Doenças e Tumores Oportunistas

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AIDS – Infecções oportunistas DIP
Exames importantes
· Existem 3 exames importantes para acompanhar o paciente com HIV, com motivos para serem feitos diferentes.
· 1º: Realizar o diagnóstico;
· 2º: Avaliar a imunidade do paciente;
· 3º: Analisar a carga viral presente no paciente.
· Realizar o diagnóstico: São exames sorológicos.
· O melhor de todos é o ELISA, que mede anticorpos contra o HIV.
· Possui especificidade e sensibilidade superior a 95%, com baixa possibilidade de falso negativo (exceto na janela imunológica).
· Relativamente barato, pode-se fazer vários testes ao mesmo tempo utilizando um kit.
· A imunofluorescência é pouco utilizada, porque depende da experiência técnica.
· Se trata de um ELISA, simplificado, feito em lâmina com rápido resultado.
· Recomendado para acidentes com material biológico e para gestantes sem conhecimento sorológico prévio.
· TODOS os seus resultados devem ser confirmados pela sorologia padrão.
· Depois do ELISA, em grau de importância, temos o western-blot, que mede os anticorpos contra as principais proteínas virais.
· Ele acaba funcionando mais como um teste confirmatório ao ELISA.
· Confirma a infecção, pois o ELISA pode acabar gerando um falso positivo.
· É indeterminado quando demonstra anticorpos contra, apenas, um antígeno.
· Por se tratarem de testes sorológicos, que avaliam a quantidade de anticorpos no sangue, na fase inicial (ou seja, ainda sem anticorpos presentes) o teste pode dar um falso negativo.
· Esse período de tempo é chamado de janela imunológica, que dura de 6 a 12 semanas.
· Avaliar a imunidade do paciente: É feita através da tipagem de linfócitos de um paciente.
· Pode ser realizada através de um hemograma.
· Classificação:
· CD4 normal = 1000 células/mm³;
· CD4 > 500 células/mm³ → imunidade preservada;
· CD4 entre 200-500 células/mm³ → Comprometimento imunitário;
· CD4 < 200 células/mm³ → grave comprometimento imunitário;
· Quando o paciente chega nessa parte, ele possui AIDS.
· CD4 < 50 células/mm³ → comprometimento imunitário muito grave;
· Analisar a carga viral: O principal método de análise é o PCR.
· Ele quantifica o RNA do HIV circulante no sangue, mas, também pode determinar o DNA circulante em alta sensibilidade.
· Habitualmente, não é utilizado para diagnóstico, apesar de conseguir fazer o diagnóstico antes de qualquer outro (em decorrência de pesquisar por RNA).
· O motivo para isso é que ele é muito caro.
· Serve para avaliar a melhoria do paciente, mostrando se a terapêutica está sendo eficaz, diminuindo a carga viral.
· Classificação:
· Carga viral < 10000 cópias por ml de sangue = baixo risco de progressão ou piora da doença;
· Carga viral entre 10000-100000 cópias por ml de sangue = risco moderado;
· Carga viral > 100000 cópias por ml de sangue = alto risco.
· Pode-se fazer a pesquisa do antígeno p24, mas ela é pouco confiável, uma vez que em até 60% dos pacientes pode ser negativo.
· Já está até mesmo sendo descontinuada.
· Ainda temos que determinam a presença de ácidos nucleicos dos vírus, mas com preços elevadíssimos.
· Na tabela ao lado podemos ver a evolução da doença.
Na fase de eclipse, nenhum exame auxilia o diagnóstico.
O vírus passa a ser detectado apenas a partir do 10º dia de infecção.
Os anticorpos começam a aparecer no 20º dia.
Clínica
· A fase inicial é chamada de fase aguda. Nela, podemos chegar a ter a presença de 1000 partículas virais por ml de sangue.
Nesse período, pode-se ter ou não alterações do estado de saúde.
O paciente pode apresentar um quadro similar ao da mononucleose infecciosa (febre, mal-estar, rash, hepatoesplenomegalia, adenomegalia dolorosa).
· Quando a infecção viral é muito intensa (isso é, com elevada carga viral) o paciente pode apresentar manifestações de imunodeficiência.
· Não é habitual, raramente acontece.
· O comum é que o paciente apresente quadro clínico assintomático ou similar ao da mononucleose.
· Atualmente, trata-se pacientes diagnosticados com HIV em qualquer etapa da infecção.
· Fato é que, com ou sem tratamento, mas com a presença de anticorpos, a tendencia do vírus é diminuir, melhorando o nível de saúde do paciente.
· Apesar da quantidade de anticorpos, o vírus continua se multiplicando, no fenômeno da latência clínica (dura de 8-10 anos, totalmente variável).
· Clinicamente o paciente está bem, mas o vírus NÃO entra em latência.
· O indivíduo continua contagiante, mas, bem clinicamente.
· O paciente pode apresentar manifestações de doenças não habituais, como herpes, tuberculose (é tão frequente que o paciente com ela recebe a indicação para sorologia. Todo paciente positivado, recebe indicação para pesquisa de tuberculose), gengivite.
· Progressivamente, durante a latência, por conta dessa multiplicação, os níveis de CD4 começam a cair ao longo dos anos.
· No final desse período, o CD4 já tem sua concentração extremamente reduzida. Dessa forma, temos a aparição das infecções oportunistas.
· Pode chegar ao ponto da quantidade de anticorpos ser tão baixa, que a quantidade de vírus volta a crescer exponencialmente.
· Contudo, com a existência da terapêutica antirretroviral, conseguimos alterar isso. Mas, eventualmente, nas pessoas que não seguem a terapêutica de maneira correta, o prognóstico é reservado.
· A infecção pelo HIV pode ser classificada em 4 grupos: 
· Grupo I = Infecção aguda; 
· De 50 a 90% dos pacientes apresentam uma síndrome mononucleose símile (parecida com a mononucleose original).
· O quadro clínico, se existente, se inicia cerca de 15 após o contágio.
· A sintomatologia pode durar cerca de 3-4 semanas.
· Nessa parte, podem ocorrer neuropatias, meningoencefalite viral, pneumonia por P. jiroveci.
· Os anticorpos só aparecem 20-60 dias após o início da fase aguda.
· Entretanto, a carga viral atinge 100000-1M de cópias por ml de sangue.
· Essa parte é chamada de janela imunológica (vírus presente com manifestação clínica, mas com os anticorpos ainda não sendo detectados).
· Grupo II = Infecção crônica latente (sem manifestações clínicas); 
· Inicia-se em torno de 6-10 semanas do contágio.
· A maioria dos pacientes permanecem sem sintomatologia por 8-10 anos.
· Alguns pacientes permanecem com linfadenomegalia persistente.
· Ocorre uma redução na quantidade de vírus circulante, com os anticorpos ficando em níveis elevados.
· Contudo, sua multiplicação em tecidos linfoides não para.
· A estimativa é que a produção diária seja de 10 bilhões de partículas virais.
· Produzimos a mesma quantidade de linfócitos, o que balanceia essa equação.
· Com o decorrer do tempo, a quantidade de CD4 começa a cair progressivamente.
· Em 1 ano de soroconversão, a contagem de células cai de 1000 células/mm³ para uma média de 670/mm³.
· Podem ocorrer casos de candidíase oral, herpes zoster, língua pilosa, herpes, tuberculose quando o CD4 fica abaixo de 500 células/mm³ de sangue.
· A candidíase orofaríngea é tratada com nistatina ou azóis antifúngicos orais.
· Não são absorvidos, logo, agem diretamente na boca.
· A herpes zoster é tratada com aciclovir venoso, com dose de 30mg/kg/dia fracionada de 8 em 8 horas durante 7-10 dias.
· Grupo III = Linfadenopatia generalizada persistente; 
· Grupo IV = AIDS.
· Ocorre depois de 8-10 anos, com ausência de terapêutica, a concentração de CD4 começa a cair.
· A terapêutica antirretroviral deve começar em qualquer etapa da doença
· Quando o CD4 diminui para abaixo de 200, aparecem as infecções oportunistas.
Infecções oportunistas
· Tuberculose: Pode aparecer em paciente com CD4 igual a 350mm³, mas o risco real é quando ele está abaixo de 500mm³.
· É uma doença tão ligada com o HIV que todo paciente HIV+ testa para tuberculose e todo paciente com tuberculose testa para HIV.
· Clinicamente cursa com emagrecimento, febre, tosse, expectoração purulenta.
· A terapêutica para pacientes é a mesma, independentemente de ser ou não HIV+.
· Ela é dividida em 2 fases, com a 1ª (duração de 2 meses) tendo associação de quatro fármacos e a 2ª (duração de 4 meses) de dois.
· 1ª) Chamada de esquema RIPE.
· Rifampicina (10mg/kg/dia, máx de 600mg/dia)+ Isoniazida (10mg/kg/dia, máx de 300mg/dia) + Pirazinamida (35mg/kg/dia, máx de 1600mg/dia) + Etambutol (25mg/kg/dia, máx de 1200mg/dia).
· 2ª) Ficam os medicamentos mais importantes no tratamento.
· Rifampicina (10mg/kg/dia, máx 600mg/dia) + Isoniazida (10mg/kg/dia, máx de 300mg/dia).
· Esse esquema terapêutico é valido para qualquer forma de tuberculose.
· Na meningite tuberculose, o tempo da 2ª fase é aumentado para sete meses.
· Atualmente, pacientes com CD4+ menor ou igual a 350 células/mm³ devem receber a profilaxia para tuberculose. Eles possuem tuberculose latente.
· Consiste em: Isoniazida (300mg/dia) + Piridoxina (25mg/dia).
· Leucoencefalopatia multifocal progressiva: Ocorre pela infecção pelo poliomavírus JC.
· O risco sem a terapia antirretroviral é de 3-7% de pacientes com AIDS, independentemente do nível de CD4 existente.
· Paciente apresenta desatenção, tonteira, desconhecimento das coisas, perda da memória progressiva, demência e evolui para o óbito (em torno de 2 anos).
· As manifestações têm ênfase na esfera da consciência.
· Não é frequente, mas é uma indicação de HIV.
· Não possui terapêutica específica, sendo apenas o combate ao HIV.
· Se trata de uma neuropatia desmielinizante envolvendo diferentes regiões do encéfalo.
· Candidíase esofágica: Considerada como uma doença definidora de AIDS, ao contrário da candidíase oral (que não é).
· Acontece em paciente que possuem menos que 200 células de CD4 por mm³. 
· Deve ser tratada com medicação sistêmica.
· Preferencialmente, a medicação é feita pela via oral, mas caso o paciente não consiga deglutir, fazemos pela via parenteral.
· Os melhores fármacos são o fluconazol e itraconazol (esse, apenas pela via oral). 
· Esporadicamente, podemos usar a anfotericina B, quando os outros 2 não são eficazes.
· O tratamento possui duração média de 15 dias.
· Não há profilaxia, apenas tratamento.
· Não é muito frequente mais, em decorrência do tratamento antirretroviral precoce.
· Pneumocistose: Causada por um fungo oportunista presente no ar, chamado Pneumocystis jirovecii.
· Se prolifera em pacientes imunodeprimidos, com taxas de CD4 menores que 200mm³.
· Não é uma doença somente pulmonar, o fungo penetra pelo pulmão e, dependendo do estado imune do paciente, evolui para um quadro sistêmico.
· O indivíduo apresente febre e tosse seca, mas que, às vezes, pode apresentar muco.
· Os pacientes que não procuram assistência médica podem ter infiltrações por todos os pulmões e com presença de lesões císticas neles.
· Complicações: Disseminação; Pneumotórax (por conta do rompimento dos cistos); Fibrose pulmonar; Derrame pleural (raramente).
· Pacientes tratados podem ficar com sequelas de fibrose pulmonar.
· O diagnóstico é feito pela visualização do parasita em escarro, secreção brônquica, biópsias diversas, lavado broncoalveolar.
· Não é cultivável, por isso a visualização se dá por diagnóstico direto, a cultura NÃO funciona.
· Existem diversos exames complementares, como hemograma, PCR, gasometria arterial, entre outros.
· Tratamento, em primeira escolha, é feito com Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim).
· Dose de 75-100mg/kg/dia pelas vias oral ou venosa, de 6/6 ou 8/8 horas durante 21 dias.
· O índice de cura é de 85-90%.
· Pacientes com AIDS, às vezes, possuem alergia a sulfa.
· Portanto, podemos usar clindamicina + primaquina ou pentamidina.
· A duração é de 21 dias, sendo os dois pela via oral e a pentamidina pela via venosa ou inalatória (deve ser diluída em soro glicosado quando aplicada parenteralmente, além de tomar cuidado, pois provoca hipoglicemia).
· O paciente pode recair após o tratamento.
· Por isso, fazemos a profilaxia primária (antes do aparecimento da doença, para evitar a infecção) e secundária (depois do tratamento, para evitar recaída).
· Cotrimoxazol (em doses mais baixas 3x/semana) e Pentamidina (300mg/mês intravenoso ou aerossol).
· Mantida até o nível de CD4 ficar adequado.
· Neurotoxoplasmose: Forma grave de toxoplasmose.
· Em pessoas com CD4 < 100/mm³, existe o risco dos pseudocistos romperem e liberarem taquizoítos no corpo, acarretando processos infecciosos (mais frequentemente no sistema nervoso).
· Normalmente, eles até se rompem, mas os protozoários rapidamente são combatidos pele sistema imune.
· O quadro clínico é de encefalite, com febre, crises convulsivas, alterações da consciência, sinais de localização.
· O primeiro exame a ser feito é a tomografia computadorizada.
· O diagnóstico é feito pela clínica + exame de imagem.
· A ressonância gera imagens mais bonitas, mas, por conta de seu elevado custo, não é muito recomendada.
· A sorologia também não contribui para ele.
· Tratada com sulfadiazina + pirimetamina (com sua administração, devemos receitar também o ácido folínico para evitar sua toxicidade).
· Dose de 75-100mg/kg/dia pela via oral de 6/6 horas durante 6-8 semanas para sulfadiazina.
· A de pirimetamina é de 75-100mg/dia por 2-3 dias.
· Possui índice de cura igual a 80-90%.
· Para pacientes com alergia a sulfa, recomendamos clindamicina + pirimetamina.
· Dose de 30-40mg/kg/dia pela via oral de 8/8 horas durante 6-8 semanas com o mesmo índice de cura.
· A dose de pirimetamina é igual para ambos os casos.
· Em casos que não encontramos esses fármacos (mesmo em hospitais de referencia), podemos usar Cotrimoxazol.
· Nessa doença, também fazemos as profilaxias primária e secundária.
· Primária = Cotrimoxazol (1 comprimido reforçado por dia na via oral) OU clindamicina + pirimetamina (900mg + 25mg pela via oral).
· Secundária = Sulfadiazina + pirimetamina (2g + 25mg, via oral diariamente).
· Na ausência de sulfadiazina, podemos usar o cotrimoxazol. 
· São feitas quando o paciente tem menos que 100 CD4/mm³.
· Criptococose: Causada pelo fungo Cryptococcus neoformans, que usa as fezes de pombos como reservatórios, mas pode ser encontrado em vegetais apodrecidos no geral.
· Acomete pacientes com CD4 < 100/mm³.
· Forma esporos e se espalha pelo ar, sendo inalado pelas pessoas, mas, geralmente, não causa problemas.
· Se for inalado em grande quantidade, se reproduz nos pulmões, levando a tosse irritativa.
· No raio-x, aparece uma manifestação tumoral, sendo uma condensação que remete a uma neoplasia de pulmão.
· Essa imagem se trata de um conjunto de Cryptococcus.
· Pode acontecer em pessoas sem AIDS, mas nas que a possui, pode se disseminar para o sistema nervoso também.
· Os pacientes apresentam quadro similar a uma meningoencefalite (febre, crise compulsiva, sinais de localização, crises convulsivas) arrastada, demorando uns 7-15 de evolução para aparecer.
· Possui uma capsula de mucina envolta dele, assim, ele se torna mais difícil de ser fagocitado.
· O diagnóstico é feito através da pulsão lombar e da técnica da tinta nanquim.
· Essa técnica consiste em colocar uma gota de líquor e uma gota dessa tinta, que escurece tudo, menos o fungo, que aparece por contraste.
· A droga principal para o tratamento é a anfotericina B, com dose de 1mg/kg/dia pela via intravenosa. 
· Deve ser diluída em soro glicosado com cuidados especiais.
· Ainda temos o fluconazol (400mg/dia, oral ou IV, por 8 semanas), como droga de consolidação, mas que não é bom para tratamento inicial.
· Passa a ser usado como consolidação por conta dos efeitos tóxicos da anfotericina.
· Administrado até que a cultura se torne negativa ou não haja gemulação ao exame direto.
· Nessa patologia, existe apenas a profilaxia secundária.
· Fluconazol (400mg/dia, oralmente) e anfotericina B (1mg/kg/semana, pela via parenteral, diluído em soro glicosado, com cuidados especiais).
· É mantida até que o CD4 volte a normalidade com a terapêutica antirretroviral.
· Citomegalovirose: Adquirimos, habitualmente, quando somos crianças (2-3 anos).
· Penetra pelo pulmão e fica por lá, até que a nossa imunidade diminua.
· Normalmente, não gera manifestações clínicas.
· Aparece em pacientes com CD4 < 50/mm³, esses, são os que recusam o tratamento.
· Esse vírus pode gerar lesões em nível da retina (sua retinite é hemorrágica, gera o sinal da chama, diferenciadada toxoplasmose assim) e em nível de tubo digestivo (causa úlceras e provoca reação inflamatória).
· O diagnóstico da lesão intestinal só é feito através da biópsia.
· É a doença oportunista de tratamento mais complicado.
· O fármaco utilizado é o ganciclovir, sendo administrado pela via venosa, com dose de 5mg/kg a cada 12 horas por 14-21 dias.
· Contudo, ele é mielotóxico, provocando anemia e pancitopenia.
· É tão frequente que a enfermagem que o prepara, trabalha com ele através de uma capela (proteção).
· A indústria farmacêutica desenvolveu um derivado, chamado de valganciclovir administrado pela via oral, com dose igual a 900mg de 12/12 horas por 21 dias.
· O custo é exorbitante, sendo EXTRETAMENTE caro.
· Ainda existem drogas alternativas, mas, elas não existem no Brasil.
· Possui profilaxia secundária feita com ganciclovir (5mg/kg/dia, intravenoso, 5-7 dias na semana).
· É muito complicada de se fazer, pois o paciente tem de ir ao hospital todos os dias.
· Por esse motivo, as pessoas abandonam a profilaxia, podendo ficar cegas por isso.
· Cryptosporidium parvum; Isospora belli; Microsporidium: Encephalitozoon & Enterocytozoon: São agentes oportunistas que causam diarreias de longa duração e, às vezes, profusas em pacientes com CD4 < 100/mm³.
· Entram no corpo através da ingestão de água e alimentos contaminados.
· O cryptosporidium é o mais frequente de todos.
· O diagnóstico é feito através de exame de fezes feito com colorações específicas.
· Deve ser especificado para qual microrganismo ele será feito.
· Esquema terapêutico:
· Criptosporidium (criptosporidíase) = Nitazoxanida, com dose de 500mg de 12/12h por 15 dias.
· É a forma mais difícil de ser tratada.
· Isospora (isosporíase) = Cotrimoxazol, com dose de 2 comprimidos de dose dupla de 12/12h por 21-30 dias.
· Microsporidium (Microsporidiose) = Albendazol, com dose de 400mg de 12/12h por 21-30 dias.
· O que realmente melhora o quadro do paciente, é o tratamento antirretroviral.
· Mycobacterium avium-intracellulare (MAC): É uma micobactéria presente no meio ambiente, de crescimento rápido.
· Na realidade, se trata de um complexo com duas micobactérias que não são distinguidas, a não ser por métodos moleculares.
· Causa infecção similar ao citomegalovírus, em pessoas com grave comprometimento imunológico (menos que 50 células/mm³ de CD4).
· A queixa é de febre de longa duração de causa desconhecida, linfadenopatia.
· Pode provocar lesões em diversos órgãos.
· O diagnóstico é feito para cultura, assim, diferenciamos da tuberculose.
· Habitualmente, possui a MAC crescimento mais acelerado.
· Seu tratamento sofreu uma modificação com a descoberta da claritromicina.
· A associação terapêutica de claritromicina (500mg de 12/12h) OU azitromicina (500mg/dia) + etambutol (25mg/kg/dia) + rifampicina (600mg/dia) é a abordagem ideal.
· O tratamento é longo, durando 1 ano e meio.
· Mas, quando o CD4 fica acima de 100 células/mm³, pode-se reduzir o tempo de tratamento para 6 meses.
· Possui as 2 profilaxias, mas a primária é um pouco polêmica.
· 1ª) Azitromicina (1200mg/semana) ou claritromicina (500mg de 12/12h).
· 2ª) Claritromicina (500mg de 12/12h) ou Azitromicina (500mg/dia) + etambutol (1200mg/dia).
· Podem acontecer outras infecções oportunistas, mas essas foram as mais frequentes.
Tumores oportunistas
· Sarcoma de Kaposi: Neoplasia infiltrativa quase sempre em membros inferiores.
· Pacientes soropositivos, eles podem desenvolver a forma disseminada do sarcoma.
· Quando as lesões são poucas, podemos esperar que a melhora ocorre com a terapêutica antirretroviral.
· Quando as lesões são várias (como na imagem), indicamos terapêutica antineoplásica.
· Pode atingir mucosas (também encaminha para a terapia antineoplásica) e nas vísceras intestinais.
· Também é uma das causas de diarreia na AIDS.
· Linfoma não-Hodgkin: Acomete gânglios, pele, e, não raramente, lesões neurológicas.
· A terapêutica a ser seguida é a antineoplásica, com seu responsável sendo o oncologista.
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