Anemia ferropriva

Prévia do material em texto

EAD 3, 1º bimestre, Aula 6 (13.05)
Função: É fundamental para o transporte de oxigênio, geração de energia celular e detoxificação.•
Origem: Dieta e reciclagem das hemácias senescentes.
É preciso ter consumo diário de ferro porque nem todo ferro consumido é absorvido. Uma quantidade é absorvida ao chegar na circulação e 
uma quantidade fica no enterócito (sendo eliminado nas fezes).
▪
•
Recomendação diária: 1 a 2 mg, o equivalente ao que perdemos.•
Metabolismo fechado: O ferro não é excretado, mas sim reutilizado. O controle do equilíbrio do ferro requer uma comunicação entre os locais 
de absorção, estoque e utilização (para formação do grupo heme da molécula de Hb). Quem faz este papel de comunicação é o hormônio 
hepcidina.
•
Como o ciclo do ferro é fechado, não ocorre excreção e diariamente se tem absorção e reutilização. Uma pessoa pode entrar em anemia por 
deficiência de ferro, havendo aumento da necessidade diária de absorção de ferro, quando quantidades acima do normal são perdidas 
(hemorragias) ou requeridas. Fisiologicamente, se tem uma perda diária de ferro por pequenos sangramentos e microlesões (escovar os dentes 
e passagem do alimento pelo sistema digestório, por exemplo). O indivíduo entra em ferropenia quando se tem um desequilíbrio entre a 
absorção e a perda fisiológica.
Ferro não heme: Pode estar na forma ferrosa ou férrica. É a forma menos biodisponível (forma iônica). 
Aumento da biodisponibilidade do ferro: Vitamina C, principal redutor do ferro.▫
Diminuição da biodisponibilidade do ferro: Cafeína e cálcio. Evitar ingerir alimentos à base de cálcio duas horas antes e duas horas 
depois da alimentação principal.
▫
•
Ferro heme: É absorvido na forma heme. É mais biodisponível (ferro hêmico) porque a proteína que faz sua absorção e transporte para o 
enterócito age com muita facilidade, além de ser absorvido na sua própria forma, enquanto o ferro não heme precisa de uma redução.
•
Dieta: Ao ingerir alimentos que contêm ferro, acontece seu transporte do lúmen intestinal até a circulação. A absorção do ferro ocorre 
principalmente na altura do duodeno (enterócito).
•
Estômago: Fe3+ (férrico) sofre ação da mucina e se reduz à Fe2+ (ferroso), facilitando a absorção.•
Duodeno: As moléculas de ferro férrico que não foram reduzidas no estômago sofrerão ação da enzima Dcytb (redutase do citocromo B 
duodenal) ao chegar no duodeno. É preciso reduzir para ter a absorção do Fe2+ pela molécula DMT-1 (transportadora de metal divalente), que 
capta e internaliza o ferro na membrana apical do enterócito, ocorrendo um deslocamento intracelular. Uma quantidade do ferro se liga à 
ferroportina, que faz a exportação do ferro para o plasma/circulação, ocorrendo a absorção à nível sistêmico. 
A molécula HPC-1 transporta e internaliza o ferro heme para dentro do enterócito. A heme oxigenase libera o ferro da protoporfirina. A 
protoporfirina é metabolizada em biliverdina e bilirrubina, indo para o fígado. Este ferro estará na forma Fe2+ (absorvido).
▪
A ferroportina é controlada pela hepcidina, hormônio que se liga nela e faz o controle por feedback negativo. Quando a absorção de ferro 
diminui ou se tem qualquer anemia (com exceção da anemia de doenças crônicas), se ↓ hepcidina, tendo mais ferroportina disponível para se 
ligar ao ferro e exportá-lo para o plasma, aumentando a absorção e podendo levar à hemocromatose (excesso de ferro é tóxico para várias 
células). Enquanto a hepcidina está ligada à ferroportina, o ferro não pode se ligar.
▪
Uma quantidade do Fe2+ que não foi transportado para o plasma será estocado no próprio enterócito na forma de ferritina. Quanto tiver 
uma necessidade maior de absorção de ferro, a ferritina libera uma molécula de ferro, que se liga à ferroportina e é exportado para o plasma.
▪
A parte do ferro que não foi absorvido e ficou no enterócito, é eliminado pelas fezes com a descamação do intestino. Não se pode falar que 
isso é uma excreção porque esse ferro nunca foi absorvido.
▪
•
Plasma: No plasma, todo ferro circulante tem que se ligar ao seu transportador, a transferrina. Porém, como a transferrina só transporta ferro 
férrico (Fe3+), o ferro ferroso (Fe2+) tem que ser oxidado a Fe3+ pela hefestina (ferro-oxidase). Pelo sangue periférico, a transferrina transporta o 
ferro sérico para seus tecidos de utilização (como medula óssea e epiderme) e de depósito (como hemossiderina e ferritina).
•
Medula óssea: A molécula de hemoglobina será formada dentro do eritroblasto.
No pró-eritroblasto se tem um receptor de transferrina. A transferrina (junto ao Fe3+) entra no citoplasma da célula, libera o ferro e vai 
•
(4.1) Anemia ferropriva (1º BIM)
 
No pró-eritroblasto se tem um receptor de transferrina. A transferrina (junto ao Fe3+) entra no citoplasma da célula, libera o ferro e vai 
embora, fazendo a internalização do ferro no pró-eritroblasto.
▪
O ferro internalizado pode ficar na sua forma de estoque de ferritina, que vai liberando o ferro para a mitocôndria, para a formação do grupo 
heme ou o próprio ferro, a partir da DMT-1, será internalizado direto na mitocôndria.
▪
Antes do ferro ser internalizado na mitocôndria, a molécula Steap 3 faz a sua redução de Fe3+ para Fe2+.▪
A síntese começa a partir da ligação da glicina + B6, que se ligam com a succinil-CoA e formam o ALA, que sai da mitocôndria e vai para o 
citoplasma, se transformando em porfobilinogênio → uroporfirinogênio → coproporfirinogênio, que volta para a mitocôndria, adicionando-se 
o Fe2+ na molécula de protoporfirina e formando o grupamento heme. Este se liga à quatro moléculas de globina, formando a hemoglobina.
▪
Hemólise: 
A hemácia formada vai circular. Em uma situação normal, a nível de sistema reticuloendotelial, aproximadamente no 120º dia de vida, a 
hemácia senil é retirada da circulação.
▪
No sistema reticuloendotelial (baço, fígado e medula óssea), a hemácia é fagocitada pelo macrófago e metabolizada. ▪
Se tem a metabolização da hemoglobina, ocorrendo a dissociação do grupo heme. A protoporfirina vira biliverdina e tem todo um 
metabolismo, além de ocorrer a liberação do ferro na forma de Fe2+.
▪
O Fe2+ vai ser estocado no macrófago em forma de ferritina ou vai ser exportado pela ferroportina para o plasma.▪
A ceruloplasmina é um agente oxidante que vai oxidar o Fe2+ a Fe3+ para ele se ligar à transferrina e ir para a circulação, sendo 
transportado até o local de necessidade, como os eritroblastos medulares.
▪
Se em alguma situação houver a ↓ da disponibilidade da ferroportina, o ferro internalizado no macrófago vai se manter armazenado em 
forma de ferritina.
▪
•
Anemia caracterizada pela ausência de ferro na síntese de hemoglobina nos eritroblastos medulares.•
Definição: A diminuição do ferro até a depleção do seu estoque. Muitas vezes, pode ter o ferro diminuído, mas o estoque em ferritina estar 
normal. Porém, só se caracteriza como anemia ferropriva quando se tem diminuição da ferritina também.
•
Classificação clínica/fisiopatológica: Anemia absoluta por deficiência de produção com M.O. íntegra por deficiência de maturação (ausência 
de ferro). É arregenerativa, podendo tornar-se regenerativa após iniciar o tratamento.
•
Classificação laboratorial/morfológica: Anemia microcítica e hipocrômica, com anisocitose; Hb ↓, VCM e HCM ↓, CHCM ↓, anisocitose visível, 
poiquiloicitose.
Na anemia ferropriva, a hemácia será menor porque a quantidade de Hb está muito baixa. Se tem hipocromia porque em certo momento, a 
hemácia não consegue mais diminuir seu tamanho, começando a perder cor, já que a quantidade de Hb está baixa. A anisocitose ocorre 
porque à nível medular, o pró-eritroblasto que captar mais ferro vai gerar hemácias um pouco maiores do que daqueles que captaram menos 
ferro. 
▪
•
Dados epidemiológicos: É a anemia mais comum. A mulher tem uma probabilidade maior de ter anemia ferropriva do que o homem porque 
perde ferro mensalmente através da menstruação, de forma que possuem níveis de ferritina menores.
•Etiologia (Causas de carência):
Perdas sanguíneas: Como o metabolismo do ferro é fechado e não se tem excreção, o aumento das perdas diárias normais e 
sangramentos crônicos levam à perda de ferro e ferropenia, aumentando a necessidade de absorção. Ex: Microlesões, enfermidades que 
causem espoliação do ferro (verminoses espoliativas), mulheres com menstruação abundante, varizes esofágicas, úlceras.
▪
Necessidades aumentadas de ferro: Seja devido momentos biológicos (grávidas e crianças em fase de crescimento) ou nas anemias 
hemolíticas crônicas com hemólise intravascular e perda de ferro. São fases em que há um consumo maior de ferro.
▪
Deficiência no mecanismo de absorção de ferro: Insuficiente absorção de ferro devido à problemas como ressecação de parte do 
estômago ou duodeno ou por problemas alimentares (forma errada de interagir os alimentos, fazendo com que a absorção do ferro ingerido 
▪
•
 
estômago ou duodeno ou por problemas alimentares (forma errada de interagir os alimentos, fazendo com que a absorção do ferro ingerido 
seja prejudicada).
Dieta insuficiente ou tipo de dieta: Principal causa. Insuficiência na ingestão de alimentos que são fontes de ferro, seja por pouca comida 
ou por uma dieta inadequada. Regiões menos favorecidas apresentam grande quantidade de indivíduos com ferropenia.
▪
Deficiência no transporte de ferro: Transferrina ineficiente, molécula que carreia várias moléculas de ferro por ter vários sítios de ligação. 
Se tem deficiência na transferrina e da ligação do ferro a ela, se ↓ o ferro sérico. 
▪
Enfermidades: Síndrome da má absorção, verminoses, doenças gastrointestinais, miomas ou quaisquer outras enfermidades que causam 
hemorragias, ocasionando perdas progressivas de ferro.
▪
Mecanismo fisiopatológico:
Deficiência de ferro (diminuição de ferritina): ↑ de transferrina livre (na tentativa de aumentar a absorção de ferro) e ↓ saturação da 
transferrina. A transferrina tem vários sítios de ligação para o ferro. Se não tem ferro o suficiente, se tem sítios de ligação livres. Isso faz com 
que se diminua a saturação da transferrina porque ela fica saturada quando ligada ao ferro. 
1.
Depleções das reservas: A utilização do ferro armazenado para eritropoese vai diminuir, ↓ da quantidade de ferritina primeiro e, depois, ↓ 
do ferro sérico também. Na medula óssea, os macrófagos não terão grãos de ferro (que é a ferritina presente).
2.
Hemoglobinização ineficaz: Se tem a ausência de sideroblastos (depósito de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos) na medula óssea. 
Diminuindo ferro, não se forma o grupamento heme. Sem grupamento heme, não forma hemoglobina, ocorrendo diminuição da 
hemoglobinização. A ↓ da Hb só acontece após a ↓ de ferritina seguida de ↓ do ferro sérico. Como a hemácia não tem a quantidade adequada 
de hemoglobina para seu tamanho, vai diminuindo, ficando microcítica. Quando não consegue mais diminuir seu tamanho, vai perdendo 
cor, ficando hipocrômica.
3.
Anemia ferropriva: Instalação da anisocitose (os pré-eritroblastos que tiveram uma internalização de ferro maior, farão hemácias maiores), 
microcitose e hipocromia por diminuição da síntese de hemoglobina.
4.
•
Quadro clínico:
Sinais clássicos das anemias: Palidez mucocutânea, fraqueza, sonolência, tontura, entre outros.▪
Sinais característicos da ferropenia: Gastrite atrófica; glossite e atrofia papilar; coloníquia; estomatite; queilite angular e sinal de pico e 
pagofagia (vontade de comer terra).
▪
•
Quadro inicial: No início, a anemia é normocítica (VCM diminui, mas mantém-se dentro dos limites de referência), havendo apenas pequena 
quantidade de hemácias microcíticas. A anisocitose é precoce e característica, elevando-se o RDW desde o início. Não há hipocromia evidente 
(CHCM normal) e nem poiquilocitose importante. O número de hemácias é normal.
•
Quadro laboratorial clássico: Cronologicamente, há anisocitose precoce seguida de microcitose e, por fim hipocromia e poiquilocitose.
He: 3.94/mm3 (↓). → A diminuição do número de hemácias é menor do que a queda da Hb e Ht. Para um hematócrito diminuído, o número 
de hemácias não fica tão baixo quanto de um paciente com hemácias de tamanho normal, porque em um mesmo espaço hematócrito cabem 
mais hemácias pequenas do que hemácias de tamanho normal. Pode acontecer até mesmo de estar nL.
▪
Hb: 5,8 g/dL (↓). Pode cair a níveis extremamente baixos dependendo da gravidade do sangramento crônico e/ou depleção de ferro.▪
Ht: 21,4% (↓)▪
VCM: Ht/He x 10 = 54,4 fL (↓; microcítica) → Mais precoce que a hipocromia. Um provável aumento do número de mitoses dos eritroblastos 
medulares, em função da menor saturação de Hb nos precursores eritróides, leva à formação de um número proporcionalmente alto de 
hemácias pequenas.
▪
HCM: 14,6 pg (↓)▪
CHCM: 26,9% (↓; hipocrômica) → A diminuição relativa do número de hemácias não é tão grande quanto a diminuição da síntese de 
hemoglobina, o que gera hipocromia. Para um Ht baixo e um He não tão diminuído (muitas vezes ainda normal), a dosagem de Hb é muito 
mais baixa, o que leva a uma diminuição do CHCM. O grau de hipocromia é heterogêneo. 
▪
RDW: 20,3% (↑ desde o início; anisocitose visível e precoce) → Como se trata de medula normal, mas carente de ferro, há avidez por qualquer 
quantidade de ferro que é absorvida ou reutilizada da degradação de hemácias senis. Há então grande competição dos eritroblastos pelo 
ferro. Clones de eritroblastos que conseguem um pouco mais de ferro dão origem a hemácias pequenas, porém não tanto quanto os demais 
provenientes de clones que não conseguiram qualquer quantidade de ferro, gerando uma microcitose bastante heterogênea. 
▪
Poiquilócitos: Eliptócitos hipocrômicos (células em lápis ou charuto), hemácias em alvo (pouco comum) e esquizócitos. ▪
Policromasia: Após tratamento com ferro. ▪
Le: 22.200/mm3 (VR de 4 a 10 mil; ↑, leucocitose devido à sangramentos)
Segmentados: 33% →
Bastonetes: 03%→
Linfócitos: 20%→
Eosinófilos: 41% (VR até 5%; ↑, pode indicar uma parasitose)→
Monócitos: 03%→
▪
Pl: 519 mil/mm3 (VR de 150 a 450 mil; ↑ plaquetose)▪
•
 
Procedimento de diagnóstico: Não pode fazer a confirmação de que um paciente com anemia microcítica e hipocrômica tem ferropenia, 
precisando de exames bioquímicos confirmatórios.
Dosagem de ferro sérico: Diminuído.▪
Verificar a reserva de ferro (dosagem de ferritina): Diminuídas (ferropenia). Se estiverem normais ou aumentadas, pode indicar 
talassemia, anemias de doenças crônicas ou anemias sideroblásticas congênitas (ferro fica estocado no eritroblasto e não consegue ser 
utilizado para a formação do heme).
▪
Avaliação da transferrina: Se faz de duas formas, a capacidade total de ligação da transferrina ao ferro e a saturação da transferrina. 
Quando se tem indisponibilização de ferro, se tem os sítios de ligação da transferrina livre, aumentando sua capacidade de se ligar ao ferro. A 
TIBC (capacidade total de ligação do ferro) pode estar normal ou ↑, dependendo da quantidade de depleção do ferro, geralmente aparecendo 
aumentada. A saturação da transferrina é diminuída, justamente por não estar se ligando ao ferro.
▪
•
Achados laboratoriais indicam ↓ ferritina sérica (10 ng/dL); ↓ ferro sérico (50 μ g/dL); TIBC nL ou ↑; ↓ da saturação da transferrina em 15%. Os níveis de 
ferritina podem estar ↓ e o ferro sérico nL porque ainda não foi depletado (início de uma ferropenia).
Tratamento: Não se trata a anemia em si, e sim a causa da deficiência de ferro. Se elimina as causas responsáveis pela espoliação de ferro 
(hemorragias, parasitoses, etc) e faz a reposição de ferro, com preferência pela via oral. 
Os sais ferrosos indicados incluem sulfato ferroso, gluconato ferroso, succinato ferroso ou fumarato, por terem maior biodisponibilidade do 
ferro. A dose de ferro essencial é de 200-300 mg.
▪
Se o indivíduo tiver anemia devido à problemas na absorção ou intolerância gástrica, opta-se pela administração por via intramuscular ou 
endovenosa.
▪
A via parenteraldeve ser evitada pelo risco de reações de hipersensibilidade aguda ou crônica.▪
O tratamento deve ser mantido por 3 à 6 meses, até reposição das reservas de ferro.▪
Durante o tratamento, dosar ferro sérico, ferritina e Hb. Quando a ferritina aumentar e a Hb estiver normal, cessa o tratamento.▪
Indivíduos em tratamento: Ainda tem uma microcitose, podendo ainda ter uma anemia, mas a ferritina estará normal ou elevada. A 
saturação da transferrina estará baixa porque ainda se tem pouco ferro disponível e TIBC estará alta.
▪
•
Se o indivíduo tem uma anemia que não é ferropriva, quando a hepcidina diminui e a exportação e absorção de ferro aumenta, ao receber uma transfusão é 
necessário associar com quelante de ferro porque se não, aumenta mais ainda o ferro e ferritina, levando à hemocromatose. A transfusão em anemia por 
deficiência de reprodução com medula óssea íntegra (ferropriva, megaloblástica e IRC) só é indicada quando o tratamento não for suficiente.