Emergência médica em odontopediatria

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Universidade Católica de Brasília
 
Emergências Médicas Em Odontopediatria
Brasília-DF 
2021
INTRODUÇÃO 
Na prática odontológica as emergências médicas podem vir a ocorrer devido a doença subjacente ou uma reação a medicamentos. Portanto, devemos compreender que a prevenção é a base do tratamento de emergência iniciando-se pela avaliação de riscos e uma cuidadosa anamnese. Dessa forma, também necessitamos estabelecer protocolos paras as mais frequentes ocorrências, logo a lipotimia, síncope, crise aguda de asma, obstrução de vias aéreas superiores, alergias e intoxicação aguda de flúor. 
É dito que, as emergências médicas no consultório odontológico felizmente são raras. Segundo Peterson et al. (2000). Á vista disso, o segundo fator mais importante no quesito de tratamento é o preparo tanto do ambiente quanto a do profissional adequadamente, principalmente quando a emergência é voltada para crianças, tornando-se necessário a adaptação de procedimentos e dosagem para maior taxa de sucesso no tratamento de emergência médicas.
DESENVOLVIMENTO 
1. Síncope e Lipotimia
Alguns pacientes durante o atendimento bucal podem sofrer alterações emocionais desencadeada pelo estímulo visual ou pós anestesia. A ansiedade ou medo pela anestesia, pelos instrumentais e até pelo comportamento do cirurgião dentista pode desenvolver a lipotimia ou até mesmo a síncope. 
A síncope é uma perda temporária dos sentidos e tônus postural de curto prazo, ocasionada pelo estado de estresse emocional, devido à deficiência de irrigação sanguínea no encéfalo ou até mesmo uma reação vasovagal. É o termo médico utilizado para descrever a perda da consciência popularmente conhecida como desmaio. Geralmente, acontece de forma repentina e pode apresentar alguns sinais como: prejuízo no reflexo da visão, perca de controle do próprio corpo, náuseas, visão escura, palidez, calor, suor e sensação de tontura.
Há também na medicina a descrição da pré-síncope, chamada de lipotimia. Trata-se da sensação de perda dos sentidos e da força muscular, mas sem a perda da consciência e com integral conservação das funções respiratórias e cardíaca. 
De acordo com Hupp, Ellis e Tucker (2015), a causa mais comum de uma perda transitória da consciência no consultório odontológico é a síncope vasovagal. Isto geralmente ocorre devido a uma série de eventos cardiovasculares desencadeados pelo estresse emocional provocado pela antecipação do atendimento odontológico ou pela sua execução em si. O evento inicial em um episódio de síncope vasovagal é o aumento da quantidade de catecolaminas, induzido pelo estresse, causando uma diminuição da resistência vascular periférica, taquicardia e sudorese. O paciente pode queixar-se de sentir um calor generalizado, assim como náuseas e palpitações. Com o sangue circulando na periferia, ocorre uma queda na pressão arterial exibida, com uma diminuição correspondente no fluxo sanguíneo cerebral. O paciente pode, então, se queixar de tonturas ou fraqueza. Mecanismos compensatórios tentam manter uma pressão sanguínea adequada, mas logo falham, levando a uma bradicardia mediada por estímulo vagal. Uma vez que a pressão arterial cai abaixo dos níveis necessários para manter a consciência, ocorre a síncope.
Fisiopatologia e manifestações da síncope vagal. 
(HUPP, ELLIS e TUCKER, 2015)
Se a isquemia cerebral ocorrer de modo suficientemente lento, o paciente pode desenvolver, primeiro, convulsões. O episódio de síncope e de qualquer convulsão acompanhante geralmente cessam rapidamente, tão logo o paciente assuma ou seja colocado em posição horizontal, com os pés elevados. Uma vez recuperada a consciência, o paciente pode apresentar palidez, náuseas e fraqueza por vários minutos (HUPP, ELLIS e TUCKER, 2015).
Tratamento da síndrome vasovagal e seus pródromos. 
							(HUPP, ELLIS e TUCKER, 2015)
 
 
O tratamento deve ser direcionado à causa da síncope. Arritmias cardíacas primárias que se manifestam com síncope podem ser tratadas com medicação, desfibrilação ou eletrocardioversão agudamente. Síncope de origem neurocardiogênica, na fase aguda, deve-se manter o paciente em decúbito até que se esteja totalmente recuperado, e, aos poucos, retorná-lo até a posição ereta. Em pacientes com síncope refratária foi descrito uso de agonistas de serotonina. Terapia com β-bloqueadores (atenolol e metoprolol) é instituída quando há falha do tratamento comportamental. 
A prevenção contra as reações de síncopes vasovagais envolve a própria preparação do paciente. O paciente extremamente ansioso deve ser tratado lançando mão de um protocolo de redução de ansiedade e, se necessário, ansiolíticos devem ser administrados antes do tratamento. Os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados com o paciente em decúbito dorsal total ou parcial. Quaisquer sinais de síncope iminente devem ser rapidamente tratados posicionando-se o paciente em total decúbito dorsal ou numa posição em que as pernas estejam elevadas acima do nível do coração e colocando-se uma toalha úmida em sua testa. Se o paciente estiver hipoventilando e com lenta recuperação da consciência, um estimulante respiratório, como a amônia, pode ser útil. Se o retorno da consciência demorar mais de um minuto, devemos considerar uma causa alternativa para esta inconsciência, além da síncope. Após a superação do episódio de síncope, o paciente deve permanecer no consultório se recuperando e, em seguida, liberado com um acompanhante. Futuras consultas do paciente exigirão sedação pré-operatória, medidas para redução da ansiedade ou ambos(HUPP, ELLIS e TUCKER, 2015).
A história do paciente deve ser detalhada, e sempre que possível ser colhida com alguém que presenciou o episódio. Na maioria das vezes é a maior fonte de pistas para a origem da síncope. Exame físico detalhado, incluindo a aferição dos sinais vitais, avaliação cardiovascular deve ser cuidadosa (presença de sopro). 
Exames complementares, como o ECG, são fundamentais e permite também, a triagem para arritmias, bloqueio atrioventricular, síndrome do QT longo, cardiomiopatias hipertróficas e miocardite. O EEG está indicado em pacientes com perda prolongada de consciência, atividade convulsiva e fase pós-ictal de letargia e confusão. Em pacientes apresentando palpitações, Holter 24 horas ou monitor de eventos com gravação em espiral são úteis para eventos intermitentes (dor torácica, palpitações e síncope). 
2. Crise Asmática
 	Crise asmática consiste em um aumento progressivo na dispneia, tosse, na sibilância ou na constrição torácica, que vem acompanhada por uma diminuição do fluxo respiratório. A crise aguda de asma pede por atendimento emergencial, pois esse quadro pode levar a óbito, caso a pessoa não seja socorrida corretamente. A crise de asma é causada por diferentes gatilhos que induzem inflamação nas vias aéreas e provocam broncoespasmo. Cabe ao cirurgião-dentista saber reconhecer os aspectos gerais da doença, corrigir os agravos bucais oriundos da condição clínica e/ou relacionados ao tratamento farmacológico da doença, bem como prevenir possíveis desconfortos, agudizações ou iatrogenias, estas últimas principalmente relacionadas à prescrição de medicamentos em Odontologia.
 
No caso das dificuldades respiratórias, torna-se mais fácil compreender quais são as causas, pois elas sempre vão estar relacionadas às condições já existentes e que devem estar na anamnese. Portanto, é importante levantar um histórico completo do paciente para um atendimento seguro.
É importante frisar que durante o atendimento odontológico, o Cirurgião-Dentista deve tomar alguns cuidados. Determinados produtos incluindo dentifrícios, selantes oclusais e a própria ‘poeira’ do esmalte dentário têm sido associados à exacerbação da asma. Além disso, dependendo da frequência e do uso de glicocorticoides o portador da condição pode ser consideradocomo imunoincompetente, merecendo atenção especial durante procedimentos com risco elevado de bacteremia”, que acrescenta ainda que cuidados gerais como adequado controle de ansiedade, criteriosa avaliação da necessidade de profilaxia antimicrobiana, agendamento preferencial para atendimento no final da manhã ou da tarde, bem como, adequado preparo para as crises broncoespásticas, com disponibilidade de oxigênio e broncodilatadores, devem fazer parte da conduta do Cirurgião-Dentista para o apropriado atendimento destes pacientes.
 
 	Em caso de crise de asma aguda, tente acalmar o paciente, sentá-lo em uma posição confortável e ajudá-lo a inalar o broncodilatador até a chegada dos médicos.
 	Realizar técnicas não farmacológicas de controle do medo e ansiedade e evitar medicamentos contendo ácido acetilsalicílico e anti-inlamatórios não esteroides (AINEs).
 	Além disso devido à utilização de medicamentos glicocorticoides inalatórios alguns pacientes podem manifestar candidíase oral e/ou esofagiana, que dificulta a deglutição e alguns broncodilatadores reduzem o fluxo salivar, podendo provocar o aumento da cárie, da doença periodontal e do mau hálito. Portanto, o Cirurgião-Dentista assume significativo papel para a manutenção da qualidade de vida dessas pessoas. Às vezes, basta apenas fazer adequações muito simples como, por exemplo, alertar o portador a fazer uso dos medicamentos antes das principais refeições, lavar a boca após a inalação e instituir suplementos fluoretados na rotina de higienização bucal.
3.Obstrução de vias aéreas 
 	 A manifestação clínica de obstrução de vias aéreas é dada através de tosse, cianose, estridor inspiratório, falta de ar e perda de consciência, logo as vias aéreas superiores e inferiores podem ser obstruídas, isto é, dependendo de onde ocorrer a causa da obstrução haverá sintomas diferentes. A causa também varia bastante desde de um brinquedo mal planejado ou pirata até mesmo a língua, vomito ou objeto estranho. 
 	 O tratamento consiste em três procedimentos sequenciais caso haja falha dos anteriores, começando pelo ato de incentivar a tosse, sendo natural colabora para desobstrução de vias aéreas utilizando o força e reação do próprio corpo, caso esteja com dificuldades, o profissional ou responsável deve com a mão aberta dar 5 braçadas nas costas da criança (figura1). Por conseguinte, quando a tosse se torna ineficaz é necessário intervir com a manobra de Heimlich, executada na seguinte imagem (figura 2): 
 
Figura 1(NEGOVETIć,2016) Figura2(NEGOVETIć,2016) 
· O passo a passo para execução da manobra de Heimlich: 
1. Profissional posicionado atrás de vítima em pé.
2. Coloque a mão fechada no abdômen da criança.
3. Enquanto a palma segura fortemente o punho.
4. Pressione contra a barriga da criança e mova para cima.
5. Caso o objeto não tenha sido ejetado e houve perda consciência.
6. Iniciar procedimento de traqueotomia. 
 
 Na falha dos procedimentos anteriores na ejeção do objeto obstrutor, e sequencialmente, a inevitável perda de consciência e a criança não estiver respirando, à vista disso, é essencial iniciar o procedimento de traqueotomia, sendo mais invasivo, porém permite a sobrevivência da vítima e ventilação para assim ocorrência de circulação de sangue oxigenado, a figura 3 demonstra a região onde deve ser feita a incisão. 
 Figura 3(NEGOVETIć,2016) 
 
· O passo a passo para execução da traqueotomia: 
1. Determine a localização da cartilagem tireóide.
2. Faça incisão vertical na cartilagem tireóide até a cricóide.
3. Sinta a membrana cricotireoidiana com dedo.
4. Faça uma incisão horizontal através da membrana e gire a lâmina para expandir o corte.
· Fluxograma sobre obstrução de vias aéreas
 
4. Alergias 
Reações Tóxicas
 A causa mais comum de reações tóxicas são os anestésicos locais. As reações tóxicas ocorrem devido à rápida absorção da droga na corrente sanguínea, sobredosagem e injeção intravascular.
 
Sinais e sintomas:
 
Tratamento: colocar o paciente em decúbito dorsal, verificar a circulação, respiração e fluxo de ar.
 
 Se o paciente apresentar convulsões tônico-clônicas, é necessário garantir o fornecimento de oxigênio; a fase clônica dura menos de um minuto. Se o suprimento de oxigênio não for garantido, o paciente entra em acidose devido à retenção de CO2. 
 Proteger as vias aéreas e permitir a respiração normal, se alguma fase durar mais de dois minutos e o paciente não estiver respirando, chame uma ambulância. 
 
Reação Anafilática
 As reações anafiláticas ocorrem devido à interação antígeno - anticorpo. Para o desenvolvimento de reações anafiláticas agudas, o antígeno é necessário para estimular o sistema imunológico e formar anticorpos IgE. Em seguida, ocorre um período de latência após a exposição ao antígeno, durante o qual os mastócitos e basófilos são sensibilizados e ocorre a exposição ao antígeno. Quando os mastócitos reagem com o antígeno durante a reexposição, ocorre uma liberação de histamina e aminas vasoativas. Essa reação pode se desenvolver entre alguns segundos e várias horas (ou se for uma reação retardada, de algumas horas a vários dias) após a exposição a um alérgeno.
 
Sintomas:
 
 Terapia: Adrenalina (os frascos de epinefrina são diluídos na proporção de 1: 1000 em uma quantidade de 1 mL; a dose para crianças é de 0,01 ml / kg de peso corporal, a dose pode ser repetido a cada 5–10 min
 A epinefrina intravenosa é administrada em uma diluição de 1: 10.000, portanto, 9 mL de solução salina são adicionados a 1 mL da diluição de fábrica e a dose para crianças é de 0,1 mL / kg)
 Anti-histamínicos (idealmente, um anti-histamínico deve ser administrado por via parenteral e rápida; na prática, o composto administrado por via parenteral é difenidramina.
5. Intoxicação aguda por flúor
 
A utilização do flúor na odontologia foi descoberta no século XX, por meio de um dentista americano Frederick McKay, a qual observou que o aparecimento de manhas opacas e a baixa prevalência de cárie estava relacionada com as águas fluoretadas. Frederick McKay comparou crianças de várias cidades que tinham níveis de cárie dentária diferentes e apresentavam os mesmos hábitos. No entanto a principal diferença era a presença/ausência de flúor no abastecimento de água de cada cidade. Após a descoberta começaram vários estudos para determinar a concentração ideal de flúor na água para prevenir a cárie dentária e minimizar os riscos de fluorose dentária (SANTOS, 2015).
As formas de apresentação do flúor incluem:
Administração Sistémica: fluoretação das águas, fluoretação do leite, fluoretação do sal e suplementos de flúor (SANTOS, 2015).
 
 
Administração tópica: profissionais (aplicação de géis e mousse, vernizes fluoretados e matérias libertadores de flúor) no domicílio (dentífrico, soluções de bochechos e pastilha elástica fluoretada) (SANTOS, 2015).
 
 
No dia a dia estamos expostos a qualquer outra substância e o flúor ingerido em certas quantidades pode ser tóxico, existem dois tipos de toxidade por flúor, a aguda e a crônica.
A maior manifestação da toxicidade crônica por flúor é a fluorose dentária, que consiste na hipomineralização do esmalte, definida por uma maior porosidade subsuperficial, opacidade e menos transparente do que a estrutura do esmalte normal, resultante da ingestão excessiva de flúor durante o período da amelogênese, formação do esmalte (BROWNE et al., 2005).
 
A toxicidade aguda por flúor ocorre quando tem uma enorme ingestão de flúor de uma ou mais doses de fluoreto em um curto período de tempo, sendo o estômago o primeiro órgão afetado e os sintomas podem ser uma simples irritação gástrica até a morte. A água fluoretada não tem riscos de causar este tipo de intoxicação, porém os suplementosde flúor mostraram ter esse risco, quando ingeridos em grandes quantidades, já que existem relatos de casos letais da ingestão abusiva destes (SANTOS, 2015; MAGALHÃES, 2018).
 
Os sintomas de uma intoxicação aguda por flúor aparecem rapidamente e são característicos por queixas a nível digestivo (dor abdominal, vômitos, hematémeses e melenas), a nível neurológico (tremores, convulsões, tetania, delírio, lentificação da voz), a nível renal (urina turva, hematúria), a nível metabólico (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia), a nível cardiovascular (arritmias, hipertensão) e a nível respiratório (depressão respiratória, apneias). Em casos mais graves, uma intoxicação aguda por flúor pode provocar a morte devido ao bloqueio do metabolismo celular já que o fluoreto inibe processos enzimáticos, particularmente metaloenzimas, responsáveis por processos vitais essenciais (MAGALHÃES, 2018).
Estima-se que a dose letal mínima de flúor em crianças é de 15 mg/kg de peso corporal. Porém, foi estabelecido que a dose igual/superior a 5mg de Flúor-/kg de peso pode causar intoxicação aguda por flúor, já que são esperados efeitos tóxicos na ingestão de doses superiores a esta (SANTOS, 2015; MAGALHÃES, 2018).
As medidas tomadas frente a essa intoxicação aguda por flúor, devem ser rápidas, como a indução do vômito e a administração de grandes quantidades de cálcio devem ser fornecidas na água ou no Leite, de modo a diminuir a absorção do flúor, deve manipular o pH da urina através de agentes alcalinizantes de modo a alcalinizar a urina e, por conseguinte, diminuir a reabsorção dos fluoretos e recomendam-se a administração de hidróxido de alumínio, pois este aglutina o flúor, e a lavagem gástrica. Os fluoretos são rapidamente eliminados pela urina e depois de 24 horas a criança doente terá um bom prognóstico (MAGALHÃES, 2018).
 
Diante disso, é fato que o uso do flúor é importante para a prevenção de cárie. Contudo, devem-se ficar atento com as quantidades usadas e evitando que as crianças consumem abusivamente. A sociedade de Pediatria de São Paulo, realizou um grupo de trabalho saúde oral – Cárie e dentifrício fluoretados em menores de três anos, 2016 – 2019, sobre recomendações – atualização de condutas em pediatria, onde consta uma tabela com a quantidade de dentifrício utilizada por escovação, como meio de controle do flúor.
CONCLUSÃO 
Os cirurgiões-dentistas devem possuir conhecimento e consciência que o plano de tratamento de uma criança é mais difícil devido à sua tenra idade e às diferenças fisiológicas e psicológicas. Posto isto, quando a odontopediatra confronta uma emergência médica deve manter a calma e agir com rapidez, com a finalidade de fornecer terapia imediata sem causar o pânico desnecessário ao paciente e equipe auxiliar, para tanto, deve estar preparado e ciente das adaptações necessárias especificamente ao paciente e sua condição sistêmica. Consequentemente, os riscos à vida são reduzidos drasticamente. 
ANEXO
Figura 1
Figura 2
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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