÓ.....................................................................................................................61
4.10 NEBULIZADORES ........................................................................................................................62
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................64
AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................65
IX
TÓPICO 3 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA À HIGIENIZAÇÃO
 E AO CONFORTO ............................................................................................................67
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................67
2 PROCESSO DE ENFERMAGEM E A HIGIENE EM INDIVÍDUOS HOSPITALIZADOS ..67
2.1 FATORES QUE INFLUENCIAM A PRÁTICA DA HIGIENE CORPORAL E ÍNTIMA .......67
2.2 TIPOS DE CUIDADOS HIGIÊNICOS E MATERIAIS E TECNOLOGIAS
 DISPONÍVEIS ATUALMENTE PARA A HIGIENE ORAL, CORPORAL E ÍNTIMA ...........69
2.3 CUIDADOS COM A PELE .............................................................................................................69
2.4 CUIDADOS NO BANHO ...............................................................................................................70
2.5 HIGIENE DO COURO CABELUDO ............................................................................................75
2.6 HIGIENE DA CAVIDADE ORAL .................................................................................................75
2.7 HIGIENE ÍNTIMA FEMININA .....................................................................................................77
2.8 HIGIENE ÍNTIMA MASCULINA .................................................................................................78
2.9 CUIDADOS A SEREM TOMADOS PELA ENFERMAGEM PARA A HIGIENE DE 
INDIVÍDUOS HOSPITALIZADOS ...............................................................................................78
3 MEDIDAS DE CONFORTO ...............................................................................................................81
3.1 CONCEITO E PRINCIPAIS MEDIDAS DE CONFORTO QUE PODEM SER EMPREGADAS
 AO PACIENTE NOS DIVERSOS CICLOS DA VIDA EM UM HOSPITAL ...................................81
3.2 VANTAGENS PSICOLÓGICAS E CLÍNICAS SOBRE AS MEDIDAS DE CONFORTO ......86
3.3 A MASSAGEM DE CONFORTO...................................................................................................87
4 REGISTRO DOS DADOS DO EXAME FÍSICO: PRONTUÁRIO ..............................................89
4.1 PRONTUÁRIO DO PACIENTE .....................................................................................................90
4.2 REGISTROS E PRONTUÁRIO .......................................................................................................92
4.3 REGISTROS DO ESTADO DE SAÚDE DOS PACIENTES EM PRONTUÁRIOS ..................96
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................99
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................100
UNIDADE 2 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM PADRÕES VENTILATÓRIOS/ 
 FUNÇÃO RENAL/CONTROLE DE INFECÇÕES ................................................101
TÓPICO 1 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À OXIGENIOTERAPIA ..............................103
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................103
2 VOLUMES RESPIRATÓRIOS .........................................................................................................103
2.1 VENTILAÇÃO PULMONAR ......................................................................................................103
2.2 VOLUMES E CAPACIDADES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO .............................................106
2.3 PROCESSOS REGULATÓRIOS DA VENTILAÇÃO ................................................................109
3 NEBULIZAÇÃO ..................................................................................................................................114
3.1 TÉCNICA DE NEBULIZAÇÃO ...................................................................................................114
3.2 INDICAÇÕES E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA OS MEDICAMENTOS 
ADMINISTRADOS VIA NEBULIZAÇÃO .................................................................................117
3.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NEBULIZAÇÃO .........................................................119
4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA ...................................................122
4.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA .........................................................................124
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ...................................................................................124
4.3 PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM ....................................................125
4.3.1 Exames de imagem ...............................................................................................................125
4.3.2 Análise da radiografia ..........................................................................................................125
4.3.3 Exames laboratoriais ...........................................................................................................126
4.3.3.1 Gasometria arterial ...........................................................................................................126
4.4 EXAME FÍSICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NECESSÁRIAS EM PACIENTE 
SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA ........................................127
4.4.1 Cuidados específicos na ventilação mecânica invasiva ...................................................128
X
4.4.2 Cuidados específicos na ventilação mecânica não invasiva ...........................................129
RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................131
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................132
TÓPICO 2– ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E CONTROLE
 DA INFECÇÃO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................133
2 PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO: LIMPEZA DE ARTIGOS, DESINFECÇÃO,
 PREPARO, SECAGEM E EMBALAGENS ....................................................................................133
2.1 LIMPEZA DE ARTIGOS (CRÍTICOS, SEMICRÍTICOS E NÃO CRÍTICOS) E OS 
PRODUTOS UTILIZADOS ...........................................................................................................133
2.1.1 Métodos de limpeza .............................................................................................................135
2.1.1.1 Limpeza manual ................................................................................................................135
2.1.1.2 Método de imersão ............................................................................................................135
2.1.1.3 Método sem imersão .........................................................................................................135
1.1.1.4 Limpeza automatizada ou mecanizada ..........................................................................136
2.2 REALIZAÇÃO DO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO UTILIZANDO OS PRODUTOS 
ADEQUADOS. ...............................................................................................................................137
2.3 MÉTODOS DE DESINFECÇÃO DE ARTIGOS HOSPITALARES ........................................142
3 AÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÕES ..........................................................................146
3.1 A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS .................................................................................................146
3.2 LIMPEZA DO AMBIENTE ...........................................................................................................148
3.3 AS DIFERENTES TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS .........................................151
4 PRECAUÇÕES E ISOLAMENTO ....................................................................................................153
4.1 VISÃO GERAL ...............................................................................................................................153
4.2 CONTROLE DE INFECÇÃO .......................................................................................................154
4.2.1 Ciclo de infecção ...................................................................................................................154
4.2.1.1 Agente infeccioso ..............................................................................................................154
4.2.1.2 Reservatório .......................................................................................................................154
4.2.1.3 Porta de saída e modo de transmissão ..........................................................................156
4.2.1.4 Porta de entrada ................................................................................................................156
4.2.1.5 Hospedeiro suscetível ......................................................................................................156
4.2.3 Estratégias de controle de infecção ....................................................................................157
4.2.4 Assepsia ..................................................................................................................................157
4.2.4.1 Assepsia clínica ..................................................................................................................157
4.2.4.2 Assepsia cirúrgica ..............................................................................................................162
4.2.5 Promoção da saúde ..............................................................................................................163
RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................164
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................165
TÓPICO 3 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA A FUNÇÃO RENAL ....167
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................167
2 PROCESSOS ENVOLVIDOS NA FUNÇÃO RENAL .................................................................167
2.1 A FORMAÇÃO DA URINA .........................................................................................................167
2.1.1 Interferentes na produção final da urina ...........................................................................172
2.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR ....................................173
3 ELIMINAÇÃO URINÁRIA: PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA PROBLEMAS 
 URINÁRIOS ........................................................................................................................................177
3.1 PRINCIPAIS MEDIDAS PARA ESTIMULAR A ELIMINAÇÃO URINÁRIA D
 FORMA ALTERNATIVA ..............................................................................................................177
3.2 CUIDADOS PARA MANUTENÇÃO TEMPORÁRIA DE DISPOSITIVOS PARA DIURESE ...180
3.2.1 Sonda de demora ..................................................................................................................180
XI
3.2.2 Sonda de alívio ......................................................................................................................182
3.2.3 Uripen .....................................................................................................................................183
3.3 PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS DA INFECÇÃO URINÁRIA RELACIONADA A 
DISPOSITIVOS URINÁRIOS .......................................................................................................184
4 SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO ..............................................................................................186
4.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM E ELIMINAÇÃO URINÁRIA ............................................186
4.1.1 Intervenções de enfermagem ..............................................................................................187
4.1.1.1 Sondagem vesical .....................................................................................................................188
4.1.1.2 Treinamento vesical ...........................................................................................................189
4.2 CONCLUSÃO ................................................................................................................................189
RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................191
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................192
UNIDADE 3 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM FERIDAS/SISTEMA 
 GASTRINTESTINAL HEMODERIVADOS .........................................................193
TÓPICO 1 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA A FERIDA ......................195
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................195
2 CUIDADOS COM A FERIDA CIRÚRGICA: CLASSIFICAÇÃO, TÉCNICAS .....................195
2.1 CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA, SEGUNDA E TERCEIRA INTENÇÃO EM
 RELAÇÃO À FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ...................................................................195
2.1.1 Tipos de cicatrização de feridas ..........................................................................................196
2.1.1.1 Cicatrização por primeira intenção (fechamentoprimário) ........................................196
2.1.1.2 Cicatrização por segunda intenção (granulação) .........................................................196
2.1.1.3 Fechamento por terceira intenção (fechamento tardio) ...............................................196
2.1.2 Fisiologia da cicatrização de feridas ..................................................................................197
2.1.3 Fase inflamatória (duração de 1 a 5 dias) ..........................................................................197
2.1.4 Fase proliferativa (2 a 20 dias) ............................................................................................198
2.1.5 Fase de remodelagem (21 dias a meses ou anos de duração) ........................................198
2.2 CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS OPERATÓRIAS, DE ACORDO COM O POTENCIAL 
OPERATÓRIO E OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PLANEJADOS................................199
2.2.1 Classificação das feridas ......................................................................................................199
2.2.1.1 Mecanismo de lesão (NETTINA, 2016) ..........................................................................199
2.2.1.2 Grau de contaminação (NETTINA, 2016) ......................................................................199
2.2.2 Planejamento da assistência de enfermagem ..................................................................200
2.3 TÉCNICAS PARA CURATIVOS EMPREGADAS NAS FERIDAS OPERATÓRIAS ...........201
2.3.1 Procedimento básico para a realização de curativo na ferida cirúrgica ......................202
2.3.1.1 Lesão fechada por primeira intenção ..............................................................................203
2.3.1.2 Lesões abertas — cicatrização por segunda ou terceira intenção ...............................204
3 CUIDADO AO PACIENTE COM FERIDAS, SONDAGEM E COM OSTOMIAS ...............205
3.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA OS CASOS DE FERIDAS DE PRIMEIRA, 
SEGUNDA E TERCEIRA INTENÇÃO .......................................................................................205
3.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PASSAGEM E TESTES PARA CONFIRMAÇÃO
 DA SONDA GÁSTRICA, ENTERAL BLACKMORE E VESICAL DE DEMORA .................210
3.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM, INDICAÇÕES E TIPOS DE OSTOMIAS
 INTESTINAIS E URINÁRIAS .....................................................................................................213
4 PAPEL DO CALOR, FRIO E ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NA CICATRIZAÇÃO 
 DE FERIDAS ........................................................................................................................................216
4.1 PAPEL DO CALOR, FRIO E ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NA CICATRIZAÇÃO 
DE FERIDAS ...................................................................................................................................216
4.1.1 Efeitos dos agentes de calor e de frio sobre o fluxo sanguíneo ............................................216
XII
4.1.2 Hidroterapia ..........................................................................................................................217
4.2 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA ........................................................................................................220
RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................228
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................229
TÓPICO 2 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA AO SISTEMA 
 GASTRINTESTINAL .....................................................................................................231
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................231
2 DOENÇAS GASTRINTESTINAIS .................................................................................................231
2.1 DISTÚRBIOS GI: CONSIDERAÇÕES GERAIS .........................................................................231
2.1.1 DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE .......................................................................................231
2.2 DISTÚRBIOS DA SECREÇÃO .....................................................................................................232
2.3 DISTÚRBIOS DA DIGESTÃO E DA ABSORÇÃO ...................................................................233
2.4 MANIFESTAÇÕES GI DE DOENÇA SISTÊMICA ...................................................................233
3 SINTOMAS COMUNS DA DISFUNÇÃO INTESTINAL: GASES INTESTINAIS, 
 FLATULÊNCIA E CONSTIPAÇÃO ................................................................................................235
3.1 RECONHECENDO GASES, FLATOS E A CONSTIPAÇÃO COMO SINTOMAS DA 
DISFUNÇÃO INTESTINAL E SUAS DEFINIÇÕES .................................................................235
3.1.1 Disfunção intestinal ..............................................................................................................235
3.1.2 Constipação ...........................................................................................................................236
3.1.3 Gases e flatulência ................................................................................................................238
3.2 IDENTIFICANDO PATOLOGIAS DE BASE E HÁBITOS ALIMENTARES QUE
 POSSAM ESTAR ASSOCIADOS À SINTOMATOLOGIA DA CONSTIPAÇÃO E
 GASES INTESTINAIS ...................................................................................................................239
3.2.1 Hábitos alimentares e culturais e constipação ..................................................................239
3.2.2 Patologias e constipação ......................................................................................................239
3.2.3 Hábitos alimentares e gases abdominais ...........................................................................240
3.2.4 Dor abdominal por gases e diagnóstico diferencial ........................................................241
3.3 PRESCREVENDO A TERAPIA NUTRICIONAL ADEQUADA PARA EVITAR E
 TRATAR A CONSTIPAÇÃO E GASES INTESTINAIS ............................................................241
3.3.1 Constipação ...........................................................................................................................241
3.3.2 Gases intestinais ....................................................................................................................242
4 ELIMINAÇÃO INTESTINAL: PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA PROBLEMAS 
 INTESTINAIS .....................................................................................................................................242
4.1 DIFERENÇAS ENTRE ENEMA E LAVAGEM INTESTINAL.................................................243
4.2 COMPLICAÇÕES NOS CASOS DE PROCEDIMENTOS PARA ELIMINAÇÃO 
INTESTINAL ..................................................................................................................................245
4.3 INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA 
AUXILIAR O PACIENTE NA ELIMINAÇÃO INTESTINAL .................................................247
4.3.1 Indicações, contraindicações e cuidados de enfermagem em relação ao enema ........247
4.3.2 Indicações, contraindicações e cuidados de enfermagem quanto à lavagem
 intestinal .................................................................................................................................249
4.3.3 Indicações, contraindicações e cuidados de enfermagem quanto ao toque retal ........250
RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................252
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................253TÓPICO 3 – SANGUE E HEMODERIVADOS ................................................................................255
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................255
2 TRANSFUSÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS ................................................................255
2.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E 
HEMODERIVADOS ......................................................................................................................255
2.1.1 Cuidados de enfermagem com o paciente que recebe sangue/transfusão de sangue ...256
XIII
2.1.2 cuidados de enfermagem diante das possíveis reações ao sangue transfundido .......257
3 IMUNO-HEMATOLOGIA ................................................................................................................257
3.1 TIPOS SANGUÍNEOS: SISTEMAS ABO E RH .........................................................................257
3.2.1 Sistema Rh..............................................................................................................................259
3.3 DETERMINAÇÃO LABORATORIAL DA TIPAGEM SANGUÍNEA ...................................259
3.4 TRANSFUSÃO E INCOMPATIBILIDADES SANGUÍNEAS ..................................................262
3.4.1 Pesquisa e identificação de aloanticorpos .........................................................................265
3.4.2 Eritroblastose fetal ......................................................................................................................267
4 TIPOS, PROCEDIMENTOS E MATERIAIS UTILIZADOS NA COLETA SANGUÍNEA ....268
4.1 COLETA SANGUÍNEA ................................................................................................................268
4.2 TEMPO DE GARROTEAMENTO ...............................................................................................272
4.3 ORDEM DOS TUBOS NA COLETA DE SANGUE .................................................................272
4.4 MATERIAL DO TUBO DE COLETA (VIDRO OU PLÁSTICO) ............................................273
4.5 HOMOGENEIZAÇÃO DAS AMOSTRAS APÓS A COLETA DE SANGUE .......................274
4.6 HOMOGENEIZAÇÃO DAS AMOSTRAS PREVIAMENTE À FASE ANALÍTICA ............274
4.7 ANTICOAGULANTES .................................................................................................................274
4.7.1 Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) ..........................................................................275
4.7.2 Heparina ................................................................................................................................277
4.7.3 Citrato de sódio .....................................................................................................................278
RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................281
AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................282
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................283
XIV
1
UNIDADE 1
PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:
• avaliar os principais componentes da fase de avaliação do processo de 
enfermagem;
• discutir o que ocorre durante a fase de implementação do processo de 
enfermagem;
• determinar o objetivo das fases de avaliação do processo de enfermagem;
• comparar e contrastar um diagnóstico médico com um diagnóstico de 
enfermagem;
• listar o processo de desenvolvimento de diagnósticos de enfermagem;
• identificar a taxonomia de enfermagem da NANDA (North American 
Nursing Diagnosis Association);
• ao final desta unidade de aprendizagem, espera-se que o leitor esteja apto 
a Usar os objetivos da NIC;
• listar as categorias das intervenções de enfermagem, os itens a serem 
considerados e os recursos que podem ser utilizados para a elaboração 
das intervenções;
• reconhecer a taxonomia da NIC;
• descrever as funções vitais;
• examinar os sinais vitais e de apoio;
• avaliar os sinais vitais e de apoio;
• definir a técnica de administração de medicamentos por via oral e nasal;
• identificar os principais cuidados de enfermagem na administração 
de medicamentos por via oral e nasal;
• descrever os seis certos da administração segura de medicamentos;
• ao final desta unidade de aprendizagem, será possível Identificar as 
vantagens e desvantagens das vias de administração de medicamentos;
• diferenciar as formas farmacêuticas para a administração por diferentes 
vias de administração;
• descrever os princípios gerais para a administração segura e prevenção 
de erros de medicamentos;
• descrever os fatores que influenciam a prática da higiene corporal e 
íntima;
• elencar os tipos de cuidados higiênicos, os materiais e as tecnologias 
disponíveis atualmente para a higiene oral, corporal e íntima;
• identificar os principais cuidados a serem tomados pela enfermagem 
para a higiene de indivíduos hospitalizados, tanto para proteger-se 
(ergonomia)quanto para evitar iatrogenias;
2
• identificar as principais medidas de conforto que podem ser empregadas 
para o paciente nos diversos ciclos da vida em hospital;
• elencar as vantagens psicológicas e clínicas das medidas de conforto;
• demonstrar a técnica de massagem de conforto realizada pela enfermagem;
• caracterizar o prontuário do paciente;
• explicar a importância de realizar registros em prontuário;
• descrever os elementos indispensáveis nos registros do estado de 
saúde dos pacientes em prontuários;
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade você 
encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – CARACTERIZANDO O ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM
TÓPICO 2 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA AOS 
SINAIS VITAIS E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
TÓPICO 3 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELACIONADA À 
HIGIENIZAÇÃO E AO CONFORTO
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos 
em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim 
absorverá melhor as informações.
CHAMADA
3
TÓPICO 1
UNIDADE 1
CARACTERIZANDO O ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM
1 INTRODUÇÃO
Olá, acadêmico! Seja bem-vindo ao nosso livro de estudos. Você está 
tendo o primeiro contato com o conteúdo que será abordado durante a disciplina 
de Fundamentos de Enfermagem, e já que estamos iniciando esta unidade, vamos 
introduzir você ao primeiro tema que será apresentado. Esta unidade abordará a 
caracterização do atendimento de enfermagem, e no nosso primeiro tópico, vamos 
também tratar sobre a sistematização da assistência de enfermagem. O objetivo 
deste tópico é proporcionar a você, acadêmico, conhecimentos relacionados aos 
principais itens na sistematização de atendimento de enfermagem, cujo processo 
envolve a coleta de dados sobre o paciente, por meio de investigação que permeia 
o processo nas suas diferentes fases, visando diagnosticar as condições de saúde 
do indivíduo. A intenção deste tópico é trazer este conhecimento a você buscando 
possibilitar o aprendizado dos conceitos principais e de como estes poderão ser 
aplicados na sua realidade na atuação como profissional da saúde.
2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
(SAE)
2.1 INVESTIGAÇÃO
A investigação é o ato de coletar informações sobre o paciente, 
organizando -as e determinando o seu significado. É a primeira fase do processo 
de enfermagem, mas na verdade continua durante todas as fases do processo. A 
execução eficaz da investigação depende muito da presença de uma ampla base 
de conhecimentos e habilidades de pensamento crítico boas.
2.1.1 Tipos de investigação
O tipo de investigação realizado no paciente é ditadopelo seu estado de saúde 
atual. Uma investigação geral é realizada quando o paciente apresenta- se estável e 
sem eventos imediatos ameaçadores da vida. O objetivo dessa investigação é obter 
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
4
2.2 COLETA DE DADOS
2.2.1 Tipos de dados
Os dois tipos de dados são subjetivos e objetivos. Os dados subjetivos 
incluem o relato do paciente sobre os sintomas e como ele vê sua saúde. Por 
exemplo, um paciente relata que tem febre há dois dias. Ele é a fonte predominante 
ou primária de informações subjetivas; geralmente sabe melhor do que ninguém 
qual é o seu estado de saúde. Os familiares e outras pessoas importantes somente 
são consideradas uma fonte primária de informação quando o paciente for menor 
de idade, mentalmente incapaz de tomar decisões independentes ou incapaz de 
responder por que se encontra em condição crítica ou inconsciente. Em todos 
os outros casos, familiares e pessoas significativas são consideradas fontes 
secundárias de informação. Os dados objetivos são observáveis ou mensuráveis. 
Um exemplo de dados objetivos é a observação de um enfermeiro de que a 
temperatura de um paciente é de 38,3 °C. Os dados objetivos são obtidos a partir 
de fontes secundárias, como prontuários médicos, outros membros da equipe de 
saúde, base de conhecimento do próprio enfermeiro e revisões da literatura.
Nível de investigação
Uma investigação focalizada que pode ser concluída em um curto período de tempo é 
adequada quando o paciente apresenta uma condição ameaçadora à vida.
IMPORTANT
E
informações suficientes para desenvolver uma lista completa dos diagnósticos 
de enfermagem. A lista pode ser priorizada e pode- se fazer a determinação de 
quais diagnósticos de enfermagem serão abordados inicialmente. Se o paciente 
mostra- se instável ou está enfrentando um evento com risco de morte iminente, 
uma investigação focalizada, que tenha o objetivo de obter apenas informações 
suficientes para atender às necessidades imediatas de saúde do paciente, deve ser 
realizada. Independentemente do tipo realizado, é mais importante lembrar que a 
avaliação inexata ou incompleta irá resultar em um plano de cuidados ruim para o 
paciente e pode até mesmo causar resultados adversos.
TÓPICO 1 | CARACTERIZANDO O ATENDIMENTODE ENFERMAGEM
5
2.2.2 Métodos de coleta de dados
2.2.2.1 História de saúde
O enfermeiro entrevista o paciente para obter a história de saúde e 
identificar as suas necessidades. Os seguintes tipos de informações são obtidos 
durante a história:
• Dados demográficos (p. ex., nome, data de nascimento, empregador, 
informações de seguro).
• Motivo da consulta (nas palavras do próprio paciente).
• Doença atual (informações mais detalhadas sobre a preocupação de saúde 
atual ou a doença).
• Doenças anteriores, internações, cirurgias.
• História familiar.
• História social.
• Revisão dos sistemas (coleta de informações sobre todos os sistemas do corpo).
2.2.2.2 Exame físico
O exame físico é uma importante fonte de informação objetiva. O enfermeiro 
utiliza inspeção, ausculta, palpação e percussão para obter informações sobre 
o estado de saúde do paciente. Esse exame também é o início da validação de 
dados. O exemplo anterior de um paciente que afirma que teve uma febre por 
dois dias e a observação do enfermeiro de que a temperatura atual do paciente é 
de 38,3 °C demonstra como o enfermeiro foi capaz de validar que a percepção do 
paciente sobre seu estado de saúde provavelmente estava correta.
2.2.3 Validação dos dados 
A validação dos dados é o processo pelo qual um enfermeiro filtra os 
fatos a partir de dados subjetivos e objetivos que foram coletados. Uma maneira 
de fazer isso é cruzar os dados relatados com as observações realizadas. Também 
é necessário verificar os dados objetivos que, à primeira vista, parecem ser 
factuais. Por exemplo, um enfermeiro obtém o nível de glicemia do paciente 
com um glicosímetro na unidade de enfermagem. O nível de glicose está alto. 
Ao analisar o prontuário, ele percebe que tal valor está alterado em relação aos 
níveis de glicose anteriores registrados no prontuário do paciente. O enfermeiro 
também verifica um diário de registros para determinar quando o glicosímetro 
foi calibrado pela última vez e descobre que está na época de calibrá- lo. Após 
calibrar o glicosímetro, o enfermeiro verifica novamente o nível de glicose do 
paciente. O resultado da glicemia está dentro da faixa normal e é compatível 
com leituras anteriores. Nem toda a validação de dados gira em torno de dados 
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
6
objetivos mensuráveis; também é importante o enfermeiro estar ciente de que o 
seu próprio sistema de valores pode influenciar a maneira como os dados são 
interpretados.
2.2.4 Interpretação dos dados 
A apreciação é mais do que a mera coleta de dados. Ela exige que o 
enfermeiro seja capaz de determinar o significado das informações que estão 
sendo coletadas. Para fazer isso, o enfermeiro deve agrupar os dados de maneira 
adequada e fazer inferências a partir dos dados (i.e., o passo inicial da fase dois 
do processo de enfermagem, diagnóstico de enfermagem). A competência do 
enfermeiro na interpretação dos dados aumenta na proporção que sua base de 
conhecimento expande- se e ele adquire mais experiência prática.
O agrupamento de dados consiste em reunir dados para ajudar o 
enfermeiro a formar uma imagem clara dos padrões de saúde do paciente. 
Existem inúmeras maneiras de agrupá- los, incluindo os sistemas do corpo, as 
teorias de enfermagem, teorias de não enfermagem e outras. Cada um desses 
métodos pode ser adequado em função de uma situação em particular. De um 
ponto de vista mais formal, uma escola de enfermagem, o hospital ou outros tipos 
de organização de saúde, pode adotar um determinado modelo de organização 
de acordo com sua estrutura organizacional. Em tais casos, formulários, sistemas 
de gráficos e outros seriam formatados para refletir aquele modelo específico. No 
entanto, em um nível mais fundamental, o enfermeiro também pode usar outros 
métodos isoladamente para agrupar e tornar significativos os dados que foram 
coletados. Por exemplo, o formulário adotado pela organização para a apreciação 
pode ser definido pelo sistema do corpo. Esse layout ajuda a identificar problemas 
e diagnósticos de enfermagem em potencial para um determinado sistema do 
corpo. Ao mesmo tempo, determinar qual sistema do corpo deve ser avaliado 
primeiro, ou mesmo, que dados dentro de um sistema são mais significativos em 
um determinado momento. É importante compreender que o agrupamento de 
dados não é uma atividade de apenas um momento. Os dados podem ter que ser 
reagrupados conforme novas informações são coletadas, ou quando a situação 
muda, e o método de agrupamento dos dados também pode ter que ser modificado. 
Um exemplo que pode ajudar a esclarecer isso é a situação em que as crianças têm 
de sentar em locais determinados na sala de aula. Inicialmente, o professor pode 
atribuir os assentos pela ordem alfabética. Mais tarde, pode descobrir que esse 
arranjo não satisfaz as necessidades de aprendizagem dos alunos, de modo que a 
classe pode ser rearranjada utilizando- se outra estratégia. Um fator determinante 
nesse exemplo é encontrar as “necessidades de aprendizagem” dos alunos. 
No processo de enfermagem, o fator decisivo é encontrar as “necessidades de 
cuidados de saúde” do paciente.
TÓPICO 1 | CARACTERIZANDO O ATENDIMENTODE ENFERMAGEM
7
2.3 DIAGNÓSTICO
O Dicionário Merriam- Webster define diagnosticar como “saber”. Para 
chegar ao ponto de saber, deve- se fazer uma análise da situação. Diagnosticar 
faz parte de diferentes profissões – mecânicos diagnosticam o que está errado 
com um carro; meteorologistas preveem o tempo. Da mesma maneira, médicos 
diagnosticam doenças e algumas condições – o diagnóstico médico – relacionado 
com a saúde de um indivíduo. Em cada uma dessas situações, os diagnósticos 
orientam o plano para corrigir os problemase impedir ou limitar resultados 
adversos. Cada uma das profissões anteriores tem limites estabelecidos. Os 
mecânicos não estão legalmente autorizados a prever o tempo ou diagnosticar 
uma doença. O mesmo é verdadeiro para os enfermeiros, que são legalmente 
autorizados a fazer diagnósticos de enfermagem.
Diagnósticos em enfermagem
O profissional de enfermagem NÃO PODE, em nenhuma circunstância, fazer um 
diagnóstico médico.
IMPORTANT
E
QUADRO 1 – DIAGNÓSTICO MÉDICO VERSUS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Característica Diagnóstico médico
Diagnóstico de 
enfermagem
Preocupação com o estado de saúde do paciente Sim Sim
Concentração voltada para a resolução da doença e 
da patologia subjacente Sim Não
Concentração nas respostas do paciente a doenças e 
processos vitais Não Sim
Inclui diagnóstico de bem-estar concentrado no 
aumento da função para um nível mais elevado Não Sim
2.4 DEFINIÇÃO
Um diagnóstico de enfermagem é “um julgamento clínico sobre respostas 
do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde reais e 
potenciais ou processos de vida” (NANDA, 2008). O diagnóstico de enfermagem 
esclarece o âmbito da prática de enfermagem e possibilita ao enfermeiro ter uma 
linguagem comum para a comunicação das necessidades dos pacientes.
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
8
2.5 PROCESSO DIAGNÓSTICO
O processo diagnóstico começa durante a investigação com o agrupamento 
de dados subjetivos e objetivos. O processo de diagnóstico continua com a 
identificação dos padrões formados a partir do processo de agrupamento e 
culmina com a validação dos padrões. 
2.5.1 Identificação do padrão
A identificação do padrão envolve o agrupamento correto de dados para 
determinar a resposta do paciente a um problema de saúde real ou potencial ou 
processos vitais. É um processo de síntese dos dados. A identificação de padrões 
pode ser comparada com fazer um bolo. Quando você faz um bolo, pode usar 
farinha, açúcar, ovos, aromatizantes, leite e assim por diante. Quando o bolo 
estiver pronto, você já não tem os ingredientes isolados; em vez disso, tem um 
determinado tipo de bolo. Além disso, embora diferentes tipos de bolos possam 
utilizar ingredientes semelhantes, a maneira como os ingredientes são combinados, 
a quantidade de cada ingrediente e a adição ou a subtração de um determinado 
ingrediente muda o tipo de bolo que sai do forno. O mesmo é verdadeiro para 
o diagnóstico de enfermagem. Vários diagnósticos de enfermagem podem 
partilhar os mesmos ingredientes ou características definidoras, mas a omissão 
ou adição de uma determinada característica definidora muda o diagnóstico de 
enfermagem.
2.5.2 Validação do padrão
A determinação de que os diagnósticos de enfermagem estão corretos 
ou incorretos ocorre durante a validação do padrão. O enfermeiro utiliza 
habilidades de pensamento crítico para tomar essa decisão, o que implica levar 
em consideração experiências clínicas pregressas, a base de conhecimentos atual, 
normas e padrões e os dados da pesquisa. A taxonomia (sistema de classificação) 
do diagnóstico de enfermagem desenvolvido pela NANDA serve como referência 
para a validação do padrão também; esse sistema identifica evidências de apoio 
que orientam os enfermeiros na seleção de diagnósticos corretos.
A validação dos diagnósticos de enfermagem com o paciente é da mesma 
maneira importante. Há maior probabilidade de não adesão ao plano de cuidados 
caso o paciente não concorde com o diagnóstico de enfermagem (i.e., a base para 
o plano de cuidados). Isso não significa que os diagnósticos de enfermagem 
não existam ou que não devam ser documentados e sim que o enfermeiro deve 
considerar a percepção do paciente ao priorizar os diagnósticos de enfermagem e 
formular o plano de cuidados.
TÓPICO 1 | CARACTERIZANDO O ATENDIMENTODE ENFERMAGEM
9
2.5.3 Declaração de diagnóstico
O produto final do processo de diagnóstico é a declaração real do 
diagnóstico de enfermagem. A declaração de diagnóstico em geral é constituída de 
duas partes que incluem o rótulo de diagnóstico e os fatores relacionados. Como 
afirmado anteriormente, a taxonomia de diagnósticos de enfermagem da NANDA 
serve como um recurso importante para a seleção do diagnóstico de enfermagem.
2.5.4 Taxonomia de diagnósticos
de enfermagem da NANDA
A taxonomia de enfermagem da NANDA é um sistema de classificação 
que inclui uma lista abrangente de diagnósticos de enfermagem padronizados. 
Cada diagnóstico listado inclui o rótulo diagnóstico, a definição, as características 
definidoras, os fatores de risco e os fatores relacionados.
2.5.5 Rótulo diagnóstico
O rótulo diagnóstico é o nome aprovado para o diagnóstico de enfermagem 
pela NANDA, existindo três tipos. Um diagnóstico de enfermagem real 
descreve a resposta atual para um problema de saúde ou processo vital existente. 
Um diagnóstico de enfermagem de risco descreve a resposta potencial a um 
problema de saúde ou processo vital. Um diagnóstico de enfermagem de bem- 
estar descreve a resposta aos níveis de bem- estar que têm potencial de aumento 
para um nível mais elevado.
2.5.6 Definição
Uma definição é atribuída a cada diagnóstico de enfermagem aprovado 
pela NANDA. A definição descreve a característica da resposta humana 
identificada no rótulo diagnóstico.
2.5.7 Características definidoras
As características definidoras são os sinais e sintomas (dados objetivos 
e subjetivos) que são observados e a partir dos quais são feitas inferências. 
As características definidoras somente são listadas para os diagnósticos de 
enfermagem reais e de bem- estar.
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
10
2.5.8 Fatores de risco
Os fatores de risco são citados para o diagnóstico de enfermagem de risco e 
descrevem os achados clínicos que tornam a família ou comunidade, isoladamente, 
mais vulnerável a desenvolver uma resposta concreta a determinado problema 
de saúde ou processo vital.
2.5.9 Fatores relacionados
Os fatores relacionados são variáveis que contribuem para ou causam a 
resposta humana identificada no rótulo diagnóstico. A segunda parte da declaração 
de diagnóstico dividida em duas partes é derivada de fatores relacionados. Estes 
são importantes porque formam a base para as intervenções que serão utilizadas 
para resolver a resposta. A falha em citar fatores relacionados resultará no 
tratamento dos sintomas, em vez de eliminar a sua causa. Na maioria dos casos, 
os sintomas reaparecem se a causa subjacente não é eliminada. Por exemplo, se 
você fizer uma pintura sobre o mofo, ele desaparece, mas como a umidade que o 
provoca não é eliminada, o mofo irá ressurgir mais tarde.
A formulação dos diagnósticos de enfermagem é um passo fundamental 
no processo de enfermagem, pois as intervenções e os resultados esperados 
serão obtidos a partir desses diagnósticos. É fundamental que o enfermeiro faça 
julgamentos seguros e válidos com a contribuição do paciente. A falha em fazer 
isso pode ser comparada à construção de um processo judicial com base em 
provas equivocadas que levam à condenação e execução de um inocente.
2.6 PLANEJAMENTO
A terceira fase do processo de enfermagem é o planejamento. Durante essa 
etapa, os diagnósticos são priorizados, os objetivos e critérios de resultados são 
estabelecidos, as intervenções são identificadas e um plano escrito de cuidados é 
desenvolvido. A fase de planejamento do processo de enfermagem tem a mesma 
finalidade de começar tomando alguns minutos no início do dia para refletir sobre 
o que precisa ser feito e traçar uma estratégia para realizar as futuras tarefas. 
Obviamente, conforme o dia prossegue, pode haver a necessidade de alterar as 
prioridades e fazer ajustes. O mesmo é verdadeiro para as fases de planejamento 
do processo de enfermagem.
2.6.1 Priorização de diagnósticos
A priorização dos diagnósticos de enfermagem é um processo de tomada 
de decisão. O tipo de diagnóstico (real, risco ou bem- estar) e se ele é uma ameaça 
à vida ou não, o cenário para os cuidados de saúde eos recursos disponíveis 
TÓPICO 1 | CARACTERIZANDO O ATENDIMENTODE ENFERMAGEM
11
são algumas variáveis que podem impactar a prioridade dos diagnósticos de 
enfermagem. Situações de risco de morte e coisas que o paciente considera muito 
importantes são classificados como de alta prioridade. O estabelecimento de 
prioridades não é uma atividade estática; os ajustes são feitos conforme ocorrem 
mudanças na situação do paciente. 
2.6.2 Resultados esperados e critérios de resultados
A meta ou resultado esperado (o fim para o qual as intervenções são 
dirigidas) é desenvolvido para se identificar com clareza que comportamento 
indica uma resolução realista dos diagnósticos de enfermagem para cada paciente 
de forma individual. 6 Deve estar diretamente relacionado com o diagnóstico de 
enfermagem. A meta pode ser de curto prazo, ocorrendo em questão de horas ou 
dias, ou de longo prazo, ocorrendo durante um período de semanas ou meses. 
O resultado esperado deve incluir quem (em geral o paciente), o quê e quando. 
Em alguns casos, é igualmente oportuno incluir como (sob que condições) ele irá 
ocorrer.
Os critérios de resultados são indicadores mensuráveis específicos do 
progresso em direção ao alcance dos resultados esperados. Eles também incluem 
quem, o quê, quando e como (se adequado).
Os resultados esperados e os critérios de resultados devem concentrar- se 
no paciente. Um erro comum cometido pelos profissionais novatos no processo 
de enfermagem é confundir declarações de resultados com intervenções. O 
equívoco mais comum é identificar que ações o enfermeiro ou a equipe de apoio 
irá executar. Por exemplo, a afirmação: “O enfermeiro irá verificar a frequência 
respiratória do paciente a cada quatro horas” é diferente de “O paciente vai 
manter uma frequência respiratória entre 16 e 20 respirações/min durante a 
internação.” Lembre -se de que, como regra geral, o paciente sempre será “quem” 
na declaração do resultado esperado.
A meta e os critérios de resultados de acompanhamento devem ser 
observáveis e mensuráveis. No exemplo anterior, a frequência respiratória é 
observável (expansão e abaixamento do tórax) e mensurável. É muito importante 
evitar termos generalizados como normal, bom e bem. Se, por exemplo, afirmamos: 
“O paciente terá uma frequência respiratória normal”, como então poderíamos 
definir normal? O normal para uma criança não é considerado normal para um 
paciente geriátrico.
Por último, mas não menos importante, a meta deve ser realista para a 
situação específica do paciente. De modo ideal, a meta de qualquer plano seria 
resolver completamente o problema e sua causa subjacente. No entanto, nem 
sempre isso é possível. Por exemplo, o paciente com enfisema pode ter um 
diagnóstico de padrão respiratório ineficaz. Um resultado realista para essa 
pessoa pode ser que o padrão respiratório eficaz será mantido com o uso de 
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
12
oxigênio. É possível esperar que um indivíduo que não tem doença subjacente 
dessa natureza tenha um padrão respiratório eficaz sem o uso de oxigênio.
Um sistema de Classificação de Resultados de Enfermagem (Nursing 
Ou-tcomes Classification – NOC) foi desenvolvido como resultados padronizados 
para avaliar o impacto das intervenções de enfermagem. Essa taxonomia de 
resultados de enfermagem oferece benefícios semelhantes aos da taxonomia de 
diagnóstico de enfermagem. Ela contribui para a prática de enfermagem baseada 
em evidências, facilita a documentação do prontuário eletrônico e serve como 
recurso educativo em enfermagem. O sistema de classificação é reconhecido 
como a linguagem padrão em enfermagem pela American Nurses Association e 
está sendo aperfeiçoado e expandido de forma contínua.
2.6.3 Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem são ações realizadas por um enfermeiro 
para atingir os resultados esperados que foram identificados para o paciente.
De modo geral, as intervenções de enfermagem envolvem a investigação, o 
ensino, o aconselhamento ou os tratamentos reais efetivos. Existem três categorias 
de intervenções de enfermagem. Intervenções de enfermagem independentes, 
também conhecidas como intervenções iniciadas pela enfermagem, entram 
no âmbito da prática de enfermagem e podem ser realizadas sem solicitações 
de outros prestadores de cuidados de saúde. Intervenções de enfermagem 
dependentes requerem a solicitação de um médico ou de outro profissional de 
saúde antes da implementação. O enfermeiro pode cumprir a prescrição, mas 
não pode fazê -lo sem esta. A terceira categoria de intervenções é de intervenções 
interdependentes (colaborativas). As intervenções que requerem ações de vários 
membros da assistência à saúde enquadram- se nessa categoria. Por exemplo, um 
paciente que tem déficit nutricional exige intervenções tanto de um enfermeiro 
como de um nutricionista. Este fornece conhecimento especializado sobre as 
exigências dietéticas e aquele ajuda assegurando que o paciente siga as orientações 
dietéticas prescritas.
O processo de seleção das intervenções de enfermagem é um processo 
deliberado que requer pensamento crítico, bem como uma base de conhecimento 
adequada. As intervenções de enfermagem, semelhantes aos resultados esperados 
e critérios de resultados, devem incluir quem, o quê, quando e como, conforme 
apropriado para cada declaração de intervenção. 7 Os seguintes itens devem ser 
considerados antes de finalizar as intervenções de enfermagem:
• Diagnóstico de enfermagem associado e resultados esperados Competência 
do provedor de cuidados (enfermeiro, membro da família, outra pessoa da 
equipe).
• Benefícios versus riscos.
• Preferências do paciente.
TÓPICO 1 | CARACTERIZANDO O ATENDIMENTODE ENFERMAGEM
13
• Padrões de atendimento (conselhos estaduais, a Comissão Mista – Joint 
Commission nos EUA).
• Pesquisa (prática baseada em evidências).
• Recursos disponíveis.
Uma variedade de recursos pode ser usada para ajudar no desenvolvimento 
de intervenções (p. ex., planos de cuidado padronizados, protocolos e manuais 
de procedimento, periódicos de enfermagem e livros didáticos). O Centro da 
Universidade de Iowa para Classificações e Eficácia Clínica de Enfermagem 
também desenvolveu uma taxonomia da Classificação das Intervenções de 
Enfermagem (Nursing Interventions Classification – NIC). Cada intervenção tem 
um código atribuído e inclui o nome da intervenção, sua definição, as atividades 
necessárias para realizá- la e as leituras secundárias. As intervenções são ligadas 
a um diagnóstico de enfermagem da NANDA e aos resultados esperados da 
NOC. O sistema de NIC inclui intervenções projetadas para atingir uma ampla 
variedade de resultados. Esse sistema de classificação padronizado possibilita 
a documentação clínica eficaz, a continuidade dos cuidados, o reembolso 
para cuidados de enfermagem, o desenvolvimento curricular e avaliações de 
competência e produtividade.
2.6.4 Planos de cuidados de enfermagem
O plano de cuidados de enfermagem é um esboço documentado 
dos cuidados de enfermagem a serem prestados a um paciente isoladamente. 
A quantidade de detalhes varia de acordo com o tipo de plano de cuidados. 
Planos de cuidados de estudantes geralmente são muito detalhados e incluem 
documentação de informações para todas as cinco fases do processo de 
enfermagem, assim como os fundamentos para as intervenções e as citações 
dos recursos utilizados. Os utilizados nos serviços de saúde em geral são 
mais concisos e incluem apenas os diagnósticos de enfermagem, os resultados 
esperados e as intervenções. A maneira como o plano de cuidados é formatado 
varia entre as instituições de saúde. Diferentes escolas de enfermagem também 
adotam formatos de planos variados e isso muitas vezes é afetado pela teoria 
ou modelo de enfermagem adotado pela escola (p. ex., modelo de adaptação 
de Roy, modelo de autocuidado de Orem). Houve também um aumento no uso 
de planos de cuidados de enfermagem informatizados. A vantagem de usar 
planos decuidados informatizados é que eles reduzem o tempo necessário para 
desenvolvê -los, aumentando, assim, a quantidade de tempo que o enfermeiro 
dispensa ao cuidado direto do paciente. Os planos de cuidados informatizados e 
padronizados devem ser analisados e revisados, se necessário, pelo enfermeiro, 
para assegurar que é individualizado para aquela pessoa específica.
Os caminhos críticos, que integram as intervenções para todas as 
disciplinas de cuidados de saúde a um plano de cuidados, é uma abordagem 
alternativa para os planos de cuidados de enfermagem. Um plano de cuidados 
integrado é apenas o produto final. Para esse conceito funcionar, é necessário 
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
14
haver uma abordagem de equipe interdisciplinar para a prestação de cuidados 
e os membros da equipe devem encontrar- se, comunicar- se e colaborar para 
alcançar os resultados esperados.
2.7 IMPLEMENTAÇÃO
A implementação é a fase do processo de enfermagem durante a qual 
o plano é colocado em ação. À primeira vista, essa etapa pode parecer a mais 
simples de ser realizada. Mas um olhar mais detalhado para o que está envolvido 
revela que isso não é verdadeiro. Durante a implementação, você tem que “ter 
jogo de cintura”. A implementação do plano exige a combinação de habilidades de 
pensamento crítico, psicomotoras e de comunicação. Envolve, também, a avaliação 
contínua da situação para priorizar de forma adequada e fazer as modificações, 
quando necessário. Em situações de risco de morte, não há tempo para concluir um 
planejamento formal; em vez disso, a implementação deve ocorrer imediatamente. 
O enfermeiro pode estar envolvido na prestação de cuidados diretos ou delegá -
-la a outros membros da equipe de cuidados. O modelo de assistência adotado 
para uma situação específica geralmente orienta a coordenação dos cuidados. 
Exemplos de modelos de cuidados incluem enfermagem para atenção primária, 
trabalho de enfermagem em equipe e gerenciamento de casos. A comunicação 
verbal e escrita sobre a implementação promovem a continuidade do cuidado. A 
documentação escrita de atividades que ocorrem durante a implementação está 
incluída nas anotações do enfermeiro, em diversos fluxogramas e no plano de 
cuidados de enfermagem. No mínimo, a comunicação verbal relacionada com a 
implementação deve ocorrer sempre que há a “transferência” do paciente de um 
membro da equipe para outro (p. ex., mudanças de turno, quando um membro 
da equipe está ajudando outro, quando o paciente é transferido). 8
2.8 AVALIAÇÃO
A quinta fase do processo de enfermagem é a avaliação. No processo de 
enfermagem, a avaliação geralmente é a determinação da eficácia do plano de 
cuidados do paciente. 9 Em nível organizacional, avaliamos a qualidade geral do 
atendimento prestado pela organização.
2.8.1 Avaliação individual do paciente
Ocorrem duas formas de avaliação no processo de enfermagem. O 
primeiro tipo é a avaliação formativa. Essa é a avaliação contínua que inicia 
muito antes de atingir a fase de avaliação real no processo de enfermagem. Na 
verdade, ela começa logo na fase de investigação, quando o enfermeiro avalia 
as mudanças que possam estar acontecendo conforme ocorre a investigação e o 
processo de validação de dados. Durante cada fase do processo de enfermagem, 
TÓPICO 1 | CARACTERIZANDO O ATENDIMENTODE ENFERMAGEM
15
algum tipo de avaliação deve ser feita. O feedback obtido durante esse tipo de 
avaliação é usado para fazer modificações em uma base contínua. A avaliação 
somativa ocorre durante a fase de avaliação do processo de enfermagem e após o 
plano de cuidados ser implementado. O objetivo final da avaliação é determinar 
se os resultados esperados foram alcançados e se os diagnósticos de enfermagem 
(incluindo causas subjacentes) foram resolvidos. Quando isso é efetivado, o plano 
de cuidados é interrompido. Qualquer diagnóstico de enfermagem não resolvido 
deve ser avaliado periodicamente e o plano de cuidados ajustado conforme a 
necessidade.
UNIDADE 1 | PADRONIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
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