Glomerulonefrite aguda pós estreptocócica (GNPE)

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Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNPE)
Autor: Pedro V.F. Medrado
- É a principal causa da síndrome nefrítica. 
- É uma complicação tardia e não supurativa de uma infecção estreptocócica, acontecendo dias antes do dado renal (nefrite).
- Quando falamos que algo é não supurativo, dizemos que não há participação direta do agente infeccioso.
- GNPE é uma complicação tardia: 1 a 2 semanas depois de uma faringoamigalite a presença de uma glomerulonefrite (período de incubação), pois o organismo necessita de uma resposta imune, e reação cruzada, após a infecção.
- Após um impetigo (3 – 6 semanas), que é uma piodermite estreptocócica em regiões de dobras, esse indivíduo pode apresentar uma GNPE.
- Uma GNPE obrigatoriamente respeita o período de incubação. 
- Por exemplo, se o paciente fizer uma GNPE simultânea a uma glomerulonefrite, isso não é uma GNPE, mas uma nefrite sinfarigítica (ou doença de Berger) exacerbada pela infecção.
- Não é todo estreptococo, mas sim especificamente o Estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield, vulgo estreptocócico piogenes nefritogênica.
- Não é todo estreptocócico piogenes que causa a GNPE, a principal cepa associada é a nefritogênica, que possua antígenos de reação cruzada com os anticorpos.
- Reação cruzada: é a interação de um anticorpo com um antígeno distinto (heterólogo) do que induziu a sua formação. Isso ocorre devido à homologia (ou mimetismo) de alguns determinantes antigênicos.
- Após um impetigo (3 – 6 semanas), que é uma piodermite estreptocócica em regiões de dobras, esse indivíduo pode apresentar uma 
Clínica da GNPE
- Síndrome nefrítica clássica: hematúria (com dimorfismo eritrócitário), oligúria, edema e hipertensão arterial (grande complicação da síndrome – crises hipertensivas graves – encefalopatia hipertensiva).
Diagnóstico
- Questionar uma faringite (faringoamidalite) ou piodermite recente (impetigo)
- Verificar se o período de incubação é compatível – 1 a 2 (faringo) e 3 a 6 (impetigo).
- Documentar a infecção estreptocócica.
- Dosar anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas – dosar todas as exoenzimas estreptocócicas (são 6).
ASO – via faríngea – 90% (sensibilidade) faringoamigdalite
anti-DNAase B – via cutânea – 70% (sensibilidade) impetigo (não costuma ter o ASO positivo)
- Demonstrar a queda do transitória do C3 (complemento – via alternativa – está baixo no GPNE e é transitória, enquanto o C4 geralmente está normal).
Prognóstico
- É bom, posto que a GPNE é autolimitada, melhora espontaneamente após alguns dias. Mas alguns podem apresentar evolução desfavorável: adultos (5% - o GPNE é comum em crianças) e uma pequena fração de crianças (2%).
História natural
· Oligúria – 72h ou em 7 dias
· Complemento C3 baixa em até 8 semanas 
· Azotemia (elevação da ureia e creatina) leve e não progressiva
· Hematúria microscopia pode permanece de 6 meses a 1 ano
· Proteinúria leve de 2 a 5 anos.
- O diagnóstico só é feito com biópsia renal, por isso é importante avaliar a história natural da doença, pois caso o paciente evolua de modo não esperado, deve-se ser feito a biopsia para esclarecer GPNE.
Indicações de biópsia (quando a história natural não é o esperado)
· Oligúria > 72h (no adulto >1 semana)
· Hematúria macro >6 semanas
· Complemento baixo C3 >8 semanas
· Proteinúria nefrótica (>50mg/kg/dia) > 4 semanas
· Azotemia acentuada ou prolongada
Mas e se, a história natural não era o esperado, realizo uma biópsia e o resultado indica uma GPNE, o que eu vou observar?
“humps” – corcovas subepiteliais por deposição de imunocomplexos abaixo dos podócitos, com esse padrão morfológico peculiar – somente vistos na microscopia eletrônica – é patognomônico de GNPE.
Tratamento
- Por ser autolimitada, o tratamento consiste em suporte clínico das complicações.
- Hipervolemia (HAS e Edema) para tratar a congestão volêmica grave – é feito a restrição hídrica, dieta hipossódica (diminui balanço positivo de Na+), furosemida (aumentar a natriurese) e anti-hipertensivos.
- Retenção azotêmica é feita diálise, mas é incomum.
- A utilização de antibióticoprofilaxia durante uma faringite/piodermite não previne a GPNE, diferente da febre reumática. Basicamente a ATB-profilaxia não encurta e nem melhora o prognóstico da GPNE.
- A utilização de ATB é indicada para pacientes com GNPE, devido à presença da cepa nefritogênica e a capacidade do indivíduo se tornar um reservatório dessa cepa. E, portanto, o paciente deve receber ATB para eliminar a cepa, mesmo que isso signifique sem alteração do curso da doença.