REMIT: Resposta Adaptativa ao Estresse

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REMIT
INTRODUÇÃO
É a resposta adaptativa para reestabelecer a homeostase após estresse (trauma, cirurgia, jejum prolongado ou alguma outra patologia). 
A REMIT conta com um conjunto de reações endócrinas, metabólicas e imunológicas. 
As peculiaridades de cada trauma irão definir ou modular a maneira como a REMIT será efetuada. Dessa forma, uma cirurgia eletiva quando comparada com um trauma acidental, possui uma resposta fisiológica de menor magnitude, morbidez e mortalidade. 
Modulação REMIT em cirurgia:
Objetivos da REMIT:
· Manter fluxo sanguíneo
· Aumentar aporte de nutrientes para cicatrização
· Geração de energia
· Reestabelecer equilíbrio endógeno
Estímulos inflamatórios e/ou Resposta inflamatória muito intensa podem levar a:
· Resposta exagerada e maléfica
· Disfunção de múltiplos órgãos 
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Mobilização de nutrientes:
Lipídeos – liberação de 9kcal por meio da lipólise, a qual irá liberar ácidos graxos (fonte de energia) e glicerol (será utilizado na gliconeogenese).
Proteínas – liberação de 4kcal por meio da proteólise, liberando assim aminoácidos (será utilizado na gliconeogênese). 
Glicogênio – liberação de 4kcal por meio da glicogenólise, liberando glicose 
GLICONEOGÊNSE x GLICOGENÓLISE
Gliconeogênese percursores como lactato, piruvto, glicerol e aminoácidos são convertidos em GLICOSE. 
Glicogenólise é a degradação dos estoques de glicogênio, realizada por meio da retirada sucessiva de moléculas de GLICOSE. 
Ambos os processos visam ELEVAR GLICEMIA.
RESPOSTA ENDÓCRINA E METABOLICA
Glicose principal fonte de energia para o reparo tecidual
Por onde conseguir essa glicose?
· Principal fonte: glicogênio hepático (essa reserva dura cerca de 12 a 24h).
Após esse período, há estímulos para produção de nova glicose gliconeogenese. 
As principais matérias primas (não glicídicas) utilizadas na gliconeogenese são:
· Aminoácidos (alanina e glutamina)
· Glicerol
· Lactato
ESTIMULOS AFERENTES
Os estímulos aferentes são os responsáveis por dar inicio à REMIT. São eles:
· Nervo vago
· Fibra nociceptivas (dor)
· Citocinas
PRINCIPAIS HORMONIOS ENVOLVIDOS NA RESPOSTA ENDOCRINA E METABOLICA
CORTISOL
Funções:
Efeito catabólico – produção de glicose e nutrientes para cicatrização, por meio de:
· Proteólise muscular – os aminoácidos mobilizados servirão na gliconeogenese (produção de glicose) e produção de proteínas da fase aguda (fibrinogênio e PCR).
· Lipolise – ácido graxo e glicerol
CATECOLAMINAS
Efinefrina (adrenalina)
Liberada mediante alterações de volemia e estimulo focal.
São liberadas na medula da glândula suprarrenal. 
Funções: 
· Preservar volume intravascular – vasoconstrição
· Efeitos catabolicos – glicogenolise, gliconeogenese e lipólise
· Aumento de FC e PA
· Aumento de FR e broncodilatação
· Aumento de atividade plaquetária e redução da fibrinólise (hipercoagulabilidade)
Catecolaminas necessitam dos glicocorticoides (cortisol) para que atuem de maneira adequada. Atuam de forma sinérgica.
!!! catecolaminas + opioides endógenos atonia intestinal (íleo paralitico, obstrução instestinal...)
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO – ADH 
Liberado mediante alterações de volemia e osmolaridade, estímulo local e angiotensina II.
Produção do ADH: núcleo supraoptico do hipotálamo
Armazenamento do ADH: neuro-hipofise (posterior)
Funções:
· Preservar volume intravascular
· Paciente pode apresentar OLIGURIA FUNCIONAL (transitória) pois o ADH aumenta a reabsorção de agua nos túbulos coletores renais.
· Vasoconstrição esplâncnica direciona o fluxo sanguíneo para os órgãos principais (cérebro, coração e rim). Diminuição da vascularização das alças intestinais. 
· Efeitos catabolicos: glicogenolise e gliconeogenese.
ALDOSTERONA
Produzida na glândula suprarrenal. É um mineralocorticoide. 
Funções:
· Preservação de volume intravascular:
· Reabsorção de sódio e agua
· Eliminação de potássio e H+
Estimulo mais intenso (cirurgia de grande porte):
Tendência à evolução para alcalose mista:
1. Perda de H+ por sonda nasogástrica/vômitos
2. Perda de CO2 por hiperventilação (anestesia e dor)
GLUCAGON 
Produzido nas células alfa do pâncreas.
Funções:
· Gliconeogenese hepática 
INSULINA
Hormônio anabólico, que possui seus níveis reduzidos durante a fase catabolica. 
Feedback negativo com hormônios contra insulínicos:
· Glucagon
· Epinefrina
· Cortisol 
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO – GH 
Produzido nas células somatotrópicas da hipófise anterior.
Possui ação anabolizante, no entanto, está inibido na fase catabólica, por intermédio do TNF-a e IL-6.
Funções:
· Lipólise, em conjunto com catecolaminas.
· Sua função anabólica propriamente dita é exercida por meio do IGF-1 (fator de crescimento)
TSH e TIROXINA
Tsh – normal ou discretamente diminuído
T4 total – diminuído (fração livre esta normal – eutireoideo); 
T3 total – diminuído. Diminui conversão de t4 em t3
Síndrome do eutireoideo doente os níveis séricos dos hormônios tireoidianos estão baixos em pacientes clinicamente eutireoideos com doenças sistêmicas não tireoidianas. 
FASES DA RESPOSTA ENDOCRINA E METABOLICA
1. Fase adrenérgica-corticoide (catabolica)
2. Fase anabólica precoce
3. Fase anabóllica tardia
FASE ADRENÉRGICA CORTICOIDE
Pode durar de 1 a 5 dias, dependendo da capacidade de resposta do individuo e da magnitude do trauma. 
Objetivos:
· Controle de dano tecidual
· Hemostasia
· Inicio do reparo tecidual
· Pró inflamatória
Eventos envolvidos:
· Gliconeogenese
· Proteólise e lipólise
· Produção de proteínas na fase aguda
· Atividade imune de defesa
· Balanço nitrogenado negativo perda de base nitrogenada pela urina. Ocorre devido a proteólise intensa na fase catabolica, havendo assim um aumento da eliminação de bases nitrogenadas (sob a forma de ureia), por conta do aumento da destruição de músculos. 
Proteínas da fase aguda:
São produzidas no fígado e atuam como importante marcador de lesão tecidual (podem ser dosadas e servirem como acompanhamento da evolução). 
Marcadores de lesão tecidual (podem ser dosadas e servirem de acompanhamento da evolução): PCR, VHS...
IL-6 – estimula a produção 
Mecanismo de proteção – contrarreguladoras:
Antiproteases (alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglobulina) previnem a ampliação da destruição tecidual causadas pelas enzimas liberadas fagocitárias. 
Ceruloplasmina: ação anti-oxidante
Fibrinogênio e proteína C reativa: auxiliam no reparo tecidual 
FASE ANABOLICA PRECOCE
Inicio do processo de anabolismo.
Principais eventos:
· Diminuição dos hormônios catabolicos e aumento dos hormônios anabólicos.
· Balanço nitrogenado positivo (ganho de massa magra – síntese de proteínas)
· Balanço de potássio em equilíbrio
· Ação anabólica do IGF-1
· Aumento da diurese – diminuição do ADH
· Diminuição do estado inflamatório 
· Reestabelecimento do apetite por queda do TNF-a
FASE ANABOLICA TARDIA
Principais eventos:
· Manutenção do balanço nitrogenado em equilíbrio
· Ganho de peso (mais lento), com aumento de tecido adiposo
· Balanço positivo de carbono (lipídeo)
· Pode levar de meses a anos
RESPOSTA IMUNOLOGICA
Intima relação com a resposta endócrina e metabólica.
Se intensa e persistente, causa efeitos deletérios. 
Dividida em duas fases:
Resposta inata e resposta adaptativa
· Resposta inata: 
· Pouca especifica
· Imediata (primeira linha de defesa). 
· Estão envolvidas as barreiras naturais, sistema complemento, células NK, células dendriticas, mediadores inflamatórios, fagócitos. 
Objetivos da resposta inata:
· Limitar dano tecidual
· Combater microrganismos
· Iniciar resposta adaptativa
A resposta inata é mediada pela atuação das citocinas pró-inflamatórias: IL-1, IL-2 e TNF-a. As quais desempenham os seguintes papeis:
· Migração celular através do endotélio (quimiotaxia)
· Ativação de macrófagos e linfócitos
· Estimulo para produção de radicais livres pelo neutrófilo
· Aumento de prostaglandinas
· Estimulo de proteólise e lipólise
· Produção de proteínas de fase aguda
· Estimulo à hematopoiese
· Estimulo à fibroblastos para produção de colágeno.
· Resposta Adaptativa:
· Resposta mais prolongada e especifica ao agentenocivo
· Resposta humoral (ANTICORPOS) e celular (Células T citotóxicas)
· Orquestrada pelo linfócito Th0 (helper), dependendo das citocinas produzidas na resposta inata, o linfócito helper pode se diferenciar em 04 padrões:
Interação da resposta endócrina com a resposta imunológica:
GLICOCORTICOIDE
Estimula:
· Liberação de IL-10 (anti-inflamatorio)
· Estimula apoptose de linfócito T
· IL-1, IL-6 e TNF-a: estimulam liberação de cortisol 
CATECOLAMINA:
· Diminuem a produção de TNF-alfa
REMIT NO JEJUM PROLONGADO
Adequado: tentar nutrir o paciente o mais rápido possível. 
Glicogenólise nas primeiras 12 a 24h
Após esse período, a diminuição da glicemia gera supressão da insulina e aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, adrenalina). 
Com isso, há inicio da gliconeogênese, por meio de proteólise e lipólise. 
Estado do jejum prolongado tem uma REMIT menor do que em eventos graves. 
Após 5 dias de jejum, a proteólise diminui polpação de proteína.
O mecanismo de gliconeogenese passa a ser por intermédio da lipólise. 
Corpos cetonicos (derivados da lipólise) passam a ser a fonte alternativa de energia (Cetose de jejum) acidose metabólica. 
400kcal (100g de glicose) suficiente para interromper o processo de cetose de jejum. (p/ pacientes com cerca de 70kg).