Incontinência Urinária+Iatrogenia

Prévia do material em texto

Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Objetivo 1: Definir osteoartrite (conceito e fisiopatologia);
Definição: A osteoartrite (OA), no passado conhecida como osteoartrose, é uma doença altamente prevalente
principalmente na população acima dos 60 anos, e que leva a alterações na funcionalidade (ligadas à realização das
atividades de vida diária) dos indivíduos que por ela são acometidos. Pode ainda limitar a mobilidade, com alto impacto
social e econômico para os sistemas de saúde. Há diversas estimativas sobre a real prevalência da OA, todas variando
entre as diversas casuísticas analisadas. Em nosso meio, em um trabalho em cooperação com diversas sociedades de
especialidades que cuidam de doenças do aparelho locomotor, estima-se que atualmente haja mais de 12 milhões de
pessoas com OA, o que representa cerca de 6,3% da população adulta no Brasil. Com os avanços recentes nos
conhecimentos advindos das modernas técnicas de estudos moleculares, principalmente na fisiopatogenia da OA,
houve uma alteração no conceito dessa doença. Antes se acreditava tratar-se de uma doença progressiva, de evolução
arrastada, sem perspectivas de tratamento. Hoje, a OA é considerada como insuficiência da articulação, com o
comprometimento de todas as estruturas que a formam. Além disso, é encarada como uma doença na qual é possível
modificar o seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratamento imediato quanto ao seu prognóstico.
Fisiopatologia: A cartilagem articular normal é composta por fluido intersticial, elementos celulares e moléculas da
matriz extracelular. Cerca de 70% é constituída por água e essa porcentagem aumenta com a progressão da OA. As
células presentes na cartilagem são os condrócitos, e as moléculas que compõem a matriz cartilaginosa são sintetizadas
por eles, dentre as quais as proteínas. Elas são representadas principalmente pelos diferentes tipos de colágenos,
particularmente o do tipo II, que, além de abundante, é específico da cartilagem; a elastina e a fibronectina; e também os
complexos polissacarídeos, dentre os quais, os proteoglicanos são os mais importantes, especialmente o agrecano, em
cuja estrutura complexa são encontrados os derivados do glicosaminoglicano (keratan sulfato e sulfatos de condroitina)
e o ácido hialurônico. Além desse, outros proteoglicanos menores são encontrados, como o biglicano, a decorina, a
ancorina e a fibromodulina. Essa composição é que confere à cartilagem suas propriedades de reversibilidade às
deformidades e elasticidade. Sua função é absorver impactos sobre a articulação e permitir um deslizamento suave
entre as duas extremidades ósseas justapostas.
A patogenia da OA envolve os processos de destruição e reparação da cartilagem, sendo a remodelação um
processo contínuo na cartilagem normal. Os elementos da matriz são constantemente degradados por enzimas
autolíticas e repostas por novas moléculas pelos condrócitos. Na OA este processo é alterado; consequentemente, há
um desequilíbrio entre a formação e a destruição da matriz, com um aumento desta última. Na OA, os condrócitos têm
papel-chave no equilíbrio entre a produção e a degradação da matriz cartilaginosa e, por consequência, da manutenção
da função da cartilagem. Eles são responsáveis pela síntese dos elementos da MEC, matriz extracelular, mas também
pela produção das enzimas proteolíticas que a quebram, as metaloproteinases (MMP), tais como MMP-1, MMP-3, MMP-8
e MMP-13, além das agrecanases, a desintegrina e metaloproteinase com trombospondina-4 e 5 (ADAMTS). Expressam
citocinas pró-inflamatórias, como a IL-1β e o TNF-α, e fatores de crescimento, como o TGF-β. Normalmente, a produção e
a destruição da matriz encontram-se em perfeito equilíbrio. Quando fatores mecânicos, induzindo o aumento da
expressão de citocinas inflamatórias, e biológicos atuam rompendo este equilíbrio, com predomínio da destruição, surge
então a OA. Por isso ela é considerada como resultante da quebra desse equilíbrio. A perda local de proteoglicanos e da
molécula do colágeno tipo II ocorre inicialmente na superfície da cartilagem, levando a um aumento no conteúdo de
água e perda da força de tensão da MEC à medida que a lesão progride. No líquido sinovial os novos elementos
sintetizados são mecanicamente inferiores aos originais e, portanto, mais suscetíveis às lesões. O processo pode ser
iniciado por uma série de eventos que levam à alteração da função do condrócito, com fortes evidências de que os
estímulos aos condrócitos seriam ocasionados por citocinas pró-inflamatórias, especialmente a IL-1β e o TNF-α, dentre
outros elementos pró-inflamatórios, e que, por meio de diferentes vias de sinalização intracelular, provocariam ativação
de diferentes genes, de maneira errática e por mecanismos epigenéticos complexos. Com isso, os condrócitos liberam
enzimas proteolíticas (proteinases neutras, catepsina e metaloproteinases), que degradam os elementos da matriz
cartilaginosa, levando a um adelgaçamento da cartilagem e a uma deterioração da sua qualidade mecânica. A
velocidade de liberação dessas enzimas e a consequente destruição das moléculas da matriz são significativamente
maiores na cartilagem osteoartrítica do que na cartilagem normal.
A perda da força de tensão para suportar cargas leva à transmissão de uma força maior aos condrócitos e ao osso
subcondral. Os condrócitos sob ação dessas forças liberam mais enzimas proteolíticas. O osso subcondral desenvolve
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
microfraturas, causando endurecimento e perda da reversibilidade à compressão. Alguns produtos resultantes da
quebra da cartilagem e dos proteoglicanos podem estimular a resposta inflamatória, perpetuando o ciclo destrutivo.
Embora a degeneração da cartilagem caracterize a OA, há evidências de que as alterações na OA também
envolvem a participação da membrana sinovial, principal fonte de citocinas pró-inflamatórias, e do osso subcondral. A
esclerose do osso subcondral parece ser mais intimamente relacionada com início ou progressão da OA do que
meramente uma consequência da doença. Evidências clínicas e laboratoriais mostram que o metabolismo do osso
subcondral está alterado na OA, provavelmente decorrente do comportamento anormal dos osteoblastos nessa região.
Tal anormalidade aliada ao estresse químico e mecânico leva ao aumento da formação óssea na área, elevando a
pressão mecânica na cartilagem de articulações de carga e promovendo maior deterioração e surgimento de erosões.
Além disso, o papel de mediadores locais produzidos pelos osteoblastos (como o sistema do fator de crescimento
insulina-like [IGF] e o ativador de plasminogênio/plasmina) também são importantes.
Na OA, a IL-1β e o TNF-α, bem como as MMP e agrecanases, notadamente as ADAMTS-4 e 5, desempenham um
papel central na intermediação dos seus mecanismos fisiopatogênicos e têm sido alvo do desenvolvimento de moléculas
que podem bloqueá-las, particularmente as últimas, mas que, no entanto, até o momento, os resultados não são muito
animadores. Mais recentemente, a participação de alterações ligadas à imunidade inata também foi incluída como
mediadora no surgimento da OA.
Objetivo 2: Caracterizar AGA e a importância na avaliação pré-operatória (avaliação multidimensional engloba status
funcional, desempenho físico, desempenho psicológico, comorbidades, condições socioeconômicas, síndromes
geriátricas, polifarmácia, nutrição e apoio social);
Introdução: A avaliação geriátrica ampla (AGA) é a resposta a essa complexidade e geralmente inclui a avaliação do
paciente em vários domínios, sendo mais comumente incluídos o físico (médico), o mental, o social, o funcional e o
ambiental. A condição funcional do paciente com idade avançada é um dos parâmetros mais importantes da avaliação
geriátrica. O termo funcional éusado em seu sentido estrito, cujo significado é a habilidade do idoso de funcionar na
arena da vida diária. A evidência de declínio funcional faz pressupor a existência de doença ligada ao quadro e que,
algumas vezes, não está diagnosticada, decorrente, em geral, das manifestações clínicas atípicas inerentes a essa faixa
etária, constituindo um desafio à prática clínica.
Os princípios básicos da avaliação geriátrica surgiram há mais de 60 anos, no Reino Unido, com a médica inglesa
Marjory Warren, que em 1936 iniciou obstinado trabalho de reabilitação de pacientes incapacitados em um hospital
londrino. Muitos deles recuperaram a mobilidade e receberam alta. O resultado positivo do trabalho da doutora Marjory
introduziu o conceito do cuidado interdisciplinar e a necessidade de uma avaliação ampla dos pacientes geriátricos, com
o objetivo de esquematizar um plano terapêutico. Na década de 1940, ela publicou artigo no British Medical Journal
(BMJ) intitulado “cuidando do cronicamente doente”, no qual ela demonstrava a importância da avaliação de vários
domínios e da reabilitação.
Posteriormente, sugiram vários serviços geriátricos na Inglaterra, e o método da Dra. Warren começou a ser
adotado por eles. Na década de 1970, o Department of Vetterans Affairs (VA) americano criou as primeiras Unidades de
Avaliação e Manuseio Geriátrico (GEM, Geriatric Evaluation Units) utilizando a avaliação geriátrica ampla para
estabelecer o prognóstico e planejar o cuidado do idoso hospitalizado por meio de equipes interdisciplinares. Em 1990,
3/4 das unidades do VA tinham o programa GEM (Ribeiro Filho, 2010). Atualmente, a AGA é amplamente difundida no
mundo e aplicada não só no contexto hospitalar, mas também em instituições de longa permanência (ILP), emergências,
ambulatórios e atendimento domiciliar.
Para facilitar a avaliação geriátrica, são usados instrumentos capazes de detectar sinais de demência, delirium,
depressão, efeitos colaterais medicamentosos, fragilidade, déficits visuais e auditivos etc., bem como de grandes
síndromes geriátricas e perda do equilíbrio e da capacidade funcional. Esses instrumentos também são úteis para
predizer prognóstico, tolerabilidade ao tratamento e riscos de morte e incapacidade. O conjunto dos instrumentos de
avaliação – procedimentos, regras e técnicas – tem como meta avaliar o idoso de forma global. Com a identificação das
condições funcionais do paciente, associadas ou não às doenças crônicas e às síndromes geriátricas, é possível
desenvolver um plano adequado de intervenção que vise não só ao tratamento das doenças diagnosticadas como
também retardar o aparecimento de incapacidades, amenizá-las ou mesmo revertê-las.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Definições: A AGA é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, para determinar as
deficiências, incapacidades e desvantagens do idoso e planejar o seu cuidado e assistência a médio e longo prazos,
tanto do ponto de vista médico como psicossocial e funcional. A diferença da AGA para um atendimento médico habitual
é que ela prioriza o estado funcional e a qualidade de vida, utilizando instrumentos de avaliação (testes, índices e
escalas), facilitando a comunicação entre os membros da equipe interdisciplinar e a comparação evolutiva. É utilizada
preferencialmente nos idosos frágeis e portadores de multimorbidades. A AGA é também conhecida como avaliação
geriátrica multidimensional (AGM) ou avaliação geriátrica global (AGG) e é considerada o padrão-ouro para a avaliação
de idosos, ou seja, é chamada de “coração e alma da medicina geriátrica”. Os seus objetivos principais são realizar um
diagnóstico global e desenvolver um plano de tratamento e reabilitação, gerenciando os recursos necessários para as
intervenções terapêuticas e reabilitatórias.
Ela é capaz de identificar diminuições da capacidade, limitações das atividades e mesmo restrições à participação
(desvantagens) do paciente idoso, mas se utilizada isoladamente da avaliação clínica tradicional não identifica as
condições de saúde (distúrbios ou doenças) responsáveis por elas. Por outro lado, se uma avaliação médica padrão
obtém bons resultados em uma população de não idosos, os resultados tendem a falhar na detecção dos problemas
prevalentes na população idosa. Esses desafios referem-se, principalmente, às síndromes geriátricas e às doenças
inaparentes com manifestações atípicas, cuja identificação é fundamental para a adequação terapêutica e para a
prevenção da incapacidade nessa população.
Ela faz parte do exame clínico do idoso, sendo fundamental nos pacientes portadores de multimorbidades e em uso
de vários medicamentos. A avaliação clínica detalhada faz parte desse processo, devendo ser fundamentada em uma
anamnese criteriosa e com peculiaridades que são indispensáveis à boa comunicação entre o médico e o paciente.
Resumindo, a AGA é processo diagnóstico multidimensional que tem como meta determinar as condições médicas,
funcionais e psicossociais do idoso e como objetivo desenvolver um plano global de tratamento e acompanhamento a
médio e longo prazos.
Benefícios e Evidências:
● Complementa a avaliação clínica tradicional e melhora a precisão diagnóstica
● Define se há diminuições da capacidade e limitações das atividades, sejam elas de causa motora
mental ou psíquica
● Detecta problemas médicos inaparentes
● Identifica o risco de declínio funcional
● Avalia os riscos nutricionais
● Identifica riscos de iatrogenia
● Prediz desfechos desfavoráveis, como mortalidade, perda funcional e fragilização
● Orienta para as medidas de preservação e restauração da saúde
● Define os parâmetros de acompanhamento do paciente
● Direciona para as modificações e adaptações ambientais
● Define critérios para hospitalização e institucionalização.
Nos estudos clínicos em que se avalia a capacidade funcional e a qualidade de vida, é utilizada como um dado
preciso, pois identifica populações de risco; favorece investimento em saúde, qualidade de vida e bem-estar e,
principalmente, serve para o planejamento de ações e políticas de saúde. Vários estudos confirmam os benefícios da
AGA. Dentre eles, encontram-se maior precisão diagnóstica; melhora do estado funcional e mental; melhora do humor;
redução da mortalidade; diminuição de internação hospitalar e de institucionalização; diminuição da necessidade de
assistência domiciliar; redução do uso medicamentos e da iatrogenia; diminuição do uso e dos custos do sistema de
saúde; além de maior satisfação com o atendimento.
Por outro lado, ajuda a estabelecer critérios para a internação hospitalar ou em ILP; orienta adaptações ambientais,
reduzindo as hostilidades dos locais em que vivem com a colocação de rampas, adequação de pisos, barras de apoio
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
em corredores e banheiros etc.; avalia o grau de comprometimento mental, motor ou psíquico; estabelece metas
nutricionais e de otimização terapêutica; além de ser elemento fundamental para a criação de políticas públicas de ação
na saúde e de destinação de recursos. Apesar de o maior benefício ser identificado entre os idosos frágeis e os doentes,
a maioria dos pacientes é beneficiada pela AGA, especialmente nos programas que incluem a avaliação, a reabilitação e
o acompanhamento a longo prazo. A AGA também é um importante preditor de desfechos desfavoráveis, ou seja, tem
valor prognóstico, para pacientes cirúrgicos, oncológicos e ortopédicos.
A clássica metanálise publicada em 1993 por Stuck et al., incluiu 28 estudos controlados perfazendo um total dez mil
pacientes e demonstrou que a maioria dos benefícios encontrados nesses estudos apresentavam significância
estatística e clínica. Foram observados redução do risco de morte, aumento das chances de voltar a residirna
comunidade, redução das readmissões hospitalares, além de maiores chances de melhora cognitiva e funcional. Mais
recentemente, uma revisão sistemática e metanálise publicada no British Medical Journal comparou o uso da AGA com o
cuidado tradicional em idosos admitidos em hospitais. Foram avaliados 10.315 participantes em 22 ensaios clínicos
randomizados realizados em 6 países e a conclusão dos autores foi de que a avaliação por meio da AGA aumenta a
possibilidade de os idosos estarem vivos e em seu próprio domicílio doze meses depois da internação.
Com o objetivo de examinar os efeitos de avaliação multidimensional preventiva em visitas domiciliares de idosos
residentes na comunidade foi realizada uma metanálise na qual foram incluídos 21 ensaios clínicos randomizados que,
apesar de heterogênios, avaliaram 14.597 participantes. Os autores concluíram que a intervenção com visitas
domiciliares preventivas contando com avaliação multidimensional e exame clínico tem o potencial de reduzir a perda
funcional de idosos. A AGA também é útil nas unidades de emergência. Em estudo de coorte belga, Deschodt et al. (2015)
observaram que, dentre os indivíduos de 75 anos e mais atendidos nas unidades de emergência que receberam alta, a
capacidade para executar as atividades instrumentais da vida diária (AIVD), a mobilidade, as condições nutricionais e a
cognição eram melhores que dentre aqueles que foram hospitalizados. Aqueles que após alta necessitavam de
fisioterapia e assistência para preparar alimentação, portanto com maior incapacidade funcional, tiveram maiores
chances de reinternação hospitalar. Os autores sugerem que a AGA tem potencial para identificar os idosos atendidos
na emergência com maiores risco de ficarem hospitalizados bem como de serem readmitidos logo após a alta.
Os princípios e processos da AGA têm sido gradativamente incorporados a outras especialidades médicas,
incluindo a oncologia, cardiologia e ortopedia. Entretanto, elas, à exceção da oncologia, têm utilizado os dados obtidos
na AGA mais como índices prognósticos do que para planejamento de cuidado. As evidências, no entanto, têm
demonstrado que a AGA só é eficaz se existir um processo de identificação dos idosos que realmente possam se
beneficiar de sua aplicação, a avaliação resultar em um plano de cuidado, e o plano de cuidado for implementado,
preferencialmente, por equipe interdisciplinar.
As implicações clínicas desses estudos sugerem que a AGA deve se tornar um procedimento padrão para o
atendimento dos idosos e expertise clínica é necessária para implementação das abordagens com base nesse tipo de
avaliação. Geriatras devem ser treinados para utilizar a AGA da mesma forma que utilizam testes laboratoriais e exames
de imagem, pois ela tem valor diagnóstico, prognóstico e como norteadora do tratamento.
Estrutura e Componentes: Para lidar com a complexidade dos problemas desses idosos, o profissional necessita
coletar, organizar e usar adequadamente, de forma sistemática e com objetivos definidos, uma vasta gama de
informações clínicas e funcionais relevantes. Por isso, a AGA tem que ser completa de modo a permitir um diagnóstico
funcional e a identificação dos indivíduos em risco e estruturada para que possa servir para acompanhamento da
evolução do paciente e para avaliar prognóstico. Entretanto, não pode ser extensa e precisa ter custo razoável.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Ela tem uma estrutura que pode variar dependendo da expertise da equipe que a aplica e do local onde é realizada.
Entretanto, apesar dessa variação, tem características constantes como o fato de ser sempre multidimensional, utilizar
instrumentos padronizados para avaliar todos os fatores que interferem na saúde do idoso, e de avaliar no mínimo as
quatro principais dimensões, que são a capacidade funcional, as condições médicas, o funcionamento social e a saúde
mental.
Os parâmetros avaliados pela AGA são:
● Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
● Função cognitiva
● Condições emocionais
● Deficiências sensoriais
● Capacidade funcional
● Estado e risco nutricional
● Condições socioambientais
● Polifarmácia e medicações inapropriadas
● Comorbidades e multimorbidade
● Outros.
Equilíbrio, Mobilidade e Risco de Quedas: Com o envelhecimento, o aparelho locomotor sofre importantes
modificações. Por isso, a avaliação marcha e do equilíbrio são partes essenciais da AGA. É importante que, dentro do
exame clínico tradicional, uma avaliação neurológica básica seja realizada, inclusive a pesquisa do sinal de Romberg
para avaliação do equilíbrio: o indivíduo em posição ereta, pés unidos e olhos fechados, sendo que a positividade do teste
ocorre quando há oscilações corpóreas e risco de queda em qualquer direção.
Get Up and Go: Proposto por Mathias em 1986. É realizado com o paciente levantando-se de uma cadeira
reta e com encosto, caminhando três metros, voltando, após girar 180o, para o mesmo local e tornando a sentar-se. Com
isso, é possível avaliar o equilíbrio do paciente sentado, o equilíbrio durante a marcha e a transferência. A interpretação
deste teste é a seguinte: (1) normalidade; (2) anormalidade leve; (3) anormalidade média; (4) anormalidade moderada; (5)
anormalidade grave. Sendo que escore de 3 e mais pontos indica risco aumentado de quedas.
Timed Get Up and Go: É uma variante do teste anterior, que além de avaliar os itens relacionados, mede o
tempo de realização da tarefa. A interpretação é a seguinte: menor ou igual a 10 s – independente, sem alterações; entre
11 e 20 s – independente em transferências básicas, baixo risco de quedas; maior ou igual a 20 s – dependente em várias
atividades de vida diária e na mobilidade, alto risco de quedas.
Teste de Equilíbrio e Marcha: Realizado por meio de protocolo de Mary Tinetti proposto em 1986. A grande
propensão dos idosos à instabilidade postural e à alteração de marcha aumenta o risco de quedas. Isso torna
fundamental o conhecimento das condições de equilíbrio e marcha nessa população e esse teste é capaz de avaliar
essas condições. Em 2003, ele foi adaptado para ser utilizado na população brasileira institucionalizada, recebendo o
nome de Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) Brasil, ainda carecendo, entretanto, de validação clínica,
devendo ser aplicado em indivíduos frágeis. A presença de sarcopenia interfere no equilíbrio e na mobilidade e
consequentemente predispõe a quedas. Portanto, faz-se necessária a identificação deste quadro. O Consenso Europeu
elaborado pelo European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) define que o diagnóstico de
sarcopenia é feito com a presença de diminuição da massa muscular associada a baixa função muscular (desempenho
e/ou força muscular reduzidos).
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Avaliação de Sarcopenia: A mensuração da massa muscular pode ser feita por meio de métodos
antropométricos, e/ou da bioimpedância e/ou da densitometria corporal total. O desempenho muscular é avaliado
principalmente pela velocidade da marcha e pelo teste do levantar e andar cronometrado (Timed Get up ad Go) e a força
muscular é avaliada principalmente pela força de preensão palmar. O Foundation for the National Institutes of Health
(FNIH) Sarcopenia Project, que utilizou dados agrupados de vários estudos para avaliar critérios para sarcopenia,
demonstrou boa concordância entre seus critérios e os do EWGSOP.
Velocidade de Marcha: É medida pelo tempo, em segundos e milésimos de segundo, que o indivíduo leva
para percorrer 4 metros. O cálculo é feito pela média de três tentativas (normal > 0,8 m/s) e avalia o desempenho
muscular.
Circunferência da Panturrilha: É a medida mais sensível e mais utilizada para avaliação da massa muscular
em idosos (normal ≥ 31 cm).
Força de PreensãoPalmar: Está relacionada a força total do corpo. Utiliza-se o dinamômetro manual
modelo Jamar® e é realizada com o indivíduo sentado com ombro aduzido e neutramente rodado, cotovelo flexionado a
90°, antebraço em posição neutra e o punho entre 0° e 30° de extensão e 0° a 15° de desvio ulnar. O resultado é a média
de três medidas realizadas no membro dominante com intervalo de 60 s entre cada medida. Os escores normais não
apresentam consenso na literatura; podemos utilizar para mulheres ≥ 20 kg e para homens ≥ 30 kg segundo o EWGSOP e
16 e 26 kg segundo o FNHI. Importante observar que os diversos instrumentos que avaliam o equilíbrio nos idosos
apresentam particularidades e limitações distintas, portanto a aplicação conjunta de vários instrumentos avalia melhor o
equilíbrio dos idosos.
Função Cognitiva e Psicológica: A cognição é o processo de aquisição de conhecimento e inclui a atenção, o
raciocínio, o pensamento, a memória, o juízo, a abstração, a linguagem, entre outros. As alterações cognitivas podem
levar a perda da autonomia e progressiva dependência. Por meio da avaliação cognitiva, podem ser identificadas as
principais alterações da saúde mental do idoso – os quadros demenciais e os depressivos. É importante que os testes de
rastreio para avaliação do estado cognitivo sejam simples, rápidos e reaplicáveis, além de dispensarem material
complementar e conhecimento especializado para serem utilizados por toda a equipe interdisciplinar.
Existem várias escalas e testes para a avaliação inicial do estado cognitivo, como o Miniexame do Estado Mental
(MEEM), Teste de Fluência Verbal e o Teste do Desenho do Relógio, entre outros. A utilização da Escala de Depressão
Geriátrica de Yesavage (GDS) serve para rastreio dos casos de depressão, pois na população idosa a depressão
frequentemente cursa com alteração cognitiva e importante incapacidade funcional.
Minimental: Importante instrumento de rastreio, de fácil e rápida aplicação, avalia os principais aspectos da
função cognitiva. Foi proposto em 1975 por Folstein et al., sendo que no Brasil foi modificado por Bertollucci et al.(1994) e
por Brucki et al. (2003), para ser aplicado em nosso meio, tanto nos ambientes hospitalares, ambulatorial quanto no
domicílio.
Fluência Verbal: A fluência verbal (FV) avalia predominante a linguagem e a memória semântica, além da
função executiva. Trata-se de teste rápido e com notas de corte definidas pela escolaridade. Solicita-se ao paciente
relacionar o maior número de itens de uma categoria semântica (p. ex., frutas, animais) ou fonêmica (palavras que se
iniciam com determinada letra) em um minuto. Em nosso meio, utiliza-se mais frequentemente a categoria semântica
nomeando animais/minuto. A interpretação é a contagem do número de itens, excluindo as repetições, as oposições
regulares de gênero (p. ex., gato/gata computa apenas 1 e boi/vaca computa 2). O normal para indivíduos com
escolaridade menor que 8 anos é de no mínimo 9 itens e para indivíduos com escolaridade de oito e mais anos é de no
mínimo 13 itens.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Teste do Desenho do Relógio: O teste do desenho do relógio (TDR) avalia as funções executivas, memória,
habilidades visuoconstrutivas, abstração e compreensão verbal. Tem a vantagem de ser de fácil aplicação. Para
realizá-lo, forneça ao paciente papel em branco, lápis ou caneta. Em seguida, solicite ao indivíduo que desenhe um
relógio com todos os números e os ponteiros marcando 2:45 (duas horas e 45 min). Devido à limitação deste teste em
indivíduos com baixa escolaridade, recomenda-se utilizar naqueles com no mínimo 4 anos de escolaridade. Não há
consenso quanto às notas de corte, porém a interpretação mais utilizada em nosso meio é a proposta por Sunderland et
al. (1989).
Escala de Depressão Geriátrica: A GDS é utilizada para rastreio de quadros depressivos em idosos, pois
nesta faixa etária as manifestações são muito atípicas. Ela é de fácil aplicação e o paciente tem que rreplicar questões
com resposta dicotômica sim/não. A versão original é de 30 questões, mas há versões de 15 e menos. A versão de 15
itens é a mais utilizada em nosso meio, tendo sido validada em nosso país. A despeito da realização dos testes tanto para
detecção de demência quanto para depressão, é bom lembrar que eles têm caráter de rastreio e não de diagnóstico,
devendo-se, então, utilizar os critérios do Código Internacional de Doenças (CID) e/ou do Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM). É possível encaminhar o paciente para testes neuropsicológicos mais elaborados para
confirmar um diagnóstico.
Deficiências Sensoriais: Os déficits sensoriais são muito comuns nos idosos e representam motivo de perda de
qualidade de vida, tornando-se empecilho para a realização das atividades de vida diária. Essas limitações sensoriais
podem levar ao isolamento social, ao risco maior de quadros confusionais e a quedas. A avaliação sensorial e os testes
indicados para esse fim são descritos no capítulo relativo aos órgãos do sentido.
Desempenho Físico: A capacidade funcional é definida como a aptidão do idoso para realizar determinada tarefa
que lhe permita cuidar de si mesmo e ter uma vida independente em seu meio. A funcionalidade do idoso é determinada
pelo seu grau de autonomia e independência, sendo avaliada por instrumentos específicos.
As atividades básicas de vida diária (ABVD) são aquelas que se referem ao autocuidado, ou seja, são as atividades
fundamentais necessárias para realizá-lo: tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira
e vice-versa, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular. A incapacidade de executar estas atividades
identifica alto grau de dependência e exige uma complexidade terapêutica e um custo social e financeiro maior.
As escalas utilizadas baseiam-se em informações dos pacientes e dos cuidadores e devem ser simples e de rápida
avaliação, podendo ser utilizadas por todos os membros da equipe interdisciplinar. As escalas mais utilizadas para
avaliação das atividades básicas de vida diária (ABVD) no nosso meio são a Escala de Katz e o Índice de Barthel.
A Escala de Katz está incluída na maioria das avaliações multidimensionais. Sua elaboração é baseada na
conclusão de que a perda funcional segue um padrão igual de declínio, isto é, primeiro se perde a capacidade de
banhar-se, seguida pela incapacidade de vestir-se, transferir-se e alimentar-se e, quando há recuperação, ela ocorre em
ordem inversa. Esta escala, que foi proposta em 1963 para avaliar pacientes internados e posteriormente adaptada para
a comunidade, tem a grande limitação de não avaliar o item deambulação. Apresenta adaptação transcultural para o
Brasil, o que facilita o seu uso de forma adequada em nosso meio.
Outra escala muito utilizada mundialmente é o Índice de Barthel para avaliação da independência funcional e
mobilidade. Avalia dez funções: banhar-se, vestir-se, promover higiene, usar o vaso sanitário, transferir-se da cama para
cadeira e vice-versa, manter continências fecal e urinária, capacidade para alimentar-se, deambular e subir e descer
escadas. Essa escala permite ainda uma gradação mais ampla na classificação da dependência, indo desde a
dependência total (0 ponto) até independência máxima (100 pontos). Originalmente, foi desenvolvida para avaliar o
potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação dos pacientes vítimas de acidente vascular encefálico
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
(AVE), mas mostrou-se muito útil na avaliação de idosos em geral. Foi validada no Brasil para idosos em atendimento
ambulatorial.
Para uma vida independente e ativa na comunidade, executando as atividades rotineiras do dia a dia, o idoso deve
usar os recursos disponíveisno meio ambiente. O conjunto dessas atividades foi denominado atividades instrumentais da
vida diária (AIVD). Estão relacionadas com a realização de tarefas mais complexas, como arrumar a casa, telefonar,
viajar, fazer compras, preparar os alimentos, controlar e tomar os remédios e administrar as finanças. De acordo com a
capacidade de realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho sem supervisão.
A escala de Lawton é uma das mais utilizadas para avaliação das AIVD e foi desenvolvida avaliando idosos da
comunidade em 1969. A pontuação máxima é de 27 pontos, correspondendo à maior independência, enquanto a
pontuação mínima de 9 pontos relaciona-se à maior dependência. Em algumas circunstâncias, deve ser relevada a
incapacidade de uma pessoa realizar tarefas para as quais não tenha habilidade, como cozinhar, por exemplo,
prejudicando a análise de sua independência. Esta escala não está validada em nosso meio.
Outra escala muito utilizada para avaliação das atividades instrumentais é o Questionário de Pfeffer para as
Atividades Funcionais. Proposto em 1982, comparou idosos sadios com os que possuíam déficit cógnitivo, portanto tem
grande importância no diagnóstico e acompanhamento das demências. Apesar de ainda não estar validado em nosso
meio, é muito utilizado para avaliar se o déficit cognitivo é acompanhado de limitações funcionais. A versão mais utilizada
em nosso meio é a que foi empregada no Projeto SABE.
As atividades avançadas de vida diária (AAVD) são as atividades cotidianas, voluntárias específicas para cada
indivíduo e influenciadas por fatores socioculturais, educacionais e motivacionais. São mais complexas que as atividades
básicas e as instrumentais e não estão incluídas na avaliação funcional do idoso de forma sistematizada. Os exemplos
são dirigir automóvel, praticar esportes, pintar, tocar instrumento musical, participar de serviços voluntários ou atividades
políticas, entre outras. Essas atividades não são fundamentais para uma vida independente, porém, demonstram maior
capacidade e podem contribuir para melhor saúde física e mental e, por conseguinte, melhor qualidade de vida. São
importantes para avaliação de programas de promoção à saúde e reabilitação.
Estado e Risco Nutricional: Informações sobre o estado nutricional são importantes na avaliação da condição de
saúde de um indivíduo. A heterogeneidade dessa população dificulta a uniformização da avaliação nutricional geriátrica,
determinando que esse processo adote critérios para os idosos entre 60 e 70 anos, próximos dos adotados pelos adultos
mais jovens, e outros para os mais idosos. Sendo assim, principalmente para estes últimos, não existe um método único e
eficiente para estabelecer as condições nutricionais, carecendo de valor preditivo para a mortalidade. Inúmeros motivos
podem levar o idoso ao quadro de desnutrição. Viver sozinho desestimula o indivíduo a preparar alimentos; restrições
funcionais podem incapacitá-lo de ir às compras e de cozinhar, por exemplo. Pacientes em condições sociais adversas e
do sexo masculino são mais suscetíveis aos quadros de desnutrição. A Miniavaliação Nutricional (MAN), de Guigoz et al.
(1994), foi o primeiro e é ainda o único instrumento validado para avaliação nutricional especificamente do idoso. O
objetivo da MAN é avaliar o risco de desnutrição para poder intervir quando necessário. Inclui 18 itens, atingindo um
escore máximo de 30 pontos, sendo que entre 17 e 23,5 há risco de desnutrição; abaixo de 17, caracteriza desnutrição; e,
acima de 24, considera-se bom o estado nutricional. As perguntas são sobre medidas antropométricas, como peso,
altura, perda de peso, informações dietéticas, referentes à alimentação, informações sobre estilo de vida, medicação,
além da autopercepção sobre o estado de saúde.
As medidas antropométricas fazem parte da avaliação nutricional. O índice de massa corporal (IMC), desenvolvido
por Lambert Quételet no fim do século 19, é obtido pela razão do peso (kg) pela altura (m) ao quadrado (kg/m2). Apesar
de ter limitações para uso na população idosa, devido às alterações na composição corporal com o processo de
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
envelhecimento, é muito utilizado para avaliação da composição corporal de idosos. Não há consenso sobre quais os
pontos de corte ideais para esta população, se os parâmetros definidos pela Organização Mundial da Saúde ou os
valores definidos por Lipschitz (1994): baixo peso ≤ 22 kg/m2, eutrofia 22 a 27 kg/m2 e obesidade ≥ 27 kg/m2. Estes têm
sido os valores mais aceitos para população idosa.
Heiat et al. (2001) observaram associação entre IMC e mortalidade para indivíduos com mais de 65 anos, com
ênfase especial naqueles com mais de 75 anos, não hospitalizados, seguidos por mais de 3 anos. Os resultados não
comprovaram que o IMC de 25 a 27 representa fator de risco para mortalidade cardiovascular e por todas as causas em
idosos. A maioria dos estudos mostrou associação negativa ou ausência de associação entre IMC e mortalidade por
todas as causas. Três estudos mostraram IMC ≥ 27 como fator prognóstico significante para mortalidade cardiovascular
e por todas as causas entre idosos de 65 a 74 anos. Um estudo mostrou associação significante entre IMC ≥ 28 e
mortalidade por todas as causas em idosos com ≥ 75 anos. Valores maiores de IMC foram consistentes com menor risco
relativo de mortalidade em idosos comparados com populações jovens e de meia-idade.
A medida da circunferência do braço (CB) avalia gordura subcutânea e musculatura. Inicialmente é definida a linha
média do braço entre o olécrano e o acrômio com o braço flexionado a 90°; neste local é feita a medida da circunferência
do braço, que deve estar relaxado a longo do corpo, no membro não dominante, com a palma da mão voltada para a
coxa. A circunferência da panturrilha (CP) é a medida mais sensível e mais utilizada para avaliação da massa muscular
em idosos. Realizada na maior circunferência no espaço entre joelho e tornozelo, sendo considerado valor normal o
ponto de corte de 31 cm, medido no membro não dominante. Os demais parâmetros para avaliação nutricional estão
definidos em capítulo específico.
Condições Socioambientais: Esta talvez seja a dimensão mais complexa e difícil de ser quantificada, provavelmente
pela heterogeneidade dos seus componentes. Devem ser avaliadas as relações e as atividades sociais, os recursos
disponíveis de suporte (social, familiar e financeiro), sabendo com que tipo de ajuda o idoso pode contar, caso necessite.
Esses fatores influenciam diretamente o planejamento terapêutico. Os sistemas de suporte social podem ser informais,
que são as relações entre membros de uma família, entre amigos e vizinhos, e sistemas formais que são hospital-dia,
centro-dia, instituições de longa permanência, atendimento domiciliar e programas de capacitação de cuidadores.
A ausência de suporte social adequado ao idoso piora as condições de saúde, reduz capacidade funcional,
portanto faz-se necessária a avaliação adequada desse item. Deve-se perguntar sobre sua vida social e utilizar o Apgar
da família e dos amigos. Outros aspectos que devem ser avaliados são as necessidades especiais e a adaptação do
ambiente. A residência do idoso deve ser adaptada às suas limitações, de forma a preservar ou recuperar a
independência, além de evitar quedas e todas as suas consequências. Importante avaliar se o cuidador é um cuidador
formal ou informal, se é capacitado e bem treinado e principalmente se apresenta estresse, pois cuidador não
capacitado e não treinado e/ou estressado não conseguirá manter um bom padrão de atendimento ao idoso com
consequências na sua saúde e qualidade de vida.
Polifarmácia e Medicações Inapropriadas: Polifarmácia pode ser definida como o uso regular de múltiplos
medicamentos e, com o envelhecimento, o número deles aumenta pela necessidade de controlarvárias crônicas
coexistentes (multimorbidade). Além do mais, atualmente, para o controle de uma única condição crônica – hipertensão
arterial, por exemplo – podem ser necessários vários medicamentos. Portanto, a polifarmácia, muitas vezes, não é
errada. É até necessária, porém não deixa de ser uma situação de risco, pois existe uma relação direta entre o número de
medicamentos usados e o risco de eventos adversos, incluindo aqueles mais graves com óbito.
Um dos grandes desafios tem sido estabelecer o critério operacional com a definição de um ponto de corte do que
seria o número de medicamentos utilizados por um indivíduo a partir do qual se consideraria polifarmácia. Gnjidica et al.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
(2012) demonstraram que cinco ou mais medicamentos seriam o número mais adequado para definir polifarmácia,
sendo que para isso estimaram a relação do número de medicamentos usados com desfechos adversos importantes na
assistência geriátrica, como fragilidade, incapacidade, mortalidade e quedas.
Além do número de medicamentos, o risco de desfechos desfavoráveis em idosos também está relacionado com o
uso de medicamentos inapropriados, os quais são definidos como aqueles que não apresentam evidência clara de
eficácia ou cujo risco de reações adversas excede os benefícios clínicos esperados e que podem ser substituídos por
alternativas melhor toleradas. Existem listas validadas, com recomendações baseadas em evidências, de medicamentos
considerados inapropriados para idosos. As mais usadas são os critérios de Beers, da Sociedade Americana de Geriatra,
e o critério STOPP/START. Na última versão dos critérios de Beers, atualizada em 2015, a AGS apresentou também uma
lista de alternativas aos medicamentos de alto risco para idosos e as interações fármaco-doença potencialmente
danosas.
O critério STOPP/START discute o que os autores chamam de prescrição potencialmente inapropriada, a qual
engloba os medicamentos potencialmente inapropriados (STOPP) e as potenciais omissões prescritórias (START). Essa
última refere-se aos medicamentos que, se omitidos, poderiam causar danos e que algumas vezes não são prescritos
para idosos por medo de efeitos adversos, como é o caso de antiagregantes e estatinas na doença arterial coronariana.
Convém ressaltar que a relação de medicamentos usados deve fazer parte da anamnese no exame clínico
tradicional e que a AGA não pode ser dissociada deste na avaliação dos idosos. A melhor forma de se obter a relação
das medicações utilizadas, prescritas ou não, é fazer um inventário medicamentoso, também conhecido como “teste da
sacola de remédios”.
A avaliação dos medicamentos somada aos demais parâmetros avaliados na AGA tem grande importância para
nortear o que se convencionou chamar de “desprescrição”, ou seja, o processo sistemático de identificação e
descontinuação de medicamentos nas situações nas quais os danos existentes ou potenciais suplantam os benefícios
existentes ou potenciais, dentro do contexto dos objetivos de cuidado individual de cada paciente, do seu estado
funcional, expectativa de vida, valores e preferências.
Comorbidades: Comorbidade e multimorbidade têm sido, com frequência, utilizadas como sinônimos. No entanto,
comorbidade é atualmente usada para descrever os efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma “doença
índice” (condição principal apresentada pelo paciente), como é caso das comorbidades em um paciente com câncer.
Multimorbidade é a ocorrência em um mesmo indivíduo de duas ou mais doenças crônicas. No idoso, o que mais se
observa é a presença de multimorbidade, pois a prevalência de doenças crônicas aumenta com a idade e, na maioria da
vezes, é difícil estabelecer qual seria a doença principal já que elas interagem entre si para determinarem o quadro
clínico e todas contribuem para aumentar os riscos de desfechos desfavoráveis como perda funcional, fragilidade,
síndromes geriátricas e morte. Entender por que várias doenças podem coexistir em um mesmo indivíduo é complicado e
existem inúmeras razões, incluindo efeitos do acaso, fatores de risco ou mecanismos fisiopatológicos comuns e
complexidades iatrogênicas.
Entretanto, se um idoso com múltiplas doenças crônicas (multimorbidade) é internado com pneumonia ou fratura de
fêmur ou recebe o diagnóstico de câncer e vai iniciar o tratamento quimioterápico, essas situações passam a ser a
“doença índice” e avaliar as comorbidades é de extrema importância, pois elas influenciam a expectativa de vida, a
tolerância a intervenções diagnósticas e terapêuticas, no prognóstico funcional e a qualidade de vida. Por isso, índices de
comorbidades devem ser incluídos na AGA, principalmente de pacientes hospitalizados, com condições agudas, ou com
diagnóstico de doença que irá demandar intervenções terapêuticas mais invasivas, como é o caso daqueles com
doença oncológica.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Da mesma forma que a lista de medicamentos usados, a lista de doenças deve ser obtida durante a anamnese no
exame clínico tradicional do qual a AGA não deve ser dissociada. Índices de comorbidades, no entanto, não são
simplesmente lista de doenças, mas escalas nas quais o paciente recebe ponto por cada doença que apresente e essa
pontuação é relacionada a prognósticos, principalmente a risco de morte.
Um dos mais utilizados é o Índice de Comorbidade de Charlson (ICC) que inclui 19 condições clínicas selecionadas,
registradas como diagnóstico secundário, por seu poder de associação à mortalidade. As condições clínicas mais
frequentes na coorte de pacientes estudados foram incluídas na escala, sendo estabelecidos pesos para cada uma
delas, a partir dos valores dos riscos relativos de mortalidade em 1 ano na população estudada. Posteriormente, os
próprios Charlson et al. validaram a escala acrescendo um ponto para cada década acima dos 50 anos, sendo esse
valor somado ao escore obtido na escala de Charlson original. Eles concluíram que a escala combinada era um bom
preditor do prognóstico e ela passou a ser chamada de Índice Comorbidade-Idade de Charlson (ICIC). Apesar de muito
utilizado no Brasil em vários estudos de mortalidade hospitalar, não existe nenhum estudo de validação no país. Iucif e
Rocha (2004) avaliaram mais de vinte mil egressos de internações hospitalares na cidade de Ribeirão Preto (SP) e
evidenciaram que o Índice de Comorbidade de Charlson tem correlação com a mortalidade hospitalar.
Existem outros índices, inclusive mais específicos para a população idosa, porém todos eles também não foram
validados no Brasil e convém ressaltar que instrumentos exclusivos de avaliação de comorbidades podem não ter a
acurácia esperada na população idosa para predizer desfechos desfavoráveis, sendo melhor associá-los a outros
componentes da AGA, principalmente às avaliações da capacidade funcional, cognitiva e nutricional.
Um estudo realizado para avaliar mortalidade comparou componentes da Avaliação Geriátrica Ampla, como o
índice de Barthel para atividades de vida diária e o Miniexame do Estado Mental, com dois instrumentos de avaliação de
prognóstico e cinco de avaliação de comorbidades, inclusive o Índice de Comorbidade de Charlson, e a conclusão foi de
que nenhum desses instrumentos foi superior a alguns componentes da AGA para predizer mortalidade em 5 anos de
idosos hospitalizados. Os resultados desse estudo também demonstraram que nenhum dos instrumentos usados
melhorou a acurácia prognóstica da AGA em predizer a sobrevivência e, portanto, agrega mais às crescentes evidências
de que a AGA é melhor preditor do que a avaliação exclusiva de comorbidades. A sua utilização como componente da
AGA, portanto, fica mais restrita a situações específicas como no caso de internações por doenças agudas e em
pacientes que irãoiniciar tratamento oncológico.
Apesar da existência de vários instrumentos para medir o risco pré-operatório, a avaliação da capacidade funcional
e da avaliação geriátrica ampla (AGA) ainda não faz parte da investigação pré-operatória rotineira. A introdução da
AGA como rotina na avaliação geriátrica, comparada à aproximação tradicional monodimensional centrada apenas na
doença, apreende o idoso na multidimensionalidade com escalas confiáveis e já validadas de status funcional,
desempenho físico, desempenho psicológico, comorbidades, condições socioeconômicas, síndromes geriátricas,
polifarmácia, nutrição e apoio social.
Objetivo 3: Explicar principais fatores de risco pré-operatórios do idoso (idade, polifarmácia, comorbidades, capacidade
funcional); e
O cuidado com o paciente idoso apresenta problemas originais: os idosos apresentam doenças mais avançadas,
têm mais comorbidades e sofrem mais complicações do que os pacientes mais jovens. A seleção adequada do paciente
e o cuidado perioperatório são essenciais para melhorar o desfecho cirúrgico nesta população. Os benefícios dos
procedimentos cirúrgicos mais realizados são bem estabelecidos. A ressecção de colo do intestino aumenta a sobrevida
livre do câncer colorretal, e as substituições de quadril melhoram significativamente a dor articular e a capacidade
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
funcional. Tais benefícios, contudo, precisam ser ponderados em relação ao risco de mortalidade, morbidade e redução
da qualidade de vida que às vezes acompanham essas operações.
Estudos de grandes coortes representativas nacionalmente fornecem as informações mais realistas sobre o risco
cirúrgico em idosos. Em uma amostra nacional de pacientes submetidos à cirurgia de alto risco para câncer, pacientes
com mais de 80 anos de idade que foram submetidos à ressecção esofágica tiveram uma mortalidade operatória de
20%, com apenas 19% dos pacientes experimentando sobrevida a longo prazo além de cinco anos. A morbidade após a
cirurgia em idosos também é alta. Bentrem e colaboradores observaram que as complicações médicas, como acidente
vascular encefálico (AVE), infarto do miocárdio, pneumonia e insuficiência renal, ocorrem em taxas muito mais altas em
idosos. Essas complicações médicas graves são a causa proximal da elevada mortalidade perioperatória vista em
pacientes idosos. As complicações cirúrgicas, como as infecções de feridas, sangramento e necessidade de reoperação,
não são mais frequentes, mas a ocorrência de complicações pós-operatórias não fatais está associada
independentemente com redução da sobrevida a longo prazo.
As operações maiores também podem resultar em uma menor qualidade de vida por levar a declínio cognitivo e
funcional pós-operatório. O risco de disfunção cognitiva pós-operatória após cirurgia cardíaca é bem estudado, e há
agora uma evidência crescente de que a disfunção cognitiva pós-operatória também ocorre após procedimentos não
cardíacos. Até 10% dos pacientes com mais de 60 anos sofrem de problemas de memória por três meses depois de uma
cirurgia cardíaca. Não está claro se é a doença aguda, a anestesia ou a cirurgia que é o fator contribuinte primário dessa
condição. Alterações funcionais após cirurgia também podem ser prolongadas e irreversíveis. Mais de metade dos
pacientes submetidos à cirurgia abdominal apresentam declínio funcional significativo, que persiste por até um ano após
a cirurgia. Um estudo recente avaliando o estado funcional após colectomia em residentes de clínicas geriátricas
observou que os pacientes mais ativos sofrem o maior declínio uma vez que eles têm mais a perder. Esses achados
enfatizam a importância de abordar o risco de declínio funcional em todos os idosos, mesmo os mais ativos. Para alguns
pacientes, a perda da independência pesa mais do que a mortalidade quando se decide se deve realizar uma cirurgia de
alto risco. A consciência desses riscos é essencial para a seleção adequada dos pacientes. Ela também permite que os
clínicos ofereçam uma expectativa realista dos desfechos, o que, por sua vez, informa a tomada de decisão pelos
indivíduos mais velhos e suas famílias.
Cognição: A capacidade cognitiva de indivíduos idosos, a capacidade de tomar decisões e o risco de delirium
pós-operatório devem ser avaliados pré-operatoriamente. Em pacientes sem uma história conhecida de demência, uma
avaliação cognitiva usando o teste Mini-Cog (ver Capítulo 6, “Avaliação Geriátrica”) deve ser realizada. O Mini-Cog é um
teste de lembrança de três itens e um teste de desenho de relógio que rastreia de forma eficiente o comprometimento
cognitivo. Um ponto é concedido para cada item lembrado e dois pontos para um relógio de aspecto normal. Um escore
de 0 a 2 pontos indica um rastreamento positivo para demência. Esse rastreamento é o passo inicial na identificação de
pacientes que podem não ter a capacidade de tomar decisões médicas e que estão em risco de delirium. Quando a
avaliação inicial identifica comprometimento cognitivo, é essencial a avaliação da capacidade de tomar decisões. Em
pacientes sem capacidade, devem ser usadas diretivas avançadas ou um substituto para as tomadas de decisão (ver
Capítulo 12, “Ética e Tomada de Decisão Informada”). Idosos em risco de delirium devem ser identificados no
pré-operatório. Fatores de risco importantes para delirium incluem demência, comprometimento auditivo, depressão, uso
pré-operatório de narcóticos, comorbidades médicas, anormalidades eletrolíticas, desnutrição e mau estado funcional. A
identificação de pacientes em risco de delirium é crucial uma vez que inúmeras medidas implementadas precocemente
no curso da internação do paciente podem reduzir esse risco. O cogerenciamento por um geriatra, o uso adequado de
analgésicos e o uso profilático de antipsicóticos atípicos foram avaliados em estudos clínicos e mostraram reduzir
significativamente a incidência e a gravidade do delirium.
Estado Funcional: A dependência funcional é um preditor independente de mortalidade após cirurgia em idosos.
Robinson e colaboradores relataram recentemente que dependência mesmo que para uma atividade da vida diária
aumenta de maneira significativa o risco de mortalidade em seis meses (odds ratio [OR])13,9; intervalo de confiança [IC]
95% 2,9, 65,5). A capacidade de realizar as atividades da vida diária (AVDs) e atividades instrumentais da vida diária
(AIVDs) deve ser avaliada no pré-operatório. Isso identifica os idosos que irão se beneficiar da fisioterapia e da terapia
ocupacional no período pós-operatório.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Medicações: É importante avaliar todas as medicações em uso, inclusive as tópicas, fitoterápicas e vitaminas, e
suspender o uso de medicações não essenciais que aumentem o risco cirúrgico. Também se deve interromper o uso ou
substituir as medicações que possam interagir com os anestésicos. Por exemplo:
● Fitoterápicos: de modo genérico, devem ter seu uso suspenso 1 semana antes do procedimento
● Inibidores da acetilcolinesterase: devem ser mantidos, tendo em vista que a retirada brusca pode
causar abstinência e delirium. Lembre-se de que essas medicações potencializam a ação de
betabloqueadores e bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina) e diminuem a
ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (atracúrio, pancurônio, rocurônio)
● Levodopa: deve ser mantida para evitar rigidez no perioperatório.
Devem-se avaliar os critérios de Beers para medicações que não sejam apropriadas, e manter medicações com
potencial para síndrome de abstinência (antidepressivos, betabloqueadores, clonidina, estatinas, antipsicóticos,
corticosteroides):
● Antidepressivos tricíclicos: suspender o uso 15 a 20 dias antes do procedimento
● Antidiabéticos orais: suspendero uso e manter o paciente sob regime de insulinização
● Ácido acetilsalicílico e clopidogrel: suspender o uso 7 dias antes do procedimento
● Ticlopidina: o uso deve ser suspenso 14 dias antes
● Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de
angiotensina (BRA): suspender o uso se a única indicação for anti-hipertensivo e a PA estiver
controlada 24 a 48 h antes do procedimento
● Medicações que precipitem delirium, como benzodiazepínicos, anti-histamínicos e anticolinérgicos:
evitar o uso
● Ajustar doses para a função renal
Fragilidade: Os pacientes frágeis correm maior risco de desfechos desfavoráveis. Alguns fatores norteiam a
avaliação e servem de base para se definir um indivíduo como frágil: perda de peso não intencional ≥ 4,5 kg no último
ano, diminuição da força, baixa energia ou resistência, baixo gasto energético semanal e alentecimento da marcha. A
presença de um a dois fatores define o indivíduo como pré-frágil; três, quatro ou cinco fatores o definem como frágil.
Objetivo 4: Citas as principais complicações do pós-operatório (hipoxemia, hipotensão, dor, complicações cardíacas,
pulmonares, disfunção cognitiva, delirium e tromboembolismo venoso).
Hipoxemia: Hipoxia é a inadequada oxigenação tecidual. A hipoxemia é diagnosticada por níveis baixos de PaO2
(pressão parcial de O2 no sangue arterial) ou por queda da saturação da hemoglobina. Considera-se hipoxemia quando
a PaO2 é inferior a 60 mmHg e/ou quando a saturação de oxigênio arterial (SaO2) é menor de que 90% ou sofreu
decréscimo maior do que 5% do valor inicial. Quando a saturação de oxigênio arterial (SaO2) for menor que 85%, a
hipoxemia é considerada grave. A hipoxemia arterial é atribuída a alguma alteração na transferência de oxigênio aos
pulmões, no débito cardíaco, no consumo de oxigênio ou na combinação desses fatores. Não podemos esperar que a
gasometria arterial do idoso reflita os mesmos valores dos gases (PaO2 e PcO2) do adulto jovem. O cálculo da PaO2
esperada para a idade é relativamente simples e fornece um bom parâmetro para o suporte ventilatório, seja ele sob
forma de oxigenoterapia suplementar ou sob ventilação mecânica.
PaO2 esperada (mmHg) = 100 – 0,3 × idade (anos)
Uma vez identificada a hipoxemia/hipoxia, as causas mais frequentes são:
● Baixa fração inspirada de oxigênio (FIO2)
● Hipoventilação – depressão ventilatória por substâncias, como pelos opioides e sedativos, por
bloqueio neuromuscular, por ação dos anestésicos inalatórios, que suprimem a resposta ventilatória
à hipoxemia
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
● Distúrbios da relação ventilação/perfusão (V/Q) – a relação ventilação/perfusão pode estar alterada
em situações como atelectasias, embolia pulmonar, posicionamento do paciente, intubação
seletiva, broncospasmo, pneumonia, tampão mucoso, obstrução da via respiratória.
Sabendo que a hipoxemia é apenas componente de uma síndrome, sua causa deve ser identificada precocemente
para a devida correção. A suplementação de oxigênio deve ser fornecida no mínimo nas primeiras doze horas de
pós-operatório. Nem sempre a oferta desse gás será suficiente se a doença de base for broncospasmo ou atelectasia.
Nesses casos, a ventilação não invasiva por pressão positiva (VNIPP) pode ser útil.
A utilização da VNIPP no período pós-operatório deve respeitar as limitações e contraindicações para o seu uso.
Está indicada em pós-operatório de cirurgias cardíacas, mas deve ser criteriosa na indicação de cirurgias torácicas e de
abdome superior, devido ao elevado risco de fístula e deiscência de sutura operatória.
Existem contraindicações absolutas ao uso de VNIPP como rebaixamento do nível de consciência, delirium,
instabilidade hemodinâmica, arritmias complexas, pós-operatório de cirurgias de face, de via respiratória superior ou
esôfago e distensão abdominal.
Se não houver melhora à VNIPP na primeira hora ou estiverem presentes as contraindicações, os próximos passos
para o suporte ventilatório são intubação orotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia de urgência com ajuste à
prótese ventilatória.
Hipotensão: A hipotensão pós-operatória ocorre em consequência à redução da pré-carga, da contratilidade do
miocárdio e resistência vascular sistêmica. A abordagem terapêutica deve ser rápida porque a hipotensão prolongada
pode resultar em hipoperfusão de órgãos vitais. Pode ter como causas a ventilação inadequada, efeitos de agentes
anestésicos ou medicamentos pré-operatórios, mudança rápida de posição, perda volêmica ou sequestro de sangue na
circulação periférica. A redução abrupta da pressão arterial em nível abaixo do valor basal pré-operatório,
acompanhada de aumento ou diminuição da frequência cardíaca, pode ser indicador de sangramento, insuficiência
circulatória ou perda de líquido para o terceiro espaço. A apresentação clínica de pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida,
pálida ou cianótica, agitação, associado ou não a hipotensão, diminuição do débito urinário e diminuição do nível de
consciência caracteriza o choque. O tratamento imediato, que é a reposição volêmica, deve ser criterioso pelo risco de
congestão pulmonar. Parâmetros como a diurese horária, pressão venosa central, saturação venosa de oxigênio,
dosagem sérica do lactato e dados ecocardiográficos podem auxiliar o ritmo e na escolha do tratamento.
Dor: A Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP) define dor como uma experiência sensitiva e emocional
desagradável associada a uma lesão tecidual. A percepção de dor é caracterizada como uma experiência
multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo afetada por variáveis
afetivo-motivacionais. A sensação de dor é totalmente subjetiva e a sua percepção, individual. Na impossibilidade de
colher informações do paciente sobre sua experiência dolorosa prévia e seu grau de tolerância à dor, essa busca deve
ser incessante junto aos familiares e cuidadores.
O sub-registro de dor no idoso ou a administração dos medicamentos em subdose no pós-operatório pode
comprometer a analgesia, promovendo o aparecimento de diferentes reações, sendo as mais frequentes as alterações
hemodinâmicas como o escape hipertensivo e a taquicardia por aumento do tônus simpático e interferência nos
barorreceptores. Com isso predispõem-se também a arritmias naqueles pacientes hemodinamicamente instáveis e nos
coronariopatas.
A avaliação de comportamento como agitação, apatia, vocalização, expressão facial do tipo careteamento, postura
antálgica, atitudes inadequadas no leito, dilatação pupilar e sudorese devem servir de parâmetros referenciais na
avaliação da dor.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
A via intravenosa é a principal via de administração de fármacos por atingir rapidamente o nível terapêutico. O uso
de bombas de infusão para analgesia contínua contribui para a analgesia de qualidade, minimizando a incidência de
efeitos adversos.
As vias subcutânea e oral devem ser utilizadas no pós-operatório mais tardio, no mínimo 48 h após uma cirurgia de
pequeno porte ou 72 h para as cirurgias de médio e grande porte. O tempo prolongado entre a administração da
substância e seu efeito terapêutico pode acarretar absorção errática do fármaco. Os analgésicos devem ser
administrados a intervalos regulares, respeitando-se a meia-vida de cada substância antes que o efeito da dose anterior
termine. Deve-se evitar o uso exclusivo do corriqueiro “S.O.S”, muito embora doses de resgate façam parte da busca ideal
da dose ótima analgésica.
Em 1986 a OMS propôs um método de alívio para as dores oncológicas por meio da Escada Analgésica e sugeriu a
organização e a padronização do tratamento da dor baseado em uma escada de três degraus, de acordo com a
intensidade da dor (fraca, moderadaou forte). Desde então, a escada analgésica da OMS vem sendo utilizada para o
tratamento não só da dor oncológica, mas também no pós-operatório e na dor crônica.
Os analgésicos atuam em diferentes locais por mecanismos de ação diferentes. Os analgésicos não opioides são
representados por dipirona, paracetamol, salicilato e anti-inflamatórios não esteroides. O salicilato não é utilizado como
analgesia pós-operatória e o paracetamol possui a desvantagem de não ter a forma injetável. A principal desvantagem
dos analgésicos não opioides está nos efeitos adversos, como disfunção renal e plaquetária, doença péptica e interação
medicamentosa. Não ocorre tolerância ou risco de dependência química.
Os idosos são mais suscetíveis que os jovens aos efeitos dos opioides já que distribuição, metabolismo e eliminação
das substâncias são afetados com o envelhecimento. Não existe dose padronizada para o uso do opioide. A dose correta
é a que causa alívio da dor com mínimo de efeitos colaterais. Os opioides fracos correspondem ao segundo degrau da
escada analgésica da OMS e são representados pela codeína e tramadol já que os opioides fortes são representados
pela morfina, metadona, fentanila e oxicodona e correspondem ao terceiro degrau da escada analgésica.
A função respiratória deve ser monitorada continuamente, mas não pode ser um fator impeditivo ao uso dessa
classe. A depressão respiratória não está relacionada ao uso do opioide, mas sim à quantidade metabolizada da
substância. São imperiosos o uso de laxativos e a orientaçação dietética para os pacientes em uso dessa classe de
medicamentos. A analgesia é iniciada ainda na sala operatória com os fármacos mais potentes (opioides) e somente
após a diminuição gradativa da dor, promover a troca para os fármacos menos potentes.
Por se tratar de uma experiência subjetiva, a mensuração da dor não deve ser determinada por instrumentos. Não
existe um instrumento padrão que permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa experiência interna,
complexa e pessoal. Alguns instrumentos de mensuração de dor, como escala numérica, escala analógica visual, escala
de faces e escala de descritores verbais, aparecem como os mais frequentemente utilizados, por serem de aplicação
fácil e rápida. As referências para uso em idosos são escassas, apontando para a subidentificação e subavaliação da
dor nesse segmento da população.
● Escala verbal. A experiência dolorosa é quantificada através de frases que representam diferentes
intensidades subjetivas de dor, isto é, nenhuma dor, dor leve, dor moderada, dor forte, dor
insuportável e a pior dor possível. O paciente deve interpretar e expressar sua dor verbalmente. A
variação dessa escala, em forma de termômetro, é preferível para aqueles com transtorno cognitivo
moderado/grave ou para os pacientes com dificuldade de abstração e de comunicação verbal.
● Escala numérica. Possibilita quantificar a intensidade da dor através da utilização de números. A
escala é graduada de 0 a 5 ou 0 a 10 pontos. A pontuação zero representa nenhuma dor e 10 (dez)
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
representa a pior dor possível. Os demais números representam quantidades intermediárias de dor.
Pode ser aplicada gráfica ou verbalmente.
● Escala analógica visual. Consiste frequentemente em uma linha reta, de 10 cm, que representa a
intensidade da dor, ancorada pelas palavras sem dor e pior dor. Solicita-se que o indivíduo marque
na linha o lugar que representa a intensidade da dor sentida. O observador deve medir, em
centímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e a marca feita pelo
paciente, que corresponderá à intensidade de sua dor.
● Escala de faces. Consiste em uma série de faces expressando níveis progressivos de angústia.
Solicita-se ao paciente que escolha a face que representa a intensidade de sua dor.
● Escala de Abbey. Utilizada para a mensuração de dor em paciente com transtorno neurocognitivo
com dificuldade de se comunicar por vocalização, expressão facial, linguagem corporal, alteração
comportamental ou recusa de alimentação.
Complicações Cardíacas: Não é incomum a ocorrência de eventos isquêmicos intraoperatórios e as arritmias são
frequentes na população idosa. Uma vez presente no pré-operatório, é alta a probabilidade de persistirem no
pós-operatório. As alterações cardíacas funcionais como hipertrofia ventricular esquerda (HVE), disfunção diastólica,
diminuição da fração de ejeção, estenose aórtica e insuficiência mitral são fatores que aumentam o risco de
complicações pós-operatórias. Ao contrário das taquicardias supraventriculares (flutter, fibrilação atrial), os quadros de
taquicardias ventriculares estão associados com aumento da mortalidade. A reversão da arritmia deve ser prontamente
instituída, pois períodos de baixo débito não são bem tolerados pelos idosos, podendo ocasionar danos neurológicos
graves, por hipoperfusão tecidual. Vale lembrar que muitos idosos cardiopatas podem ser portadores de marca-passos,
incluindo cardiodesfibriladores implantáveis (CDI), e, para reverter arritmias recentes, deve ser necessária a comunicação
com o arritmologista responsável. Uma cardioversão elétrica externa pode desprogramar esses aparelhos.
Complicações Pulmonares: Um número cada vez maior de idosos com doença pulmonar está sendo submetido a
procedimentos cirúrgicos complexos e de alto risco. As alterações fisiológicas do envelhecimento, como diminuição do
movimento ciliar, do reflexo e eficácia da tosse e o aumento do espaço morto, além de fatores coexistentes como
tabagismo, asma, bronquiectasia e enfisema pulmonar, predispõem a complicações pulmonares graves no
pós-operatório. Nesses pacientes ocorre acúmulo de secreção, desencadeando o broncospasmo e dificultando a
expansibilidade pulmonar. A redução dos reflexos laríngeos de proteção e a alteração do nível de consciência por
sedação residual pós-anestésica aumentam o risco para broncoaspiração. A atelectasia e a pneumonia estão
diretamente relacionadas a essas condições. Febre, tosse e expectoração podem estar ausentes.
Cirurgias torácicas ou de abdome superior ou com duração superior a 6 h aumentam significativamente o risco para
complicações respiratórias. Essas complicações possuem um agravante ainda maior caso não seja possível fazer a
retirada de prótese respiratória ainda dentro do centro cirúrgico e piora quando há necessidade de manutenção de
prótese ventilatória por mais de 24 h, favorecendo o desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV). Quando as complicações respiratórias necessitam de ventilação mecânica por mais de 10 dias, a taxa de
mortalidade torna-se mais elevada.
O tratamento para a interrupção tabágica deve ser iniciado semanas antes da cirurgia, entretanto, o que
observamos é uma valorização inadequada deste tema, por parte dos médicos. A reposição de nicotina no
pós-operatório está indicada para todos os tabagistas por meio de adesivo transdérmico em associação com
antidepressivo, com a finalidade de diminuir a síndrome de abstinência. A fisioterapia respiratória deve ser intensiva
nesses pacientes, a fim de evitar acúmulo de secreção.
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
Disfunção Cognitiva: A disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) é diferente do delirium apesar de fazer parte do
quadro de transtornos cognitivos que podem ocorrer após as cirurgias e que podem persistir por um tempo prolongado.
Ambos são altamente prevalentes na população idosa que é submetida a cirurgias cardíacas ou não cardíacas. A DCPO
foi inicialmente descrita em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Conceitua-se como uma deterioração da
função intelectual que se manifesta como perda de memória e de concentração. Lapsos subjetivos são geralmentemanifestados como falhas na execução de tarefas simples. Essa disfunção pode permanecer por semanas a meses, não
ser de apresentação óbvia, mas ser detectável por testes neuropsicológicos, assim como o miniexame do estado mental
(MEEM). Monk et al. (2008) demonstraram que DCPO é comum na alta hospitalar, após grandes cirurgias não cardíacas
em adultos de todas as idades. Nos pacientes com idade entre 18 e 39 anos o percentual encontrado foi de 36,6%, de 40
a 59 anos, 30,4%, enquanto nos indivíduos acima de 59 anos, o valor encontrado foi de 41,4%. Três meses após a cirurgia,
12,7% dos pacientes com 60 anos ou mais continuaram a sofrer de DCPO, que correspondia a mais que o dobro das
taxas nos grupos de jovens e de meia-idade, equivalentes a 5,7 e 5,6%, respectivamente. Embora a causa da DCPO não
seja bem compreendida, existem fatores predisponentes como idade, distúrbios metabólicos, baixa escolaridade e
doença cerebrovascular prévia. Algumas evidências sugerem que isquemia cerebral intraoperatória e hipoxemia possam
ser mecanismos fisiopatológicos.
Delirium: O delirium é uma complicação comum no pós-operatório e está relacionado com aumento de morbidade e
mortalidade, internação prolongada e deterioração cognitiva. A incidência de delirium em idosos no pós-operatório varia
de 15 a 53%, sendo que na cirurgia cardíaca o risco é ainda maior. Naqueles que necessitam de terapia intensiva, a
incidência pode alcançar 80%.
Delirium consiste em um estado confusional agudo, e flutuante da função cognitiva representando a manifestação
da disfunção cerebral aguda e que pode cursar com diferentes manifestações clínicas. O déficit de atenção é o
fenômeno mais aparente, embora possam ser observados outros distúrbios cognitivos e comportamentais como perda
de memória, alucinações e agitação. A capacidade do indivíduo de receber, processar, armazenar e utilizar informações
está marcadamente alterada. É geralmente reversível e pode ser consequência direta de uma condição médica, como o
uso de medicamentos com propriedade anticolinérgica (benzodiazepínicos e cloridrato de petidina [Dolantina®]), hipoxia
ou hipercapenia, febre, perda sanguínea e distúrbios eletrolítico ou devido a um processo infeccioso (infecção do trato
urinário, pneumonia).
Diferente da disfunção cognitiva pós-operatória, o delirium é fácil de detectar clinicamente. O quadro clínico varia de
um paciente hipoativo e sonolento até agitação psicomotora com alucinações na forma hiperativa. O quadro mais
frequente do delirium é a forma hipoativa, enquanto a forma hiper-reativa pura é relativamente rara (< 5%).
O CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) é um instrumento utilizado nos centros de
tratamento intensivo para diagnóstico de delirium. É de rápido treinamento e fácil aplicação. O instrumento foi adaptado
para a avaliação de pacientes graves intubados sob ventilação mecânica (VM) em ambientes de terapia intensiva, sendo
então denominado como CAM-ICU. É composto por quatro itens: início agudo, distúrbio da atenção, pensamento
desorganizado e alteração do nível de consciência. A avaliação proposta compõe-se da observação do padrão de
resposta não verbal do paciente por meio da resposta a comandos simples, o reconhecimento de figuras pela aplicação
do Attention Screening Examination (ASE), vigilância e respostas lógicas com sim ou não a perguntas simples.
Algumas pequenas intervenções podem tornar o ambiente da UTI menos hostil, permitindo melhor percepção do
ambiente, através de janelas, manter luzes minimamente acesas durante a noite, acesso a próteses visuais e auditivas e
intervenções para minimizar a privação de sono. A presença de tubos, cateteres e drenos também é considerada fator
de risco, e devem ser removidos logo que possível. Em um estudo divisor de águas, Inouye et al. (1990) avaliaram 852
Process� d� Envelheciment� Marin� Ferreir� Magalhãe� - 3P
“ASSUMINDO RISCOS…”
pacientes hospitalizados fora da UTI e os designaram para cuidados usuais ou tratamento com intervenções como
reorientação dos pacientes, protocolo não farmacológico de sono, mobilização precoce e remoção precoce de cateteres
e restrições, uso de óculos e aparelhos auditivos e correção da desidratação e eletrólitos. A intervenção reduziu
significantemente a incidência de delirium.
Considerando que o delirium tem um grande impacto nos desfechos clínicos e subsequente qualidade de vida dos
sobreviventes à UTI, este fato representa uma lacuna importante entre o conhecimento atual e sua tradução na prática
clínica. Por outro lado, a forma hiperativa, com agitação e alucinações, é fonte de preocupação com a segurança do
paciente. Extubação acidental, remoção acidental de cateteres e outras lesões autoinflingidas podem levar a
consequências graves.
A partir da identificação do delirium, a investigação de suas possíveis causas é o primeiro passo para o tratamento.
É imprescindível a reavaliação dos medicamentos em uso bem como aqueles que foram retirados no pré-operatório
como fatores desencadeantes da confusão mental. A abstinência alcoólica também não pode ser esquecida. Nesse
caso o tratamento de escolha são os benzodiazepínicos. O uso de neuroléptico está indicado para tratamento
medicamentoso após remoção dos fatores causais e dos agentes desencadeadores, nos casos de perpetuação de
alterações de comportamento do tipo hiperativo.
Nos últimos 10 anos, a literatura médica tem se referido a dois grupos diferentes de antipsicóticos: “típicos”, que são
os fármacos mais antigos, com ação predominante na liberação da dopamina (clorpromazina, haloperidol, primazida,
trifluoperazina e sulpirida); e os “atípicos”, que são os fármacos mais recentes, que interferem nas vias serotoninérgicas
(clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona, entre outros), alguns deles com muito pouco antagonismo à dopamina.
Recentes grandes pesquisas clínicas independentes sugerem que os novos fármacos não são, na verdade, diferentes,
mas, em algumas situações, são mais fáceis de utilizar.
O medicamento de escolha é o haloperidol, de administração venosa. É um antipsicótico de primeira geração (típico)
que leva a bom controle dos sintomas. Apresenta baixa incidência de depressão respiratória, hipotensão arterial e efeito
anticolinérgico, mas tem como efeito adverso sintomas extrapiramidais, principalmente com doses diárias acima de 3
mg. A dose recomendada é de 0,5 a 1,0 mg a cada 12h por via oral (VO) (com dose adicional a cada 4 h, se necessário),
ou intramuscular (IM) de 0,5 a 1,0 mg (repetido após 30 a 60 min, se necessário). Não deve ser administrado por via
intravenosa devido à curta duração do efeito
Paradoxalmente, as diretrizes de The Pain, Agitation, and Delirium practice guidelines, publicadas pelo American
College of Critical Care Medicine (ACCCM), em 2013, concluíram que não existe evidência publicada de que o tratamento
com haloperidol reduza a duração do delirium em pacientes adultos de UTI e que os antipsicóticos atípicos podem
reduzir a duração do delirium em pacientes adultos de UTI (recomendação baixa/muito baixa). Os antipsicóticos atípicos
(de segunda geração) apresentam menos efeitos extrapiramidais que os típicos. Relacionando os antipsicóticos mais
utilizados estão a risperidona, cuja posologia utilizada é de 0,5 mg a cada 12 h, olanzapina, com dose de 2,5 a 5,0 mg/dia
e quetiapina na dose de 12,5 a 50 mg/dia.
Uma estratégia alternativa utilizada nos centros de terapia intensiva é a utilização do cloridrato de
dexmedetomidina, um agonista seletivo dos receptores alfa 2-adrenérgicos, potente e altamente seletivo, que promove
sedação e analgesia, sem depressão respiratória. As atividades simpaticolíticas incluem diminuição da ansiedade,
estabilidade hemodinâmica e redução da resposta hormonal ao estresse.
Tromboembolismo Venoso: Tromboembolismo venoso, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia
pulmonar, é uma grande causa de morbidade e mortalidade