Patologia mamária

Prévia do material em texto

ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
 
OBJETIVOS 
Reconhecer o diagnóstico dos principais 
nódulos mamários. 
Entender o laudo histopatológico de 
câncer de mama. 
INTRODUÇÃO 
Inicialmente, o estudo da patologia 
mamária era feito apenas para 
entendimento do diagnóstico e estudo das 
lesões mamárias. Hoje, há também um foco 
nas lesões benignas, calculando o risco 
de desenvolvimento de câncer. 
Aumento da variedade de diagnósticos de 
lesões benignas: campanhas na imprensa 
sobre o câncer de mama, incentivo ao 
autoexame das mamas, popularização do 
exame mamográfico de rastreio e 
verificação histológica de novas lesões. 
FISIOLOGIA 
Fornecem uma completa fonte de 
alimentação (lactação) e importante grau 
de proteção imunológica para a prole. 
São visíveis e com significado pessoal, 
sexual, social e cultural. 
ANATOMIA 
Localiza-se da 2-3a costela a 6-7a, em 
mulheres. 
Alterações periódicas na vida adulta. 
Ela apresenta de seis a dez sistemas de 
ductos principais. 
QUEIXAS PRINCIPAIS/ SINAIS E 
SINTOMAS 
 Dor (mastalgia ou mastodinia) 
 Massa palpável 
 Granulosidade (encaroçamento) 
 Descarga papilar (láctea, 
hemorrágica, serosa) 
 Alteração mamográfica 
MÉTODOS DE IMAGEM 
MAMOGRAFIA 
É um exame radiográfico em que serão 
avaliadas: 
Densidades - lesões que substituem o 
estroma adiposo por tecido radiodenso. 
Calcificações – formadas nas secreções, 
restos necróticos, estroma. 
ULTRASSONOGRAFIA (USG) 
Distingue lesões sólidas das císticas, 
além de definir melhor mamas jovens 
(densas). 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RNM) 
Detecta lesões pela rápida captação de 
contraste (> vascularização e fluxo 
sanguíneo tumoral) - padrão ouro para 
diagnóstico de neoplasias mamárias. 
HISTOLOGIA 
Ácino refere-se a qualquer conjunto de 
células que se assemelha a bagas de 
framboesa ou uvas. Glândulas exócrinas, 
de forma geral, tem aspecto acinar: 
estômago, pâncreas, fígado, glândulas 
mamárias, sebáceas, lacrimais, 
prostáticas etc. 
 2 estruturas: 
Ductos e lóbulos ou ácinos (unidade 
ducto lobular terminal UDLT). 
 2 tipos de células epiteliais: 
Células mioepiteliais contráteis 
contendo miofilamentos que auxiliam 
na sustentação dos lóbulos. Células 
epiteliais luminais revestem as 
células mioepiteliais. 
 2 tipos de estroma 
Intralobular (envolve os ácinos dos 
lóbulos e consiste de células 
similares aos fibroblastos) e 
interlobular (denso tecido conjuntivo 
fibroso, misturado com tecido 
adiposo). 
 Mesênquima (vasos, tecido adiposo 
etc) 
 Mamilo (desembocam ductos 
principais): transição epitélio 
escamoso 
ceratinizado 
para 
glandular. 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
TDLU (unidade ductal terminal lobular) 
 
LESÕES EPITELIAIS BENIGNAS 
Ocorrem com alta frequência e, em geral, 
são assintomáticas e detectadas por 
alterações mamográficas ou 
incidentalmente. 
São classificadas de acordo com o risco 
subsequente de desenvolver câncer de 
mama. 
A maioria não é precursora do câncer, 
mas se reduz o risco de evolução caso se 
faça cirurgia e/ou acompanhamento. 
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DA MAMA 
Cistos (são formados pela dilatação e 
desenvolvimentos dos lobulos), fibrose, 
metaplasia, ectasia ductal e hiperplasia 
ductal sem atipias. 
Mastopatia fibrocística: considerada um 
desvio da normalidade (resposta tecidual 
ao estrógeno). 
50% das mulheres clinicamente normais 
apresentam esta alteração. 
OBS.: Adenose: aumento do número de 
ácinos por lóbulo. Ocorre 
fisiologicamente durante a gestação e 
patologicamente como uma alteração 
focal. 
 
GINECOMASTIA 
Aumento das mamas (uni ou bilateral) nos 
homens devido a um desequilíbrio entre 
estrogênio e androgênio. 
O hiperestrogenismo pode ocorrer por 
cirrose hepática, falência da produção 
androgênica testicular, uso de drogas e 
anabolizantes. 
Morfologicamente, ocorre um aumento no 
denso tecido conjuntivo colagenoso e 
marcante hiperplasia epitelial 
micropapilar dos ductos de revestimento. 
As células epiteliais individuais são 
bastante regulares, células colunares a 
cuboides com núcleo regular. Formação 
lobular é rara. 
NÓDULOS BENIGNOS 
Tumores estromais da mama: tumores 
bifásicos (componentes epitelial e 
estromal intralobular) 
FIBROADENOMA 
O estroma com frequência se torna 
densamente hialinizado após a menopausa 
e pode calcificar. Grandes calcificações 
lobuladas têm aspecto mamográfico 
característico, mas calcificações 
pequenas podem aparecer agrupadas e 
requerem biópsias para excluir a 
possibilidade de carcinoma. 
Nódulo mais comum em mulheres jovens (em 
mulheres mais idosas, atrofia epitelial 
e hialinização estromal). 
Associação de fatores complexos = grupo 
de risco. 
Macroscopia: nódulos bem circunscritos, 
ovais ou arredondados, de coloração 
branca a acinzentada, com 
contorno/bordas 
lisas, consistência 
elástica. 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
Microscopia: proliferação de estroma 
intralobular, envolvendo e distorcendo o 
epitélio ductal associado. Estroma pouco 
celular, sem figuras de mitose. Pode ser 
mixoide ou hialinizado. 
Alterações complexas: cistos maiores que 
3mm, adenose esclerosante, calcificações 
epiteliais, metaplasia apócrina (na 
glândula apócrina) e 
pode surgir um carcinoma 
no componente epitelial 
do fibroadenoma. 
 Pode causar um 
carcinoma dentro 
de um fibroadenoma 
(em volta dele). 
 
 
TUMOR FILOIDE 
Geralmente após a idade de incidência do 
fibroadenoma (após os 40 anos). 
Originam-se do estroma intralobular. 
Antigo cistossarcoma phyllodes. 
Espectro benigno, borderline (localmente 
agressivo) e maligno. 
Casos malignos tendem a recorrência 
local e apenas raramente metastatizam 
(componente estromal). Por isso, devem 
ser excisados com amplas margens ou por 
mastectomia para evitar recorrência 
local. 
Como os sarcomas em geral, metástase 
hematogênica. Muito raramente 
disseminação linfática. 
Mascroscopia: nódulos bem circunscritos 
(no caso do pólo benigno), ovais ou 
arredondados, de coloração branca e 
acinzentada, com protusões bulbosas ou 
fendas. 
Microscopia: comparado ao fibroadenoma, 
há um aumento da celularidade estromal, 
atipia citológica e crescimento 
excessivo do estroma, dando origem a 
arquitetura de folhagem. 
 
IMPORTANTE!! Considerar a variabilidade 
desses aspectos em relação ao espectro 
da natureza biológica do tumor, se 
benigno, borderline ou maligno. 
 Benigno Borderline Maligno 
TRATAMENTO 
Fibroadenoma: nódulectomia 
Tumor filoide benigno e borderline: 
retirados com margem de segurança 
Tumor filoide maligno: mastectomia 
simples. 
LESÕES EPITELIAIS MALIGNAS DA 
MAMA = CÂNCER DE MAMA 
Neoplasia maligna extracutânea mais 
comum em mulheres. 
É a segunda causa de morte por câncer no 
mundo e a principal causa de morte por 
câncer em mulheres (520 mil). 
Mortalidade de cerca de 20%. 
Todas as neoplasias se originam de 
mutações no DNA. 
ETIOPATOGENIA 
 Esporádico (cerca de 90%): 
Fatores de risco: exposição 
hormonal (ser do gênero feminino, 
idade de menarca e menopausa, 
histórico reprodutivo, amamentação 
e estrógenos exógenos). 
 Hereditário (cerca de 10%) 
Cópia anormal de gene supressor 
tumoral BRCA1 e 2, TP53, CHEK2. 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
CLASSIFICAÇÃO 
 Morfológica: 
In situ X invasor (localização e 
extensão) 
Ductal X lobular (não significa 
origem mas sim padrão arquitetural 
e citológico) 
 Perfil de expressão genética: 
Luminais X HER2/neu + fenótipo 
basal (marcadores de RH, HER2 e de 
células mioepiteliais). 
CDIS -> CDI (CDIS evolui para CDI) 
Baseia-se na progressão das lesões no 
modelo multi-step linear, que não é mais 
unanimidade na literatura. 
CDIS = Carcinoma Ductal in situ 
CDI = Carcinoma Ductal Invasor 
O risco de desenvolvimento do câncer vaido seu grau histológico. Nem todo CDIS 
evoluirá para CDI! 
EVOLUÇÃO MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA 
Quanto maiores forem os níveis de 
instabilidade genética identificados, 
maiores serão as alterações 
proliferativas e atipias vistas ao 
microscópio óptico. 
A probabilidade de uma etiologia 
hereditária aumenta com múltiplas 
parentas de primeiro grau afetadas, 
quando as mulheres são afetadas antes da 
menopausa e/ou tem múltiplos canceres 
específicos. 
Grau nuclear é fortemente associado com 
o número e o padrão de anormalidade 
genética. 
 Grau histológico I 
Bem diferenciado e carcinoma 
tubular: baixo número de 
anormalidades genéticas 
16q loss 
 Grau histológico III 
Pouco diferenciados, fenótipos 
basais 
Complexas anormalidades genéticas 
Perda do 11q, 14q, 8p, 13p. 
Ganho do 17q, 8q, 5p. 
Amplificação do 17q22-24, 6q22, 
8q22, 11q13 e 20q13. 
Rara perda do 16q. 
OBS.: Com isso, observa-se que um câncer 
de mama de grau histológico I raramente 
evoluirá para grau III, pois no I existe 
a perda do 16q e no grau III raramente 
perde o 16q. Logo, o que se nota é que o 
câncer de mama de baixo grau não atinge 
os outros tecidos como alto grau, pois 
ele não se transforma em alto grau. Ele 
invade o tecido como baixo grau e o de 
alto grau, invade os tecidos como alto 
grau e é muito mais perigoso. 
Baixo grau X Alto grau 
Diferentes alterações genéticas -> rara 
progressão de lesões de baixo grau para 
lesões de alto grau. 
A classificação do câncer de mama se dá 
por: estadiamento, tipo histológico, 
grau histológico, expressão de 
receptores hormonais, amplificação 
gênica do HER2, K167 e classificação 
molecular. 
Os cânceres mais jovens tendem a ser por 
conta de uma hereditariedade. Pois a 
pessoa já recebe o DNA mutado, e ao 
longo da vida, quando há mais alguma 
alteração, acaba desenvolvendo o câncer. 
VIAS GENÉTICAS PRINCIPAIS DA 
CARCINOGÊNESE EM MAMA (CLASSIFICAÇÃO 
GENÉTICA OU MOLECULAR) 
Carcinoma com RE (receptor de 
estrogênio) positivo e HER2 negativo 
(Via dominante 50-65% dos casos, herança 
BRCA2). 
Carcinoma HER2 positivo (aproximadamente 
20% dos casos, amplificações do gene 
HER2 cr 17q, mutações ligadas ao TP53 – 
sd Li-Fraumeni). 
Carcinoma RE negativo e HER2 negativo 
(via menos compreendida, cerca de 15%, 
mutações BRCA1 ou falta de expressão do 
mesmo em casos esporádicos). 
Se a paciente tiver HER2 positivo, tem 
um tratamento especial, que não funciona 
em pacientes de HER2 negativo. 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
(HISTOPATOLÓGICA) 
Os carcinomas in situ podem ser: 
 Ductal 
 Lobular. 
Os carcinomas invasores da mama podem 
ser: 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
 Tipo não especial (TNA) – antigo 
carcinoma ductal invasor SOE. 
 Tipo especial: lobular, tubular, 
medular, mucinoso, papilar, 
secretor, inflamatório etc. 
CARCINOMA DUCTAL IN SITU 
Termo usado para descrever proliferação 
de células epiteliais malignamente 
transformadas, que permanecem em seu 
sitio de origem, confinadas pela 
membrana basal. 
Ausencia de vasos sanguíneos ou 
linfáticos na camada epitelial 
inviabiliza metástases. 
Ultraestruturalmente há descontinuidade 
da membrana basal e extensão celular. 
As células mioepiteliais estão 
preservadas, apesar de poderem estar em 
menor número. 
A conservação da mama é apropriada para 
muitas mulheres, mas resulta em um leve 
risco de recorrência. Os principais 
fatores de risco para recorrência são: 
grau, tamanho e margens. 
 
CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS) 
Proliferação clonal de células descoesas 
(perda da PTN de adesão E-cadeina) com 
núcleo oval e nucléolo pequeno. 
Não altera os espaços envolvidos (apenas 
preenche). Se elas não são coesas, ela 
forma aberturas brutais, ela forma uma 
massa sólida de célula. 
Geralmente é um achado incidental de 
biopsias não associadas à 
microcalcificação ou reações estromais 
que produzem densidade mamográficas. 
Invade em 
fila 
indiana. 
Porque não 
tem E-
cadeina (é 
um tipo 
especial). 
 
CARCINOMA MAMÁRIO INVASOR, TIPO NÃO 
ESPECIAL 
Grau I: proliferação epitelial 
infiltrativa com padrão tubular, núcleos 
com atipias leves. 
Grau II: também arranjo tubular, mas 
grupamentos sólidos e células malignas 
isoladas. Maior grau de atipia nuclear. 
Grau III: infiltram na forma de ninhos 
desorganizados ou células soltas com 
núcleo aumentado e irregular. 
Um carcinoma invasivo é aquele que já 
saiu do seu local de origem e alcançou 
vasos, músculos, parede... 
TIPO ESPECIAL: CARCINOMA 
INFLAMATÓRIO 
Células cancerígenas bloqueiam os vasos 
linfáticos da pele que recobrem a mama. 
Forma rara e mais violenta de carcinoma 
localmente avançado. 
Ele não causa uma inflamação, mas os 
aspectos são muito semelhantes. Causa 
hiperemia, calor, edema cutâneo, 
equimoses e mastalgia. 
50% não apresenta lesão palpável, 
apresenta a evolução rápida. A idade de 
aparecimento é menor que a média dos 
casos de câncer de mama. 
Geralmente possui receptor hormonal 
negativo. 
Uma biópsia pode demonstrar embolização 
dos linfáticos subdérmicos. 
Doença de péssimo prognóstico. A média 
de sobrevida é de menos de 2 anos. 
Pele em aspecto de casca de laranja. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
Elementos com impactos sobre o 
comportamento da doença: 
1. Envolvimento axilar 
2. Tamanho do tumor 
3. Tipo histológico 
4. Grau histológico 
5. Grau de prognóstico de Nottingham 
6. Receptores hormonais (receptores 
de estrogênio e receptores de 
progesterona). 
7. HER2/neu positivo (C-ERB-B2) 
8. Invasão linfática e sanguínea 
ESTADIAMENTO 
É o processo para determinar a 
localização e a extensão do câncer 
presente no corpo de uma pessoa. 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
In situ: prognóstico excelente 
Metástases à distância: uma vez 
presentes, a cura é improvável, apesar 
de longos períodos remissivos 
(tratamentos) especialmente nos tumores 
RH-positivos. 
Metástase linfonodais: sem envolvimento 
ganglionar taxa de sobrevida de 10 anos, 
que é igual a 70%-80%. Com metástase 
ganglionar essa taxa cai para 30-40%; 
LINFONODO SENTINELA AXILAR 
É importante saber quem é o linfonodo 
sentinela! É feita uma marcação por 
corante para saber qual é o sentinela 
(não é uma garantia de 100%). É o 
primeiro linfonodo da via de drenagem 
(geralmente). Se tem tumor no linfonodo 
sentinela, então será preciso a retirada 
dos gânglios axilares, mas se não tiver 
tumor, ele não passar adiante, então a 
cirurgia para ai. 
IMPORTANTE!!! Pode ser que ele tenha 
“pulado” o primeiro linfonodo e está nos 
outros, levando o tumor adiante, mas 
normalmente isso não ocorre. 
Se for retirada toda a cadeia linfática 
da axila a mulher pode ter um linfedema 
no braço, não pode mais fazer cutícula, 
pegar as crianças no colo... 
CÂNCER DE MAMA MASCULINO 
Raríssimo (risco de 0,11% durante a 
vida). 
Fatores de risco e patogenia semelhantes 
a da mulher. 
Em geral, apresentam-se como nódulos 
subareolares palpáveis e/ou descargas 
papilares 
Tumores pequenos podem fazer invasão de 
pele e parede torácica. 
Geralmente RE positivos. 
Tratamento semelhante ao da mulher.