Fisiologia Renal - Regulação da Pressão Arterial

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FISIOLOGIA RENAL
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Hipertensão arterial sistêmica (HAS): Situação definida pela persistência de níveis de
pressão arterial acima de valores que a longo prazo aumentam o risco de doença e
morte.
HAS - Entidade clínica multifatorial
Caracterizada por
- PAS > 140mmHg
- PAD > 90mmHg
Associada:
- Doenças metabólicas
- Alterações funcionais e/ou estruturais em OA
Agravada por fatores de risco:
- Dislipidemia, uricemia
- Obesidade abdominal
- Intolerância à glicose
- Diabetes Mellitus
Considerações
Alta prevalência é devida:
- Idade avançada da população
- Obesidade
- Alta ingestão de sódio
Resistência insulínica:
- Menor captação de glicose pelos tecidos
- Maior secreção de insulina pelo pâncreas
- Hiperinsulinemia
- Maior Lipogênese
- Sobrepeso
- Obesidade
Relação entre resistência insulínica, aterosclerose/disfunção endotelial
- Hipertensão
- Obesidade
- Hiperinsulinemia
- Diabetes Mellitus
- Dislipidemia
- Hipercoagulabilidade
Síndrome Metabólica
- Alta prevalência (> 30%) na meia idade e no idoso
- Morbi-mortalidade CV alta
- 3 a 6 vezes risco de desenvolver DM
- Frequentemente associada com danos subclínicos de órgãos:
- Microalbuminúria, ⇩ RFG
- HVE, disfunção diastólica
- Estado pró-inflamatório, pró-trombótico associados com níveis elevados de PCR
Associações
- D. hepática gordurosa: esteatose, fibrose e cirrose
- Colangiocarcinoma intra-hepático
- D. renal crônica
- S. ovário policístico
- Apnéia obstrutiva do sono
- Hiperuricemia e gota
Componentes
Componentes Níveis
Obesidade central CA ≥ 102cm H. e ≥ 88cm M.
CA ≥ 94cm H. e ≥ 80cm M.
Triglicerídeos > 150mg/dL
HDL colesterol < 40mg/dL H. e < 50mg/dL
Pressão arterial ≥ 130 / 85mmHg
Glicemia de jejum > 100mg/dL
Sobrevidas observadas em função de níveis tensionais para pacientes 35 anos de idade
PA (mmHg) Expectativa de vida (anos) Redução observada (%)
120 x 80 + 41 ½ -
130 x 90 + 37 ½ 10
140 x 95 + 32 ½ 22
150 x 100 + 25 40
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal 120 - 129 80 - 84
Normal alta 130 - 139 85 - 94
Estágio 1 140 - 159 90 - 99
Estágio 2 160 - 179 100 - 109
Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Sistólica isolada ≥ 140 < 90
ESC - ESH 2018 Guidelines
Possibilidade de diagnóstico de acordo com a medida casual da PA
Pressão média no consultório < 140/90 mmHg >
- Hipertensão do avental branco
- Hipertensão ou hipertensão não controlada
- Normotensão ou hipertensão controlada
- Hipertensão mascara
Condições ideais para determinação da PA
- Paciente em ambiente calmo, com temperatura agradável
- Não pode estar de bexiga cheia
- Não deve ter ingerido café, álcool ou alimentos 30min antes
- Não deve estar sob tensão, dor, ansiedade
- Não fumar
Correção dos valores da PA em função da circunferência braquial
Circunferência (cm) PAS (mmHg) PAD (mmHg)
15 a 20 +5 sem correção
21 a 26 +3 -2
27 a 32 sem correção -3
33 a 37 -5 -5
38 a 43 -10 -8
Acima de 43 -15 -10
Hipertensão Arterial e a Lesão em órgãos-alvo
- Encefalopatia
- AVC isquêmico
- AVC hemorrágico
- Angina de peito
- Angina instável
- Infarto do miocárdio
- Hipertrofia do VE
- Insuficiência cardíaca
- Morte súbita
- Claudicação
- Aneurisma
- Isquemia de MIs
- Insuficiência renal
- Doença renovascular
Desenvolvimento de placas ateroscleróticas
a) Paredes arteriais normais
b) Estrias de gordura
- Presença de macrógafos
c) Placa estável
- Tecido fibroso aparece
- Engrossamento do músculo liso
d) Placa vulnerável
- Calcificações
- Plaquetas
Mecanismos Reguladores da PA
- Sódio e volume extracelular
- Sistema nervoso
- SNC
- SNS (tônus arteriolar)
- SN Parassimpático (vago – coração)
- S Barorreceptor (ajuste pressórico imediato)
- Sistemas hormonais vasoconstrictores
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Catecolaminas, Prostaglandinas, Vasopressina
- Endotelina
- Sistemas hormonais vasodilatadores
- Calicreina-Cininas
- Prostaglandinas
- Óxido nítrico
- Peptídios natriuréticos (ANP, BNP)
Pressão Arterial
- A pressão arterial na circulação sistêmica é mais alta nas artérias e mais baixa
nas veias.
- A pressão de pulso é uma medida de potência da onda de pressão:
- Pressão de pulso = PS – PD
- Pressão arterial média – PAM
- PAM = PD + 1/3 (PS – PD)
- As artérias e arteríolas carregam sangue para fora do coração.
- A troca entre o sangue e o líquido intersticial ocorre nos capilares
- O fluxo sanguíneo converge para vênulas e veias
- A PA reflete a pressão de propulsão para o fluxo sanguíneo criada pela ação da
bomba cardíaca.
- Débito cardíaco e resistência periférica são os maiores fatores que influem na PA
média.
Regulação da Pressão Arterial
- Conceito de ponto de referência (set point):
- Valor em que a PA deve estar
- Sensores de pressão sanguínea:
- Verificam os níveis da PA
- Emissão de sinais gerados em resposta as mudanças de PA sentidas pelos
sensores
- Efetores que mudam sua ação em resposta aos sinais para aumentar ou diminuir
a PA
Controle em curto prazo:
- Momento a momento
Controle em médio prazo:
- Minutos a horas
Controle em longo prazo:
- Horas a dias
Fatores que influenciam a PA média do sangue
Determinada por:
- Volume do sangue
- Ingestão hidrossalina
- Perda de líquido e sal
- Regulada pelos rins
- Passiva
- Efetividade do coração como bomba (débito cardíaco)
- Frequência cardíaca
- Volume de ejeção
- Resistência do sistema ao fluxo do sangue
- Diâmetro das arteríolas
- Distribuição relativa do sangue entre os vasos sangüíneos arteriais e venosos
- Diâmetro das veias
Controle da Pressão Arterial (envolve sistema cardiovascular e renal)
- ↑ Volume do sangue
Leva a
- ↑ Pressão Arterial
Estimula
- Compensação pelo sistema cardiovascular (resposta rápida)
- ↓ Débito Cardíaco**
- Vasodilatação**
- Compensação pelos rins (resposta lenta)
- Excreção do fluido na urina**
** ↓ Pressão arterial para o normal
Controle do Diâmetro Arteriolar
Tipo Mecanismo Resposta
Atividade miogênica ↑ estiramento da parede
devido ao ↑ da pressão
Vasoconstrição
Substância parácrina a
partir do metabolismo
↓O2, ↑ CO2, ↑ H+, ↑K+ Vasodilatação
Moléculas parácrinas de
sinal
Óxido nítrico, histamina,
adenosina, Endotelinas
Vasodilatação
Vasoconstrição
Controle reflexo
Nervoso
Hormonal
↑ Substâncias simpáticas
(NA sobre o receptor α)
Adrenalina (medula da
adrenal) sobre os
receptores β2
Angiotensina II
Peptídeo atrial natriurético
Vasoconstrição
Vasodilatação
Vasoconstrição
Vasodilatação
Aparelho Justaglomerular
- Pólo vascular do glomérulo
- Mácula densa
- Região mesangial extraglomerular
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Fígado
- Angiotensinogênio
(através da renina produzida pelo AJG)
- Angiotensina I
Nos pulmões - ECA
- Angiotensina II
- faz VC nas Arteríolas
- Rim estimula SR
- reinicia o ciclo
Hipertensão Arterial
Noções básicas:
- O SRAA e as endotelinas tem efeito VC
- Sistema Calicreina-Cinina, PGI2 e ON são VD
- A A2 libera a aldosterona, tem ação VC, aumenta a absorção de Na e H2O pelos
rins
- A aldosterona age nos TD e TC retendo Na e excretando K
- Os estímulos para liberação de renina são a queda da pressão de perfusão renal,
redução do conteúdo total de Na e aumento de Na na MD
Sistema RAA e HAS
Na hemorragia aguda
Decisão e metas terapêuticas
Abordagem:
- Medidas não medicamentosas
- Utilização de fármacos AH
Finalidade:
- Reduzir PA
- Proteger PA
- Prevenir desfechos CV e renais
Tratamento
Medidas não medicamentosas
- Eficazes em reduzir a PA
- Limitadas devidas à perda de adesão a médio e longo prazo
- Restrição salina
- Perda de peso
- Exercício
- Álcool
Avaliação do paciente
- Adultos com 40 ou mais anos = anual
- Adultos entre 18 e 39 com PA < 130x80 mmHg e sem fator de risco = 3 anos
- Adultos entre 18 e 39 com PA < 140x90 mmHg ou com fator de risco = anual
Fatores de risco:
- Glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dl
- Hemoglobina glicada anormal
- Obesidade abdominal
- Pressão de pulso > 65 mmHg em idoso
- Doença renal
Medidas medicamentosas
- Diuréticos
- Bloqueadores dos canaisde cálcio
- Inibidores da ECA
- Bloqueadores do receptor da angiotensina II
- Betabloqueadores
- Não é mais recomendado como monoterapia inicial na ausência de uma
medicação específica para o seu uso
Benefícios do controle da PA
- 35% a 40% de queda no AVC
- 20% a 25% no Infarto do Miocárdio
- + 50% na Insuficiência Cardíaca