Semiologia do sistema linfático

Prévia do material em texto

Universidade Tiradentes - Medicina P2
Sist. linfático e exame físico dos linfonodos
habilidades clínicas ii
● O sistema linfático é constituído
dos vasos linfáticos e do tecido
linfóide (linfonodos, tonsilas,
baço e timo).
O sistema linfático é uma rede vascular
extensa, responsável pelo retorno do
fluido tecidual (linfa) ao sistema
venoso. As extremidades são
ricamente supridas por tecidos
linfáticos. Os linfonodos ajudam na
filtração do fluido linfático antes que
ele entre no sangue. Os sintomas
clínicos mais importantes de obstrução
do sistema linfático são: linfedema e
linfangite.
Funções:
● Protegem o organismo contra
macromoléculas estranhas,
vírus, bactérias e outros
patógenos.
● Eliminam células alteradas e
células do sangue envelhecidas
ou danificadas.
O tecido linfóide está localizado em
locais sujeitos à invasões de subs.
patogênicas e de microorganismos:
vias respiratórias, tubo digestório,
trato urogenital e etc. É o principal
constituinte dos órgãos linfóides, os
quais estão envolvidos na produção
dos linfócitos e na resposta
imunológica.
As tonsilas: são aglomerados de tecido
linfóide no nodular sobre o epitélio da
cavidade oral e da faringe,
parcialmente encapsulados, que
protegem o organismo contra a
entrada de antígenos junto com o ar ou
com os alimentos. Temos as tonsilas
linguais, um par de tonsilas palatinas e
a tonsila faríngea (adenoides).
Edema:
O linfedema resulta ou de uma
anormalidade primária no
desenvolvimento do sistema linfático
ou de uma obstrução ao fluxo
adquirido. Quando temos uma
anormalidade, o resultado é a estase
do fluido linfático nos tecidos,
causando um edema firme, sem cacifo.
No decorrer de vários anos, a pele
adquire uma consistência rugosa
semelhante à pele de porco. Como o
linfedema geralmente é indolor, o
único sintoma é o "peso'' na
extremidade.
● Os vasos linfáticos: iniciam no
espaço intersticial, em
formações lacunares, drenando
parte do produto oriundo da
atividade celular, para
estruturas vasculares,
denominadas capilares
linfáticos, os quais formam
extensa rede entre os capilares
arteriais e venosos. Estes
capilares→ mais calibrosos→
vasos linfáticos aferentes dos
linfonodos.
● Os linfáticos desembocam em
linfonodos que se agrupam na
nuca, pescoço, axilas, virilhas,
hilos pulmonares e ao longo dos
vasos ilíacos, da aorta e da veia
cava inferior.
● Os linfonodos são formações
dispostas ao longo dos vasos
linfáticos, (600-700 em todo o
organismo). São envoltos em
uma cápsula fibrosa (tecido
conjuntivo denso não
modelado) e em seu interior
1
encontram-se septos convolutos
que os dividem em lobos.
● Os linfonodos se organizam em
grupos superficiais e profundos.
Os superficiais localizam-se no
tecido celular subcutâneo, e os
profundos situam-se abaixo da
fáscia dos músculos e dentro
das cavidades do corpo
● Os vasos linfáticos dos membros
inferiores, do membro superior
esquerdo e da metade
esquerda da cabeça e do
pescoço unem-se, no nível do
abdome, aos viscerais,
formando o ducto torácico, o
qual caminha ao longo da
coluna vertebral, para ele se
dirigindo aos vasos do
mediastino. Desemboca na
junção da veia jugular interna
esquerda com a subclávia
esquerda.
● Os vasos linfáticos do membro
superior direito juntam-se aos
da metade direita da cabeça e
do pescoço, formando o ducto
linfático direito, que desemboca
na junção da veia jugular
interna direita com a subclávia
direita.
● Não existem vasos linfáticos nas
cartilagens, ossos, sistema
nervoso central e nos músculos
estriados.
● Linfa: líquido claro que
desempenha importantes
funções: remoção de proteínas
do líquido intersticial; remoção
de bactérias e sua destruição;
formação de anticorpos e
absorção de nutrientes
provenientes do intestino.
● Os fatores que determinam o
fluxo linfático são: pressão do
líquido intersticial, válvulas dos
vasos linfáticos, bomba
linfática, contração dos
músculos, contração das
artérias e movimentação do
corpo.
2
Anamnese:
● Perguntar sobre a ocorrência de
infecções da pele e do tecido
subcutâneo.
● Perguntar de cirurgia ou
traumatismo no trajeto dos
principais coletores linfáticos e
nas regiões de agrupamento
dos linfonodos
● Esclarecer sobre o contato com
portadores de tuberculose,
blastomicose, cromomicose e
radioterapia.
● Indagar sobre episódios que
possam sugerir trombose
venosa profunda.
● Conhecer a procedência do
paciente, suas condições de
moradia e trabalho
● Doença de Milroy (linfedema
congênito)
Principais sinais e sintomas:
● Edema: Ocasionado por
bloqueio no linfonodo ou nos
coletores linfáticos como
consequência de processo
neoplásico, inflamatório
(linfangite), parasitário
(filariose) e após cirurgia de
esvaziamento de cadeia de
linfonodos. O edema de longa
duração produz hiperqueratose
da pele e lesões
verrucosas=elefantíase.
○ Bloqueio: Nas metástases
neoplásicas: Ocorre
edema unilateral, de
evolução rápida,
acometendo todo o
membro, é mole,
depressível, mas vai se
tornando cada vez mais
duro com o passar dos
dias. A pele é fria e o
edema não regride
significativamente com o
repouso.
○ Comprometimento de
coletores linfáticos:
instalação insidiosa,
iniciando-se pela
extremidade do membro
afetado, ascendendo
lentamente com o passar
dos meses ou anos. É
duro, não depressível,
frio, leva à deformidade
do membro e não diminui
substancialmente com o
repouso.
● Linfadenomegalias: significa
aumento de volume de um
linfonodo, quando superficiais,
denominadas “ínguas”,
aparecem principalmente nas
regiões inguinais, axilares,
cervicais e supraclaviculares.
● Linfangite: é a inflamação de
um vaso linfático,
caracterizando-se por eritema,
dor e edema no seu trajeto.
Semiotécnica:
● Inspeção e palpação.
● O lado contralateral deve ser
sempre comparado.
● A palpação é realizada com as
polpas digitais e a face ventral
dos dedos médio, indicador e
polegar;
Palpação dos linfonodos cervicais:
● Ajusta-se a cabeça em uma
posição que relaxe os músculos
do pescoço, inclinando
levemente a cabeça para o lado
que se deseja examinar.
● Mais facilmente palpáveis com
o examinador posicionado atrás
do paciente
Nível I:
● Utilizando as polpas digitais da
mão direita
3
Nível III e V:
● Com a mão esquerda segura-se
delicadamente a cabeça do
paciente, em ligeira rotação,
utilizando-se as polpas digitais
da mão direita e executando-se
movimentos circulares,
delicadamente, na região
correspondente aos linfonodos.
● Os linfonodos da cadeia jugular
são mais bem examinados
apreendendo-se o músculo
esternocleidomastóideo entre o
polegar e os dedos indicador e
médio de uma das mãos
Palpação dos linfonodos das cadeias
bucal, parótida, pré-auricular,
retroauricular e occipital:
● Deve ser feita utilizando-se a
polpa dos dedos indicador e
médio, executando-se
movimentos giratórios
Palpação dos linfonodos axilares,
retropeitoral e epitrocleanos:
Axilares:
● O examinador deve se colocar
à frente do paciente. Com o
paciente sentado ou de pé.
● O examinador segura
gentilmente o membro superior
do lado a ser examinado,
ligeiramente fletido, com a mão
heteróloga.
● Deve-se executar deslizamento
suave com a pele contra o
gradil costal da região axilar e
infra-axilar, na região anterior,
medial e posterior da fossa
axilar.
4
Retropeitoral:
● É realizada com o examinador
em frente ao paciente. Com a
mão em pinça, procede-se à
compressão e ao deslizamento
em toda a face posterior
acessível do músculo grande
peitoral
Epitrocleanos:
● Se faz em continuação à
palpação dos linfonodos
axilares e retropeito.
● Mantém-se o membro superior
do paciente em flexão,
segurando o antebraço com a
mão heteróloga.
● Com a mão contrária, em
posição de “pinça”, procede-se
à compressão e ao
deslizamento da goteira
epitrocleana. Geralmente,
apenas um linfonodo é palpável
neste local.
● O examinador procura nódulos
na fossa a cerca de 3cm
proximalmente ao epicôndilo
medial do úmero, no sulco entre
os músculos bíceps e tríceps
Palpação dos linfonodos inguinais ou
crurais.
● Feita com os dedos do
examinador em extensão,
deslizando suavemente, em
movimentoscirculares ou
lineares.
● O paciente deve estar deitado,
com a região a ser examinada
despida
Palpação dos linfonodos poplíteos:
● O paciente deve estar em
decúbito ventral, com a perna
semi fletida.
● O examinador mantém os
dedos estendidos ou em garra.
Cumpre ressaltar que os
linfonodos desta região não são
fáceis de serem palpados
.
Inspeção:
● Inspeção da simetria das
extremidades, fitulas Devem ser
comparadas quanto a simetria
no diâmetro, cor, na
temperatura e nos padrões
venosos
5
Linfedema M. sup. direito
Completa-se a investigação
examinando o trajeto dos linfáticos.
Havendo linfangite, surgem na pele
finas estrias vermelhas. Os linfonodos
profundos raramente são palpáveis,
exceto quando hipertrofiados,
formando blocos, mas podem ser
avaliados pelos exames de imagem
Características semiotécnicas:
● Em condições normais, os
linfonodos são individualizados,
móveis, indolores e têm
consistência borrachosa
(fibroelástico)
Localização: É necessário saber não
apenas a localização com referência
às cadeias linfonodais, mas na própria
cadeia quais linfonodos estão
comprometidos, pois este
conhecimento permite ao médico
deduzir as áreas drenadas ou órgãos
afetados.
Tamanho ou volume: Descreve-se esta
característica estimando seu diâmetro
em centímetros. Normalmente, os
linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de
diâmetro. Linfonodos palpáveis
podem ser normais em adultos. Nestes
casos são bem individualizados,
móveis e indolores.
Coalescência: É a junção de dois ou
mais linfonodos, formando massa de
limites imprecisos. A coalescência é
determinada por processo inflamatório
ou neoplásico da cápsula dos
linfonodos acometidos.
Consistência: O linfonodo pode estar
endurecido ou amolecido, com
flutuação ou não. A primeira é própria
dos processos neoplásicos ou
inflamatórios com fibrose. Quando
mole e/ou com flutuação, indica, em
geral, processo inflamatório e/ou
infeccioso com formação purulenta.
Mobilidade: Com palpação deslizante
ou, se possível, fixando-o entre o
polegar e o indicador, procura-se
deslocar o linfonodo, o qual pode ser
móvel ou estar aderido aos planos
profundos, o que indica
comprometimento capsular com
participação das estruturas
adjacentes.
Sensibilidade: O linfonodo pode estar
doloroso ou não. Geralmente, as
adenopatias infecciosas, bacterianas
agudas, são dolorosas. São pouco
dolorosos nos processos infecciosos
crônicos e, em geral, indolores nas
infecções virais e nos processos
parasitários.
Linfonodos dolorosos podem ser
indicativos de inflamação, enquanto os
linfonodos fixos e firmes são
compatíveis com malignidade.
Alteração da pele: Observar a
presença de sinais flogísticos (edema,
calor, rubor e dor) e de fistulização,
descrevendo-se o tipo de secreção
que flui pela fístula.
6
7
Linfadenopatia: linfonodos com
tamanho e consistência anormais.
A cadeia supraclavicular esquerda
(nódulo de Virchow) indica
malignidade abdominal (carcinoma
gástrico), enquanto a direita sugere
doença maligna intratorácica.
Aumento de linfonodos pode ocorrer
por:
● Hiperplasia reativa
● Doença autoimune (lúpus
eritematoso sistêmico, artrite
reumatoide, síndrome de
Sjögren),
● Induzida por medicamentos
(ciclosporina, fenitoína,
metotrexato, alopurinol,
atenolol),
● Doenças de depósito de lipídios
(doenças de Gaucher e
Niemann-Pick),
● Relacionadas a IgG4,
● Doenças infecciosas
(bacterianas, virais, fúngicas,
parasitárias) e neoplásicas.
Os linfonodos alongados (variação
> 2) têm 95% de probabilidade de
serem benignos, enquanto os mais
redondos (variação < 2) têm
possibilidade semelhante de serem
malignos.
Alterações da textura linfonodal,
independentes do tamanho, como
perda da gordura hilar, sinais de
necrose e degeneração cística interna,
reforçam a possibilidade de doença
maligna.
As doenças primárias do sistema
linfático, em geral, estão relacionadas
com malformações congênitas, como
os higromas císticos e os linfedemas
primários, ou com neoplasias próprias
do sistema linfático, como a doença de
Hodgkin.
As lesões secundárias podem ser
resultantes do acometimento
linfonodal por células neoplásicas das
mais diversas origens, por bactérias ou
fungos, radioterapia ou cirurgia de
esvaziamento de cadeias linfonodais.
Ou ainda decorrer do
comprometimento dos coletores
linfáticos por bactérias
(estreptococos), nematoides (filária),
de complicações de cirurgia de varizes
e retirada de veias safenas para
enxertos arteriais e cardíacos.
Erisipela:
● Doença infecciosa produzida
por estreptococo (Streptococcus
pyogenes) do grupo A e
raramente do grupo C.
● Sinais e sintomas: febre
elevada, cefaleia, náuseas e
vômito, com sinais inflamatórios
na área afetada (calor, rubor,
edema e dor).
● Pode comprometer a pele e o
tecido celular subcutâneo de
qualquer parte do corpo, mas é
mais frequente nos membros
inferiores. Quase sempre se
observam lesões de vasos
linfáticos (linfangite) e de
linfonodos (adenites).
A entrada das bactérias são
pequenas escoriações ou ferimentos
8
da pele. Geralmente, ocorre processo
inflamatório difuso da pele e do tecido
subcutâneo, caracterizando uma
celulite extensa e também lesões
bolhosas e áreas de necrose.
Na trombose, palpa-se um cordão
duro no trajeto da veia; raramente há
febre ou, se existe, é baixa; e não há
enfartamento de linfonodos da cadeia
inguinal.
Na linfangite, observam-se uma faixa
avermelhada e dolorosa no trajeto
linfático, adenomegalia inguinal
dolorosa, acompanhada quase
sempre de febre elevada.
Linfedema:
● É o edema resultante do
comprometimento do sistema
linfático. Na fase inicial: é mole,
depressível, frio, indolor e
regride com o repouso. Longa
duração: costuma ser duro, não
depressível, frio, indolor e não
regride com o repouso.
O congênito
● Se observa desde o nascimento.
● Pode ser linfedema primário
congênito propriamente dito ,
linfedema por brida amniótica e
o linfedema familiar ou doença
de Milroy.
O linfedema congênito acomete
qualquer parte do organismo, toda a
extensão ou parte de um membro,
podendo estar associado a outras
malformações vasculares como
hemangiomas capilares ou
hemangiomas cavernosos. Sua
consistência é elástica e depressível. O
repouso não reduz significativamente o
edema
O linfedema primário congênito é
consequência de uma malformação
linfática regional que leva à estase da
linfa.
O linfedema por brida amniótica é
resultante da compressão
circunferencial de um membro durante
o desenvolvimento intrauterino.
A doença de Milroy ou linfedema
primário familiar acomete em
especial o sexo feminino e ocorre em
razão de hipoplasia ou aplasia da
rede linfática superficial, em geral
bilateralmente. Evolui mais
rapidamente que os outros linfedemas
congênitos. O membro afetado é sede
de frequentes surtos de erisipela e fica
totalmente deformado, tomando o
aspecto de elefantíase ou
paquidermia.
O linfedema primário precoce
costuma aparecer entre o nascimento
e a puberdade, tendo início entre 9 e
15 anos. Predomina no sexo feminino. É
decorrente de hipoplasia ou aplasia do
sistema linfático superficial. Evolui
lentamente durante anos, mas
complicações infecciosas,
principalmente a erisipela, provocam
deformidade do membro, resultando
9
no quadro de elefantíase, tal como nos
outros tipos de linfedema.
O linfedema secundário à alteração
dos vasos linfáticos está relacionado a
ligadura, secção, ressecção ou
trombose dos vasos coletores
linfáticos.
O que mais frequentemente provoca
oclusão dos vasos linfáticos é a
erisipela. Outra doença que pode ter a
mesma evolução é a filariose,
parasitose endêmica em algumas
regiões do Brasil.
O linfedema secundário decorrente
da safenectomia interna, realizada
para tratamento de varizes ou para ser
usada como “ponte” em cirurgia de
revascularização arterial, geralmente
decorre de lesão dos vasos coletores
linfáticos que acompanham a veia. O
edema aparece meses depois. Se
ocorrer regeneração dos linfáticos, o
edema regride; caso contrário, ele
progredirá lentamente.
O linfedema secundário à alteração
dos linfonodos é mais frequente nos
casos deacometimento por neoplasia
primária ou metastática.
Nos membros superiores, ocorre
após mastectomia com esvaziamento
da cadeia axilar.
10
DISCUTIDO NA AULA:
O sistema linfático é uma extensa rede
de canais vasculares que drenam a
linfa dos tecidos corporais e o
devolvem à circulação venosa.
O que são as tonsilas?
O que são os linfonodos?
O que é a linfa?
Quais são os ductos coletores
linfáticos? o que eles drenam ? onde
desembocam?
Quais são as funções?
Linfonodos superficiais dos membros
superiores: linfonodos cervicais +
axilares + membros superiores.
Linfonodos axilares: Drenam a maior
parte do membro superior, alguns
linfáticos passam antes pelos
linfonodos epitrocleares e das axilas
alguns vão desembocar nos linfonodos
infraclaviculares.
Os linfáticos dos membros inferiores,
acompanham a rede venosa
Linfonodos superficiais dos membros
inferiores: linfonodos inguinais,
incluindo os grupos:
Horizontal: na região superior da face
anterior da coxa, abaixo do ligamento
inguinal . Drena as porções superficiais
da região inferior do abdomen e das
nádegas, a genitália externa (exceto
testículos), o canal anal e a região
perianal, assim como a parte inferior
da vagina.
Vertical: parte superior da veia safena.
Drena os membros inferiores
Inspeção: Observar a simetria,
pigmentação, erupção, cicatriz,
fístulas, úlceras, textura, volume,
abaulamentos, sinais flogísticos (rubor,
edema, calor e dor).
Referências anatômicas:
Linfonodos epitrocleares: situado 3cm
acima do epicôndilo medial do úmero,
na face medial do braço, entre o
bíceps e o tríceps.
Retropeitoral: face posterior acessível
do músculo grande peitoral
Axilar central: Oco axilar
Axilar posterior: Borda da escápula
Axilar lateral: sulco bicipital entre o
bíceps e o tríceps.
Auricular anterior (pré-auricular):
anterior ao tragus
Supraclavicular:
Infraclavicular:
Submandibular: no ângulo da
mandíbula (tonsilar) e outro no mento
(submental)
Auricular posterior: processo
mastóideo
Occipital: base do crânio
Cervical anterior: superficial ao M.
esternocleidomastóideo
Cervical profunda: inferior ao M.
esternocleidomastóideo (levantar
delicadamente o músculo)
Cervical posterior: borda anterior do
M. trapézio
11
Linfedemas primários decorrem de
problemas nos vasos, muitas vezes, já
nascendo sem.
Linfedemas secundários surgem de
problemas decorrentes de outras
doenças ou lesão nesses vasos
linfáticos.
Excesso de vasos: Linfangioma
(aumento dos vasos linfáticos → podem
formar cistos.
Aumento dos linfonodos:
adenomegalia, linfadenomegalia,
adenite.
mononucleose (doença do beijo) →
vírus causa adenomegalia
HIV, hepatites, rubéola, herpes podem
causar adenomegalias
Primários: Linfomas e leucemias →
podem causar adenomegalias
Secundários: metástase: mama,
gástrico, pulmão → podem causar
adenomegalias
12