Resumo de Abortamento

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Dr. Sérgio Beltrão	Tutoria n° 01			2021
Abortamento
· Classificação
· Diagnóstico
· Conduta
Introdução
O abortamento é uma síndrome hemorrágica da primeira metade da gravidez, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a interrupção da gravidez antes de 22 semanas ou com um feto até 500g ou de 16,5 cm, ou seja, antes de atingida a viabilidade (World Health Organization, 1977).
define abortamento como a expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas
O abortamento representa a quarta causa de mortalidade materna no Brasil, diferentemente do que ocorre em países desenvolvidos, onde essas taxas de morte, especificamente por aborto, são reduzidas. 
Mulheres jovens e em plena idade produtiva e reprodutiva são as que estão mais sujeitas às complicações, como hemorragias, infecções, perfurações de órgãos e infertilidade, levando-as desnecessariamente à morte ou acarretando sequelas à sua saúde física, mental e reprodutiva. 
Aliás, as complicações do abortamento representam a terceira causa de ocupação dos leitos obstétricos no Brasil.
Ao lidar com o atendimento ao abortamento, a equipe de saúde necessita refletir sobre a influência de suas convicções pessoais em sua prática profissional, para que, dessa forma, tenha uma atitude destituída de julgamentos arbitrários e rotulações. 
Essa prática não é fácil, uma vez que muitos cursos de graduação e a formação em serviço não têm propiciado uma dissociação entre os valores individuais (morais, éticos, religiosos) e a prática profissional, muito pelo contrário, não preparam os profissionais para que possam lidar com os sentimentos, com a questão social, enfim, com elementos que vão além da prática biomédica (Brasil, 2011).
Classificação
• Quanto à cronologia: 
Precoce ou tardio
O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade gestacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. 
Os abortamentos precoces, com menos de 12 semanas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas (Brasil, 2011). 
Além da etiologia, os abortamentos precoces e tardios também apresentam condutas terapêuticas diferentes.
• Quanto à intenção: o abortamento pode ser espontâneo, se ocorrer sem ação deliberada de qualquer natureza, ou induzido (provocado), caso a interrupção da gestação seja resultante de interferência intencional antes de alcançadas as condições mínimas de sobrevivência extrauterina do produto conceptual.
Espontâneo ou provocado
O abortamento espontâneo ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. 
A incidência de abortamento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, por meio de testes altamente sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da perda gestacional após a implantação é da ordem de 62% (Klein e Stein, 1987). 
Quando não se dispõe de tais métodos, as gestações interrompidas precocemente acontecem sem diagnóstico de abortamento e o fenômeno é encarado como atraso menstrual seguido de menstruação profusa. Por isso, o abortamento espontâneo é a complicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorreu no primeiro trimestre.
A idade materna e o número de abortamento anteriores são os dois fatores de risco mais importantes para um novo abortamento. Com o avançar da idade, há declínio no número e na qualidade dos ovócitos, principalmente depois dos 35 anos. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo. 
O abortamento provocado interrupção da gravidez causada por intervenção externa e intencional. Estima-se que são realizados em torno de 1 milhão de abortamentos provocados no Brasil por ano, a grande maioria de forma insegura, gerando custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações Conforme pesquisa de 2010, 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas urbanas, já provocaram aborto. No levantamento, o aborto se mostrou mais frequente entre mulheres com menor nível de escolaridade, independentemente da filiação religiosa.
Seguro e inseguro
Abortamento seguro e abortamento inseguro são dois termos frequentemente usados em documentos internacionais da OMS (World Health Organization, 2007; 1992).
Um aborto seguro é aquele realizado por médico bem treinado, com os meios necessários e em ambiente adequado, o que implica risco extremamente baixo para mulher.
Em contraste, o aborto inseguro é procedimento de risco para interromper uma gravidez indesejada, realizado por pessoas que não têm as habilidades necessárias ou em ambiente que não tem os padrões médicos mínimos, ou ambos (World Health Organization, 1992). 
É importante que, diante de um caso de aborto inseguro ou provocado, do ponto de vista ético, não haja juízo de valor e nem julgamento, pois é dever de todos os profissionais de saúde acolher respeitosamente para não causar qualquer transtorno ou constrangimento (Brasil, 2011).
A prática vem demonstrando ser imprescindível que o Código Penal seja reformulado para que contemple uma ampliação dos permissivos legais referentes ao aborto. O elevado número de abortos inseguros realizados anualmente e suas consequências para a saúde reprodutiva das mulheres demonstram que a criminalização desse ato não tem sido suficiente para diminuir sua incidência.
Assim, a atual legislação, bastante restritiva, está levando as mulheres a um itinerário de maior risco social em busca de medicamentos proibidos ou mesmo de práticas rudimentares, como a introdução de objetos na vagina e chás e preparados orgânicos aplicados no fundo do útero.
Em países cujas leis foram flexibilizadas para estarem mais adequadas aos direitos sexuais e reprodutivos, evitando-se, assim, a clandestinidade do aborto inseguro, constatou-se redução da mortalidade materna pela melhora da qualidade e presteza do atendimento (World Health Organization, 2007).
FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS
O abortamento não se apresenta com roupagem clínica única. Pode-se diagnosticá-lo por meio de sinais e sintomas diversos que, agrupados aqui e acolá, caracterizam várias formas clínicas do abortamento:
1. Abortamento evitável ou ameaça de abortamento;
2. Abortamento inevitável;
3. Abortamento completo;
4. Abortamento incompleto;
5. Abortamento retido;
6. Abortamento infectado;
7. Abortamento habitual e abortamento previsto em lei.
Deixamos de referir o abortamento tubário e o molar, por serem entidades clínicas de características singulares e, como tal, devendo assumir autonomia como entidades individualizadas na Obstetrícia. Cada forma clínica do abortamento, com as exceções de abortamento habitual e do abortamento previsto em lei (ver em capítulos específicos), será apreciada isoladamente com atenção especial, voltada para a conceituação, a sintomatologia, o diagnóstico e o tratamento.
Ameaça de abortamento
Como o próprio nome sugere, é o abortamento no qual há chances de reversão do quadro, isto é, existem perspectivas no que diz respeito à evolução da prenhez. 
· Dois grandes sintomas o caracterizam: o sangramento e a dor. 
O primeiro é de pequena monta e o segundo traduz a contratilidade do útero, que promove cólicas leves e é incapaz de induzir modificações cervicais Os sangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resultam em aborto.
Cada mulher deve ser cuidadosamente examinada para que os diagnósticos diferenciais possam ser descartados, tais como: aborto inevitável e gravidez ectópica. 
· Ao exame físico especular, podem-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade e colo uterino impérvio (Pinto e Silva e Surita, 2000). 
· Ao toque vaginal combinado, constatam-se útero com tamanho compatível com o atraso menstrual, colo impérvio e sangramento de pequena monta.
· Ao exame ecográficotransvaginal, observa-se saco gestacional regular, batimento cardíaco fetal regular e superior a 100 bpm, área de descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional (Barra et al., 2006).
· A conduta é expectante, não existindo indicação de internação hospitalar, mesmo na presença de hematoma retroplacentário. Não há conduta médica a ser tomada para alterar a evolução ou não de um quadro de abortamento (Savaris, 2011). 
· A recomendação de repouso no leito não demonstrou benefícios.
· Deve-se utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a perda sanguínea e retornar em caso de aumento do sangramento.
· Tranquilizar a gestante, sem, contudo, exibir demasiado otimismo (metade aborta); consumada a interrupção, mostre não haver, em geral, tendência a repetição
Abortamento inevitável
É o abortamento não mais compatível com o prosseguimento da gestação. 
Traduz-se clinicamente pela dilatação da cérvice, que se deixa permear pelo dedo, que detecta, na maioria das vezes, as membranas ovulares ou o próprio embrião. 
Outra característica do abortamento inevitável é o sangramento profuso que compromete a hemodinâmica da paciente, mesmo com cérvice impermeável ao dedo. 
Há proporcionalidade entre as dimensões do útero e a idade gestacional estimada pela data da última menstruação DUM.
Nas gestações com mais de 12 semanas, pelo tamanho uterino, a conduta consiste no uso do misoprostol para promover o esvaziamento uterino e em seguida, na maioria das vezes, complementa-se com curetagem uterina. 
Abaixo de 12 semanas, indica-se o esvaziamento uterino mecânico por meio da vácuo aspiração ou aspiração manual intrauterina (AMIU) Quando não for possível, faz-se a curetagem uterina. 
Como medidas complementares, administram-se solutos fisiológicos ou glicosados ou, ainda, sangue, caso a dinâmica circulatória esteja comprometida.
Abortamento incompleto 
Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou restos placentários. 
O ovo é eliminado parcialmente. 
A sintomatologia é evidenciada por meio do sangramento, que é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. 
A cérvice é dilatada, e o comprometimento do estado geral da paciente está na dependência do grau da hemorragia. 
É bem mais frequente após a 8° semana gestacional.
É a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemente clínico, geralmente caracterizado por meio da sintomatologia esboçada.
Opta-se pelo abortamento farmacológico ou mecânico por meio da vácuo-aspiração ou mesmo pela curagem digital complementada pela curetagem.
Assim como no abortamento inevitável, no abortamento incompleto com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a AMIU e, quando não for possível, realiza-se a curetagem uterina. 
Nos casos com volume uterino maior de 12 semanas, a curetagem uterina deve ser utilizada após a eliminação do feto.
Abortamento completo
Diz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. 
É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta intervenção. 
A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. 
Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é apenas por meio da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica, que ratificará ou não o diagnóstico (Surita e Albuquerque, 2006).
A conduta é apenas expectante com monitoramento da hemorragia.
Abortamento retido
Definição O conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. 
Sinais Os sinais gravídicos experimentam regressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescência mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presunção de gravidez. 
Diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e confirmado pela ecografia, que não falha (Pinto e Silva e Surita, 2000).
Tratamento expectante é justificado baseando-se no fato de que, nas três semanas que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. No entanto, a intervenção, com o uso de misoprostol ou curetagem uterina ou vácuo-aspiração, é o procedimento mais adotado. Cabe ressaltar que nos casos de intervenção imediata os índices de uma segunda curetagem aumentam. Precedendo qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas.
Portanto, para o abortamento retido em gestação no primeiro trimestre (precoce), poderemos aguardar naturalmente o início do trabalho de abortamento com controle clínico ou proceder ao esvaziamento uterino mecânica (AMIU ou curetagem) ou farmacologicamente (misoprostol). 
Deve-se explicar à paciente detalhadamente as vantagens e desvantagens de cada método, seus efeitos colaterais, complicações, custos e implicações futuras. 
Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 μg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. 
No entanto, quando o abortamento retido é tardio (segundo trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprostol, para em seguida completar o esvaziamento uterino, quase invariavelmente, por meio da curetagem uterina.
Aborto infectado
Embora mais escasso hoje do que alguns há duas décadas, o abortamento infectado continua a responder por fatia não desprezível da morbidade e mortalidade materna, principalmente nos países em desenvolvimento. 
A etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero por meio do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas).
A anamnese tem, portanto, valor muito grande na definição diagnóstica ao identificar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe (Rana, 2004; Stubblefield e Grimes, 1994).
Sinais O sangramento, em geral, não é profuso. Costuma se manifestar por sangue aguado, escuro, tipo “lavado de carne”, costumeiramente com odor fétido. 
Nas formas iniciais, em que apenas o endométrio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccioso, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente a febre em torno de 38 ºC, dor média tipo cólicas intermitentes e bom estado geral, sendo o exame físico possível, com dor moderada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal.
Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o peritônio pélvico, a sintomatologia passa a ser mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39 ºC), a dor é mais intensa e o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. 
É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais resultante da dor e/ou reação peritoneal. 
No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido a reação peritoneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. 
Se a sepse se instala, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas refratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. 
Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses casos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. 
Na sequência, o quadro pode evoluir para insuficiência renal aguda e formação de abcesso intraperitoneal (Rana, 2004). 
O diagnóstico é fácil, embasando-se no quadro clínico já referido, ajudado pelo leucograma infeccioso e pela ecografia pélvica, ao evidenciaras coleções purulentas, porventura, acumuladas no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. 
O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas iniciais, opta-se pela clindamicina associada à gentamicina ou amicacina. Nos casos mais graves, associa-se a penicilina G ou a ampicilina. Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o estado geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. 
O tratamento definitivo, que é o cirúrgico após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. 
Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou quando houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de extirpação do foco, inclusive histerectomia, se for o caso.
ABORTAMENTO HABITUAL
O abortamento habitual, também denominado recorrente, classicamente é definido como a ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1 a 2ºA> das mulheres.
Essa incidência é superior à esperada caso esse fosse um fenômeno que sucedesse ao acaso, visto que cerca de 15 a 20°/o das gestações clinicamente reconhecidas terminam em abortamento.
Assim, teoricamente, o risco de recorrência espontâneo e aleatório de três abortamentos consecutivos em uma mesma mulher, quando hígida, é em tomo de 0,3 a 0,4°/o. As causas do abortamento habitual são várias e podem ser divididas em genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e imunológicas.
Cerca de 7 5°/o dos casais com aborta mento habitual apresentam pelo menos um fator etiológico.104 O ACOG sugere, com base em evidências científicas disponíveis até o momento, que somente as pesquisas de alteração cromossômica no casal e a presença de anticorpos antifosfolipídicos (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) apresentam forte evidência de relação com abortamento habitual. 118 Entretanto, há de se considerar que tanto diretrizes quanto metanálises a respeito de abortamentos de repetição até o momento são baseadas em poucos estudos e, muitas vezes, com aspectos heterogêneos na amostra.
Portanto, são necessários, com urgência, mais estudos randomizados envolvendo vários centros de pesquisa, com o intuito de esclarecer as muitas dúvidas, sobretudo relacionadas a diagnóstico e tratamento, em relação a este importante tema.
TÉCNICAS DE ESVAZIAMENTO UTERINO
O esvaziamento intrauterino é a remoção do conteúdo uterino. Esse procedimento está indicado no abortamento incompleto, inevitável, retido ou infectado, gestação anembrionada (saco gestacional sem embrião), mola hidatiforme (tumor benigno como resultado de uma gestação não viável) e interrupção legal da gestação. O esvaziamento uterino pode ser realizado de forma farmacológica ou mecânica.
No segundo trimestre da gestação, o abortamento farmacológico é o método de escolha, complementado, na maioria das vezes, com curetagem após a expulsão do feto.
Em condições excepcionais, nas quais os demais procedimentos falhem, é possível a realização de uma microcesariana, como último recurso (Brasil, 2011).
FARMACOLOGIA
A técnica farmacológica para tratamento do abortamento, tanto do retido e, mais recentemente, do incompleto, desponta como opção ao método cirúrgico a partir do uso do misoprostol em obstetrícia. 
A forma mais efetiva da promoção do abortamento farmacológico e com menos efeitos colaterais é a combinação de mifepristona seguida de misoprostol (RCOG, 2004). 
No Brasil, infelizmente não temos ainda mifepristona, apenas o misoprostol em comprimidos para uso vaginal de 25, 100 e 200 μg para uso hospitalar. Conforme a Portaria MS/GM nº 1.044, de 5 de maio de 2010, e a Resolução RDC nº 13, de 26 de março de 2010. 
No entanto, além da via vaginal, o misoprostol pode ser utilizado pela via sublingual (por baixo da língua), oral e bucal (entre a bochecha).
Como principais vantagens do uso do misoprostol, podemos elencar: 
· custo acessível
· ausência da possibilidade de perfuração uterina e formação sinequial
· redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação do colo uterino
· eliminação do risco anestésico.
Como desvantagens, temos 
· o tempo de resolução, algumas vezes até sete dias
· os efeitos colaterais até a expulsão do conteúdo da cavidade uterina, como cólica, sangramento, náusea, calafrios, a necessidade eventual de complementação cirúrgica e, principalmente, a ansiedade pela espera.
Abortamento retido no primeiro trimestre 
Para mulheres internadas, recomendam-se duas a três doses de quatro comprimidos de 200 μg (800 μg) via vaginal no intervalo mínimo de 3 ou 12 horas.
Até nona semana de gestação, não se faz necessária internação para o uso de misoprostol. No Brasil, como o misoprostol é de uso exclusivo hospitalar, recomendamos, para as mulheres que não desejam ficar internadas e com menos de nove semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem, na dose de quatro comprimidos de 200 μg (800 μg) via vaginal, com intervalo entre as doses subsequentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. 
Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como se deve orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se necessário, como analgésicos e antieméticos. 
Os serviços médicos devem estabelecer critérios para cada caso, levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e a facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares.
Abortamento retido e inevitável no segundo trimestre
A presença de ossos fetais no abortamento retido de segundo semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamente preferencial em relação ao tratamento cirúrgico puro. 
A dose preconizada de misoprostol é de 200 μg via vaginal a cada 4 a 6 horas (Morris et al., 2017) ou 400 μg via vaginal, repetida a cada 3 horas com um máximo de cinco doses (Brasil, 2012).
Nos casos de aborto incompleto e inevitável, a mulher deve receber a dose de misoprostol de acordo com o tamanho uterino, e não com a idade gestacional determinada pela DUM.
As pacientes deverão ser internadas em unidade hospitalar para evolução. Aguardar o início do trabalho de abortamento em domicílio é exceção, somente quando a paciente tiver extrema facilidade de comunicação e de locomoção para a unidade de assistência hospitalar.
Em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 μg vaginal a cada 6 horas. As mulheres com cicatriz uterina têm risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segundo trimestre.
Abortamento incompleto
Até o fim da década de 1980, o tratamento do abortamento incompleto era essencialmente cirúrgico. Em 1993, inicia-se a opção do tratamento farmacológico com o misoprostol. 
Nos anos seguintes, dezenas de trabalhos foram publicados demonstrando bons resultados com o uso de misoprostol em abortamento incompleto. Em abril de 2009, a OMS incluiu o misoprostol na lista de medicamentos essenciais para o tratamento do abortamento incompleto.
Devemos estabelecer algumas diretrizes para selecionar as pacientes que poderiam utilizar misoprostol para tratamento do abortamento incompleto. 
A primeira delas é informar claramente a paciente sobre as opções terapêuticas e, no caso de escolha do tratamento farmacológico com misoprostol, orientar sobre o tempo da possível resposta e dos efeitos colaterais do uso da droga. 
Na seleção, cabe ainda que somente às pacientes com úteros de dimensões iguais ou inferiores a 12 semanas, colo pérvio e sem sinais de infecção ou alterações hemodinâmicas pode ser oferecido o tratamento com misoprostol. 
Se a paciente está em uso de dispositivo intrauterino (DIU), este deverá ser retirado.
Pode-se utilizar o misoprostol por via oral ou sublingual na dose de 400a 600 μg. 
Na apresentação de misoprostol por via vaginal, adotam-se 400 a 800 μg, em dose única 
A paciente deverá, ainda, ser informada dos possíveis efeitos colaterais do misoprostol e, se for necessário, deverá ser fornecidos medicamentos para aliviá-los. 
Assim poderão ser usados antiinflamatórios se houver dor, antieméticos para náuseas e vômitos, e hidratação no caso de diarreia. 
Em caso de suspeita de infecção ou hemorragia, a paciente deverá procurar imediatamente o serviço hospitalar para tratamento cirúrgico.
Para preparação cervical para o aborto mecânico (cirúrgico)
Usar 400 μg via vaginal 3 horas antes do procedimento.
MECÂNICA
Os dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uterino são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem. 
De acordo com a OMS, a AMIU é o método preferido no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir a morte materna. Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda a usam para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha, diferente dos Estados Unidos da América, onde a AMIU é o método de esvaziamento uterino mais utilizado até idade gestacional ≤ 13 semanas e 80% a 90% desses procedimentos são realizados em ambulatórios.
Para realização do esvaziamento mecânico com colo uterino fechado no primeiro trimestre, é de bom alvitre a utilização de 400 μg de misoprostol via vaginal algumas horas (em média 3 horas) antes do esvaziamento mecânico, no intuito de promover amolecimento e algum grau de dilatação do colo uterino.
Procedimentos iniciais
Antes do esvaziamento intrauterino, todas as condições presentes que ameacem a vida da mulher devem ser tratadas imediatamente. 
O médico deve investigar sinais de choque, hemorragia, infecção pélvica ou cervical, sepse, perfuração ou injúria abdominal, que ocorrem comumente no aborto clandestino ou incompleto.
O procedimento não deve ser realizado até que o tamanho e a posição do útero e da cérvix tenham sido determinadas.
Fibromas grandes ou anomalias uterinas podem dificultar a determinação do tamanho do útero e a realização de procedimentos intrauterinos.
Para diminuir o risco de danos, o colo uterino deve ser previamente dilatado, o que pode ser feito lentamente com o uso de misoprostol (ver capítulo de abortamento farmacológico) ou rapidamente com vela de Hegar, exigindo anestesia neste caso.
Quando for necessária a dilatação mecânica em um procedimento, é recomendado que o profissional faça um bloqueio paracervical. Se o orifício já estiver aberto, o bloqueio paracervical pode não ser necessário. No entanto, a mulher ainda pode sentir dor quando a cânula passar pelo orifício, causando fricção ao longo dos nervos do canal cervical, e quando o orifício se contrair após o esvaziamento intrauterino. Uma vez que o bloqueio paracervical dificilmente causa algum dano, é geralmente recomendado como uma técnica de manejo da dor.
Aspiração manual intrauterina
A aspiração como meio de remover o conteúdo uterino, em vez do uso prévio de cureta dura de metal, surgiu na China em 1958. No Reino Unido, o AMIU surgiu em 1967 e nos Estados Unidos o início do seu uso foi nos anos 1970, com o desenvolvimento da cânula Karman, uma cânula macia e flexível que evitava a necessidade de dilatação cervical inicial, reduzindo, assim, o risco de perfuração do útero.
O esvaziamento uterino por aspiração é uma opção mais segura e tão efetiva quanto a curetagem uterina no primeiro trimestre da gravidez. Apresenta as vantagens da substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervical, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo social para a paciente, que muitas vezes tem pressa para retornar ao seu domicílio, e finalmente aumenta o nível de satisfação das pacientes. 
Esse procedimento utiliza instrumento de fácil manuseio e sua técnica é de simples execução, destinando-se, portanto, também a serviços médicos de menor complexidade ou com menores recursos, como forma de melhorar os resultados e diminuir os riscos para as pacientes.
A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) ou com um vácuo manual produzido por uma seringa (AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.
Etapas para execução da AMIU (Lukman e Pogharian, 1996):
Etapa 1: Antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos:
· 200 mg de doxiciclina;
· 500 mg ou 1g de azitromicina;
· 500 mg ou 1g de metronidazol.
Etapa 2: Preparar os instrumentos.
Os kits para AMIU disponíveis no mercado são compostos por:
· Oito cânulas (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm, 9 mm, 10 mm e 12 mm) (Figura 18.2);
· Um aspirador (seringa) (Figuras 18.3, 18.4 e 18.5);
· Um frasco de silicone.
Deve ser sempre usada uma cânula de tamanho apropriado para o tamanho do útero e a dilatação cervical presente. O uso de uma cânula muito pequena pode resultar em tecido retido ou perda de sucção. Os limites de tamanhos de cânula sugeridos em relação ao tamanho do útero desde a DUM são: 
· Tamanho uterino de quatro a seis semanas pela DUM: cânulas de 4 a 7 mm; 
· Tamanho uterino de sete a nove semanas pela DUM: cânulas de 5 a 10 mm; 
· Tamanho uterino de 9 a 12 semanas pela DUM: cânulas de 8 a 12 mm.
Figura 18.2. Cânulas Karman: 4 mm (amarela), 5 mm (verde), 6 mm (azul), 7mm (marrom claro), 8 mm (branca), 9 mm (marrom-escura), 10 mm (verdeescura),12 mm).
Figura 18.3. Aspirador de AMIU desmontado.
Figura 18.4. Aspirador de AMIU montado.
Figura 18.5. Aspirador acoplado com a cânula.
Etapa 3: Preparar a paciente.
A percepção da mulher de sua dor é fortemente afetada por seu nível de ansiedade e pela quantidade de informação que ela tem sobre sua condição e sobre o procedimento. 
A paciente deve ser informada antecipadamente sobre o que acontecerá durante o procedimento, o tempo de demora e quando é possível que ela sinta dor. 
O profissional deve avisá-la que as cólicas que ela sentirá próximo ao fim do procedimento indicarão que a intervenção está terminando. 
Entre 30 e 60 minutos antes do procedimento, pode-se fazer uso de um agente anti-inflamatório não esteroide por via oral.
Etapa 4: Realizar a preparação antisséptica do colo uterino.
Etapa 5: Realizar o bloqueio paracervical.
Para o controle da dor, as drogas mais utilizadas antes do procedimento são (Kulier et al., 2001):
· Diazepam – via oral, 10 mg 1 hora antes do procedimento, ou intravenoso, 2 a 5 mg 20 minutos antes do procedimento;
· Meperidina – intramuscular, 100 mg 30 minutos antes do procedimento, ou intravenoso, 100 mg 5 a 15 minutos antes doprocedimento, diluído em 100 mL de soro glicosado;
· Lidocaína – 15-20 mL de solução a 0,5% a 1% no bloqueio paracervical.
Etapa 6: Dilatar a cérvix, se necessário.
Etapa 7: Realizar histerometria para confirmar o tamanho e a posição do útero.
Etapa 8: Inserir a cânula delicadamente através da cérvix para o interior da cavidade uterina até atingir o fundo do útero.
Etapa 9: Aspirar o conteúdo uterino.
A válvula de ajuste da seringa deve ser aberta para transferir o vácuo, através da cânula, para o útero e, ao mesmo tempo, para aspirar o seu conteúdo por meio de movimentos de “vai e vem” firmes e cuidadosos da cânula. Sangue de aspecto espumoso ou de cor rosa, sem tecido, sensação granulosa sentida quando a cânula passa sobre a superfície do útero e contração uterina em torno da cânula, agarrando-a, indicando que o útero está se contraindo, são indícios de que o útero está vazio. Além disso, a paciente queixa-se de cólica ou dor.
Etapa 10: Examinar o tecido.
A AMIU é contraindicada na gravidez com volume uterino maiorque 12 semanas, dilatação cervical com mais de 12 mm e perfuração uterina diagnosticada. Biópsia endometrial não deve ser realizada em caso de suspeita de gravidez.
Curetagem
Curetagem, também conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix por meio das velas de Hegar (Figura 18.6) e o uso curetas metálicas (Figura 18.7) para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como perfuração do útero.
Figura 18.6. Velas de Hegar.
Figura 18.7. Curetas metálicas.
No primeiro trimestre, a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU.
A indicação de curetagem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com misoprostol e, após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.
Antes de se iniciar a curetagem, devem ser tomados alguns cuidados:
· Esvaziamento vesical;
· Antissepsia rigorosa da genitália interna e externa;
· Anestesia geral, raquidiana ou peridural, ou sedação, que pode variar de leve a intensa;
· Administração de ocitocina ou misoprostol para promover maior retração do útero, diminuindo o sangramento e os riscos de perfuração uterina (Herrick et al., 2004). Exame ginecológico, definindo-se o tamanho do útero, sua posição e estado dos anexos.
Após esses cuidados, segue-se a curetagem:
· Etapa 1: Inserção de espéculo.
· Etapa 2: Exposição e tracionamento do colo uterino com pinça de Pozzi ou Museaux.
· Etapa 3: Dilatação instrumental do colo, caso necessário, com velas de Hegar.
· Etapa 4: Histerometria para confirmar tamanho e posição do útero.
· Etapa 5: Remoção com pinça de Winter (pinça de ovos) do conteúdo uterino, retirando-se a maior quantidade de tecido possível.
· Etapa 6: Raspagem do útero com cureta selecionada.
A pinça de Winter e a cureta devem ser introduzidas suavemente até alcançarem o fundo do útero e devem ser removidas completamente após cada movimento. Deve-se realizar a raspagem até que se perceba que a cavidade uterina esteja limpa, com a sensação de aspereza ao passar a cureta.
· Etapa 7: Examinar o tecido.
Por ter diâmetro variável e ser de material rígido, a cureta pode provocar acidentes, tal como perfuração do útero.
Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterino
Os efeitos colaterais mais comumente observados após procedimentos de esvaziamento intrauterino são:
· cólicas abdominais
· náuseas leves a moderadas
· vômitos
· dor
· sangramento semelhante à menstruação
Outras complicações ocorrem raramente e incluem:
· reação vagal em função da dor e do medo
· esvaziamento incompleto
· lesão cervical
· perfuração uterina
· embolia gasosa
· infecção pélvica
· sepse
· hemorragia (Parry e Risi, 2001).
PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO Rh-D
Embora não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rhnegativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamento espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido devem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. 
No primeiro trimestre, a dose de 50 μg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose-padrão de 300 mcgb. 
Após 12 semanas, geralmente se recomenda a dose de 300 μg.
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PÓS ABORTAMENTO
Os serviços de saúde que prestam esse atendimento precisam garantir o acolhimento adequado a essas mulheres, aproveitando a oportunidade para informar sobre a utilização de métodos anticoncepcionais, bem como garantir efetivamente o acesso a eles ainda no estabelecimento de saúde. 
Os esclarecimentos devem ser de tal ordem que garantam uma escolha informada e consciente. A oferta de métodos deve ser ampla, para que a mulher possa escolher o que melhor se adeque às suas condições clínicas, sociais, econômicas e pretensões reprodutivas.
Deve-se ter em mente que o atendimento às mulheres em situação de abortamento não estará completo sem o aconselhamento reprodutivo. 
Esse aconselhamento deve contemplar a informação de que a fecundidade poderá ser restabelecida em torno de 15 dias após o abortamento, antes do advento de nova menstruação, podendo ocorrer nova gravidez nesse período. 
Dessa forma, a mulher deve ser orientada a iniciar a anticoncepção entre o primeiro ao quinto dia após o abortamento, ainda que informe não pretender ter relações sexuais em curto prazo.
Nos casos de aborto induzido, provavelmente a mulher não deseje outra gravidez no momento. Nesse caso, todos os esforços da equipe de saúde devem ter por objetivo assegurar uma decisão consciente e tornar 
Nos casos de gravidez resultante de falha de um método contraceptivo devem-se discutir as causas do insucesso para os esclarecimentos necessários, de modo a evitar que tal fato se repita.
Na eventualidade de o abortamento ter sido espontâneo, pode ser que a mulher manifeste desejo de engravidar imediatamente. Nesse caso é imprescindível informá-la da necessidade de se esclarecerem as causas do abortamento, antes de se tentar uma nova gestação, principalmente nos casos de abortamento de repetição (Brasil, 2011).
É também indispensável promover o conceito de dupla proteção: contra a gravidez e as doenças de transmissão sexual. Nesse sentido, paralelamente ao fornecimento de informações sobre contracepção, não se pode deixar de prover informação completa sobre o uso de preservativos e sobre como obtê-los.
OFERTA DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Nos casos de abortamento sem nenhuma complicação, não há restrições para uso de métodos contraceptivos. A mulher pode optar por qualquer deles.
Dispositivo intrauterino
A inserção do DIU pode ser realizada imediatamente após o esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infecção:
· antes da alta hospitalar
· no retorno à unidade de saúde dentro dos primeiros dias pósabortamento 
· na primeira menstruação após o esvaziamento (Brasil, 2011). 
Há restrição para o uso do DIU quando o abortamento foi infectado ou há dúvidas sobre essa situação, ou ainda se foi praticado em condições inseguras.
Contraceptivos hormonais orais, injetáveis (mensal ou trimestral), transdérmicos ou anel vaginal 
Os contraceptivos hormonais devem ser iniciados do primeiro ao quinto dia após o abortamento. Considerando que muitas mulheres terão dificuldades para comparecer à unidade de saúde dentro desse prazo, é imperioso que os métodos estejam disponíveis no hospital onde se dá o atendimento ao abortamento, para que se inicie o método escolhido dentro do prazo recomendado.
Esterilização cirúrgica
A esterilização pode ser oferecida, entretanto, de acordo com a Lei nº 9.263/96, que regulamenta as ações de planejamento familiar no Brasil, e com a Portaria nº 048, de 11 de fevereiro de 1999, do Ministério da Saúde, só poderá ser realizada 42 dias após o abortamento e obedecendo aos demais pressupostos legais.
Anticoncepção hormonal de emergência (AHE)
A orientação sobre AHE deve obrigatoriamente constar do portfólio dos serviços que atendem mulheres em condição de abortamento, principalmente porque sempre haverá mulheres convictas de que não voltarão a ter relações sexuais em curto espaço de tempo e, por esse motivo, não usarão proteção, expondo-se a uma nova gravidez não planejada (Brasil, 2002).
Preservativo masculino e feminino
As camisinhas devem sempre ser oferecidas, ressaltando-se a necessidade da dupla proteção contra gravidez e contra as doenças de transmissão sexual (Brasil, 2002; Faúndes e Hardy, 1991).
Métodos naturais
Os métodos naturais não são recomendados antes de restabelecidos os ciclos menstruais.
Sangramentos vaginais
O sangramento decorrente de algum fator mecânico que leve ao descolamento coriodecidual e se manifeste como sangramento vaginal constitui fator de risco para o parto prematuro.
O sangramento vaginal ao longo da gestação está associado a risco relativo de parto prematuro de 1,4 a 5,8, quando comparado a alterações cervicais, contrações uterinas ou antecedentesde trabalho de parto prematuro. O sangramento no primeiro trimestre eleva o risco relativo de parto prematuro em duas vezes. Quando ocorre também no segundo trimestre, o risco relativo eleva-se em três vezes.119 Nessas enfermidades, a maior frequência de trabalho de parto prematuro deve-se provavelmente ao efeito contrátil da trombina (Figura 4).
Há correlação inversa entre a idade gestacional do início do sangramento vaginal e a probabilidade de parto prematuro ( quanto mais precoce for o sangramento, maior será o risco de prematuridade).
Miomas
A presença de miomas volumosos pode ser responsável por sangramentos e RPMO. Os miomas de pior prognóstico são os submucosos e os retroplacentários.
O pólipo cervical aumenta de tamanho e sangra com facilidade durante a gestação, pois é uma estrutura que sofre o fenômeno de deciduação, tomando-se muito vascularizado.
Esse sangramento vaginal pode, no entanto, ser confundido com outras causas de sangramento de primeiro trimestre de gestação, como ameaça de abortamento e gestação ectópica.
A realização de exame especular é obrigatória na investigação e no diagnóstico diferencial de abortamento, gestação ectópica ou trauma vaginal. O diagnóstico de pólipo cervical pelo exame especular é simples e fácil.
A placenta prévia e o acretismo placentário são causas clinicamente importantes de hemorragia.
Classicamente, a placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.
Ela pode ser classificada em:103
· Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino ( anteriormente denominada placenta prévia centrototal ou centroparcial).
· Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de distância desta estrutura anatômica ( anteriormente denominada placenta prévia marginal).
	Ana Karla Dantas
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