Aula 4 - Febres Hemorrágicas

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Introdução:
Doenças febris agudas - tem a característica de ser uma febre de surgimento no 
máximo em até 7 dias, de instalação abrupta que podem ou não cursar com 
manifestação hemorrágicas. Então, muitas das vezes a gente está falando que uma 
doença é uma febre hemorrágica, mas dependendo da evolução/história natural dela 
ainda não deu tempo de ser observada uma manifestação hemorrágica exuberante. O 
paciente pode ter pequenos sinais de sangramento, ou mesmo sangramento provocado, 
como a gente viu na prova do laço em que é possível observar lesão capilar e nas febres 
hemorrágicas em geral esse conceito é valido. 
-
Petéquias;
Sufusões;
Equimoses e exantema purpúrico;
Epistaxe, gengivorragia;
Hemoptise;
Melena.
Podem ou não cursar com manifestações hemorrágicas:-
Nas formas mais avançadas e graves o paciente vai ter petéquias, sufusões 
hemorrágicas, qualquer outro tipo de manifestação hemorrágica... epistaxe, hemoptise, 
melena mostrando sangramento no TGI, sendo que esse sangramento pode ser em 
qualquer órgão ou sistema. Muitas vezes a gente espera o sangramento visível no 
exame clinico e o paciente pode estar sangrando no SNC e não ser observado, ou no 
pulmão, no TGI, enfim, são várias possibilidades de manifestações e as doenças 
causadora delas são aglomeradas nesse corpo maior de febre hemorrágica (febre amarela, 
zika, dengue... e vamos observar outras doenças não virais causadora de febres 
hemorrágicas)
Doenças com alta letalidade;
Podem ocorrer casos isolados (geralmente as doenças bacterianas pela maior 
dificuldade de transmissão) ou em surtos (transmissão mais exuberante, 
geralmente doenças virais);

Difícil diagnóstico diferencial - se eu estou diante de uma febre hemorrágica eu 
não consigo diferenciar muito bem qual é a etiologia dessa febre hemorrágica. Eu 
vou encarar ela como tal e tratar como tal até eu conseguir fazer o diagnóstico, 
pois até fazer o diagnóstico muitas vezes não deu tempo e o paciente evolui 
rapidamente para óbito. Então muitas das vezes pela dificuldade do diagnóstico 
diferencial por várias doenças parecidas, muitas das vezes vamos fazer o 
tratamento empírico, vamos então considerar a hipótese de dengue e hidratar o 
paciente, ou como na aula de hoje, considerar hipótese de leptospirose e tratar 
como tal;

Limitações no diagnóstico laboratorial - muita das vezes na primeira fase dessas 
Pontos importantes e comuns nas febres hemorrágicas:-
Clara Aguiar e Raissa Novelli T.67
Febres Hemorrágicas
domingo, 29 de novembro de 2020 08:06
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Limitações no diagnóstico laboratorial - muita das vezes na primeira fase dessas 
doenças a gente só tem uma bactéria e um vírus circulando, consequentemente só 
por diagnóstico molecular (PCR) que a gente consegue fazer esse diagnóstico, que 
é um custo mais elevado, precisa de uma alta suspeição diagnóstica e na maioria 
das vezes a gente não consegue fazer esse diagnóstico e muitas das vezes vamos 
fazer o tratamento empírico. A gente vai pensar na doença que tem o potencial 
mais danoso para o paciente e encarar como tal;

Tratamento empírico;
Necessitam de suporte clínico (hidratação precoce, UTIs, hemodiálise, ventilação 
mecânica, protocolo de sepse, etc.)

Febres Hemorrágicas: Temos um leque enorme de doenças que se manifestam como 
febres hemorrágicas, pinceis as principais e mais prevalentes e hoje vamos falar de duas 
doenças bacterianas que provocam bem essa síndrome, leptospirose e febre maculosa
Leptospirose;-
Febre Maculosa;-
Hantavírus;-
Hepatites virais;-
Febre amarela;-
Dengue;-
Febre tifoide;-
Sepses bacterianas, paciente com choque séptico avançado;-
Meningococecemia e doença meningocócica;-
Outras – Ebola, Chikungunya.-
Leptospirose
Introdução:
Espiroquetas – Leptospira - É uma doença causada por uma bactéria involuída, ou seja, 
aquela que não são as bactérias unicelulares, com parede celular e tudo mais, e no caso 
da leptospirose são bactérias chamadas de espiroquetas, um grande exemplo de uma 
bactéria dessa classe é o treponema pallidum, causadora da sífilis. É uma bactéria 
involuída que tem potencial de gravidade de causa lesão principalmente no capilar. 
Então se lá na dengue falamos que o problema era alteração da permeabilidade capilar, 
na febre amarela o problema era hepatotropismo - lesão direta no fígado, aqui a lesão 
é uma inflamação do capilar. Então, não temos só alteração da permeabilidade, aqui 
temos reação inflamatória nos capilares por conta da circulação dessa bactéria, a 
espiroqueta. E no ser humano e mamíferos em geral ela tem grande predileção pelas 
células do túbulo renal proximal, então são dois locais onde a bactéria se aloja nos 
capilares e no túbulo renal proximal e causa bastante reação inflamatória e resposta 
imune, que é o que vai causar toda sintomatologia associada a doença;
-
Icterícia;
Insuficiência Renal;
Hemorragias.
Forma grave – 10% -
Na forma grave ela tem o nome de Síndrome Weil que é quando a gente tem 
acometimento renal, hepático e sangramento. E no ponto de vista epidemiológico ela 
Síndrome de Weil
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acometimento renal, hepático e sangramento. E no ponto de vista epidemiológico ela 
pode chegar na forma grave em até 10% dos casos e normalmente a forma grave é 
acometimento desses três sistemas: sistema de coagulação com hemorragias, sistema 
renal e hepático. 
Temporários: domésticos (cães, suínos, animais de produção);
Permanentes: roedores.
Ratos – qualquer animal-
As leptospiras, bactérias causadoras da leptospirose são bactérias que podem sobreviver 
em qualquer animal, principalmente nos mamíferos e, exceto nos roedores, elas são de 
vida temporária no ciclo de vidas. Então cães, suínos, ser humano o ciclo de vida de 
vida dela é temporário, então ela faz a multiplicação, mas depois ela não tem a 
manutenção do meio ambiente. Já nos roedores a bactéria tem a característica de ser 
um ciclo de vida permanente, pois nos ratos ela não causam doença e por 
consequentemente ela se alojar principalmente nos túbulos proximais do sistema renal, 
uma vez que um rato for contaminado por uma leptospira ele vai ser 
permanentemente infectante, então ele vai continuar eliminado aquela leptospira pelo 
resto da vida. Então eles são os mantedores da doença no ambiente urbano. A gente 
sabe que os roedores são pragas urbanas e tem essa importância da leptospira, pois 
muitas vezes está muito próximo ao convívio humano e consequentemente a gente 
pode ter incidentalmente a infecção por essa bactéria.
Inalação
Ferida, pele íntegra, mucosas, ingestão – URINA-
Outro ponto importante no que se refere na transmissão da leptospira, as pessoas se 
lembram da leptospirose do contato com enchente, nadar em águas não saneadas, ou 
mesmo ingerir a urina do rato que pode ser um dos grandes potenciais inóculos de 
bactéria. Mas mesmo na água de enchente a leptospira tem o potencial de atravessa 
em pele íntegra, não só em feridas, mas pela pele íntegra, mucosas e ingestão. Existem 
alguns relatos da leptospira ser transmitida até por inalação, então, naqueles galpões, 
locais onde tem muitas ratazanas já teve relatos de transmissão por inalação, a 
esporulação daquela urina contaminada no ambiente e consequentemente a transmissão 
da leptospira.
enchente, que a gente geralmente comenta que são as águas não saneadas, mas 
também pode ter transmissão direta para cada um desses animais. Então eles 
alimentam o meio ambiente e alimentam o ciclo dos outros hospedeiros.
Doença infecciosa (de um para outro) febril ABRUPTA - febre de no máximo 7 dias de 
Aqui está o ciclo de vida da leptospira. O 
homem é o hospedeiro temporário, como 
os demais animais. Já o rato é o 
hospedeiro definitivo e permanente, então 
ele não adoece pela leptospira e ela fica 
alojada dentro do túbulo renal proximal, 
sendo eliminada pela urina do roedor, que 
é eliminada no contato com águasde 
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Doença infecciosa (de um para outro) febril ABRUPTA - febre de no máximo 7 dias de 
evolução;
-
Amplo espectro de manifestações - aqui a característica mais importante é justamente 
a pancapilarite, ou seja, a inflamação dos capilares em qualquer órgão ou sistema do 
organismo associada a lesão do túbulo renal proximal, essa é a principal característica da 
leptospirose;
-
Alta letalidade nas formas graves (10 – 40%);-
Incubação – até 30 dias (média de 5 a 14 dias) - diferente das doenças virais aqui na 
leptospirose pode se ter um período de incubação mais dilatado, então até 30 dias 
após o contato com água de enchente, água de cachoeira, um banho de córrego, enfim, 
um contato com uma água não saneada pode se ter ainda a incubação da doença;
-
Zoonose (doença transmitida por animais) – meio rural > disseminação cidades 
principalmente as que não tem saneamento básico;
-
Adultos jovens – sexo masculino - os trabalhadores são geralmente as pessoas mais 
expostas que vão ser mais acometidos;
-
Peixeiros; 
Lavradores;
Criadores de animais;
Garis;
Rede de esgoto.
Enchentes:-
Em doenças infecciosas é muito difícil, muitas vezes, a gente determinar o diagnóstico 
quando o paciente está de frente para a gente em um primeiro momento, então a 
gente vai por um raciocínio macro, sindrômico “o que que esse paciente tem? Tem 
febre há 3 dias, dor de cabeça, dor no corpo e está apresentando sinais de 
sangramento” O que que pode ser? Pode ser dengue? Pode. Ai você vai avaliar a 
história do paciente. “Ele tem cartão vacinal? Deixa-me ver, tem vacina de febre 
amarela? Tem então, provavelmente não é febre amarela” Viajou para a algum lugar? 
Teve contato com cachoeira, enchente? A história é fundamental, é extremamente 
importante, é aqui que vocês vão pensar algum ponto, alguma chave para o quebra 
cabeça, para poder direcionar o diagnóstico. Muito importante investigar o paciente, a 
profissão, o que que ele trabalha, o que ele fez, que contato que ele teve com algum 
tipo de animal, que isso vai ajudar na hora de fazer algum diagnóstico.
Iterrogans, kirchneri, noguchii, alexanderi, weilii, alstonii, borgpetersenii, 
santarosai, kmety

Leptospira:-
Mais de 200 sorovares que podem causar doença no ser humano - são subtipos da 
mesma bactéria que traz dois impactos: primeiro no diagnóstico, pois quando vamos 
pedir a sorologia da leptospirose, muitas das vezes a gente só vai conseguir identificar o 
anticorpo para aquele determinado antígeno, se é para leptospira interrogoans, noguchii, 
etc; o outro problema é na demora da realização do exame, até a gente consegui fazer 
a identificação dos mais de 200 sorovares isso pode demorar o diagnóstico e 
consequentemente, se não for uma equipe atenta, atrasar o tratamento, e a gente vai 
ver que atrasar o tratamento implica diretamente no desfecho do paciente;
-
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ver que atrasar o tratamento implica diretamente no desfecho do paciente;
Vive em organismos vivos mas podem sobreviver até por meses no solo ou na água -
Limpar latinha de coca-cola antes de tomar é verdade, pois caso de fato tenha tido 
contato com a urina contaminada aquela bactéria pode sobreviver ali por um bom 
tempo.
-
Normalmente IgG acima de 14 dias que a gente começa a observar, mas podemos ter 
reação cruzada, então, quero dizer que, mesmo o paciente que já tem a IgG positiva 
para leptospira não é possível excluir diagnóstico uma vez que tem vários sorovares e a 
gente pode ter um contato prévio com outro subtipo e pode estar tendo contato com 
um novo subtipo nesse momento.
Fisiopatologia:
Então do ponto de vista fisiopatológico como a doença se dá? Ela dá a relação da 
pancapilarite difusa, então se lá na dengue eu falei de alteração da permeabilidade 
capilar, se na febre amarela eu falei de hepatotropismo, aqui a gente está falando de 
pancapilarite difusa. E como se dá? Penetração da bactéria, seja por ingestão, inalação, 
mucosa ou pele íntegra ou ferida. E como a gente viu nas doenças virais, um período 
chamado de septicêmico ou não toxemico, é a bactéria na corrente sanguínea e lá ela 
vai produzir reação inflamatória/resposta inflamatória/liberação de citocinas. Nesse 
período toxemico temos a mesma coisa que tínhamos nas outras doenças: febres, dor 
no corpo, mialgia, prostração, intolerância gastrointestinal... os sintomas são muito 
A figura não ficou muito boa, mas é só para 
mostrar as várias espécies, então a gente 
tem a leptospira interrogans e os mais 
variados sorotipos e isso tudo impacta no que 
eu disse para vocês: demora no diagnóstico 
(por ser anticorpo específico) e muitas das 
vezes a gente pode ter reação cruzada. Então 
as vezes o paciente já teve leptospirose, não 
teve a forma grave, mas ai de novo o 
paciente volta ao contexto de um quadro 
clinico muito parecido e ai quando vamos 
fazer a sorologia para diagnóstico ele vem 
com IgG, por exemplo, para leptospirose. 
“Mas não é uma doença aguda?” 
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no corpo, mialgia, prostração, intolerância gastrointestinal... os sintomas são muito 
parecidos, pois aqui de novo é a bactéria circulando e causando resposta inflamatória. 
Em até 90% dos casos os pacientes podem evoluir para melhora clínica, ou seja, a 
gente consegue produzir anticorpos suficientes para neutralizar a bactéria, esfriar o 
processo e evoluir de uma forma satisfatória. No entanto, tem pessoas que mesmo 
com a resposta imune satisfatória, a gente tem o chamado deposição de imunocomplexo 
como a gente via lá na chikungunya, que é uma doença muito mais reumatológica, e 
isso também é possível na leptospira, apesar de raro, por isso tem a setinha de que 
mesmo a pessoa que evolui para imunidade pode evoluir para pancapilarite difusa. Mas o 
mais frequente é que no período septicêmico as bactérias circulando comece a ter a 
resposta inflamatória principalmente nos capilares que gera a forma mais grave da 
doença. 
4 a 7 dias – toxemia – 85 a 90%. É a fase do período septicêmico.
Febre, mialgias (lombar e panturrilha) - muito semelhante ao das outras doenças. 
Antigamente tinha uma associação dor na panturrilha com leptospirose, mas não é 
regra. Isso por conta da lesão capilar, pode ter lesão nos capilares musculares e, 
como a panturrilha é uma das musculaturas mais utilizadas no ser humano, 
normalmente era um músculo mais afetado e consequentemente a gente tinha 
mais localização da dor naquele local, mas não é uma condição sinequanon, é só 
mais frequente; 

Remissão – 2 a 3 dias - esse período septicêmico pode ter uma remissão de 2 a 
3 dias e o paciente evoluir bem, e não ter mais nada e nem aparecer no hospital, 
porque ele teve uma febre/ dor no corpo e com 4/5 dias melhorou, obviamente, 
fora do contexto de COVID-19, pois agora isso ganha muita importância. Mas se 
ele não melhora, e mesmo que melhore um pouco ele pode ir para essa segunda 
fase, que é a fase imune e é a fase imune que a gente tem dano direto dos 
capilares e as manifestações mais graves da doença. Essa fase quando é depois da 
fase de remissão geralmente é aquela deposição de imunocomplexo que é a fase 
imune. 

Primeira fase:-
Exantema;
Meningite; 
Uveíte; sufusão conjuntival;
Hemorragia alveolar;
Hemorragia TGI
Segunda fase – imune:-
Aqui tem uma grande discussão na literatura se vale a pena a gente fazer intervenção 
aqui, pois a intervenção da leptospirose é dar antibiótico para matar a bactéria, mas 
normalmente quando a gente está nessa fase imune a bactéria já fez o seu papel, já 
deu start no processo e eu teria que muitas das vezes, controlar os danos que a 
bactéria causou. Aí é uma discussão na literatura se faz diferença antibioticoterapia na 
fase imune, ou seja, 7 dias após. Normalmente a gente vai fazer, mas existe essa 
discussão. E aí que eu chamo a atenção de vocês, pensou em febre hemorrágica e na 
possibilidade de leptospirose,o antibiótico tem que ser na primeira fase, é aqui que 
PANCAPILARITE 
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possibilidade de leptospirose, o antibiótico tem que ser na primeira fase, é aqui que 
vamos salvar esse paciente e tira-lo de ir para a forma mais grave. Então é necessária 
alta suspeição, que só virá se for investigada a história do paciente.
Manifestações Clínicas:
Aumento de bilirrubina total/ transaminases (100) - lesão multiorgânica, logo, 
tem transaminanse elevada, aumento de bilirrubina. Aqui, obviamente não a 
transaminase no montante que a gente via na febre amarela, pois lá é lesão direta 
do vírus e aqui é uma lesão mais indireta, a gente tem aumento da transaminase, 
que é um marcador de lesão do hepatócito, mas não tão exuberante como a gente 
via na febre amarela;

Aumento de reabsorção de sódio - túbulos proximais - Ela é não oligúrica e 
hipocalêmica, pois aqui é a fisiopatologia da bactéria no túbulo renal 
proximal, normalmente as insuficiências renais agudas elas são pré-renais, 
então a gente está tendo dificuldade de chegar O2 no tecido renal, ou por 
hipovolemia, choque hipovolêmico, ou hipertensão, ou choque distributivo, 
enfim, o choque em geral causa hipoxemia renal e sofrimento renal, aí que 
que o rim faz? Ele segura e para de urinar, então normalmente a gente tem 
uma insuficiência renal oligúrica. Mas na fase inicial da leptospirose não, aqui 
não a falta de aporte de oxigênio e nutriente para o rim, mas sim a lesão 
direta no túbulo proximal. E além dela não ser inicialmente não oligúrica, ou 
seja, o paciente urina normalmente, ela tem essa característica de ser 
hipocalêmica, a lesão direta da leptospira nos túbulos renais proximais faz 
com que haja uma maior reabsorção sódio nos túbulos renais proximais (tira 
todo sódio do túbulo e coloco na corrente sanguínea);
○
Aumento do aporte de sódio distal > redução de potássio - Para eu tirar o 
tanto de sódio na fase inicial, lá na parte final a gente aumenta o aporte de 
sódio. Esse aumento é uma troca, no túbulo distal em que a gente precisa 
de eliminar sódio e a gente o elimina através da troca do potássio e 
normalmente a gente tem uma concentração sérica inicial de baixa de 
potássio..
○
IRA não-oligúrica e hipocalêmica - fase inicial: E a característica da IRA da 
leptospirose é: não oligúrica e hipocalêmica, que é somente na fase inicial.

NTA - pouca resposta volêmica○
IRA oligúrica e até hipercalcêmica - injúria pré-renal - Quando eu chego na fase da 
pancapilarite sistêmica eu já tenho uma chamada injúria pré-renal pois já tenho 
uma dificuldade de manter a oxigenação nas minhas células renais pela perda 
progressiva de volume intravascular, aí nessa fase ela vira uma IRA clássica oligúrica 
e hipercalêmica e muitas das vezes com pouca resposta volêmica por conta de ser 
uma necrose tubular aguda. Então isso é cobrado, mas é só na fase inicial que ela 
é não oligúrica e hipocalêmica, e depois ela vira oligúria hipercalêmica.

Forma ictérica - grave - ATB? Então na forma ictérica, forma grave onde temos lesão 
hepática, tem lesão multiorgânica se o papel do ATB aqui vai fazer diferença ou não.
-
Figura mostrando por microscopia 
eletrônica a célula do Túbulo renal 
com leptospiras aderidas à superfície 
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NTA - pouca resposta volêmica○
Pergunta: Não entendi porque a IRA é não oligúrica. Resposta (ficou muito confusa a 
explicação dele): quando tem a lesão do túbulo renal proximal, temos maior reabsorção 
de sódio, então normalmente tem mais sódio dentro do túbulo do que fora, então 
saindo lá do néfron no túbulo proximal a gente tem mais sódio dentro do túbulo que 
do capilar, então mais sódio fora do que dentro. Quando a gente chega lá no túbulo 
distal, para ter maior concentração de sódio no túbulo distal há uma troca para 
equilibrar, então eu começo a ter mais sódio dentro do capilar, e expulso e passo pra 
fora, pois um é antagônico do outro, porque o sódio troca pelo potássio sempre. 
Então, na fase distal para eu ter muito sódio concentrado dentro do túbulo eu vou 
reabsorver, esse sódio vai entrar para dentro do capilar, mas para ele entrar dentro do 
capilar o potássio tem que sair, e quando eu tiro o potássio eu estou tirando o 
potássio do capilar, e ele vai para o túbulo, ai quando eu doso no sangue o potássio 
está baixo. A não oligúria é justamente porque quando a gente tem lesão no túbulo 
proximal a gente ainda tem o chamado aporte pré-renal do rim, pois o rim trabalha 
com o aporte de sangue que lhe é ofertado, então se a gente está euvolêmico, ou seja, 
a volemia está normal, a gente vai manter o nível de filtração normal e o fluxo 
urinário vai funcionar. No entanto, quando chegamos na segunda fase, a gente tem 
uma capilarite difusa e a ter choque circulatório, vem sangramentos, e fica difícil 
manter o aporte de volume para o funcionamento renal. Ai que tenho o mecanismo de 
defesa do organismo com o rim segurando, parando de filtrar porque ele entende se 
não está chegando volume em mim, é porque eu estou com pouco volume, então não 
posso perder mais volume, e ai o paciente vai para a IRA clássica que é a IRA oligúrica. 
Por isso que é uma fase dinâmica, inicialmente ela é não oligúrica, porque o pré-renal 
está bom, mas quando o paciente chega na fase imune, o paciente não tem tanto 
aporte renal e fica oligúrica.
Outra coisa que eu queria chamar a atenção que eu já discuti com vocês aqui é 
justamente esse quadro comparativo mostrando a frequência dos sintomas em cada uma 
dessas doenças. Todas essas doenças aqui são febres hemorrágicas, principalmente eu 
queria chamar a atenção de vocês para a leptospirose e para a dengue que são sintomas 
muito parecidos. A taxa de febre é muito parecida, dor de cabeça, então os sintomas 
Figura mostrando por microscopia 
eletrônica a célula do Túbulo renal 
com leptospiras aderidas à superfície 
epitelial renal causando lesão
 Página 8 de INFECTO 
muito parecidos. A taxa de febre é muito parecida, dor de cabeça, então os sintomas 
são muito parecidos, o que muitas vezes vai diferenciar é a história do paciente em 
exposição aos fatores de risco.
Mortalidade - O paciente as vezes tem manifestação de hemorragia alveolar, vai 
compensando e não aparenta sangramento em lugar nenhum, e ai o paciente vai 
piorando, vai entrando naquela fase imune do choque circulatório, e começa a ter 
hipotensão e perda de volume, ai quando vai entubar o paciente é sangue puro na 
traqueia, muito sangue, porque há uma lesão em todo capilar alveolar. Então o 
que mais leva o paciente a morrer/ a principal causa de leptospirose é a 
hemorragia alveolar;

Anictéricos - pode acontecer mesmo antes do paciente chegar ictérico, pela lesão 
hepática ou IRA, muitas vezes o pulmão pode ser o primeiro órgão a ser afetado 
justamente por ser o mais rico em capilar. Muitas vezes a lesão pulmonar fica na 
penumbra por um tempo até que a gente consiga identificar;

20-70%;
SARA;
Rx de Toráx - Então, muitas das vezes é imprescindível que esse paciente faça um 
RX de tórax quando considera a possibilidade de leptospirose, pois muitas vezes 
ele vai chegar “estou com febre de 4 dias de evolução, dor no corpo, dor de 
cabeça, tive uma epistaxe” mas como ele não tem nenhum sintoma respiratório 
não se pede RX e ai a gente perde a oportunidade de as vezes já avaliar a 
hemorragia alveolar clara e evidente no RX. A história é soberana, se o paciente 
não teve contato com água de enchente, com nenhum animal, e se por exemplo 
está tendo um surto de dengue na região talvez não pede, mas o exame 
complementar é para auxiliar no diagnóstico, logo se tem suspeita de leptospirose 
pede RX. A decisão é do momento, se tiver dúvida pede tambem. Positivo fala ao 
nosso favor, negativo não exclui tambem.

Hemorragia alveolar:-
Atenção: Os casos da "Forma Pulmonar Grave de Leptospirose", podem evoluir para 
insuficiência respiratória aguda,hemorragia maciça, ou síndrome de angústia respiratória 
do adulto. Muitas vezes precede o quadro de icterícia e insuficiência renal. O óbito 
pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internação. 
Lesão hepática direta - menos frequente do que como na febre amarela;
Colestase intra-hepática.
Hepatite aguda:-
Icterícia rubínica: Além da icterícia eu tenho o rush do exantema, tenho lesão capilar 
cutânea, então é a soma do vermelho da pele mais a icterícia. Fica uma icterícia mais 
avermelhada, alaranjada.
-
Aqui são autópsias de roedores, mas 
isso é comum no ser humano a 
hemorragia alveolar. 
 Página 9 de INFECTO 
Vasculite + Icterícia.
avermelhada, alaranjada.
Definição de caso: FEBRE + CEFALEIA + MIALGIA - sinais e sintomas clássicos, 
geralmente acompanhados de algum desses sintomas abaixo
Sufusão conjuntival;
Sinais de insuficiência renal aguda (incluindo alterações no volume urinário);
Icterícia e/ou aumento de bilirrubinas;
Fenômeno hemorrágico;
Vínculo epidemiológico com um caso confirmado por critério laboratorial;
Residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose.
Critério 2: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:-
Anemia normocrômica - por conta dessa fase inicial, de resposta infamatória pode 
acontecer uma anemia normocítica normocrômica muito leve, hemoglobina de 11 no 
máximo;

Leucocitose - bastonetes - diferente do que a gente via nas doenças virais aqui a 
gente tem leucocitose, produção mesmo de resposta neutrófilos contra bactérias, 
então tem mais leucocitose;

Trombocitopenia;
Exames laboratoriais:-
Alterações de perfil hepático - 50% dos casos - com as transaminases;
Aumento de CK total - miosite/ CKMB (miocardites) - e por conta da lesão 
capilar muscular ocorre muita respiração anaeróbia a nível muscular, daí a 
característica da dor na panturrilha, e tem muita elevação de CK marcador de 
lesão muscular, e não só de musculo esquelético, mas também de músculo 
cardíaco, a gente pode ter miocardite, o paciente pode entrar em insuficiência 
cardíaca;

Aumento de Ur + Cr - K+ normal - na fase inicial: aumento da ureia e creatinina 
muito das vezes e potássio baixo ou normal. 

E alterações multiorgânicas:
Diagnóstico: É difícil, só vou conseguir fazer o diagnóstico muitas das vezes pela 
sorologia, pois são mais de 200 sorovares, não tem como eu fazer pesquisa um por 
um, a não ser hoje com uma tecnologia chamada painéis em que a máquina já tem os 
200 sorotipos ela vai lá e analisa DNA por DNA para saber qual é, mas isso não 
realidade nem privada do Brasil. Aqui o diagnóstico é sorológico.
7 e após 14 dias - PAREADA;
Microaglutinação – padrão ouro. Parece com VDRL, você vai pegar a amostra e vai 
aglutinar com reagente e vai olhar no MO se vai aglutinar ou não;

Sorologia: o anticorpo só é produzido a partir do 7 dia, mas o rendimento melhor é 
sempre após 14 dias. E aqui vamos fazer a sorologia pareada, pois muitas das vezes o 
paciente já teve uma leptospirose anteriormente e da positivo no sétimo dia e eu 
tenho que avaliar o aumento do valor do título dele no decimo quarto dia. Exemplo: 
sétimo dia -> IgG positivo de 1:200 na diluição, ele tem que aumentar no mínimo de 
2 a 4x a diluição para eu falar que esse exame é positivo em 14 dias. Para confirmar 
diagnóstico ele tem que ter no mínimo 1:800 ou 400 em 14 dias.
-
 Página 10 de INFECTO 
aglutinar com reagente e vai olhar no MO se vai aglutinar ou não;
Macro e ELISA.
Giemsa;○
Prata;○
Imunofluorescência.○
Microscopia de campo escuro:
Pesquisa direta: -
Sangue, LCR – 5 a 60 dias;
Urina – após 2ª semana.
Cultura: é mais difícil ainda que pesquisa direta, pois como é uma bactéria involuída, 
não é gram – nem +, é difícil o meio de cultura e o crescimento é lento. Demora 60 
dias para sair, na doença aguda paciente teve seu desfecho sendo ele favorável ou não
-
Obs.: O resultado NEGATIVO (não reagente) de qualquer exame sorológico para a 
leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinação), com amostra sanguínea coletada antes do 
sétimo dia do início dos sintomas, não descarta o caso suspeito. Outra amostra 
sanguínea deverá ser coletada, a partir do sétimo dia do início dos sintomas, para 
auxiliar na interpretação do diagnóstico, conforme referido anteriormente (lembrar do 
pico de produção de anticorpos dá-se a partir do decimo quarto dia do início dos 
sintomas.
Gráfico: tempo com relação ao sintoma e diagnóstico da doença. Na primeira fase a 
gente tem febre, mialgia, dor no corpo, etc, e nessa fase se diagnóstico apenas com 
identificação da leptospira no sangue com PCR ou cultura (muito difícil fazer), logo 
nessa fase no brasil, não é possível fazer diagnóstico, então se eu tiver suspeita vou 
tratar como tal, pelo alto potencial de letalidade. Na segunda fase é que a gente 
começa a ter a produção de anticorpo então é aqui que a gente faz o diagnóstico.
Critérios de internação: Critérios de gravidade, saber o nível do perigo, o quanto esse 
paciente tá afetado e precisa ser observado melhor. 
Tosse, dispneia, taquipneia, hemoptóicos;-
Alterações urinárias, geralmente oligúria;-
Fenômenos hemorrágicos;-
Hipotensão;-
Alterações no nível de consciência;
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Alterações no nível de consciência;-
Vômitos frequentes; -
Icterícia.-
Tratamento:
Ceftriaxona 1g 12/12h – 7 dias - cefalosporina de 3a geração, excelente para
bactérias involuídas, como sífilis também;

Amoxacilina 500mg 8/8h – 7 dias.○
Doxiciclina 100mg 12/12h – 7 dias ou como alternativa, que é uma tetraciclina
Específico (matar bactéria):-
O importante aqui é que lá na história clínica, no primeiro contato com o paciente, e 
classifiquei ele como grupo C da dengue, pois os sintomas são muitos parecidos. Mas se 
na história desse paciente tem fator de risco para leptospirose eu vou dar ceftriaxona 
para ele. É tratamento empírico, pois há maior letalidade sem remédio, não dá para 
esperar diagnóstico.
Hidratação;
Hemodiálise;
Ventilação mecânica.
Não específico:-
Profilaxia:
Combate aos roedores em áreas urbanas;-
Vacinação de animais domésticos – NÃO impede transmissão é controversa;-
Vacina humana – sorovar específica (impossível por ser mais de 200) é controversa;-
Antibioticoprofilaxia – doxiciclina (05 dias) é controverso, pelos efeitos adversos;-
Saneamento básico. -
Febre Maculosa
Importância: Tambem é uma febre hemorrágica causada por bactéria, mas ao invés de 
involuída é incelular (tem ciclo de vida dentro da célula do ser humano), que também 
não classifica em gram.
Viajantes;
Zona rural.
Cosmopolita (presente no mundo todo):-
Inúmeros agentes - vários subtipos;-
20-30% Brasil○
↑ Mortalidade:
MINAS 2019 – 9 casos / 6 óbitos. 
Epidemiologia sugestiva - o PULO DO GATO aqui é que a epidemiologia mata o 
diagnóstico pois não existe febre maculosa sem contato com carrapato, é uma doença 
de transmissão estritamente pelo carrapato. Logo, história do paciente de novo muito 
importante. Então tem picada de carrapato? Então tem possibilidade. Mas se não tem 
picada ou se paciente fala que não tem possibilidade nenhuma de contato com 
carrapato, ai seria impossível a possibilidade de febre maculosa.
-
Apesar da alta mortalidade no Brasil, as taxas são cerca de 10 vezes menores nos EUA. 
A mortalidade está muito atrelada ao diagnóstico precoce. Uma vez que a terapia é 
iniciada nos 3 primeiros dias de doença, a mortalidade cai para 2% em crianças e 9% 
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iniciada nos 3 primeiros dias de doença, a mortalidade cai para 2% em crianças e 9% 
em idosos.
História:
Rocky Mountain spotted fever – sec XIX - Foi descoberto nos EUA - febre das 
montanhas rochosas
-
Rickettsia rickettsii - nome da bactéria;
Vetor – carrapato.
1906 – Taylor Ricketts-
1929 – São Paulo 1o caso;-
Febre petequial - pois rush com exantema maculapapular.-
Obs.: Doença com instalação aguda de até 7 dias, com febre + cefaleia + mialgiaintensa; Carrapato como vetor – condição sine qua non (SE NÃO TIVER CARRAPATO 
NA HISTÓRIA NÃO É FEBRE MACULOSA); Rash cutâneo é na maioria, mas não em 
todos - não precisa ter rush para considerar, precisa só do carrapato na história.
Epidemiologia:
Região sudeste;-
↑ atividade do carrapato;•
Junho a outubro;•
Trasnovariana○
Transestadial○
Manutenção da Rickettsia•
Amblyomma - Carrapato estrela: a picada dói (paciente lembra)-
Picadas discretas•
↑ repasto•
Dermacentor: Mais comum em criança e o carrapato é menor-
Cavalos e capivaras;-
População alvo x picada-
A picada do vetor pode inquirir na população alvo, como no caso do amblyomma que 
tem uma picada agressiva e frequentemente ataca em grupo com muitos inóculos por 
paciente. Já no caso do dermacentor, causam picadas discretas, mas permanecem em 
pastagem por muito tempo, passando desapercebidos e pegando mais crianças.
A doença não termina no carrapato, como falei na leptospirose, o rato mantem a 
doença o carrapato tambem, pois tem transmissão da bactéria via transovariana e 
transestadial, ou seja, o carrapato deposita os ovos e a riikettsia já tá nele, por isso 
tambem é uma doença de difícil controle também.
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Patogênese:
ompA ompB;
TNF-α INF-γ – células dendríticas;
Hipovolemia - choque hipovolêmico;-
Hiponatremia (ADH);-
Trombocitopenia por consumo - como vemos na dengue, + fenômenos 
hemorrágicos + lesão em órgãos alvo.
-
↑ permeabilidade vascular:
Alvo: célula endotelial - não só capilar, aqui é o endotélio como um todo. A bactéria 
multiplica dentro da célula endotelial, que vai causar quimiotaxia, liberação de citocinas, 
aumento da permeabilidade vascular
-
Rápida difusão.-
Período de incubação: 2 a 14 dias - Menor que na leptospirose que podia ser até 30 
dias. Então aqui você precisa vasculhar até 15 dias atrás na história do paciente.
-
As bactérias do gênero rickettsia escapam rapidamente do fagossoma e se multiplicam 
no citoplasma e se difundem para as células vizinhas por transporte passivo.
Manifestações clínicas:
Em todos os estágios (seja em 
mamíferos ou animais domésticos) 
sempre que o homem entrar em 
contato ele pode ser o hospedeiro 
acidental, independente da fase do 
carrapato.
Como vimos na leptospira, 
inúmeros subtipos! Não dá para 
ficar esperando sorologia, nem 
cultura, e nem PCR que é 
muito dificultado. A mensagem 
é: SUSPEITOU TRATA, até o 
diagnóstico sair.Como vimos na 
leptospira, inúmeros subtipos! 
Não dá para ficar esperando 
sorologia, nem cultura, e nem 
PCR que é muito dificultado. A 
mensagem é: SUSPEITOU 
TRATA, até o diagnóstico sair.
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Na fase inicial, toxemica: febre, mialgia, cefaleia, e os fenômenos hemorrágicos -
fenômeno maculopapular, o rash maculopapular, por conta da endotelite, que não é só 
pela capilarite, é por conta da lesão endotelial, a bactéria se replica dentro da célula 
endotelial, pode ter sangramento no TGI, trato respiratório e no SNC, mas também 
na pele (que é um dos grandes denunciadores da doença), mas não é condição sine qua 
non, se não tem o rash não se exclui a possibilidade.
Obs.: As máculas têm aspecto róseo, de bordas mal definidas com cerca de 2 a 6mm e 
de início na maioria das vezes em tornozelos e punhos. 
Tabela de frequências dos sintomas com os subtipos de bactéria.
As manifestações clínicas aqui de endotelite, por ser 
em vasos maiores a gente pode ser fenômenos 
hemorrágicos e tromboembólicos mais evidentes, 
então o paciente pode evoluir com necrose distal, pois 
aqui não é só o capilar, posso ter lesão de uma 
artéria importante que vai irrigar minha mão ou um 
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Exantema maculopapular >> palmas e plantas - O acometimento de palmas e plantas 
não é a regra, mas é muito sugestivo.
-
Idosos;
Etilistas.
Doença mais grave: nos extremos de idade-
Choque circulatório - é um acometimento vascular mais importante;-
Meningite;
Encefalite;
Paralisia facial - lesão vascular;
Amaurose.
Acometimento SNC:-
Diagnóstico: Muito parecido com o da leptospirose “chover no molhado"
Cultura – método laborioso;-
MIF / ELISA / Western blot;
IgM e IgG – 10 a 14 dias dos sintomas;
Não diferencia espécies, como na leptospirose
Sorologia – PAREADO - contato prévio? Repetir em 14 dias para avaliar a titulação. 
Deve aumenta de 2 a 3x da titulação anterior
-
Obs.: Sorologia negativa no sétimo dia não exclui a possibilidade, muitas vezes ainda não 
deu tempo da produção de anticorpo, deve repetir em 14 dias.
Imunohistoquímica – bx de lesões-
Sérico, bx - caro e não é disponível em SUS, mas se tiver condição pode pedir.
PCR:-
Trombocitopenia por consumo;
Enzimas hepáticas levemente elevadas - por lesão hepática indireta;
Hiponatremia - muito mais pela lesão endotelial e perda de volemia.
Achados laboratoriais gerais:-
então o paciente pode evoluir com necrose distal, pois 
aqui não é só o capilar, posso ter lesão de uma 
artéria importante que vai irrigar minha mão ou um 
órgão importante, mas já é uma fase grave.
F: um vaso todo acometido pela 
bactéria, causando inflamação, e 
toda vez que se tem uma 
inflamação dentro de um vaso, 
tem quimiotaxia para citocinas, 
fatores de coagulação e trombo, 
aí podemos ter fenômenos 
tromboembólicos mais 
evidentes -> D: necrose distal; 
E: necrose de orelha.
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Hiponatremia - muito mais pela lesão endotelial e perda de volemia.
Tratamento:
Obs. Estudos: Existiam algumas recomendações especificas para doxiciclina, como não 
prescrever para crianças (alterações no desenvolvimento dentário) por não ser seguro, 
nem em gestantes. Mas novos estudos mostraram que mesmo em crianças a doxiciclina 
é segura, primeiro porque nos EUA a principal faixa etária acometida pela febre 
maculosa são crianças (de 0-4 anos e de 5-9 anos). Desde de 2013, sabemos que não 
tem associação tão evidente assim da doxiciclina com alteração do esmalte dentário, e 
que o benefício supera o risco sempre. Não dar doxiciclina na fase inicial (até o quinto 
dia) da doença é aumentar a chance do paciente morrer. No brasil a doxiciclina é 
disponível apenas por via oral, não tem por via endovenosa, e se usa a dose de 100mg 
de 12/12h. Novos estudos também mostram que a doxiciclina pode ser utilizada em 
gestantes, que o benefício supera o risco. Se não tiver doxiciclina (oral) a alternativa é 
o Cloranfenicol (endovenoso), se não tiver via oral, por exemplo paciente chocado, 
entubado.
Por ser bactéria intracelular, o tratamento de escolha é 
doxiciclina. Está escrito salva vidas pois não dá para esperar 
diagnóstico, chegou doente, tem carrapato no meio? 
DOXICICLINA, para tratar na fase inicial e não evoluir para 
todas aquelas complicações.
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